Restrictivo 2011[1]

5/12/2018 Restrictivo 2011[1] - slidepdf.com

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TrastornosTrastornosFuncionales RestrictivosFuncionales Restrictivos

DR. RAFAEL REAÑO ORTEGADR. RAFAEL REAÑO ORTEGAMédico NeumólogoMédico Neumólogo

U.N.M.S.MU.N.M.S.M





LasLas enfermedadesenfermedades queque comprometencomprometen lala

estructuraestructura óseaósea dede lala paredpared deldel tórax,tórax, lalacolumnacolumna vertebralvertebral yy sussus articulacionesarticulacionespuedenpueden interferir interferir concon lala capacidadcapacidad funcionalfuncionaldede lala bombabomba diafragmática,diafragmática, facilitandofacilitando eleldesarrollodesarrollo dede insuficienciainsuficiencia yy fallafallarespiratoriarespiratoria..



Revisaremos la fisiopatología de algunasRevisaremos la fisiopatología de algunasalteraciones representativas de lasalteraciones representativas de las

enfermedades de la pared del tórax, comoenfermedades de la pared del tórax, comoson:son: a) laa) la cifoescoliosiscifoescoliosis;;

b) otras enfermedades de la estructurab) otras enfermedades de la estructura

ósea de la pared del tórax, como laósea de la pared del tórax, como laespondilitisespondilitis anquilosanteanquilosante y ely el pectus pectus

excavatumexcavatum, y , y

c) la obesidad extrema.c) la obesidad extrema.



Las vías aéreas, los pulmones y el tórax constituyen un sistemaLas vías aéreas, los pulmones y el tórax constituyen un sistemamecánico cuyas características determinan las presiones, flujosmecánico cuyas características determinan las presiones, flujos

y fuerzas involucradas en la ventilación.y fuerzas involucradas en la ventilación.



La maquinaria motora de los pulmones depende de:

La caja torácica ósea

L

a pleura

Los músculos respiratorios

La caja torácica ósea:vértebras

costillas

esternón

La membrana pleural

pleura parietal

pleura visceral

cavidad pleural



Para que los pulmones aumenten suPara que los pulmones aumenten suvolumen, la PTP debe aumentar.volumen, la PTP debe aumentar.

LaLa presión pleural (presión pleural (PpPp) es normalmente) es normalmentesubatmosféricasubatmosférica. (³negativa´).. (³negativa´).

En la inspiración la caja se expande yEn la inspiración la caja se expande yPpPp se torna aún más negativa,se torna aún más negativa,obligando a los pulmones aobligando a los pulmones adistenderse.distenderse.

Al relajarse los músculos inspiratorios,Al relajarse los músculos inspiratorios,la elasticidad de los pulmones producela elasticidad de los pulmones producela salida de un volumen de aire similar la salida de un volumen de aire similar al que ingresó.al que ingresó.

Conceptos Fisiológicos



PresiónPresión atmosférica = 0 cm H2Oatmosférica = 0 cm H2O

Presión pleural (

Presión pleural (

Ppl

Ppl) =) = -- 3 a3 a -- 55 cm H2Ocm H2O

Presión alveolar (Pal) = Presión pleural +Presión alveolar (Pal) = Presión pleural +presión de retroceso elástico alveolar presión de retroceso elástico alveolar

P

resiónP

resión transmuraltransmural = Gradiente de presión= Gradiente de presióntransmuraltransmural alveolar = Palalveolar = Pal -- PplPpl



InspiraciónInspiración

Orden de control centralOrden de control centralVías eferentes: información a los músculos inspiratoriosVías eferentes: información a los músculos inspiratorios

Actividad de diafragma e intercostales Actividad de diafragma e intercostales

Presión pleural más negativaPresión pleural más negativa Aumenta presión Aumenta presión trnasmuraltrnasmural alveolar alveolar Los alvéolos se expandenLos alvéolos se expandenDisminuye la presión alveolar Disminuye la presión alveolar Gradiente de presión, genera flujo de entrada de aireGradiente de presión, genera flujo de entrada de aire

