Embed Size (px)
DESCRIPTION
bagus wak
Citation preview
Jenis operasi
jenis operasi tidak tergantung pada jangka waktu pertama kali merasakan nyeri tidak termasuk semua pasien dengan kegagalan teknik. Anti nyeri yang lebih lama didapatkan pada operasi panggul, pembuluh darah, spleen, hepatopankreatik, usus, dinding abdomen, gastroesofageal dan ginjal
Potensi pada anastesi lokal extradural
Penilitian alokasi berurutan (gambar 4.3.4) tentang konsentrasi efektif minimum lokal analgesic (MLAC) untuk analgesic ekstradural pada fase pertama melahirkan menunjukkan EC50 (95% CI) levobupivacaine 0,083 (0,065-0,101%) berbanding 0,081 (0,055-0,108%) untuk bupivacaine. Dengan menggunakan metode yang sama, EC50 untuk ropivacaine 0,111(0,100-0,122%) dan 0,156(0,136-0,176%) bila dibandingkan dengan bupivacaine 0,067 (0,052-0,082)% dan 0,093(0,076-0,0110)% masing-masing. Perbandingan direk terbaru levobupivacaine dan ropivacaine menunjukkan 2% dan 19% perbedaan pada potent masing-masing. Perkiraan EC50 untuk levobupivacaine konsisten dengan penilitian sebelumnya- 0,077(0,058-0,096)% dan 0,087 (0,081-0,094)%, tetapi untuk ropivacaine lebih rendah dari sebelumnya 0,089 (0,075-0,103)% dan 0,092 (0,082-0,102)%. Namun, hasil interpretasi ini harus diambil kira ekspresi konsentrasi levobupivacaine mg/mL dasar berbeda dengan preparasi bupivacaine dan ropivacaine dimana dosisnya diekspreskan sebagai mg/mL hidroklorik. Levobupivacaine mengandungi 13% lebih anastesi lokal yg aktif berbanding bupivacaine.
Gambar 4.3.4Contoh teknik alokasi berurutan. Aksis-y mewakili konsentrai lokal bupivacaine dan aksis-x menunjukkan setiap pasien yang sukses. Kotak hitam mewakili pasien yang sukses dan kotak putih mewakili pasien yang tidak sukses. Data dari rumah sakit Ninewells.
Potensi adjuvant extradual
kesan menambahkan epineprin ( adrenalin ), fentanyl dan sufntanil telah ditunjukkan menggunakan alokasi sekuensial.Penambahan epineprine (adrenalin) 1:300000 mengurangkan 1/3 EC50 bupivacaine dari 0.091 (0.081-0.102)% kepada 0.060.5 (0.047-0.083)%. fentanyl pada konsentrasi 2 mikrogram/ml dan 3 mikrogram/ml secara nyata mengurangkan konsentrasi minimum lokal anastesi yang efektif (MLAC) levobupivacaine dari 0.091 (0.052-0.083)% kepada 0.047 (0.023-0.072)% dan 0.050 (0.035-0.060.5)%, masing-masing. Penambahan sufentanil pada dosis 0.5mikrogram/ml,1
mikrogram/ml dan 1,5 mikrogram/ml memberi hasil pengurangan yang nyata pada MLAC bupivacaine kepada 0.048 (0.030-0.060.5)%, 0.021 (0-0.050)%, dan 0.009 (0-0023)%, masing-masing.
Blok motorik
blok motorik diukur menggunakan 2 skala subyektif:
- skala bromage yang dimodifikasi (0, kekuatan penuh; 1, tidak boleh meluruskan kaki; 2, hanya boleh memfleksikan lutut; 3, hanya pergerakan kaki)-medical research council (MRC) skor menaikkan kaki dengan lurus (0, tidak ada kontraksi aktif; 1, kontraksi yang kelihatan dan boleh di palpasi tanpa pergerakan aktif; 2, boleh digerakan tetapi tidak melawan gravitasi; 3, boleh digerakkan melawan gravitasi; 4, boleh digerakkan melawan gravitasi tetapi lebih lemah dari normal; 5, kekuatan normal)
Pembagian sensorik-motorik pada lokal anastesi extradural
Ropivacainepenilitian awal in-vitro pada nervus vagus kelinci yang diisolasi adalah yang pertama menunjukkan blok yang diinginkan pada jalur sensorik ke motorik dengan ropivacaine.Hasilnya menunjukkan efek depresi bupivacaine 16% lebih dari ropivacaine pada jalur motorik tetapi hanya 3% lebih pada jalur sensorik. kelebihan perbedaan antara sensorik dan motorik blok memberikan lebih bukti pada penilitian infusi extradural pada sukarelawan menggunakan 0.1%, 0.2%, 0,3% ropivacaine, 0.25% bupivacaine atau saline. 21 jam selepas bermulanya penilitian , blok sensorik dan fungsi isometrik quadricep diukur.Hasilnya menunjukkan ropivacaine 0,2% dan 0,3% diassosiasikan dengan kurangnya blok motorik dari 0,25% bupivacaine (gambar 4.3.5). bagaimanapun, jauhnya penyebaran sensorik tergantung konsentrasi untuk ropivacaine dan berkurang lebih cepat pada bupivacaine (gambar. 4.3.6)
Levobupivacainepelebaran pembagian sensorik motorik dengan ropivacaine dan levobupivacaine berbanding dengan bupivacaine menguatkan penilitian klinik anlgesik saat melahirkan menggunakan extradural dan intratekal levobupivacaine.Dengan menggunakan metode MLAC yang sama dan definisi blok motorik berdasarkan skala bromage, ropivacaine dan levobupivacaine menunjukkan kurang propensity untuk blok motorik berbanding bupivacaine.
