Anestesia Fuera del Quirófano (AFQ)

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Anestesia Fuera del Quirófano (AFQ)

Dr Raúl Fernando VásquezAnestesiología UIS

Anestesia Fuera del Quirófano Crecimiento exponencial

1995 a 2005 100%• 10 millones por año

Ventaja economica Atencion personalizada

• Cuidado,servicio y recuperación Programación fácil Privacidad ↑Eficiencia ↓Infeccion nosocomial ↓ Personal de enfermeria

Anesthesiology Clin 28 (2010) 353–367

Anestesia Fuera de QuirófanoEn el 2005 82% de todas las cirugías

ambulatorias 24% fuera de quirófanos

Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 499–503

Anestesia Fuera de QuirófanoHabilidades especiales

Practica sin ventaja de colegas a quien consultar

Pobre soporte auxiliar Evaluar y determinar paciente candidato Plan anestésico y manejo de dolor POP con

requerimientos mínimos UCPA


FHA E

ye on the Market: O

utpatient surgery report, Septem

ber 2005

Anestesia Fuera del QuirófanoSeguridad del paciente

Villa et all 2003• AFQ vs Ambulatoria

– Eventos adversos 66 vs 5.3 por 100.000 procedimeintos– Muerte 9.2 vs 0.78 por 100.000 procedimientos

Venkat et all 2004• Eventos adversos y muerte no mayor


American Society of Anesthesiologists NEWSLETTER

PrincipiosHacerlo oficialHacerlo agradableHacerlo confortableHacerlo seguro

» Manual of Office-Based Anesthesia Procedures, 1st Edition

Guías y RegulaciónMinisterio de protección social

Decreto 1011 del 3 de abril de 2006 Resolución 1046 condiciones IPS

SCARE Normas mínimas de seguridad en

anestesiología

Guías ManejoAnestesia de calidad y seguridad del

pacienteSubtipo de anestesia ambulatoria

Poca regulación Pobre control federal

GUIDELINES FOR OFFICE-BASED ANESTHESIA Approved by the ASA House of Delegates October 21, 2009

Guías ManejoAdministración e instalaciones

Protocolos Espacio suficiente Sismoresistencia

• Incendios e inundaciones Suficientes tomas eléctricas Sistema de referencia


Guías ManejoCuidado Clinico

Selección del paciente y procedimiento• VoBo anestesiologo• Duración y complejidad• Remisión


Guías ManejoCuidado Clinico

Cuidado perioperatorio• Standards basicos

– Preanestesia, monitoria, postanestesia, cx ambulatoria• Vigilancia continua• Alta medica bajo responsabilidad medica• Personal entrenado ACLS – PALS


Guías ManejoCuidado Clínico

Monitoria y equipo• Fuente de oxígeno, succión, equipo resucitación, y

drogas de emergencia• Espacio suficiente para equipo y personal• Lista de chequeo• Planta de energía • Standard monitoria• Equipo pediátrico• Oxigenación, ventilación, circulación, temperatura


Guías ManejoCuidado Clínico

Emergencia y transferencia• Personal entrenado• Protocolos escritos• Medicamentos, equipo y protocolo para manejo de

hipertermia maligna • Protocolo para transferencia pronto y segura de

paciente que lo requiera


Técnica AnestésicaAgentes de acción rápidaAlto perfil de seguridadRecuperación rápida

Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain, Vol 25, No 1, March 2006

Anestesia RegionalSegura y efectiva

Bloqueo neuroaxial• Espinal, epidural

Bloqueo periférico

A considerar Deambulación POP Cefalea post punción dural Bloqueo autonómico persistente Retención urinaria


Técnica AnestésicaLa técnica mas común es MAC con

sedación intravenosa MAC (monitored anesthesia care)


Agentes AnestésicosInicio y recuperación rápida

Propofol, remifentanil, sevofluoraneDolor POP

Infiltracion Anestesico local + AINE


Como Administrar Anestesia?

Farmacológica

Farmacocinética

Farmacodinamica

UNIVALLE

PropofolDisopropylphenolSedante hipnoticoInicio accion rapido

Brazo – cerebroRedistribucion rápida

VME alfa = recuperación rápidaNo asociado con NVP

Dolor en sitio inyeccion, depresión respiratoria, no analgesia


Propofol

Sedación

Target: 0.8 ug/ml (2.4 mg/kg/hr) sin perdida de la consciencia.

Target: 1 – 1.3 ug/ml (3mg/kg/hr) Responde a ordenes.

Target: 2 ug/ml (5 mg/kg/hr) No responde a estimulo doloroso.