Aumenta el retroceso elástico pulmonar Aumenta el retroceso elástico pulmonar



EspiraciónEspiración

Cesa el comando inspiratorioCesa el comando inspiratorioMúsculos respiratorios se relajanMúsculos respiratorios se relajanDisminuye el volumen torácicoDisminuye el volumen torácicoPresión pleural se hace menos negativaPresión pleural se hace menos negativaDisminuye el gradiente de presiónDisminuye el gradiente de presión transmuraltransmuralalveolar alveolar Disminuye el volumen alveolar y presiónDisminuye el volumen alveolar y presiónalveolar alveolar Flujo de salida de aire hasta que se igualan lasFlujo de salida de aire hasta que se igualan laspresionespresiones



DistensibilidadDistensibilidad

Determina la facilidad con la que el pulmónDetermina la facilidad con la que el pulmón

puede distenderse o estrecharsepuede distenderse o estrecharse

LaLa distensibilidaddistensibilidad ((compliancecompliance)es el inverso de)es el inverso de

la elasticidadla elasticidad

DISTENSIBILIDAD = 200DISTENSIBILIDAD = 200--240 ml/cmH2O240 ml/cmH2O

+ Volumen / + Presión+ Volumen / + Presión

500 ml /500 ml / --3,3, --5 cm H2O5 cm H2O



MEC ANIC A DE L A RESPIRACIONMEC ANIC A DE L A RESPIRACION

DistensibilidadDistensibilidadAUMENTAAUMENTA

1.1. EnfisemaEnfisema

DISMINUYEDISMINUYE

1.1. FibrosisFibrosis

2.2. Edema pulmonar Edema pulmonar

3.3. Atelectasia Atelectasia

4.4. ObesidadObesidad

5.5. Deformidad de laDeformidad de lacaja torácicacaja torácica





En condiciones normales, al final de una espiración, la presiónde retroceso elástico de los pulmones (PL) es de aprox. 5 cmH2O y la de la pared del tórax (PW) es equivalente pero

opuesta (±5 cm H2O).

Este balance produce una presión pleural (Ppl) de ±5 cm H2Oy una presión alveolar (Palv) de 0 cm H2O.

Por tanto, no hay flujo de aire.



La contracción de los músculos inspiratorios creará unafuerza expansiva de la pared del tórax (Pmus) de signo

negativo y que se transmite a través del espacio pleural a losalvéolos, donde la presión se vuelve subatmosférica,generando un gradiente de presión y, por consiguiente,generando el flujo de aire de la boca a los alvéolos.



En una inspiración parcial la presión negativa que generan losmúsculos inspiratorios sobrepasa la presión de retrocesoelástico del pulmón persistiendo una presión alveolar subatmosférica y flujo de aire inspiratorio.



Al final de la inspiración (capacidad pulmonar total [CPT]) seestablece un balance entre la presión negativa que ejercenlos músculos inspiratorios y la presión positiva que ejercenlas fuerzas de retroceso elástico del tórax y los pulmones.

La presión alveolar es nuevamente de 0 cmH2O y no hayflujo de aire.





En la escoliosis y otras enfermedades de la pared del tóraxlas propiedades elásticas de los pulmones y las vías aéreasson normales, por lo cual se puede asumir que laspresiones al final de una espiración (CFR) son normales.

Como en estas enfermedades hay una acusadadisminución de la distensibilidad de la pared del tórax (tóraxrígido), se requiere un esfuerzo inspiratorio mayor, que seusa para sobrepasar dicha rigidez, sin que se produzcan

cambios muy grandes en la presión pleural.



COMPLI ANCECOMPLI ANCE

La distensibilidad (compliance) es la variación devolumen por unidad de variación de la presión. Ladistensibilidad específica divide la distensibilidad por laCRF (permite comparar pulmones de distinto tamaño).