gambar 4.3.5isometric kuantitatif fungsi motorik (IMF) sebagai presentasi ukuran pre-epidural untuk saline, ropivacaine 0,1%, 0,2%, 0,3% dan bupivacaine o,25%.
Gambar 4.3.6Penyebaran sensorik ropivacaine 0,1%, 0,2% 0,3% ,dan bupivacaine 0,25%.
Perbandingan potensi lokal anastesi untuk blok motorik
Saat menggunakan analgesik extradural waktu melahirkan,blok motorik MLAC untuk bupivacaine 0,33% ( 0,28-0,37) dan untuk ropivacaine adalah 0,49% (0,43-0,56%), rasio potensi 0,66 (0,52-0,82).EC50 untuk levobupivacaine adalah 0,31% (0,29-0,34%) berbanding dengan 0,27% (0,25-0,30%) untuk bupivacaine, rasio potensi 0,87 (0,77-098).kepentingan relatif blok motorik tergantung pada jenis prosedur operasi dan kedalaman dan durasi yang diperlukan untuk analgesik postoperasi. Ini harus diseimbangkan dengan sifat klinik setiap lokal anastetik, seperti onset, durasi analgesik dan blok motorik dan propensity untuk penyelamatan analgesik.Sebagai contoh, operasi ektremitas bawah bukan hanya memerlukan keadaan yang tidak bergerak sahaja tetapi juga analgesik postoperasi yang dalamnya membolehkan pasien langsung bergerak tanpa blok motorik untuk mempercepat fungsi postoperasi dan rehabilitasi.
Kombinasi anastesi umum dan extradural anastesi
induksi anastesi umum diikuti dengan thorak extradural anastesi boleh menumpukkan hipotensi terutama dengan propofol.Hipovolemik yang diikuti dengan puasa dan penyediaan usus untuk operasi akan menunjukkan penurunan yang bermakna pada tekanan darah. Oleh itu adalah praktik yang baik untuk mengembalikan volume darah dengan cairan intravena dan melakukan anastesi umum dengan etomidate intravena dengan memonitor tekanan arteri secara langsung.Apabila pasien dianastesi, cairan boleh dititrasi berdasarkan pada tekanan vena sentral atau memonitor doppler esophageal.Tambahan 3-5 mL bupivacaine 0,75% secara extradural atau sama dengan diberikan judiciously semasa operasi dan pada luka bekas operasi.Secara alternatif infusi tetap cairan extradural boleh dijalankan dlm operasi untuk meminimumkan fluktuasi tekanan darah.Sedikit bukti menunjukkan intraoperatif managemen extradural anastesi.
sakral (kaudal) blok ekstradural
anatomisakrum merupakan tulang berbentuk segitiga yang besar ayng dibentuk oleh fusi dari lima tulang sakral vertebralis, yang berartikulasi diatas dengan lumbal kelima vertebra dan dibawah dengan koksigeus permukaan posteriornya cekung dan turun digaris tengah sepanjang lengkungang median sakral dengan tiga atau empat rudimenter prosesus spinosusnya. lamina kelimanya dan kadang-kadang vertebra sakral keempat gagal untuk berfusi di garis tengah; maka dari itu terjadinya difisiensi dikenal sebagai hiatus sakral. tuberkel-tuberkel yang mewakili prosesus artikuler inferior dari sakral kelima vertebra diperpanjang ke bawah sebagai sakral cornua. cornua-cornua ini, dengan rudimenter satu dari vertebra keempat bagian atas, mengikat sakral hiatus.empat foramina sakral posterior dengan foramina anterior. masing-masing memancarkan ramus nervus sakral posterior dan berhubungan dengan kanal sakral.kanal sakral merupakan ruang prismatik yang melalui sepajang tulang dan mengikuti lengkungannya.secara superior bagian segitiga dan menyatu dengan kanal vertebral
lumbal. ektremitas bawahnya merupakan hiatus sakral, ditutup oleh membran sacrokoksigeal posterior. strand fibrosa kadang-kadang ada di dalam kanal dan membagi ruang ekstradural menjadi beberapa bagian. ini mungkin dikira untuk beberapa kasus yang gagal menghasilkan analgesik yang uniform. dinding anteriornya dibentuk dari fusi badan vertebra sakral, dinding posteriornya dari fusi laminae. di setiap dinding lateral kanal, terdapat empat foramen yang membagi dalam bentuk y kepada foramen sakral anterior dan posterior.
