Anestesia para Niños con Cardiopatías Congénita en ... · fisiologia ( flujo pulmonar restrictivo y flujo sistemico libre) 6 meses Glenn bidireccional (o anastomosis cavopulmonar

Anestesia para Niños con Cardiopatías Congénita en Cirugía

no Cardiaca

Constanza Larraguibel HLCM - CLC

Desarrollo

1.  Conceptos generales

−  Epidemiología

−  Morbimortalidad

2.  Aspectos especiales en anestesia para CC

−  Clasificación funcional cardiopatías congénitas

−  Aspectos prácticos para enfrentar paciente cardiópata

−  Objetivos hemodinámicos y de ventilación

Epidemiología

•  5-10 / 1000 Nacidos Vivos è 1,5 / 1000 complejas

•  Asociada a cromosomopatías: Sd Down, Turner, otras (50%)

•  Mortalidad QX 5-10%; 90% sobreviven y llegan a adultez

•  Problema emergente: Cardiopatías Congénitas en el adulto

Epidemiología

Morbimortalidad

•  Riesgo aumentado: morbilidad perioperatoria, paro cardíaco perioperatorio y mortalidad a 30 días

•  Anesthesia related cardiac arrest in children with heart disease: Pediatric perioperative cardiac arrest (POCA) registry; Anesth Analg 2010

•  Anaesthetic management of children with congenital heart disease for non-cardiac surgery; Michelle C White MB ChB DCH FRCA 2012

Morbimortalidad: Tipo Cirugía

Mortalidad niños con CC sometidos a cirugía mayor 16% versus 3% población normal

Intraperitoneal-Vascular-Intratorácico

General Anesthesia for children with severe Heart Failure. Pediatr Cardiol 2011; 32

Anaesthetic management of children with congenital heart disease for non-cardiac surgery; Michelle C White MB ChB DCH FRCA 2012

¿Paciente con cardiopatía congénita tiene mayor riesgo durante la anestesia?

Morbilidad y mortalidad perioperatoria aumentada

Factores de riesgo

Altos (status fisiológico y complejidad de la cardiopatía)

Moderados (cirugía mayor, cirugía emergencia, < 2 años, ASA IV o V)

Leves (fisiología compensada, > 2 años, electivo)

General Anesthesia for children with severe Heart Failure. Pediatr Cardiol 2011; 32

Morbimortalidad: Status Fisiológico

Insuficiencia Cardíaca 10% paro cardíaco y 96% soporte inotrópico postoperatorio

HTP PAP > 25 mmHg

Arritmias

Cianosis derivar a centro especialista

Policitemia-Coagulopatía-Hiperviscosidad Anaesthetic management of children with congenital

heart disease for non-cardiac surgery; Michelle C White MB ChB DCH FRCA 2012

Clasificación Riesgo •  Clase I Sano, sin enfermedad sistémica •  Clase II Enfermedad sistémica leve sin alteraciones

funcionales (IR leve, anemia ferropriva leve, asma leve)

•  Clase III Enfermedad sistémica severa con limitaciones funcionales (hipertensión, asma sin control adecuado o diabetes, cardiopatías congénita, fibrosis quística)

•  Clase IV Enf sistémica severa con amenaza constante de la vida (pacientes críticos o agudos con enfermedades sistémicas mayores)

•  Clase V Paciente moribundo, cuya supervivencia con o sin cirugía a las 24 h es poco probable

•  Categoría E Clasificación adicional para cx emergencia

American Society of Anesthesiology Physical Status Classification

Registro Incidentes Críticos: 11 PCR (12/33.498 anestesias, tasa 3.2/10.000)

EDAD TIPO DE ERROR SECUELA CC ASA TIPO

CX DESCRIPCIÓN PCR < 1 AÑO AN N O III General PCR POR EXTUBACION ACCIDENTAL < 1 AÑO HCE SECUELA O III General PCR POR LARINGOESPASMO < 1 AÑO HCE PR O III General CVC NEUMOTORAX < 1 AÑO HCE MUERTE O IVE General CVC, NEMOTORAX EN PACIENTE CON HDC < 1 AÑO HCE MU O IVE General CVC PCR POR NEUMOTORAX POR CVC > 1 AÑO HCE N O I General ASISTOLIA VAGAL > 1 AÑO EA (ERROR

ACTIVO) MUERTE O II General EMBOLIA AÉREA > 1 AÑO HCE N O III General MALA INDICACION TUBO DOBLE LUMEN < 1 AÑO HCE N SI III General PCR DURANTE CAMBIO POSICION < 1 AÑO EA (ERROR