En el adulto, la distensibilidad pulmonar es de aprox. 2dL/cmH2O y la distensibilidad específica, tanto enadultos como en niños, es próxima a 0,08 /cmH2O.Dado que distender los pulmones y la caja torácicarequiere mayor diferencia de presión que distender cada

uno por separado, la distensibilidad toracopulmonar (DTC) se calcula como:1/DTC =1/Dpulmonar + 1/Dtorácica1/DTC =1/Dpulmonar + 1/Dtorácica

EnEn elel adultoadulto DTCDTC eses aproxaprox.. 11 dL/dL/ cmHcmH22OO..



Disminución de la compliance (distensibilidad)



Alteran la ComplianceAlteran la Compliance::

1.1. Transtornos pulmonares : neumonía, edema pulmonar,Transtornos pulmonares : neumonía, edema pulmonar,fibrosis, atelectasia, etc.fibrosis, atelectasia, etc.

2.2. Transtornos pleurales: derrame pleural, neumotórax, etc.Transtornos pleurales: derrame pleural, neumotórax, etc.

33. Alteraciones de la Caja torácica: cifoescoliosis, tórax. Alteraciones de la Caja torácica: cifoescoliosis, tóraxinestable, etc.inestable, etc.



Disminuciones en la Compliance

Fibrosis:cicatrices (fibrosis) en el intersticio.Edema: Líquido en el alveoloRespiración continuada a bajos volúmenes

Aumentos en la Compliance

EdadEnfisema Pulmonar (perdida de Elasticidad)

Factores que afectan a la compliance

OJO; Elasticidad!!!



La diferencia de presión transmural es cero para un volumenLa diferencia de presión transmural es cero para un volumencorrespondiente al final de una espiración normal, que es la capacidadcorrespondiente al final de una espiración normal, que es la capacidad

residual funcional (CRF)residual funcional (CRF)

El volumen será mayor cuando la presión transmural sea mayor que cero.El volumen será mayor cuando la presión transmural sea mayor que cero.



El TRe es proporcional al área delEl TRe es proporcional al área deltriángulo aef.triángulo aef.Nótese que durante la ventilaciónNótese que durante la ventilaciónen reposo la espiración es pasivaen reposo la espiración es pasiva(curva eda) y no requiere trabajo(curva eda) y no requiere trabajo

adicional de los músculosadicional de los músculosrespiratorios.respiratorios.El trabajo viscoso TRv durante laEl trabajo viscoso TRv durante lainspiración corresponde al áreainspiración corresponde al áreamás clara (abec).más clara (abec).El TRt tiene una relación en ³U´El TRt tiene una relación en ³U´con la frecuencia respiratoria (FR),con la frecuencia respiratoria (FR),porque con baja FR es mayor elporque con baja FR es mayor elTre y con alta FR es mayor el TRvTre y con alta FR es mayor el TRv(Izq).(Izq).



TRABAJO RESPIRATORIO (TRt)TRABAJO RESPIRATORIO (TRt)

SeSe requiererequiere energíaenergía parapara distender distender elel tóraxtórax yy loslos pulmonespulmones(trabajo(trabajo elásticoelástico TRe)TRe) yy parapara vencer vencer laslas resistenciasresistencias

viscosasviscosas (TRv)(TRv).. EstasEstas últimasúltimas sese debendeben mayormentemayormente aa lalaresistenciaresistencia dede laslas víasvías aéreasaéreas alal flujoflujo dede aireaire ((8080%%)) yy aa lalaviscosidadviscosidad dede loslos tejidostejidos ((2020%%))..

El

El trabajotrabajo totaltotal::(TRt)=(TRt)= TReTRe ++ TRvTRv..



La FR se fija espontáneamenteLa FR se fija espontáneamentedonde el TRt es mínimo. En lasdonde el TRt es mínimo. En lasenfermedades pulmonaresenfermedades pulmonares

aumenta el TRt, lo cual causaaumenta el TRt, lo cual causadisnea.disnea.