isi dari kanalis sakral ialah:- sac dural yang berakhir di sempadan bawah vertebra sakral kedua, di atas garis bersama-sama posterior superior tulang iliaka; pia meter menyambung sebagais filum terminal.- nervus sakralis dan nervus koksigeal dengan akar ganglia dorsalnya.-pleksus vena dibentuk dari hujung bawah pleksus internal vertebralis, pembuluh darah ini lebih banyak di anterior dari posterior dan oleh itu hujung jarum hendaklah dijauhkan dari bagian posterior sejauh mungkin.-areolar dan jaringan lemak, lebih padat pada laki-laki berbanding perempuan.
anatomi sakrum yang tidak normal selalunya ada. iya termasuk :- salah letak hiatus keatas dan ke bawah-penyempitan atau kerusakan partial kanal sakralis menyebabkan kesulitan memasukkam jarum.- kalsifikasi membran sakrokoksigeal.
- tidak terbentuk tulang pada dinding posterior, menyebabkan laminae gagal fusi.-ekstensi dural sehingga ke vertebra sakral ketiga.-hiatus mungkin terdapat dalam berbagai bentuk,dari panjan dan sempit kepada lebar. ruang ekstradural dibawahnya mungkin berbeda dari yang dalam kepada yang terlalu dangkal. panjang puratanya 10-15 cm.
bila obat anastesi lokal diinjeksi kedalam kanalis sakral, iya menyebar ke atas didalam ruang ekstradural yang jauhnya tergantung dengan volume obat yang dimasukkan, banyaknya kebocoran sepanjang delapan foramen sakral dan konsistensi jaringan ikat di dalam ruang itu. dua faktor pertama boleh dikawal tapi tidak yang terakhir, maka dari itu memasukkan obat ke tempat secara tepat mustahil dan kadang-kadang memberikan hasil yang tidak dijangka.
teknik
sebelum melakukannya, penting untuk dilakukan pemeriksaan ke atas pasien, menjelaskan prosedur dan mendapatkan informconsent. premedikasi mungkin diperlukan. infus intravena harus disiapkan, dilakukan monitoring dan keberadaan alat keselamatan resusitasi diperiksa.pasien harus diminta untuk berbaring pada posisi tengkurang dengan panggul sedikit fleksi diatas 2 bantal, atau pada posisi lateral dengan panggul difleksi. sangat penting untuk menggunakan teknik yang aseptik sepenuhnya dengan membersihkan kulit terlebih dahulu sebelum menusuk jarum.
segitiga sakral hiatus boleh dipalpasi di bagian paling atas belahan pantat. a weal is raised diatas hiatus, dengan jarum intradermal yang halus menggunakan tidak lebih dari 2 tetes obat kerana oedem menghilangkan tempat yang ditanda. jarum 5-cm dimasukkan 45 derajat menembusi membran sakrokoksigeal. selepas test aspirasi untuk darah dan cairan serebro spinal dibuktikan negatif, injeksi obat dilakukan. bila jarum ditusuk ditempat yang benar, injeksi obat mudah tidak memerlukan daya yang kuat untuk untuk menekan spuit.
kelebihan
analgesik postoperative yang bagus didapatkan dengan blok kaudal extradural.dosis 0,25% bupivacaine is 0,5-0,75mL/kg. blok kaudal extra dural populer untuk analgesik postoperatif pada anak-anak ( contoh selepas sirkumsisi dan orchidopexy). ini juga amat berguna pada dewasa menjalani hemoroidektomi, prosedur urological atau vaginal yang selalu dikombinasikkan dengan anestesi umum yang ringan.
kerugiankekurangan dari blok ekstradural bagian kaudal diantaranya:
-lamanya waktu yang diambil untuk analgesia; -kurangnya akurasi kontrol dari tingginya analgesia;
- relaksasi muskural tidak maksiamal pada bagian blok yang tengah dan yang tinggi, walaupun sempurna dibagian yang rendah;
- kesulitan teknik jika anatominya abnormal;- resiko dari ketidaksengajaaan injeksi subaraknoid jika dural memanjang
ke bawah;- hipotensi dan kemungkinan tanda keracunan obat;- kelemahan dari sphincter anal (suatu kondisi yang tidak sering dijumpai
oleh beberapa ahli bedah) telah dilaporkan;- retensi urin sering terjadi, tapi sulit di bantu;- dapat menyebabkan ketidakmampuan ejakulasi yang sementara pada pria.