ACTIVO) N SI IVE Cardiaca ERROR DROGA < 1 AÑO HCE MUERTE SI IVE General DIFICULTAD REINTUBACION DURANTE CAMBIO

TUBO > 1 AÑO HCE PR SI III Cardiaca Uso antagonista RM pacte con MIOCARDIOPATIA

Frecuencia Cardiopatías

6 más frecuentes: 1.  Comunicación interventricular 2.  Comunicación Interauricular 3.  Ductus Arterioso Persistente 4.  Tetralogía de Fallot 5.  Coartación Aórtica 6.  Ventrículo Único

COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR

•  La CIV se caracteriza por un aumento del flujo sanguíneo pulmonar y del volumen de las cámaras del corazón izquierdo

•  Es la más frecuente

CIV

ARTERIAL VENOSA MEZCLA

CIV

AD VI

VD AI

CIV

Territorio pulmonar

Territorio sistémico

Corazón derecho

Corazón izquierdo

CIV

VI

VD AI

CIV

Territorio pulmonar


Corazón derecho

Corazón izquierdo

CIV

Territorio pulmonar


Corazón derecho

Corazón izquierdo

AD VI

VD AI

CIV

Comunicación Interauricular Aumenta Q pulmonar

Aumenta volúmenes de AD y VD

Falla cardíaca y edema pulmonar infrecuente

RIESGO: EMBOLIA PARADÓJICA

CIA

AD VI

VD AI

CIV

Territorio pulmonar


Corazón derecho

Corazón izquierdo

cia

CIA

AD VI

VD AI

CIA

Territorio pulmonar


Corazón derecho

Corazón izquierdo

•  Hemodinámicamente similar a CIV

•  La magnitud del shunt de izquierda a derecha dependerá del calibre del ductus y del equilibrio entre la RVP y la RVS

DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE DAP

DAP

•  Aumento de Qp, volúmenes de AI y VI y de aorta ascendente

•  RN prematuro: mayor incidencia de

•  Falla cardiaca congestiva. •  Difícil weaning de VM •  Edema pulmonar. •  Aumento morbilidad: NEC,

SDR, HIV

Territorio pulmonar


Corazón derecho

Corazón izquierdo AD VI

VD AI

DAP

AD VI

VD AI

Territorio pulmonar


Corazón derecho Corazón

izquierdo

DAP

DAP

AD VI

VD AI

Territorio pulmonar


Corazón derecho Corazón

izquierdo

AD VI

VD AI

DAP

TETRALOGÍA DE FALLOT

1.  CIV amplia

2.  Aorta cabalga sobre ambos ventrículos

3.  Obstrucción tracto de salida del VD (TSVD)

4.  Hipertrofia VD

TETRALOGIA DE FALLOT

Territorio pulmonar


Cor derecho Cor izquierdo

VD

AD VI

AI Shunt der. a izq. vía CIV


Territorio pulmonar



VD

AD VI

AI Shunt der. a izq. vía CIV

Aumento

Obstrucción

dinámica


Territorio pulmonar



VD

AD

AI

VI

Shunt der. a izq. vía CIV

Aumento

Obstrucción

dinámica



Territorio pulmonar



VD

AD VI

AI

Aumento

Obstrucción

dinámica

Menor Qp

Shunt der. a izq. vía CIV > Shunt der. a izq. vía CIV


Territorio pulmonar



VD

AD VI

AI Shunt der. a izq. vía CIV > Shunt der. a izq. vía CIV

Aumento

Obstrucción

dinámica

Mayor

cianosis

Menor Qp


Territorio pulmonar


AD VI

AI



Vasodilatacion

sistémica


Territorio pulmonar


Cor derecho Cor izquierdo VD

AD VI

AI

Vasodilatacion

sistémica


Mayor flujo sistémico


Territorio pulmonar



AD VI

AI

Vasodilatacion

sistémica




Territorio pulmonar



AD VI

AI

Vasodilatacion

sistémica


Menor flujo pulmonar



Territorio pulmonar



AD VI

AI Shunt der. a izq. vía CIV > Shunt der. a izq. vía CIV

Menor flujo pulmonar


Mayor cianosis

TETRALOGÍA DE FALLOT

•  QSP reducido

•  Hipertrofia VD

•  Paso de sangre no oxigenada a la Aorta y al territorio sistémico.

