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TECNICAS DE ANESTESIA GENERAL Anestsicos inhalatoriosAlbert Cata SnchezPostgrado de Anestesiologa y ReanimacionPROFESOR: DR JHONNY GARCIA ESPINOZAUCSG- HLVGUARDIA 1 Anestsicos inhalatoriosAbsorcion de los anestesicos inhaladosFrmacos inhalatorios potentes: mecanismo de accin an desconocido. Se cree que es una alteracin de la membrana, un descenso de la conductancia de la membrana o una accin en eI receptor GABAa. La unin al anestsico podra modificar la estructura de la membranaLas concentraciones de frmaco en el cerebro dependen de su concentracin (presin parcial) en los alvolosEl objetivo es alcanzar una elevacin de F a (concentracin alveolar del anestsico)/Fi (concentracin del anestsico inspirado)Aumento de Fa/Fi: aumento de la velocidad de induccin (fig)

Cintica de induccin de anestsicos inhalados habituales

Minutos desde la administracinTomado de Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. 6.ta ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009:417)

Principales factores que afectan a la absorcin

Solubilidad

Los coeficientes de particin indican la solubilidad relativa del gas anestsico en condiciones de equilibrioCoeficientes de particin bajos implican disminucin de la solubilidad, equilibrio ms rpido de presiones parciales (alvolos - sangre - cerebro), induccin rpida (p. ej., desflurano)Coeficientes de particion altos implican aumento de la solub, equilibrio mas lento (ms moleculas disueltas en sangre), induccin prolongada (por ej. Halotano)Tejidos: coeficiente de particin sangre- tejidos= tiempo necesario para alcanzar el equilibrio entre tejidos y sangre arterial.

Principales factores que afectan a la absorcinGasto Cardiaco

Gradiente de concentracin alvolos-sangre venosaEl aumento del GC provoca absorcin ms rpida pero disminucin de la concentracin alveolar (Fa) y por tanto induccin ms lenta (pasa ms sangre por los pulmones = el anestsico se elimina ms-Efecto menos acusado en el caso de frmacos insolubles Induccin ms lenta si existe derivacin cardaca D - I debido a ausencia de absorcin del frmaco de la sangre derivada - dilucin de la concentracin arterial a pesar de aumento ms rpido de la concentracin alveolar (Fa); ocurre en mayor medida con los frmacos menos solublesDepende de la absorcin en los tejidos deseados (cerebro) y en los que no es deseable (grasa, msculo)La absorcin tisular viene determinada por los coeficientes de particin y el flujo sanguneo en la zonaMenos absorcin tisular implica que la sangre vuelve a los alvolos con presin parcial ms alta, o sea que la concentracin alveolar del frmaco (Fa) puede aumentar rpidamente

Otros factores que influyen en la absorcinEfecto de la concentracinEfecto del segundo gasun aumento de la concentracin de gas inspirado provoca un desproporcionado aumento de la concentracin alveolar del gas (FA).esto tiene ms importancia clnica con el N2O, ya que puede usarse a concentraciones inspiradas mas aumentadas que los anestsicos voltiles:absorcin de gran vol. del primer gas (normalmente N2O) causa disminucin del voI total de gas en los alvolos; as, aumenta la concentracin alveolar/acelera absorcin del segundo gas (anestsico voltil)Propiedades farmacologicas

Adaptado de Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. 6.ta ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p 415Factores que aumentan la velocidad de induccin (aumento Fa/Fi)Uso de anestsicos con disminucin de la solubilidad (coeficiente de particin bajo)Bajo GC con mnima derivacin D -> I y flujo sanguneo cerebral conservado-> Vent. alveolar/min, aumento de la concentracin de anestsico inspirada, aumento de la velocidad de flujo de gas fresco (repone el anestsico que sale del torrente sanguneo)Pacientes peditricos -> induccin ms rpida debido a aumento de la vent. alveolar, disminucin de la capacidad residual funcional, aumento del % de flujo sanguneo al cerebro