kegagalan teknik dalam anastesi ekstradural
keuntungan dari analgesia ekstradural terbatas oleh kegagalan teknik pada satu diantara tujuh pasien berikut ini tiga kegagalan:-epidural tidak pernah bekerja;-masalah teknik terjadi pada kateter saat infus epidural;- analgesik epidural gagal walaupun katetermya berfungsi
dua pusat telah melaporkan masalah teknik dengan ekstradural toraksis. epidural yang tidak pernah bekerja, masalah teknik kateter dan kegagalan dari analgesik epidural walaupun kateter berfungsi kira-kira 2,4%, 6,8% dan 1,4% masing-masing pada pasien dundee versus 1,3%,10% dan 3,6% masing-masing pada pasien boston. masalah yang sering terjadi pada dundee adalah kebocoran pada epidural (3,5% dari seluruh epidural). kedua-dua pusat itu masalahnya pada waktu kegagalan waktu teknik: mayoritas terjAdi 24 jam setelah infus. pada dundee, 79(56%) terjadi pada 24jam awal, median (batas
interkuartil) waktu menuju kegagalan teknik 27 jam ( 14-46 jam). aplikasi klinis dari intervensi teknik dengan rasio kegagalan yang tinggi adalah penyebab yang harus dikhawatirkan.
Gabungan spinal extradural.
Gabungan spinal extradural atau CSE diperkenalkan sebagai usaha untuk mengabungkan keandalan anastesi spinal dan fleksibilitas anastesi epidural. Pengenalan jarum Whitacre dan Sprotte pada awal 1990 dan pengurangan PDPH kurang dari 0,5% membenarkan CSE rutin sebagai analgesic saat melahirkan. Historis, empat cara CSE telah digunakan
Satu jarum satu sela. Pertama dijelaskan tahun 1937 oleh soresi, ahli bedah new York. Dia pertama mengadakan anastesi epidural. Jika tidak mencukupi, jarum dimasukkan ke dalam CSF dan anastesi local diinjeksi untuk mendapatkan spinal anastesiDua jarum terpisah sela. Curelaru 1979 dan Brownbridge 1981Dari jarum melalui jarum, dijelaskan pada tahun 1982 oleh Coates dan Mumtaz untuk orthopedics dan Carrie untuk obstetric- jarum shafted yang panjang dimasukkan melalui epidural needleJarum disamping jarum satu sela.
Anastesi CSE digunakan secara teratur dalam obstetric sebagai pereda nyeri saat melahirkan dan anastesi untuk seksi Caesar. Untuk melahirkan, cara standard jarum melalui jarum digunakan. Injeksi intratekal 1 mL 0,25% bupivacaine dengan 15-25 mikrogram fentanyl menyediakan pereda nyeri yang cepat, yang bertahan 45-75 minit. Penggunanaan sufentanil 5mikrogram berbanding fentanyl memanjangkan durasi analgesia sehingga 120 menit. Tambahan ekstradural dengan 15 mL bupivacaine 0,1% dan fentanyl 2mikrogram/mL menyediakan pereda nyeri yang lebih panjang.
Meta analisis pada 14 penilitian CSE saat melahirkan (2047 wanita) menunjukkan pengurangan 5 menit dalam pembentukan analgesia dan menambah baik kepuasan maternal, tetapi terdapat insiden pruritus yang lebih banyak berbanding ekstradural blok. Tidak ada perbedaan yang ditemukan antara CSE dan teknik epidural dengan memperhatikan mobilitas maternal,keperluan penyelamatan analgesik, insiden PDPH, atau kemasukan bayi yang dilahirkan ke NICU. Analgesik CSE tidak dikaitkan dengan kelahiran Caesar gawat darurat. Seksi Caesar yang darurat untuk distress pada janin dalam 90 menit saat mulai dimasukkan sufentanil intratekal terjadi hanya dalam assosiasi dengan faktor obstetrik.
CSE dikaitan lebih dikaitkan dengan hipotensi berbanding anastesi extradural. Kompresi kantung dural oleh obat ekstradural memperluakan penyebaran intratekal anastesi lokal. Satu penilitian menyarankan insiden dan keparahan hipotensi saaat induksi anastesi CSE boleh dikurangkan jika injeksi lokal anastesi dilakukan pada posisi lateral berbanding duduk.
Anastesi spinal yang berkelanjutan
Anastesi spinal yang berkelanjutan pertama dijelaskan oleh ahli bedah British, Dean, tahun 1907, yang meninggalkan jarum pada tempat tusukan semasa operasi. Pada tahun 1939, Lemmon memisahkan tikar meja operasi untuk mengurangakn insiden trauma jarum. Touhy tahun 1944 menggunakan kateter ureter no. 4 melalui jarum spinal G15.Hurley dan Lambert 1989 menjelaskan mikrokateter spinal yang berkelanjutan. Penggunaan kateter mikro spinal pada akhir 1980 dan awal 1990 menyebabkan 12 kasus sindrom kauda equine, berpuncak pada melarang mikrokateter oleh administrasi makanan dan obat US. Karakteristik untuk setiap kasus cedera saraf adalah kurang keberhasilan blok meskipun keperluan anastesi lokal yang tak henti- henti. Penyebabnya karena mikrokateter mempunyai perubahan kaudal tanpa sadar dan 5% lidokain (lignocaine) diberi berulang-ulang. Genangan lidokain konsentrasi tinggi mengelilingi kauda equine, mnyebabkan kerusakan yang tak dapat diubah pada nervus sacral dan disfungsi tetap pada usus dan kandung kemih.
