Anestésicos Generales

Anestésicos Generales

An (sin) esthesia

(percepción)

caracterizada por

inconciencia,

relajación muscular, y

ausencia de

sensaciones en el cuerpo, como

resultado de la

administración de un fármaco.

William Morton 16-X-1846,

Perspectivas Históricas

Perspectivas Históricas“Me acosté en la cama y

me pusieron un paño de lino en la cara. La cama estaba rodeada por 7 hombres y mi enfermera. A través del paño observé el brillo del pulido cuchillo de acero. Se produjo un silencio...Qué horrible suspenso!..Cuando el temible acero fue introducido en mi pecho no pude contener mis gritos. Lancé gritos intermitentes durante todo el tiempo de la incisión y me maravillo de que ellos todavía no persistan en mis oídos, tan excruciante era la agonía.”

Fanny Burney, escritora inglesa, Septiembre 30, 1811.

“Me acosté en la cama y me pusieron un paño de lino en la cara. La cama estaba rodeada por 7 hombres y mi enfermera. A través del paño observé el brillo del pulido cuchillo de acero. Se produjo un silencio...Qué horrible suspenso!..Cuando el temible acero fue introducido en mi pecho no pude contener mis gritos. Lancé gritos intermitentes durante todo el tiempo de la incisión y me maravillo de que ellos todavía no persistan en mis oídos, tan excruciante era la agonía.”

Fanny Burney, escritora inglesa, Septiembre 30, 1811.

Perspectivas Históricas

Perspectivas Históricas

Historia

• Egipcios – la compresión

Griegos - vino y mandrágora (planta cuya raiz tiene escopolamina)

Persas - cáñamo

Indios - cáñamo

Chinos - cáñamo

Historia

• Egipcios – la compresión

Griegos - vino y mandrágora (planta cuya raiz tiene escopolamina)

Persas - cáñamo

Indios - cáñamo

Chinos - cáñamo

Perspectivas Históricas

Perspectivas Históricas

CRAWFORD LONG 1842

30 Marzo 1842, Long removió un tumor del cuello de un paciente bajo efecto del éter, quien le aseguró no haber sentido dolor. En julio amputa el dedo de un pie de un niño bajo anestesia. Publicó sus experiencias en 1849

CRAWFORD LONG 1842

30 Marzo 1842, Long removió un tumor del cuello de un paciente bajo efecto del éter, quien le aseguró no haber sentido dolor. En julio amputa el dedo de un pie de un niño bajo anestesia. Publicó sus experiencias en 1849

Perspectivas Históricas

Perspectivas Históricas

• Horace Wells, el 10 de diciembre de 1844, en un simposio sobre N2O, observa que un asistente se golpea fortuitamente sin sentir dolor. Con Gardner Q. Colton (colega) comienzan a investigar la aplicación del N2O en cirugía dental. Wells es intervenido por Colton y no experimeta dolor. Repite unas 15 veces durante semanas, con distintos sujetos, y siempre con éxito. Fracasa en una demostración pública (enero 1845), en el Hospital General de Massachusetts.

• Horace Wells, el 10 de diciembre de 1844, en un simposio sobre N2O, observa que un asistente se golpea fortuitamente sin sentir dolor. Con Gardner Q. Colton (colega) comienzan a investigar la aplicación del N2O en cirugía dental. Wells es intervenido por Colton y no experimeta dolor. Repite unas 15 veces durante semanas, con distintos sujetos, y siempre con éxito. Fracasa en una demostración pública (enero 1845), en el Hospital General de Massachusetts.

WTG Morton, (ambiciones y un reconocimiento poco merecido)

WTG Morton, (ambiciones y un reconocimiento poco merecido)

• WTG MORTON, 1847, el primero en hacer una exitosa demostración pública, en un hospital de Boston. Pero quedó probado que Long fue el primero a utilizar la anestesia quirúrgica y que es reconocido en algunas regiones de su país como el padre y descubridor de la anestesia quirúrgica.

• WTG MORTON, 1847, el primero en hacer una exitosa demostración pública, en un hospital de Boston. Pero quedó probado que Long fue el primero a utilizar la anestesia quirúrgica y que es reconocido en algunas regiones de su país como el padre y descubridor de la anestesia quirúrgica.

No sólo copió los experimentos de sus predecesores sino que trató de convencer que la

substancia usada era un compuesto fabricado por él que denominó "Letheon“, se descubrió que

era éter etílico.