Eliminacin/recuperacinLa reduccin de anestsico del tejido cerebral se produce va exhalacin biotransformacin > prdida transcutneaLa transformacin por enzimas del P-450 es ms importante en el halotano (20%) que en el sevoflurano (5%), isoflurano (0,2%) o desflurano ( N2OProduccin de monxido de carbono (CO) por reaccin entre los anestsicos voltiles y el absorbente desecado de CO2 (desflurano > isoflurano halotano, sevoflurano); la produccin de CO aumenta con cal baritada, con los grnulos secos (un ej. tpico ocurre los lunes por la maana, tras el fin de semana con el flujo de O2 interrumpido), con aumento de la temp., y con aumento de la concentracin de anestsicoEn presencia de cal baritada desecada se produce una degradacin exotrmica del sevoflurano asociada raras veces al incendio del contenedor del absorbenteEfectos sistmicos de los anestsicos inhaladosCardiovascularPulmonarTodos los anestsicos voltiles son depresores cardiovasculares en grado dosis-dependiente, aunque vara el mecanismo de disminucin de la PA (v. tabla, Efectos fisiolgicos diferenciales de los anestsicos inhalados)Los efectos sobre la FC varan con la CAM y la velocidad de intercambio de la concentracin inspirada

Todos causan aumento de la FR con disminucin del VC (Vt); anestsicos, voltiles en general causan disminucin de la vent. minuto y aumento de la PCO2 en reposoTodos disminuyen la respuesta ventilatoria a la hipoxemia (incluso a 0,1 CAM); los anestsicos voltiles disminuyen la respuesta a la hipercapniaLos anestsicos voltiles son potentes broncodilatadoresInhibicin mnima de la vasoconstriccin pulmonar hipxica (VPH)Efectos sistmicos de los anestsicos inhaladosNeurolgico:HepticoTodos los anestsicos voltiles aumentan el FSC; esto causa aumento de la PIC (especialmente el halotano) y daa la autorregulacin del tono vascular (mnimo con sevoflurano a en nios. En el grupo de 3 a 12 aos de edad, la CAM se ubica en alrededor de 2.5%, y es ligeramente ms alta en nios menores de 3 aos. Tal y como se ha observado con otros agentes anestsicos, el N2O reduce la CAM tanto en adultos como en nios. La CAM de sevofluorano ms baja que la de enfluorano y un poco ms alta que la de isofluoranoPor su baja solubilidad en sangre/gas, no ser irritante, ni poseer olor fuerte, S es til para la induccin anestsica en nios y adultos. Baja solubilidad de S permite una rpida disminucin en la concentracin alveolar, lo cual conduce a una eliminacin y un despertar tambin rpidos, y a una recuperacin ms pronta. S cuenta con una solubilidad muy baja en sangre (coeficiente de particin de 0.63 a 0.69), similar a la del N2O (0.47). La solubilidad de S en los tejidos es comparable, o menor, que la de la mayora de los otros agentes disponibles (es 2 veces menos soluble que isofluorano). Esto sugiere que la relacin de las concentraciones A/i debe aumentar rpidamente con la induccin (captacin) y disminuir tambin con rapidez al cesar la administracin del agente. A diferencia de otros agentes, la solubilidad de S no se modifica con la edad del paciente

SevofluoranoFUNCIN RESPIRATORIA

EFECTOS HEMODINMICOSNo irrita el tracto respiratorio superior, Esto ayuda a que S sea eficaz para induccin en nios y adultos, y para induccin rpida en altas concentraciones. Como ocurre con otros agentes inhalatorios, S deprime la funcin respiratoria en forma dependiente de la dosis. Ha mostrado inhibir la respuesta ventilatoria al CO2 y elevar la PaCO2 cuando se le inhala espontneamente. La depresin ventilatoria asociada con la utilizacin de sevofluorano puede ser resultado de una combinacin de de presin del centro respiratorio en la mdula oblonga y depresin de la funcin y contraccin del diafragma.