COARTACIÓN AÓRTICA Niño mayor •  Alt pulsos, hipertension

proximal, circulación colateral

RN •  Shock, acidosis,

patología ductus dependientes

Territorio pulmonar



VD

AD VI

AI

COARTACIÓN AÓRTICA SEVERA

Territorio pulmonar



VD

AD VI

AI


Territorio pulmonar



AD VI

AI


Territorio pulmonar



VD

AD VI

AI


Territorio pulmonar



VD

AD VI

AI

CIERRE DEL DUCTUS



Territorio pulmonar



VD

AD VI

AI

Shock, acidosis

CIRCULACION COLATERAL

Ventrículo Único

•  Término que engloba varios y diferentes defectos cardíacos presentes al nacimiento que comparten el mismo problema: el corazón tiene

un solo ventrículo funcional

•  No susceptible de reparación biventricular è circulación en paralelo

ATRESIA TRICUSPIDEA

VU CON DOBLE ENTRADA

SINDROME HIPOPLASIA VI

HETEROTAXIA C/POLIESPLENIA

CORAZON FISIOLOGICAMENTE UNIVENTRICULAR VARIEDAD ANATOMICA CORAZONES UNIVENTRICULARES

Ventrículo Único: Evolución Etapificación hacia Fontan: 1. Regulación Q pulmonar y

sistémico (banding, blalock o Norwood)

2. Glenn 3. Fontan

Ventrículo Unico: manejo paciente con corazón univentricular

VU

RN OPTIMIZAR ANATOMIA Y FISIOLOGIA

( flujo pulmonar restrictivo y flujo sistemico libre)

6 meses Glenn bidireccional (o anastomosis cavopulmonar parcial)

2 a 4 años Operación de fontan modificado (o anastomosis cavopulmonar total)

Corazón fisiológicamente univentricular Manejo paciente con corazón univentricular

VU

RN Optimizar anatomia y fisiologia



2 a 4 años Operación de Fontan modificado (o anastomosis cavopulmonar total)

VENTAJAS: • VCS 60% RVS è significativa

disminución precarga

• Aumento flujo pulmonar

• Aumento débito sistémico

Ventrículo Unico : Evolución Etapa 2: Operación de Glenn (monocavobipulmonar)

Ventrículo Unico : Evolución

2: Operación de Glenn (monocavobipulmonar)

Ventrículo Unico : Evolución 2: Operación de Glenn

(hemifontan) •  Cianosis progresiva •  Disminución progresiva de la contribución del retorno

venoso de la VCS al retorno sistémico global producto del crecimiento somático

•  Aparición de fístulas arterio-venosas pulmonares

•  Shunt VCS a VCI por diferencia de presión entre los 2 sistemas

Ventrículo Único: Glenn

Corazón fisiológicamente univentricular Manejo paciente con corazón univentricular

VU

RN Optimizar anatomia y fisiologia



2 a 4 años Operación de Fontan modificado (o anastomosis cavopulmonar total)

Ventrículo Único: Fontan

Operación de Fontan: Requerimientos

Resistencia pulmonar mínima Arbol vascular pulmonar normal

Compliance ventricular óptima Sin insuficiencia válvula A-V

Ausencia patología respiratoria

Operación de Fontan (bicavopulmonar) Evolución en el largo plazo

Protección función ventricular a largo plazo

§  Capacidad funcional adecuada

§  Flujo pulmonar variable según actividad

§  Minimiza estigma cianosis

§  Calidad de vida aceptable

§  Racionaliza necesidad órganos centros de transplante

Intracardiaco Extracardiaco

Operación Fontan modificado

AD AI

NORMAL

VD VI

Vena Cava

Arteria Pulmonar (Rp)

Venas Pulmonares

Aorta (Rs)

Presiones (mm/hg) AD 5-10 VD 25 - 35 AI 8-15 VI 90-120

Circulación biventricular corazón de 4 cavidades

AI

VI

Vena Cava

Arteria Pulmonar (Rp)

Tubo protésico

Venas Pulmonares

Aorta (Rs)

Presiones (mm/hg Venosa 20 Tubo Prot. 20 AP 20 AI 10 VI 120 Gradiente TP 10

Circulación biventricular corazón de 4 cavidades

¿Qué debe saber un anestesiólogo ante un paciente portador de CC?