Principios Básicos Principios Básicos

Comparación de la potencia de los anestésicos generales

Cómo se efectúa?

Se determina la dosis efectiva 50 o ED50

Para los anestésicos se ha establecido la denominada concentración alveolar mínima(CAM)

Comparación de la potencia de los anestésicos generales

Cómo se efectúa?

Se determina la dosis efectiva 50 o ED50

Para los anestésicos se ha establecido la denominada concentración alveolar mínima(CAM)

100%

100%

50%50%

DOSIS

DOSIS

PER

CEN

TA

GE d

e

AN

ALG

ES

IAPER

CEN

TA

GE d

e

AN

ALG

ES

IA

MOREPOTENTMORE

POTENT

LESSPOTENT

LESSPOTENT

La CAM puede ser modificada por

Edad (es menor en ancianos)

Temperatura (es menor en tª baja)

Opiáceos (producen analgesia)

Depresores del SNC (se suma o potencian el efecto)

Agentes de abuso (uso agudo de depresores potencia, el uso crónico reduce)

La CAM puede ser modificada por

Edad (es menor en ancianos)

Temperatura (es menor en tª baja)

Opiáceos (producen analgesia)

Depresores del SNC (se suma o potencian el efecto)

Agentes de abuso (uso agudo de depresores potencia, el uso crónico reduce)

CAM: la concentración más baja de anestésico que produce

insensibilidad al dolor en el 50 % de los pacientes CAM: la concentración más baja de anestésico que produce

insensibilidad al dolor en el 50 % de los pacientes

FarmacocinéticaFarmacocinética

• Absorción, depende de la tensión que ejerce el gas en el aire inspirado, de la ventilación (volumen inspirado y frecuencia respiratoria). Distribución: atraviesan las membranas por difusión y llegan así al sitio de acción. Importa para el transporte la tensión parcial, no así la solubilidad en la sangre. Excreción: se excretan por vía respiratoria en alto porcentaje.

• Absorción, depende de la tensión que ejerce el gas en el aire inspirado, de la ventilación (volumen inspirado y frecuencia respiratoria). Distribución: atraviesan las membranas por difusión y llegan así al sitio de acción. Importa para el transporte la tensión parcial, no así la solubilidad en la sangre. Excreción: se excretan por vía respiratoria en alto porcentaje.

Mecanismo de acción de los anestésicos generales

Mecanismo de acción de los anestésicos generales

Membranas sería el sitio de acción

Son responsables de la transmisión nerviosa (control del flujo de iones).

Poseen constituyentes anfipáticos (en la misma molécula una porción polar y otra hidrofóbica).

Membranas sería el sitio de acción

Son responsables de la transmisión nerviosa (control del flujo de iones).

Poseen constituyentes anfipáticos (en la misma molécula una porción polar y otra hidrofóbica).

Sitios de acción de los anestésicos generales

Formación Reticular

Sitios de acción de los anestésicos generales

Formación Reticular

La formación reticular controla la actividad cortical (estado consciente), si se deprime se logra inconsciencia, analgesia y relajación muscular esquelética. Se ha propuesto como sitio de acción, pero no actúan solamente en esta zona sino en todo el SNC.

Sensibilidad del SNC a los Anestésicos Generales: a) Corteza cerebral b) Diencéfalo y Mesencéfalo c) Médula espinal d) Bulbo raquídeo

Sensibilidad del SNC a los Anestésicos Generales: a) Corteza cerebral b) Diencéfalo y Mesencéfalo c) Médula espinal d) Bulbo raquídeo

La sensibilidad es alta en la corteza cerebral (hay inconsciencia) y decrece en diencéfalo-mesencéfalo, en tercer término el efecto depresor se produce en la médula espinal (se logra relajación muscular y pérdida de reflejos). Centros respiratorio y vasomotor son menos sensibles, de modo que se logra profundidad anestésica con poca depresión de las funciones vitales

Principios Básicos Principios Básicos Efectos en proteínas...

Los anestésicos inhalados y los endovenosos actúan en receptores de GABAA aumentando la conductancia al cloro (inhibición post sináptica).

Muestran efectos inhibidores en receptores NMDA.

De este modo hay efectos en diversos sitios, generalmente se aceptan las acciones en GABAA y en los receptores de glutamato (NMDA)

Efectos en proteínas...

Los anestésicos inhalados y los endovenosos actúan en receptores de GABAA aumentando la conductancia al cloro (inhibición post sináptica).

Muestran efectos inhibidores en receptores NMDA.

