ANESTESIA EN EL PREMATURO

ANESTESIA EN EL PREMATURO

Sandra Patricia DiazResidente Anestesiología y

ReanimaciónUniversidad de Antioquia

DEFINICIONESPREMATURO Menor de 37 semanas

Bajo pesoMuy bajo pesoExtremadamente bajo peso

< 2500g< 1500g

< 1000g

PREMATURO EXTREMO

Menor de 28 semanas

Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94

DEFINICIONESEDAD POST CONCEPCIONALEdad gestacional + post natal

EXPREMATURO37-60 semanas postnatal


EPIDEMIOLOGÍAIncidencia:

Europa: 5-7%EEUU: 12%Colombia: 18%

BJM 2004; 329: 675-8. DANE: www.dane.org

1% 2%

97%

< 22 s 22-27 s 28-37 s

SurfactanteUCINVentilación mecánicaGlucocorticoides

EPIDEMIOLOGÍAMortalidad

N Engl J Med 358:1700, 2008

501-750 751-1000 1001-1250 1251-15000%

40%

80%

MortalidadSobrevida con complicacionesSobrevida sin complicaciones

http://1.bp.blogspot.com/_lO-4xdGaHJU/S_L9BWQfDII/AAAAAAAABQM/SJP9bSQ5lSc/s1600/prematuro.jpg

¿CUAL ES SU MORBILIDAD?Hemorragia

intraventricular

SDR/ Apneas

DAP

Enterocolitis necrotizante

Retinopatía del prematuro

Hipotermia/ Infección

Leucomalacia periventricular

1/3 de los RNPT extremos

DESENCADENANTES: FSC: Hipoxia, hipercapnia,

hipoglicemia, anemia, manipulación

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273–290, 2004

Hemorragia intraventricular

SDR/ Apneas

DAP





Principal causa de lesión cerebral

¿CUAL ES SU MORBILIDAD?



SDR/ Apneas

DAP





Apnea: Inmadurez del centro respiratorio

Inadecuada cantidad de surfactante




SDR/ Apneas

DAP





Fisiológicamente esperado en el RNPT




SDR/ Apneas

DAP




Leucomalacia periventricular Urgencia GI más

frecuente




SDR/ Apneas

DAP





INCIDENCIA CLARAMENTE RELACIONADA CON PESO AL

NACER




SDR/ Apneas

DAP





Alteración equilibrio producción/pérdida


Termogénesis depende de grasa parda


FISIOLOGÍARespiratorio

Distensibilidad pulmonar

Distensibilidad torácica


Control respiratorio

APNEA

Aumento de los reflejos inhibitorios

Inmadurez

Respuesta bifásica a la

hipoxia Respuesta alterada al

CO2

FISIOLOGÍA


Función miocárdica neonatal y adultaNeonato Adulto

Gasto cardiaco Dependiente de Fc Fc + Vs

Contractilidad Normal

Mecanismo Starling

Limitado Normal

Respuesta catecolaminas

Normal

Distensibilidad Limitado Normal

Sistema cardiovascularFISIOLOGÍA


Sistema cardiovascular

Pequeñas pérdidas

SHOCK

Volumen sanguíneo

(ml/kg)

Peso(kg)

TotalVolumen

sanguíneo Total (ml)

Porcentaje de pérdida

con pérdida de 25 ml de

sangrePrematuro extremo

110 1 110 23

Prematuro 100 1.75 175 14RN término 90 3 270 9Neonato

Lactante 80 10 800 3Niño 70 20 1400 2

FISIOLOGÍA

Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90Pediatrics 97, 336 (1996)

Valores normales de PA en prematurosPeso al nacer

PAM (mmHg)

PAS (mmHg) PAD(mmHg)

501-750 38-49 50-62 26-36751 - 1000 35,5-47,5 48-59 23-361001 - 1250 37,5-48 49-61 26-351251 - 1500 34,5-44,5 46-56 23-331501 - 1750 34,5-45,5 46-58 23-331751 - 2000 36-48 48-61 24-35

35-45

FISIOLOGÍA

MAYOR RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN

FUNCIÓN GASTROINTESTINAL

DISMINUCIÓN

PROTEINAS

HEPATICAS

AUMENTA

NIVELES DE

FÁRMACO LIBRE


FUNCIÓN RENAL FUNCIÓN RENAL

HIPO Na+

HIPER K+

FISIOLOGÍA

Maduración de la función renal con la edadMedida RNPT RNT 1-3

añosAdulto

TFG (mL/min /1.73m2) 14 ±3 40.6 ± 14.8 96 ±22 Hombre: 125 ± 15Mujer: 110 ± 15

FSR(mL/min /1,73m2) 40 ±6 88 ±4 540 ±118

620 ± 92

Capacidad máxima de concentración (mOsm/kg)

480 700 1400 1400

Creatinina sérica(mg/dL) 1.3 1.1 0.4 0.8-1.5


LIQUIDOS Y ELECTROLITOSFISIOLOGÍA

Líquidos de mantenimiento primer mes de vida

Peso al nacer (g)

Pérdidas insensibles (mL/kg/día)

Requerimientos de líquidos por edad (ml/kg/día)

Día 1-2 Día 3-7 Día 8-30<750 100-200 100-200+ 150-200+ 120-180750-1000 60-70 80-150 100-150 120-1801001-1500 30-65 60-100 80-150 120-180>1500 15-30 60-80 100-150 120-180

Agua corporal total 90%

Líquido extracelular

40-60%

Líquido intersticial

15%

Plasma5%

(volumen sanguíneo 90

cc/kg)

Líquido intracelular

40%


HEMATOLOGÍA

Hb F 90%HTO IDEAL CONTROVERSIAL 44 a 48%

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology18 (2). 273–290, 2004

Gases arteriales en prematuros

Edad gestacional

PaO2mmHg

PaCO2mmHg

PH HCO3mEq/L

RNT 80-95 35-45 7,32-7,38 24-26

RNPT 30 – 36 sem

60-80 35-45 7,30-7,35 22-25

RNPT< 30 sem

45-60 38-50 7,27-7,32 19-22

FISIOLOGÍA

PORQUE SON LLEVADOS A CIRUGÍA?