1.  Conocer la anatomía y la fisiología de la CC (someramente al menos)

2.  Plantear un objetivo hemodinámico

3.  Poseer habilidades y conocimientos compatibles

No cianóticas Shunt I-D Canal AV, CIA, CIV, DAP

Estrategia: Controlar Shunt

•  Manipular resistencias vasculares pulmonares y sistémicas

•  Hipoventilar y FiO2 baja (0.21)

•  pCO2 alta

1

•  Evitar depresores miocárdicos: halotano > isoflurano > sevoflurano

•  Evitar burbujas

•  En general no es necesaria VM postoperatorio

•  Prematuros (DAP): alto riesgoàVM postop e inótropos

No cianóticas Shunt I-D

1

CLASIFICACION

NO CIANOTICAS –  CON SHUNT de Izquierda a Derecha –  Con obstrucción al flujo sistémico –  Miocardiopatías

CIANOTICAS –  Con flujo pulmonar disminuido –  Con flujo pulmonar normal o aumentado

No cianóticas: obstrucción al flujo sistémico

•  Interrupción arco aórtico, coartación aórtica, estenosis aórtica, estenosis sub-aórtica

•  Resultado: –  Hipertrofia Ventricular Izquierda –  Isquemia coronaria –  Disminución reserva cardíaca

•  Clínica –  Recién nacidos con interrupción arco aórtico: shock, acidosis

CC es ductus dependiente –  Niños mayores: síncope, angina, fatiga, dolor precordial

2

Ejemplo

c

No cianóticas con obstrucción al flujo sistémico

•  Estrategia (no es tan fácil): Mantener Q sistémico

– Mantener contractilidad: no usar depresores, inducción cuidadosa

– Mantener resistencias sistémicas normales o altas

– Mantener resistencias pulmonares normales o altas

– Manejo riguroso ácido-base

2

CLASIFICACION: Miocardiopatías

NO CIANOTICAS –  CON SHUNT de Izquierda a Derecha –  Con obstrucción al flujo sistémico

–  Miocardiopatías

CIANOTICAS –  Con flujo pulmonar disminuido –  Con flujo pulmonar normal o aumentado

•  Fisiología: Obstrucción variable del tracto de salida del VI

•  Resultado:

– Hipertrofia VI

•  Clínica

– Síncopes, muerte súbita

No Cianóticas: Miocardiopatías 3

No Cianóticas: Miocardiopatías

•  Estrategia : Mantener Q sistémico

– Mantener contractilidad: no usar depresores, inducción cuidadosa

– Mantener resistencias sistémicas normales o altas. No usar anestésicos vasodilatadores,

– No incrementar la contractilidad cardiaca (obstrucción dinámica)

3

Ejemplo

Clasificación

NO CIANOTICAS

§  Con shunt de Izquierda a Derecha §  Con obstrucción al flujo sistémico

§  Miocardiopatías

CIANOTICAS

§  Con flujo pulmonar disminuido §  Con flujo pulmonar normal o aumentado

•  T Fallot - Atresia pulmonar y Tricuspídea •  Fisiología:

•  Qp reducido – Shunt D-I

•  Hipertrofia VD con sobrecarga presión •  Posible isquemia coronaria y falla derecha aguda

irreversible

•  Cianosis – Poliglobulia - Coagulopatía •  Intolerancia a hipovolemia, deshidratación, anemia

Cianóticas: Q pulmonar disminuído

4

Objetivo hemodinámico: ↓shunt derecha-izquierda •  Mantener RVS •  Uso de alfa adrenérgicos para aumentar RVS fenilefrina

•  Volumen •  Forzar flujo a través territorio pulmonar •  Evitar aumentos contractilidad → obstrucción dinámica

tracto salida VD ¿halotano? sevoflurano mas indicados, no isoflurano

•  FIO2 alta, evitar burbujas

Cianóticas Shunt D-I Anestesia

4

Shunt Sistémico Pulmonar

Shunt sistémico Pulmonar

c c

Objetivo hemodinámico (fácil):

•  La PAO2 está determinada por

•  Resistencia fija

•  Gradiente de presión

•  Hematocrito

•  Mantener la presión sistémica

para que funcione el shunt

Cianóticas : Shunt sistémico pulmonar Anestesia

4

CLASIFICACION

NO CIANOTICAS –  CON SHUNT de Izquierda a Derecha –  Con obstrucción al flujo sistémico –  Miocardiopatías

CIANOTICAS –  Con flujo pulmonar disminuído –  Con flujo pulmonar normal o aumentado

Transposición de las grandes arterias (TGA)