Kateter spinal berkelanjutan telah digunakan di eropah dan telah menyediakan analgesic yang baik untuk operasi major abdomen, ortopedik dan pembuluh darah.
Anastesi spinal yang berkelanjutan menyediakan akses yang berkelanjutan ke ruang subaraknoid dimana faktor seperti baricity dan posisi pasien boleh digunakan untuk mempengaruhi penyebaran, durasi dan perluasan anastesi dan analgesic. Namun , ruang subaraknoid nyata sekali ada kurang kesalahan yang tidak dimaafkan berbanding ruang ekstradural.
Anastesi spinal berkelanjutan memerlukan dosis kecil lokal anastesi untuk mencapai anastesia dan analgesic. Dosisnya satu per sepuluh dari jumlah lokal anastesi yang digunakan pada ruang extradural. Dosis untuk CSA ( anastesi spinal berkelanjutan) dikurangi lagi untuk mereka yang memerlukan anastesi dosis tunggal 25-33%. Ini diterjemahkan kepada dosis kecil lidokain (lignokain) (12,5-25 mg) atau bupivacaine (2,5-5,0 mg). penambahan dosis, menggunakan 2,5 mg akan memperluas blok.Paraesthesia telah dilaporkan sebanyak 50% pada penempatan kateter spinal. Iya juga tampak trauma neurological akan terjadi lebih frekuen selepas spinal anastesi apabila mendapat paraesthesia. Bilangan paraesthesia diperhatikan berbeda sedikit denganukuran jarum yang berbeda dan kateter dan system mikrospinal kateter yang berbeda. Hubungan antara parasthesia dan hasil neurological tidak diketahui. Kadar sakit kepala post pungsi dural selepas CSA telah dikurangi kemudian diprediksi, kemungkinan disebabkan reaksi radang pada kateter.kelihatannya bijaksana untuk memilih kateter terkecil yang praktikal untuk pasien dan populasi.
Efek kebalikan dari blokade neuroaksial sentral
kesadaran akan keuntungan dari resiko simpatektomi terutama pada jantung, respiratori gastrointestinal dan fungsi metabolik itu perlu merawat pasien dengan optimal.
Kardiovaskular
aktivasi simpatis berhubungan dengan pembedahan dan nyeri operasi yang bermanifestasi seperti takikarti , hipertensi dan meningkatnya kontraktilitas, yang semuanya membutuhkan peningkatan komsumsi oksigen miokardial. jaringan yang rusak memerlukan oksigen yang lebih banyak setelah pembedahan untuk perbaikan, bagaimanapun respon pasien dengan arterosklerosis koroner terhadap stress pembedahan berbeda dari pasien yang sihat. stimulasi simpatis dapat menghalangi arteri koroner post stenotik dan mengurangi suplai darah pada subendokardium kebutuhan dan pengiriman oksigen ditunjukkan sebagai iskemia miokardinal postoperatif yang diam,intensitas dari prediksi kejadian miokardial yang parah dan lama. metaanalysis telah menunjukkkan secara statistik pengurangan yang signifikan dalam miokard infark postoperatif,tromboemboli dan kematian dengan penggunaan analgesik ekstra dural toraksis, intra tekal dan blok ekstradural masing-masing menyediakan pilihan simpatektomi yang berhubungan dengan komplikasi kardiovaskular seperti bradikardi ( bahkan asistolr) dan aritmia dan hipotensi yang lain.
Bradikardi
refleks bezold-jarisch, kriterianya bradikardi, vasodilatasi dan hipotensi di kaitkan dengan ekstensif blok lumbar ekstradural. Beda , letaknya ekstradural kateter di dalam antara ruang bersamaan di di garis tengah insisi saat operasi memberikan simpatektomi selektif dan pada pasien dengan resiko iskemik perioperatif, dilatasi pembuluh darah koroner, menurunnya denyut jantung, dan memperbaiki fungsi jantung dengan mengurangi preload dan afterload dan meningkatkan suplai oksigen. dengan hambat penyebaran ke lumbar dan bagian bawah toraks, blok lumbar ekstradural menghambat blok simpatetik splanik, mengekalkan venous return dan mengurangi hipotensi. maka dari itu bukti menunjukkan anastesi lumbar ekstradural harus dielakkan pada pasien yang akan menjalani operasi abdominal dan toraks. apabila dilanjutkan ke bagian toraks atas, anastesi spinal bisa diasosiasi dengan bradikardi dan asistole. insidens bradikardi yang moderate ( nadi < 50x/menit)secara keseluruhan dari penilitian prospektif 8,9-13%. blok simpatetik yang tinggi hingga ke tingkat innervasi simpatetik jantung (T1-T4) mengurangi venous return dan mendedahkan tonus parasimpatetik vagal yang tidak bertentangan, ditandai dengan bradikardi dan asistole. jantung merespon pada venous return yang menurun melalui 3 refleks jantung:-refleks atrial atau bainbridge, dimana pengurangan venous return menyebabkan kurangnya perfusi efferen ke jalur cardiac accelerator dan mengurangi denyut jantung.-refleks peregangan nodus sinoatrial, dimana reseptor peregangan nodus sinoatrial merespon sesuai dengan venous return.-refleks bezold-jarish. dimana baroreseptor yang terletak didinding inferoposterior ventrikel kiri berespon untuk meningkatkan kontraktilitas ventrikel dengan mengurani
preload dan ventrikel volume.peregangan baroreseptor ini secara paradoksnya meningkatkan vagal output dari pusat vasomotor, seterusnya menyebabkan bradikardi.