RETINOPATIA

Suplementos bajos de O2

SaO2 88-95%Preductal

• CRIOTERAPIA

• FOTOCOAGULACIÓN CON LASER

• VITRECTOMÍA

Línea arterial no necesaria

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology18 (2). 273–290, 2004

LIGADURA DAPToracotomía izquierdaLínea arterial y vena periférica

DISPONER GRE

REPARO HERNIA INGUINAL

COMÚN EN RNPT

RIESGO DE COMPLICACIONES

Anestesia general vs regional

LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA POR ECN

Accesos vasculares críticos

PVC – línea arterial

Anestesia general

CIRUGÍA URGENTE

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

Historia clínica completa

Evaluación del estado cardiaco y respiratorio

Tratar anormalidades

Ayuno

Premedicación

ANESTESIA GENERAL

PreoxigenarFiO2 40% INDUCCIÓN

Tubo orotraquealPeso (g) Edad gestacional

(semanas)Diámetro TOT Profundidad de

inserción(cm labio superior)

< 1000g < 28 2,5 6 - 71000-2000 28 - 34 3 7 - 82000-3000 34 - 38 3,5 8 - 9

>3000 > 38 3,5 - 4 9 – 10

• INTUBACIÓN DESPIERTO• T. SECUENCIA RÁPIDA

FR: 40 a 50 rpmI:E 1:1PEEP: 4-5 cmH2O

ANESTESIA GENERALVENTILACIÓN MECÁNICA

Modalidad por presión:Presión inspiratoria 5-10 cmH2O

Inhalados

MAC Inestabilidad cardiovascularCP sangre: gas

ANESTESIA GENERALMEDICAMENTOS

OXIDO NITROSONo de uso rutinarioNO RECOMENDADO : OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ECN ENFISEMA PULMONAR INTERSTICIAL NEUMOTÓRAX

Mayor efecto de los opiáceosLenta depuración de benzodiacepinas y morfinaVida media del fentanyl muy prolongada (hasta 36 horas)Relajantes: PotenciaciónBloqueo muscular residual

AGENTES INTRAVENOSOS

ANESTESIA REGIONALBeneficios en:

• Exprematuros nacidos <35 s• Edad postconcepcional <45s• Apnea que haya requerido

metilxantinas• Enf. Pulmonar crónica con O2

domiciliario• Ant de: HIV, ECN, ROP• Enf. Cardiaca congénita• Alt. de la VA• No CI absolutas

Spinal anaesthesia in the neonate. Best practice & research clinical Anaesthesiology 24 (2010) 337e351

ANESTESIA REGIONAL

Pediatric Anesthesia 2010 20: 620–624

Espinal CaudalIntentos necesarios (n) 1.83 (1.08) 1.44 (0.71)*Bloqueo motor (min) 148 (90) 104 (43)*Anestesia espinal total 2.4% 0.5%Necesidad de suplementación

7.4% 6.0%

Efectos adversos Espinal (%) Caudal (%)Apnea 5.6 8.9Respiración periódica11.2 10.8Bradicardia 5.3 5.6

ANESTESIA CAUDAL DESPIERTO ES TÉCNICAMENTE MÁS FÁCIL

“No hay pruebas fiables con respecto al efecto de la anestesia espinal, comparada con la anestesia general, en la incidencia de apnea, bradicardia o desaturación de oxígeno postoperatorias en exprematuros sometidos a herniorrafia”

Evita la apnea postoperatoria?ANESTESIA REGIONAL

ANESTESIA GENERAL VS REGIONAL

General Regional

Clasificación:CentralObstructivaMixta

APNEA POSTOPERATORIAPausa respiratoria > 20 seg , Sat O2< 90% y Fc < 100 lpm

Coté CJ, et al.: Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal herniorrhaphy: a combined analysis, Anesthesiology 82:807, 1995

Factores de riesgo

APNEA POSTOPERATORIALa mayoría 1° 6 h POP (24h)

• Prematurez (<48 s post concepcional)

• Anemia• Episodios previos de

apnea• Tipo de cirugía• Hipotermia• Medicamentos

Monitoreo Recomendaciones anestésicas

Diferir todo procedimiento electivo hasta las 44 semanas.

APNEA POSTOPERATORIA

SENSOR DE PRESIÓN ABDOMINAL

PULSIOXIMETRIA

Xantinas: Cual usar?

CAFEINA TEOFILINA, PERO MENOS TÓXICA

APNEA POSTOPERATORIATratamiento

5 ensayos, 108 pacientesNo diferencia % apnea

Pediatric Anesthesia 2004 14: 541–550

APNEA POSTOPERATORIAProfilaxis

VALOR: RNPT RIESGO DE APNEA O DE VM

No evidencia clara

CONCLUSIONES• Conocimiento

fisiopatología y procedimiento quirúrgico

• Estar familiarizado con técnicas de anestesia regional

• Infraestructura-Monitoreo

• Trabajo en equipo-neonatólogo-cirujano

• Identificar factores de riesgo asociados con la apnea

GRACIAS

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