En losEn los trastornos restrictivostrastornos restrictivos, al, alcontrario, aumenta FR y secontrario, aumenta FR y sereduce el volumen corrientereduce el volumen corriente

(respiración rápida y(respiración rápida ysuperficial).superficial).





NORMAL OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO DEBILIDAD MUSCUL AR

0

20

40

60

80

100

120

140% teórico TLC

FRC

RV

RV

RV

ERV

ERV

ERV

IC

IC

IC

FRC

FRC

IC

ERV

RV

MIXTO

FRC









ExtrínsecoExtrínsecoIntrínsecoIntrínsecoObstructivoObstructivo

VE

F1VE

F1CVFCVF

VEF1/CVFVEF1/CVF

VRVR

CPTCPT

VR/CPTVR/CPT

CVCV

C

RFC

RF



Enfermedades PulmonaresEnfermedades PulmonaresRestrictivasRestrictivas

Las enfermedades pulmonares restrictivasLas enfermedades pulmonares restrictivaspueden estar dividas en dos grupos:pueden estar dividas en dos grupos:

IntrínsecoIntrínseco (parénquima pulmonar)(parénquima pulmonar)

ExtrínsecoExtrínseco (extra(extra--parenquimal)parenquimal)







FISIOP ATOLOGÍAFISIOP ATOLOGÍA

Disminución de volúmenes pulmonaresDisminución de volúmenes pulmonares

Alteraciones de la difusión Alteraciones de la difusión Anormalidades en vía aérea pequeña Anormalidades en vía aérea pequeña

Disturbios del intercambio gaseosoDisturbios del intercambio gaseoso

Hipertensión pulmonar Hipertensión pulmonar



Los volúmenes pulmonares están reducidos debido a:Los volúmenes pulmonares están reducidos debido a:

11.. Alteración en el parénquima pulmonar. Alteración en el parénquima pulmonar.

22.. Enfermedad de la pleura, pared torácica o enfermedadEnfermedad de la pleura, pared torácica o enfermedadneuromuscular.neuromuscular.

FisiológicamenteFisiológicamente laslas enfermedadesenfermedades pulmonarespulmonares restrictivasrestrictivas estánestándefinidasdefinidas por por unasunas reducidasreducidas capacidadcapacidad pulmonar pulmonar total,total, capacidadcapacidadvitalvital yy capacidadcapacidad residualresidual funcional,funcional, peropero concon preservaciónpreservación deldel flujoflujoaéreoaéreo..

Reducción de los volúmenes pulmonares



La reducción en la CPT es unaLa reducción en la CPT es unacaracterística cardinal característica cardinal

11. En Enf intrínseca (EPID). En Enf intrínseca (EPID)

CPTCPT disminuirádisminuirá

VRVR disminuirá debido a undisminuirá debido a unincremento en el elasticincremento en el elasticrecoil (stiffness) del pulmónrecoil (stiffness) del pulmóny pérdida del alvéolo.y pérdida del alvéolo.

La respiración toma lugar aLa respiración toma lugar aunauna CRFCRF baja debido albaja debido al

incremento del esfuerzoincremento del esfuerzopara lograr expander elpara lograr expander elpulmón.pulmón.

VR/CPTVR/CPT normalnormal



22.. Extrinseco (Cifoescoliosis o enf Extrinseco (Cifoescoliosis o enf neuromuscular)neuromuscular)

CPTCPT está disminuído o por laestá disminuído o por lalimitación mecánica alalimitación mecánica alaexpansión de la pared o por expansión de la pared o por debilidad de los músculosdebilidad de los músculosrespiratoriosrespiratorios

VRVR es Normal debido a que eles Normal debido a que eltejido pulmonar y el recoiltejido pulmonar y el recoilelástico son normales.elástico son normales.