prediksi bradikardi saat anastesi spinal
prediksi bebas bradikardi (<50x/menit) saat spinal anstesi termasuk garis dasar nadi kurang dari 60x/menit (OR 4,9), ASA I (OR 3,5), PR interval yang memanjang (OR 3,2), penggunaan beta blokers (OR 2,9) dan blok T5 atau lebih tinggi (OR 1,7).
Hipotensi
Insiden hipotensi saat anastesi spinal secara keseluruhan dilaporkan sebanyak 8-33% dan dan bradikardi sebanyak 9-16%. Empat dari lima episode (81%) hipotensi dan tiga dari empat (74%) episode bradikardi terjadi apabila blockade lebih tinggi dari T5.
Hipotensi selepas anastesi spinal atau ekstradural boleh dikaitan dengan penurunan pada resistensi vascular sistemik dan atau penurunan pada curah jantung. Simpatektomi bilateral menyebabkan dilatasi kapasiti pembuluh darah vena dibawah tingkat blok spinal. 2/3 dari volume darah terkandung didalam kapasiti pembuluh darah vena. Venous return menurun dan seterusnya curah jantung menurun.
Refleks fisiologis terhadap hipotensi merupakan vasokonstriksi vena diatas tingkat simpatektomi. Maka dari itu, derajat dari hipotensi yang terjadi tergantung dengan tingginya blok, sejauh penyatuan vena, terutama dalam kapasiti pembuluh darah splanik dan derajat vasokokstriksi ekstremitas atas.
Tidak seperti pembuluh darah vena, arteri masih mempunyai derajat tonus vasomotor yang signifikan saat blockade simpatektomi. pada orang dewasa yang sehatdengan fungsi myocardial yang baik, resistensi vaskular sistemik menurun secara moderat (15-18%), walaupun dengan simpatetik blok yang signifikan
Pemeliharaan curah jantung saat spinal anastesi membolehkan pemeliharaan distribusi oksigen ke organ vital contohnya otak, seperti yang ditunjukkan dengan kekurangan perubahan saturasi oksigen di vena jugularis dan penurunan konsumsi total oksigen oleh tubuh sehingga 20,5%.
Respon kardiovaskular pada anastesi spinal tergantung dengan tinggi blockade dan umur. Pada orang dewasa yang sehat, penurunan tekanan darah moderat karena kompensasi vasokonstriksi ekstremitas atas. Namun, apabila spinal anastesi diperluas hingga ke toraks dan tingkat servikal, ekstremitas atas dan dan vasokontsriksi splanknikus dihilangkan dan hipotensi terjadi. Pada pasien yang lebih tua penurunan tekanan darah yang bermakna menyebabkan penurunan berlebihan resistensi vascular sistemik pada blok simpatik berbanding dewasa muda. Khasnya, dengan tingkat sensorik T4-T6 pada anastesi spinal, resitensi vascular sistemik berkurang 23-26%, tekanan vena sentral menurun 2-3 mmHg dan volume end-diastolik ventrikel kiri menurun 20%.
Pada operasi abdomen sisipan kateter lumbar ekstradural dan perluasan blockade ke atas tidak di rekomendasikan karena konsekuensinya pada pasien mungkin lebih buruk dari ektradural yang dikelola dengan baik. Blockade sensorik lumbar pada operasi abdomen sulit dipertahankan, penyelamatan analgesik lebih diperlukan dan blok motorik tak terelakkan. Saat blok simpatetik diperluas ke ekstremitas bawah, reflex yang dimediasi baroreseptor terhad pada blok sekitar cephalad, meningkatkan kemungkinan vasokonstriksi koronari dan inskemik myocardial. Selanjutnya, diikuti dengan kehilangan darah, penurunan pada tekanan purata arteri, sistemik vascular resistensi dan kelebihan basa secara signifikan lebih besar dengan adanya blok torakolumbar yang luas dengan blockade torak selektif atau anastesi umum sendiri.