Rev. Col. Anest. Noviembre 2009 – enero 2010. Vol. 37- No. 4: 310-320

Efecto mcg/mlDepresión del umbral respiratorio 2Sedación 0.8 – 1.5Intubación 3-4Mascara laringea 3- 3.5Mantenimiento 1.6- 3

RemifentanilOpioide de acción ultracorta u

selectivoFacilmente titulableInicio rápido de acción

1 a 1.5 minutosVida media corta

3 a 4 minutos Metabolizado por esterasas plasmaticas

No analgesia POP, NVP,depresión respiratoria


Remifentanil Sedación

Concentración : 2 ng/ml Infusión: 0.05 a 0.1 ug/kg/min.

Analgesia quirúrgica. Concentración : 4-6 ng/ml. Infusión: 0.5 ug/kg/min por

3 min, luego 0.15-0.25 ug/kg/min.

Jovenes: 6 ng/mlAdultos: 9 ng/ml

Rev. Col. Anest. Noviembre 2009 – enero 2010. Vol. 37- No. 4: 310-320

Efecto ng/mlDepresión del umbral respiratorio 3Intubación 5-7Tejido blando 2.5Osteoarticular 3Abdomen inferior 3,5Abdomen superior 5Tórax 6

MidazolamBDZ Sedante hipnotico ansiolitico

amnesicoHidrosoluble = no dolor inyecciónEn conjunto propofol – remifentanil –

midazolam Hipnosis, analgesia, amnesia


KetaminaPhencyclidinaSedante hipnotico y analgesicoNo deprime ventilacionNo asociado a nausea y vomito POPPropofol ketamina

Sedacion e inmovilidad Anestesia profunda con ventilación

preservada

Sialorrea y alucinaciones Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain, Vol 25, No 1, March 2006

Agentes volatilesSevorane y DesfluoraneBaja solubilidad sangre tejido

Rapida captación y distribución Emergencia y alta rapida

Sevo irritacion minima VA

NVPMaquina de anestesiaSistema de eliminación gases


MorbilidadHipotermiaAspiraciónManejo de vía aéreaDolorNausea y vómito POPDespertar intraoperatorio

Curr Opin Anaesthesiol 17:323–327.

HipotermiaMRI y Procedimientos invasivos

cardiologia Niños

Morbilidad intra y pop


Leve Moderada Severa

• ↑Tono simpatico• Vasoconstriccion

• Taquicardia• ↑GC 4 a 5 veces

• ↑FR• Depresión respiratoria

• Edema pulmonar recalentamiento

• ↑Diuresis

• Coagulopatía• Acidosis

HipotermiaEn procedimientos largos

Monitoria rutinaria de temperatura Temperatura de oído medio con termómetro

infrarojoHumidificación y calentamiento de

gases ↑ 0.5°C a 3.5°C en 20 minutos


AspiraciónGeneralmente los procedimientos en

consultorio se perciben como pequeños Impacto mínimo en la función normal

Colonoscopia Preparación implica líquidos V.O Incidencia 0.15% vs 0.03% población general AG sin IOT segura en pacientes sin FR

ayuno >2h


Manejo de Vía AéreaEvaluación preoperatoria deficientePersonal inexperto Ausencia de equipo necesario para

manejo de vía aérea difícil

Al menos un dispositivo alterno para manejo de VA difícil

Algoritmo personal


DolorProcedimientos diagnósticos y

terapeúticos cortos Dolor POP no es problema Analgesia preventiva

• Multimodal


Nausea y Vómito POPMorbilidad importante

↓Satisfacción del paciente ↑Estancia Hospitalaria

• US $1.2 Billones solo en USATécnica anestesica

TIVA Hidratación adecuada Manejo de Dolor Evitar estimulos emetogénicos


Despertar IntraoperatorioNo existen datos en anestesia fuera

de quirófanos Europa 0.1 a 0.2%

• 0.18% Con uso de RNM• 0.10% Sin uso de RNM

Perforación Intestinal ColonoscopiaSe ha atribuido mayor incidencia de

perforacion accidental BAG Dolor ausente Incidencia 0.1%

• Sin cambios BAG• Gastroenterólogos experimentados

Procedimiento sin anestesia ↓intubación cecal • ↑Riesgo de pasar por alto cancer de colon

derecho– 20% - 30%


Consideraciones EspecialesLiposucciónPediatriaOdontologia


LiposuccionVarias tecnicas diferentes

Solucion tumescente• Grandes volumenes de sln diluida de AL• Lidocaina dosis de 35 mg/kg, epinefrina no mas de

0.07 mg/kg

HipotermiaHipervolemiaHTATVP


PediatriaPersonal calificadoMonitoria y equipo apropiadoNo se ha establecido edad

Restringir a mayores de 6 meses Excluir exprematuros


OdontologiaInstalaciones mas pequeñas e

inadecuadasSedacion mas ALSe comparte la vía aereaNVO


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