De este modo hay efectos en diversos sitios, generalmente se aceptan las acciones en GABAA y en los receptores de glutamato (NMDA)

Objetivos de la anestesiaObjetivos de la anestesia

• Inconsciencia reversible, Analgesia, Ausencia de reflejos, Relajación muscular esquelética, (Amnesia).

• Puede lograrse con un solo fármaco o con combinaciones (ej. administración de curarizantes, opiáceos, neurolépticos).

• Inconsciencia reversible, Analgesia, Ausencia de reflejos, Relajación muscular esquelética, (Amnesia).

• Puede lograrse con un solo fármaco o con combinaciones (ej. administración de curarizantes, opiáceos, neurolépticos).

Períodos de la anestesiaLos períodos de la anestesia sólo se aprecian s se emplea un solo agente

como el éter etílico por ejemplo. En la clínica es observar un tiempo corto de latencia que va desde el inicio de la administración hasta el período

quirúrgico o útil

Períodos de la anestesiaLos períodos de la anestesia sólo se aprecian s se emplea un solo agente

como el éter etílico por ejemplo. En la clínica es observar un tiempo corto de latencia que va desde el inicio de la administración hasta el período

quirúrgico o útil

• Primer período, o período de Analgesia (disminuye sensibilidad al dolor, se conserva el estado consciente).

• Segundo período, o período de excitación o delirio. Hiperactividad refleja motora y neurovegetativa, Inconsciencia.

• Tercer período, o período útil o quirúrgico.

• Muestra 4 planos, en ellos hay pérdida progresiva de reflejos, relajación muscular esquelética, regularización y posterior depresión respiratoria, depresión cardiovascular.

• Cuarto período, o período de parálisis bulbar. Hay depresión de centros respiratorio y de funciones vasculares.

• Primer período, o período de Analgesia (disminuye sensibilidad al dolor, se conserva el estado consciente).

• Segundo período, o período de excitación o delirio. Hiperactividad refleja motora y neurovegetativa, Inconsciencia.

• Tercer período, o período útil o quirúrgico.

• Muestra 4 planos, en ellos hay pérdida progresiva de reflejos, relajación muscular esquelética, regularización y posterior depresión respiratoria, depresión cardiovascular.

• Cuarto período, o período de parálisis bulbar. Hay depresión de centros respiratorio y de funciones vasculares.

Estados y signos de la anestesia por

éter etílico. Estados y signos de la anestesia por

éter etílico.

PRINCIPALES PROPIEDADES DE ANESTESICOS GENERALES

PRINCIPALES PROPIEDADES DE ANESTESICOS GENERALES

- ANESTESIA INHALATORIA

Gases Anestésicos

Halogenados: ej. halotano (CF3-CHClBr), enflurano CHF2-O-CF2-CHClF), isoflurano (CHF2-o-CHCl-CF3), sevoflurano (CHF2-O-CHCl-CF3) y el desflurano (CHF2-O-CHF-CF3).

Potentes anestésicos

Efectos adversos Depresión cardiovascular

Arritmias

Disminución de flujo renal y hepático

Toxicidad renal y hepática

Depresión respiratoria

- ANESTESIA INHALATORIA

Gases Anestésicos

Óxido Nitroso (N2O)

Anestésico débil

Depresión cardíaca leve

- INTRAVENOSOS

Tiopental

Barbitúrico

Inducción rápida no desagradable

Duración del efecto 5-10 min.

Metabolismo hepático (t ½ eliminación 11 hrs.)

No produce analgesia (se mantienen los reflejos

Depresor cardio-respiratorio dosis dependiente

Inyección no irritante

- INTRAVENOSOS

Propofol

Depresión cardio-respiratoria similar a tiopental

Inducción rápida no desagradable

Duración del efecto 5-10 min.

Escasa analgesia

Dolor a la inyección

2,6-di-isopropil-fenol

Metabolismo hepático rápido (t ½ eliminación 1 hr)

OTROS ANESTESICOS GENERALESOTROS ANESTESICOS GENERALES

• KETAMINA (KETALAR)

• Administración ev o im

• Anestesia disociativa*:

• Analgesia, amnesia,

• Inconsciencia, inmovilidad

• * Deriva de las reacciones psicotomiméticas (ilusiones, disociación de la propia imagen, cambios del humor).

• Produce reacciones simpáticomiméticas.

• KETAMINA (KETALAR)

• Administración ev o im

• Anestesia disociativa*:

• Analgesia, amnesia,

• Inconsciencia, inmovilidad

• * Deriva de las reacciones psicotomiméticas (ilusiones, disociación de la propia imagen, cambios del humor).