Seksi Caesar
Hipotensi mendadak dibawah anastesi spinal telah dikaitkan dengan penurunan aliran darah uteroplasenta dan asidosis janin yang signifikan berbanding anastesi ekstradural, yang mana mungkin menggugat kesihatan janin. Meskipun demikian, belum pernah ditunjukkan penurunan pH janin menurunkan apgar neonates.
Terapi hipotensi merupakan perpindahan rahim kiri, volume aliran darah balik, yang lebih disukai dengan koloid dan vasopressor dosis rendah. Meta-analisis terbaru menunjukkan pertukaran gas janin boleh dipelihara dengan lebih efektif dengan penggunaan phenylepinephrin. Obat alfa adrenegik meningkatkan curah jantung ibu dengan meningkatkan aliran darah balik apabila diberikan untuk terapi hipotensi karena blockade neuroaksial.
Insiden hipotensi tidak kurang parahnya berbanding pre-eklamsia dan anastesi spinal mungkin aman dilakukan pada kelompok pasien ini.
Kompresi pembuluh darah besar dalam abdomen oleh rahim yang hamil, tumor abdomen atau abdomen pack mungkin menyebabkan hipotensi yang parah dengan adanya blok neural sentral. Hipovolemik atau sepsis memperparah turunnya tekanan darah selepas anastesi spinal. Absorpsi sistemik obat anastesi local boleh menekan otot polos pembulh darah dan fungsi myocardial, dengan penurunan curah jantung.
Predictor hipotensi anastesi spinal
Prediktor independen hipotensi (sistolik < 90mmHg or 30% turun dari garis dasar) saat anastesi spinal termasuk blok sensorik maksimum di T5 atau lebih tinggi (OR 3,8) usia lebih 40 tahun (OR 2,5), sistolik kurang dari 120mmHg (OR 2,4), gabungan anastesi spinal/umum (OR 1,9) dan pungsi lumbar di ruang antara vertebra lumbal 2 dan 3 atau lebih tinggi.
Penilitian lain menunjukkan penambahan faktor resiko konsumsi alkohol kronik (OR 3,1) , operasi gawat darurat (OR 2,8) dan hipertensi (OR 2,2). Pasien dendan riwayat penyalahgunaan alkohol lebih mungkin ada disfungsi autonomik yang mendasari dan
pasien dengan hipertensi mendapat pengurangan volume intravascular yang moderat dan lebih rentan terjadi redistribusi volume darah sentral ke kapasititansi pembuluh darah.
Terapi hipotensi
Terapi hipotensi harusnya diarahkan ke keadaan yang mendasari penurunan curah jantung dan sistemik vascular resistens. Intervensi klinis termasuk pemberian oksigen, elevasi kaki infuse cairan cepat dan obat simpatomimetik intravena.
Posisi pasien Satu penilitian menunjukkan hipotensi saat gabungan spinal dan ekstradural dapat dikurangkan jika injeksi intratekal dilakukan pada posisi lateral berbanding posisi duduk. Meletakkan pasien pada posisi lateral secara signifikan menurunkan dosis epinephrine yang diperlukan dan durasi hipotensi.
Managemen cairan
KristaloidBanyak penilitian tentang volume loading profilaktik untuk mencegah hipotensi telah gagal pada semua populasi pasien- operai, pasien berusia dan obstetric.Penilitian infuse volume kristaloid yang besar (12-30 mL/kg) sebelum anastesi spinal tidak menunjukkan sebarang perubahan pada insiden hipotensi kemungkinan karena volume besar kristaloid cepat diredistribusi dari bagian intra ke ekstravaskular.
Koloid
Berbeda dengan cairan kristaloid, pemuatan volume profilaktik dengan cairan koloid (500-1000 mL) sebelum injeksi spinal secara konsisten memelihara tekanan darah dan perluasan volume darah pasien operas dan obstetric karena penerusan penambahan volume intravascular, curah jantung maternal dan aliran darah uteroplasenta. Perbaikan keberhasilan terapi koloid harus dpertimbangkan dengan harganya yang mahal dan resiko anafilaktik walaupun kecil. Tambah lagi, hanya sedikit bukti menunjukkan pemuatan volume profilaktik meberikan hasil yang baik pada janin atau maternal, selama hipotensi yang signifikan dapat dikenal pasti dan di terapi dengan cepat. Gabungan teknik anastesi spinal dosis rendah dengan koloid preloading meminimumkan komplikasi hemodinamik dan kebutuhan vasopressor pada anastesi neuroaksial untuk seksi Caesar.
Simpatomimetik Selektivitas relative simpatomimetik untuk adrenergic reseptor bergantung struktur kimia obat. Aktiviti maksimum alfa dan beta adrenergic reseptor bergantung adanya kumpulan hidroksil posisi 3 atau empat cincin benzene phenylethylamine.