VR/CP

TVR/CP

T sería altosería alto

La respiración toma lugar a unaLa respiración toma lugar a unabajabaja CRFCRF debido al incrementodebido al incrementodel esfuerzo necesario paradel esfuerzo necesario paraexpander el pulmón .expander el pulmón .



Intrínseca & enfermedad severade pared torácica (pleural y esquelética)

CPT disminuídoVR disminuídoVR/CPT NormalCRF disminuídoCv disminuído

Extrínseco

CPt disminuídoVR normal

VRV/CPT AltoCV disminuídoCRF disminuído



Funcionalidad RespiratoriaFuncionalidad Respiratoria

Capacidad vitalCapacidad vital

Capacidad pulmonar totalCapacidad pulmonar totalDLCODLCO

Elasticidad pulmonar Elasticidad pulmonar

HipoxemiaHipoxemiaDisminución de la rpta. al ejercicio (Disminución de la rpta. al ejercicio (66--MWT)MWT)

Precisa la gravedad, evolución y repuesta al tratamiento



En NII, la desaturación durante elEn NII, la desaturación durante el 66--MWT haMWT haprobado ser un factor pronóstico muy útil.probado ser un factor pronóstico muy útil.

Lama VN, Flaherty KR, Toews GB, et al. Prognostic value of

desaturation during a 6-minute walk test in idiopathic interstitial

pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1084-1090.



ExcepcionesExcepciones::

DeDe capacidad pulmonar totalcapacidad pulmonar total yy

limitación del flujo aéreo:limitación del flujo aéreo:Histiocitosis XHistiocitosis X

LinfangioleiomiomatosisLinfangioleiomiomatosisNeurofibromatosisNeurofibromatosisSarcoidosisSarcoidosis

Esclerosis tuberosaEsclerosis tuberosa

Funcionalidad RespiratoriaFuncionalidad Respiratoria





EPIDEPID



La EPID tiene las siguientes alteraciones fisiológicas:La EPID tiene las siguientes alteraciones fisiológicas:

11.. Reducción de la Capacidad pulmonar total (CPT),Reducción de la Capacidad pulmonar total (CPT),Capacidad Vital (CV), Volumen Residual (VR) yCapacidad Vital (CV), Volumen Residual (VR) yVolumen Corriente (Vtidal).Volumen Corriente (Vtidal).

22.. Disminución de la Distensibilidad estática (Cstat) eDisminución de la Distensibilidad estática (Cstat) eincremento de la presión de retroceso elástico (recoil),incremento de la presión de retroceso elástico (recoil),es decir de la presión transpulmonar.es decir de la presión transpulmonar.

33.. Incremento de los flujos periféricos como el FlujoIncremento de los flujos periféricos como el Flujo

espiratorio forzado en elespiratorio forzado en el 2525--7575% de la CVF (FEF% de la CVF (FEF 2525--7575),),en especial cuando hay VR reducido y la relación deen especial cuando hay VR reducido y la relación deVEFVEF11 /CVF se incrementa. /CVF se incrementa.



44.. La DLCO por lo general tiene un valor inferior alLa DLCO por lo general tiene un valor inferior al 5050% % del predicho y al relacionar DLCO/VA existe reducción.del predicho y al relacionar DLCO/VA existe reducción.

55.. El intercambio gaseoso está alterado por elEl intercambio gaseoso está alterado por el

desequilibrio de la relación ventilación/perfusión (V/Q),desequilibrio de la relación ventilación/perfusión (V/Q),con incremento del gradiente PECOcon incremento del gradiente PECO2 2 -- PaCOPaCO22, el, elincremento del espacio muerto fisiológico (VD/VT) y deincremento del espacio muerto fisiológico (VD/VT) y dela gradiente alvéolola gradiente alvéolo--arterial (D (Aarterial (D (A--a) Oa) O22).).

66.. Los estudios con agregados de albúmina marcadaLos estudios con agregados de albúmina marcadahan demostrado que en estos pacientes el valor dehan demostrado que en estos pacientes el valor decortocircuito es normal.cortocircuito es normal.