PA dependiente de dosis, disminucin de la RPtotal. El aumento de la PA en R/ a la iot es transitorio y leve, y retoma rpidamente a las cifras preanestsicas S tiende a preservar el GC, mantener la homeostasis circulatoria y estabilizar la FC. Los aumentos en la FC son mayores con I que con S, debido tal vez a que con S se alcanza ms rpidamente el estado de equilibrio a medida que las concentraciones del anestsico se incrementan, como una respuesta a los cambios hemodinmicos despus de la iot. Un equilibrio ms rpido permite, a su vez, ajustar en menor tiempo la profundidad anestsica. preserva el flujo en las coronarias. Rara vez se relaciona con arritmias ventriculares y no sensibiliza el corazn hacia los efectos arritmognicos de la adrenalinaSevofluorano EFECTOS EN EL SNCEFECTOS HEPTICOSLos efectos de sevofluorano sobre el cerebro son similares a los de isofluorano. No causa modificacin del flujo sanguneo cerebral durante la administracin de 0.5 CAM y 1.0 CAM. Dichos efectos consisten en mnima accin sobre el flujo sanguneo cerebral y reduccin del metabolismo cerebral. A diferencia del enfluorano, el sevofluorano no induce actividad convulsiva, ya sea en niveles profundos de anestesia o ante hipocapnia y estimulacin auditiva.

La evidencia actual indica que ni sevofluorano ni sus productos de degradacin ocasionan lesin heptica; ms an, sevofluorano fue eficaz cuando se administr a pacientes con insuficiencia heptica. Existen informes ocasionales de cambios posoperatorios en las enzimas hepticas, pero como tal y como ocurre tras muchos procedimientos qx no se han documentado indicios de una relacin causa-efecto atribuibles a sevofluoranoSevofluorano EFECTOS RENALESCONTRAINDICACIONES Y REACCIONES ADVERSAS

Se han informado casos de dao renal debidos a S. No se ha informado casos de IR que sugieran toxicidad inducida por fluoruros. Adems, con S no se ha encontrado empeoramiento de la Fx renal en pcts con IR, aosos o expuestos al gas durante periodos > a 3 horas.En estudios clnicos recientes, los niveles de fluoruro inorgnico plasmtico frecuentemente alcanzaban el valor mx hacia las dos horas de posanestesia y subsecuentemente declinaban. En estos estudios, no se observ dao funcional o toxicidad renalS est contraindicado en pacientes con antecedentes de alergia o sensibilidad a esta sustancia o a otros agentes inhalatorios halogenados. tambin est CI en pacientes con susceptibilidad gentica conocida o sospecha de hipertermia maligna, baja incidencia de reacciones adversas, y la mayora de ellas ha sido leves y transitorias. en eua y europa, las reacciones adversas con frecuencia a 1% son las sgts:generales: escalofros, fiebre, cefalea, hipotermia, ausencia de efecto farmacolgico.sistema cardiovascular: arritmias, bradicardia, hipertensin, hipotensin.sistema gastrointestinal: nuseas, vmito.sistema nervioso: agitacin, vrtigo, somnolencia, sialorrea.sistema respiratorio: tos, hipoxia, alteraciones respiratorias.sistema urogenital: retencin urinaria.

Desfluorano La sntesis qumica del desfluorano se inscribe en la tendencia a crear nuevos frmacos que permitan un control mayor y ms rpido del nivel de anestesia junto con una disminucin de la toxicidad potencial. El desfluorano consigue estos resultados con la incorporacin de iones F2. El desfluorano se distingue por el cambio de un F2 por cloro (C2) en el isofluorano. La molcula resultante es muy estable y metaboliza menos de 0.1%. La sustitucin en el ncleo del ion C2 por el F2 aumenta la resistencia del desfluorano a la biodegradacinEn pacientes voluntarios sometidos a exposicin prolongada de desfluorano, las concentraciones de F2 inorgnico en orina fueron mnimas. El aumento de este elemento provee una excelente estabilidad molecular y una baja solubilidad. La presin de vapor aumenta. Las mediciones de trifluoro-acetato en sangre y orina mostraron slo huellas de este producto del metabolismo del desfluorano (aproximadamente 0.02%, es decir 10 veces menos que la cantidad del mismo producto obtenido tras la exposicin al isofluorano).En este caso, la potencia del desfluorano (1/5 de la del isofluorano) y su solubilidad sangre/gas (0.42) disminuyen. En concentraciones anestsicas clnicas usuales, el desfluorano no es explosivo ni inflamable; hierve a 22.8 C y para ser vaporizado requiere de una tecnologa distinta a la de los otros halogenados. Es estable con la cal sodada. Su CAM en pacientes de 30 a 60 aos es de 6%; en nios es de 9%, y algo mayor en menores de 6 meses y en pacientes de 70 aosDesfluoranoLa solubilidad del desfluorano es tejidos es muy baja, con un rpido incremento de la concentracin alveolar y una rpida cada al cerrar el vaporizador. Los aumentos y disminuciones del desfluorano en el alveolo se reflejan rpidamente en el cerebro. Su coeficiente de particin en sangre es de 0.42, ms bajo an que el del N2O, el sevofluorano y el isofluorano. Como resultado de ello, durante la induccin la fraccin anestsica alveolar aumenta con rapidez hasta "alcanzar la concentracin inspirada (FA/FI). El mantenimiento de la anestesia se controla fcilmente, y la profundidad anestsica puede cambiar con celeridad, pero la induccin con el frmaco no es rpida dadas las caractersticas organolpticas que producen irritacin de la va area, manifestada por tos, estornudos, salivacin y eventualmente laringoespasmo. La irritacin es mayor en nios. Por todo ello, no es recomendable la induccin con desfluorano