4 simpatomimetik yang selalu digunakan :
Epinephrine Phenylephrine Metaraminol ephedrine
Epinephrine mempunyai struktur fisikal yang optimal untuk menghasilkan efek alfa dan beta adrenergic dan mewakili obat prototype diantara simpatomimetik. Pelepasan dari medulla adrenal menstimulasi:
Kontraktilitas myocardial Nadi Otot polos bronchial dan pembuluh darah Sekresi glandula Glikogenolisis dan lipolisis
Epinephrine (adrenalin) merupakan aktivator reseptor alfa adrenergic paling poten, 2 hingga 10 kali lebih aktif dari norepinephrine (noradrenalin). Pada dosis yang dtingkatkan dapat menstimulasi reseptor beta 2, beta 1dan alfa 1.Epinephrine menginduksi stimulasi reseptor beta 2 menyebabkan vasodilatasi perifer dan meningkatkan aliran darah ke otot skelet. Stimulai reseptor beta 2 meningkatkan tekanan darah sistol, nadi dan curah jantung. Terdapat pengurangan moderat tekanan darah diastolic, mencerminkan vasodilatasi dari aktivasi reseptor beta 2. Hasil akhir merupakan peningkatan denyut nadi dan perubahan minimal purata tekanan arteri. Dosis yang lebih tinggi menstimulasi reseptor alfa di kulit, mukosa dan pembuluh darah hepatorenal, menghasilkan vasokonstriksi hebat. Peningkatan nadi mempercepat kadar depolarisasi spontan fasa 4, meningkatan kemungkinan aritmia kardiak.
Phenylephrine merupakan sintetik non-katekolamin. Secara structural, 3-hidroksil phenylethylamine beda dengan adrenalin hanya kurang 4 kelompok hidroksil pada cincin benzene. Phenylephrine secara direk dan indirek (dengan melepaskan noradrenalin menstimulasi reseptor alfa adrenergic (alfa 1 >alfa 2). Juga mempunyai efek kecil pada reseptor beta adrenergic . klinisnya, iya meniru efek noradrenalin) tetapi kurang potent dan tahan lebih lama. Stimulasi sistem saraf pusat minimal. Phenyleprine intravena menyebabkan vasokonstriksi perifer yang hebat, meningkatkan tekanan darah sistolik dan diatolik dan reflex bradikardi. Penuruan denyut nadi boleh menyebabkan turunnya curah jantung. Aliran darah renal, spleen dan kulit berkurang, tetapi aliran darah koronari meningkat. Tekanan arteri pulmonary meningkat.
Metaraminol merupakan sintetik non-katekolamin seperti ephedrine, bertindak atas reseptor alfa dan beta adrenergic secara direk dan indirek. Namun menhasilkan vasokonstriksi perifer yang lebih hebat dan sedikit meningkatan kontraktilitas myocardial Berbanding ephedrine. Administrasi metaraminol secara intravena, 0,5-2 mg mennyebabkan peningkatan berkelanjutan tekanan darah sistolik dan diastolic yang seluruhnya disebabkan vasokonstriksi perifer. Vasokonstriksi mengurangkan aliran darah cerebral dan renal disertai refleks reduksi nadi dan curah jantung
Ephedrine merupakan direk dan indirek acting nonselektif sintetik non-katekolamin bertindak pada alfa dan beta adrenegik reseptor. Cara utama tindakannnya yaitu meningkatakn kontraktilitas myocardial dan kadarnya karena aktivasi reseptor beta 1. Dosis yang lebih tinggi mennyebabkan vosokonstriksi perifer yang dimediasi oleh reseptor alfa. Ephedrine baru-baru ini menjadi oabta pilihan anastesi obstetric, diberi aliquots 3-6mg atau variabel infuse 60 mg ephedrine dalam 500cc kristaloid. Subsekuen dosis ephedrinw dikaitkan takifilaksis. Ephedrine diadministrasi secara intramuskural untuk mencegah hipotensi maternal saat anastesi spinal. Namun, ephedrine boleh menyebabkan janin asidosis dan phenylepherine direkomendasikan sebagai vasokonstriksi pilihan untuk seksi Caesar. Pengurangan aliran darah uteroplasenta telah diobservasi pada dosis yang lebih besar ditunjukkan dengan indeks peningkatan denyut nadi. Jika vasopressor dosis tinggi digunakan, ateri uteri akan konstriksi dan aliran darah uteroplasenta akan berkurang.
Rencana pengobatan
Pasien dengan hipotensi disertai takikardi harus diberikan kenaikan phenylepherine 100mikrogram atau metaraminol 0,5-1 mg . Hipotensi dengan bradikardi boleh diterapi dengan ephedrine intravena (3-6mg). untuk bradikardi yang parah, tidak member respon pada ephedrine atau atropine atau pada keadaan penurunan denyut nadi yang mendadak, epinephrine (adrenalin)(10-25 mikrogram) harus diberikan. Dosis lebih tinggi dalam kenaikan 100 mikrogram mungkin diperlukan sehingga 1 mg untuk henti jantung untuk perfusi koronari arteri.