Manejo

1.  Evaluación preoperatoria

2.  Premedicación

3.  Monitorización

4.  Inducción

5.  Estrategias Circulatorias

6.  Drogas

7.  Cuidados Postoperatorios

Evaluación preoperatoria: fundamental

1. Conocer cardiopatía de base y fisiología circulatoria

2. Complicaciones de largo plazo ¿Categoría alto riesgo?

3. Evidencia infección tracto respiratorio

4. Accesos venosos

5. Terapia farmacológica de base: no suspender

6. Premedicación

7. Profilaxis EBSA

ANESTESIA: Inducción

Objetivo: Evitar cambios circulatorios deletéreos Hipotensión - Sobrestimulación simpática

Endovenosa: Ketamina, Benzodiazepinas, Opiáceos, Propofol

Inhalatorios: Sevoflurano

Intramuscular: Ketamina

KETAMINA PUEDE DEPRIMIR FUNCIÓN VENTRICULAR EN PACIENTES CON ACTIVACIÓN SIMPÁTICA MÁXIMA

ANESTESIA: Estrategias

•  RVS – Mantener o aumentar – Disminuir

•  RVP – Mantener o aumentar – Disminuir

•  Contractilidad – Mantener o aumentar – Disminuir

Estrategias son dinámicas

•  Uso drogas adecuado perfil farmacocinético y farmacodinámico

(potentes, titulables y de acción corta)

•  Inótropos (-) à àà Halogenados

•  Cronótropos (-) à à à Opioides - BDZ

•  Vasoconstrictores à à à alfa 1 (fenilefrina)

•  Vasodilatadores à à à NPS, NTG, milrinona, isoflurano

•  “Uso” FIO2, CO2 à à à Repercusión sobre circulación y RVP

Objetivos hemodinámicos perioperatorios para las principales cardiopatías

Cardiopatía Frecuencia cardiaca

Contractilidad Precarga RVP RVS

CIA, CIV, Canal AV

Normal Normal

Glenn Fontan

Normal Normal

TGA Normal Normal Normal o

ToF Normal o

Co Ao Normal

Normal Normal

Tronco arterioso

Normal

Normal

Normal o

Efectos inhalatorios sobre sistema cardiovascular

Parámetros N2O Halotano Isoflurano Desflurano Sevofluran

Frecuencia cadiaca Presión arterial

Inotropismo

RVS

0

Efectos arritmogénicos

0 Importantes leves leves leves

Anestesia: Consideraciones Pacientes Cianóticos

PROMOVER QSP ✓  ê RVP ✓  Presión de Q hacia el pulmón (FISIOLOGÍA

VENOSA O ARTERIAL) ✓  Reducir Shunt D èI ✓  Normovolemia ✓  Hematocrito óptimo ✓  ê RVOTO (β bloqueadores)

Anestesia: Consideraciones Pacientes Hipertensión Pulmonar

PROMOVER RVP ÓPTIMA ✓ FiO2 é ✓  Hiperventilación è mínima presión

intratorácica ✓  PaCO2 25-30 mmHg y pH 7,45 ✓  Profundidad Anestésica è bloquear simpático ✓  Soporte Inotrópico

Profilaxis EBSA

✓ Procedimientos dentales

✓ Procedimientos tracto gastrointestinal y genitourinario

✓ Procedimiento tracto respiratorio

✓ Líneas venosas centrales

Circulation 2007; 116

Monitorización metabólica frecuente y stat

Ph y GSA

•  ELP

•  Ca iónico

– Miocardio neonatal dependiente calcio intracelular

•  Glicemia

•  Desfibrilador y/o Marcapaso

¿Se debe utilizar medición de la presión arterial directa en todos los cardiópatas

sometidos a Cx no cardiaca?

¿Se debe instalar un CVC en todos los cardiópatas sometidos a Cx no cardiaca?

Tips

•  Saber “para donde va la sangre” •  Decidir “para donde quiere el anestesiólogo

que vaya la sangre” •  Hematocrito apropiado •  “Reserva” tiene el paciente •  Prever destino postoperatorio

Plantear objetivos hemodinámicos

§ Riesgos mayores:

§ Status fisiológico

§ Paciente CC compleja

§ < 1 Año

§  Predictors of postoperative outcome after general surgical procedures in patients with congenital heart disease. J Pediatr Surg 1994;7

Resumen

Documents

Anestesia para Niños con Cardiopatías Congénita en ... · fisiologia ( flujo pulmonar restrictivo y flujo sistemico libre) 6 meses Glenn bidireccional (o anastomosis cavopulmonar