77.. No hay anormalidades de la ventilación regional.No hay anormalidades de la ventilación regional.

88.. Hay hipoxemia y desaturación con aumento de la DHay hipoxemia y desaturación con aumento de la D(A(A--a) Oa) O2 2 en el ejercicio, la reducción de la PaCOen el ejercicio, la reducción de la PaCO2 2 eses

proporcional a cada litro de Oproporcional a cada litro de O2

2

tomado durante el mismo.tomado durante el mismo.

99.. El tiempo inspiratorio y el volumen corriente (Vtidal)El tiempo inspiratorio y el volumen corriente (Vtidal)están reducidos, pero la relación del tiempoestán reducidos, pero la relación del tiempo

inspiratorio/tiempo total (Ti/Tot) y la Ventilación minutoinspiratorio/tiempo total (Ti/Tot) y la Ventilación minutoson normales (la ventilación minuto se conserva ason normales (la ventilación minuto se conserva aexpensas de aumento en la frecuencia respiratoria).expensas de aumento en la frecuencia respiratoria).



1010.. Incremento de la frecuencia respiratoriaIncremento de la frecuencia respiratoriadirectamente proporcional a la elastancia.directamente proporcional a la elastancia.

1111.. Aumento de la ³precarga´ de los músculosAumento de la ³precarga´ de los músculosrespiratorios y de la actividad central del controlrespiratorios y de la actividad central del controlde la ventilación.de la ventilación.

1212

.. Desventaja mecánica de los músculosDesventaja mecánica de los músculosrespiratorios por incrementos de la elastancia.respiratorios por incrementos de la elastancia.



1

31

3.. LasLas constantesconstantes dede tiempotiempo alveolares,alveolares,correspondencorresponden alal tiempotiempo queque demorademora enenevacuarseevacuarse elel 6666%% deldel gasgas residenteresidente enen elelalvéoloalvéolo cuyoscuyos valoresvalores normalmentenormalmente sonson 00..4242

segseg..,, sonson elel productoproducto dede lala resistenciaresistencia por por lala

distensibilidaddistensibilidad (o(o mejor mejor resistenciaresistencia sobresobreelastina)elastina);; estaránestarán enen valoresvalores muymuy bajosbajos..

LaLa razónrazón eses queque hayhay disminucióndisminución dede lalaresistenciaresistencia (la(la mayoríamayoría dede estosestos desórdenesdesórdenescursacursa concon flujosflujos periféricosperiféricos aumentados)aumentados) yyreducciónreducción dede lala distensibilidaddistensibilidad (aumento(aumento dedelala elastancia)elastancia)..



Enfermedadesintersticiales

Ocupacionales

Colagenopatías

Infecciones

DrogasIrradiación

Vasculitis

Sarcoidosis

Fibrosispulmonaridiopática

Inmuno-supresión



















Síndrome Restrictivo Pulmonar Síndrome Restrictivo Pulmonar PostoperatorioPostoperatorio

EspasmoEspasmo muscular,muscular, lala disminucióndisminución dede loslos

volúmenesvolúmenes pulmonares,pulmonares, lala inhibicióninhibición voluntariavoluntariadede lala tos,tos, lala ausenciaausencia dede suspiros,suspiros, inmovilidadinmovilidadyy respiraciónrespiración superficial,superficial, concon acúmuloacúmulo dede laslassecrecionessecreciones endobronquiales,endobronquiales, formaciónformación dede

atelectasia,atelectasia, desarrollodesarrollo dede neumonías,neumonías, presenciapresenciadede hipoxemiahipoxemia arterialarterial yy queque puedepuede tener tener unundescenlacedescenlace mortalmortal..



COLAPSO MASIVOCOLAPSO MASIVO vs.vs. DERRAME MASIVODERRAME MASIVO



Enfermedad Neuromuscular Enfermedad Neuromuscular

















¿Alguna Pregunta?¿Alguna Pregunta?

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