DesfluoranoLa recuperacin de la conciencia con desfluorano es rpida, adems de que permite una ms rpida recuperacin de los reflejos protectores, siempre q no se acompae de otros frmacos depresores (midazolam, fentanil, etc.). Las diferencias en el despertar de los ancianos mayores de 65 aos son menos obvias. El D se metaboliza muy poco en el organismo, lo que representa alguna ventaja con respecto a otros inhalatorios. Su interaccin con los relajantes tambin desaparece rpidamente. Asimismo, el dolor aparece con prontitud al cesar la administracin. Pueden desarrollarse durante la recuperacin movimientos clni-tnicos de posible origen medular. Las respuestas a preguntas sencillas son ms rpida en los pacientes sometidos a ms de 120 min de anestesia. El desfluorano es menos soluble en los componentes del circuito anestsico tales como gomas o plsticos.Las concentraciones de desfluorano mayores de 6% producen irritacin de la va area, con dificultad respiratoria en el paciente no intubado. En concentraciones menores, este efecto es de menor jerarqua. Este inhalatorio aumenta ligeramente la frecuencia respiratoria, ms an cuando se le administra con N2O. Las concentraciones anestsicas disminuyen la ventilacin alveolar. La depresin respiratoria es dependiente de la dosis. Puede producir apneaDesfluoranolos efectos cardiovasculares del desfluorano son similares a los del isofluorano. Disminuye la presin arterial, principalmente por disminucin de la resistencia perifrica y deprime el miocardio, aun cuando no predispone a arritmias por ser un ter. Aumenta escasamente la frecuencia cardiaca durante el mantenimiento anestsico; puede hacerlo en planos profundos de anestesia, tal y como el isofluorano, pero no causa sndrome de robo coronario. El desfluorano deprime la ventilacin en animales y humanos en forma dependiente de la dosis y produce, por lo consiguiente, disminucin del volumen corriente, aumento en la frecuencia respiratoria, en la presin arterial de bixido de carbono (C02), en la relacin espacio muerto/ volumen corriente, as como en la fraccin de cortocircuito intrapulmonar, efectos anlogos a los del resto de los anestsicos inhalatorios.42Al igual que otros anestsicos inhalatorios, el desfluorano disminuye en forma dependiente de su concentracin el consumo metabolico cerebral de 02, fenmeno relacionado con una supresin de la actividad elctrica cortical. En contraste con isofluorano, en pacientes hiperventi- lados sometidos a procedimientos neuroquirrgicos, el flujo sanguneo cerebral (FSC) es similar con 1 CAM de desfluorano y no se modifica aun en concentraciones de hasta 1.5 CAM. La reactividad cerebral al C02 se mantiene igual con sevofluorano y desfluorano, mientras que se registra una Paco2 de entre 25 y 35 mm Hg. Este dato es consistente en pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumicaDesfluoranoTal y como sucede con otros anestsicos halogenados, la CAM del desfluorano vara con la edad, la condicin fsica y la administracin simultnea de otros agentes anestsicos (N20, benzodiacepinas, narcticos y otros), de acuerdo con el informe de Rampil y cois., quienes documentaron que la CAM de desfluorano en 02 a 100% fue de 7,25 (18-30) 6(31-65) en este estudio la adicion de N2O redujo el CAM siendo 4 3 Lactantes y nios 8 y 9% con opiaceos se reduce el CAM