• Produce reacciones simpáticomiméticas.

NEUROLEPTOANALGESIA Y NEUROLEPTOANESTESIA

NEUROLEPTOANALGESIA Y NEUROLEPTOANESTESIA

• Neuroleptoanalgesia: Combinación de un neuroléptico (Droperidol) y un analgésico opiáceo (Fentanil). En la Neuroleptoanestesia se agrega protóxido de N.

• En la neuroleptoanalgesia se conserva el estado de conciencia, pero hay indiferencia frente a los procedimientos quirúrgicos, no hay dolor.

• Acciones propias de los fármacos mencionados.

• Hay marcada depresión respiratoria, rigidez de la musculatura respiratoria, efectos derivados del fentanil e hipotensión postural, derivada de Droperidol.

• Neuroleptoanalgesia: Combinación de un neuroléptico (Droperidol) y un analgésico opiáceo (Fentanil). En la Neuroleptoanestesia se agrega protóxido de N.

• En la neuroleptoanalgesia se conserva el estado de conciencia, pero hay indiferencia frente a los procedimientos quirúrgicos, no hay dolor.

• Acciones propias de los fármacos mencionados.

• Hay marcada depresión respiratoria, rigidez de la musculatura respiratoria, efectos derivados del fentanil e hipotensión postural, derivada de Droperidol.

Medicación preanestésica.Medicación preanestésica.

• Objetivos: la sedación, inducir amnesia (sedantes benzodiazepínicos), aumento de la analgesia (opiáceos), inhibir las respuestas vagales (anticolinérgicos).

• Objetivos: la sedación, inducir amnesia (sedantes benzodiazepínicos), aumento de la analgesia (opiáceos), inhibir las respuestas vagales (anticolinérgicos).

- OPIACEOS usados como coadyuvantes

Morfina, Meperidina, Fentanil, Sufentanil.

Estabilidad cardiovascular (histamina)

Depresión respiratoria dosis dependiente

Náuseas y vómitos

Prurito

Retención urinaria

Efectos adversos

Potentes analgésicos

What would a curve that describes this ratio look like?El

aumento de la captación em aire alveolar en relación con solubilidad en los tejidos

What would influence this curve?El tiempo de latencia. Para el

éter es necesario aumentar la concentración inicialmente de otro modo demoraría mucho tiempo en lograr la anestesia (muy soluble en grasas y tejidos)

What would a curve that describes this ratio look like?El

aumento de la captación em aire alveolar en relación con solubilidad en los tejidos

What would influence this curve?El tiempo de latencia. Para el

éter es necesario aumentar la concentración inicialmente de otro modo demoraría mucho tiempo en lograr la anestesia (muy soluble en grasas y tejidos)

FarmacocinéticaFarmacocinética

0

25

50

75

100

0 1 3 10 30 100

300

1000

Ether Nitrous Oxide

Sevoflurane

12.112.1

0.470.47

0.660.66

FarmacocinéticaFarmacocinética

Eliminación

Normalmente sólo por ventilación.

Factores que controlan absorción influyen el eliminación.

Eliminación

Normalmente sólo por ventilación.

Factores que controlan absorción influyen el eliminación.

Aumentan la captación del A G

Aumento de la concentración en la mezclaMayor ventilación alveolarMenor débito cardíaco

Favorecen la recuperación de la anestesia

IAumento del flujo de gas frescoMayor ventilación alveolarBaja solubilidad en la sangre y tejidos

Farmacocinética Farmacocinética Metabolismo

Puede variar el % de metabolización...

La toxicidad hepática es muy infrecuente actualmente (halothane>enflurane>isoflurane>desflurane=sevoflurane

La toxicidad renal es extremadamente rara (methoxyflurane>>sevoflurane> enflurane>>isoflurane=desflurane

Metabolismo

Puede variar el % de metabolización...

La toxicidad hepática es muy infrecuente actualmente (halothane>enflurane>isoflurane>desflurane=sevoflurane

La toxicidad renal es extremadamente rara (methoxyflurane>>sevoflurane> enflurane>>isoflurane=desflurane

AGENTE % METAB.

Halothano* 25

Isoflurano 0.2

Desflurano 0.2

Sevoflurano 5

Methoxyflurano* 50

Enflurano* 2.5

Oxido Nitroso negligible

Xenon* 0

*Escasamente usados *Escasamente usados