Anestesicos Inhalatorios. Desflurano y Nitroso

Dra. Ediovely M. Rojas D.Residente de Primer Año de Post – Grado Anestesiología

Ciudad Ojeda, Febrero del 2014

Anestésicos Inhalatorios

República Bolivariana de VenezuelaMinisterio de Salud y Desarrollo SocialInstituto Venezolano del Seguro Social

Hospital Dr. Pedro García ClaraCiudad Ojeda – Estado Zulia

Conceptos básicos

Concentración alveolar mínima

Es la mínima concentración alveolar de anestésico a una atmósfera de presión, a la cual el 50% de los pacientes no se mueven ante la incisión quirúrgica.

Aguilera, Luciano. Respiratorio y Tórax. Fundación europea para la enseñanza de anestesiología. 2007Miller, Ronald D. Anestesia. Séptima Edición. Volumen I.

Conceptos básicos

Solubilidad

Cuando un gas está en contacto con un líquido, las moléculas del gas, chocan contra la superficie del líquido mezclándose en el mismo algunas de ellas. Decimos que están en disolución.

Ley de HenryCuando un gas esta en contacto con la

superficie de un liquido, la cantidad de gas que pasa a la solución es proporcional a la presión parcial del gas.

Aguilera, Luciano. Respiratorio y Tórax. Fundación europea para la enseñanza de anestesiología. 2007

Conceptos básicos

Coeficiente de partición

Es el cociente entre las concentraciones de un gas disuelto entre dos fases (líquido/gas o líquido/líquido) cuando se alcanza el equilibrio entre las presiones parciales de las dos fases


Conceptos Básicos

Leyes de Paul Bert

1° Ley

“La intensidad de la anestesia depende de la presión parcial del gas o vapor anestésico en el aire inspirado”

2° Ley

“La intensidad de la anestesia depende de la concentración del anestésico en sangre”

Velásquez. Farmacología básica y clínica. Edición 18°. Editorial Panamericana. 2008

Conceptos Básicos

Mecanismo de Acción

1. Aumento del umbral de descarga alteraciones iónicas2. Fluidificación de líquidos en la membrana3. Interacción con sitios hidrófobicos de proteínas de membranas (incluyendo receptores) y quizás de otras proteínas


Conceptos Básicos

Factores que rigen la introducción del anestésico en el paciente

1. Ventilación alveolar (V.A) *2. Fracción Inspirada del anestésico (F.I) *3. Coeficiente de solubilidad (λ) *4. Gasto cardiaco (Q)

*Quien esta bajo control del anestesiólogo.

Miller, Ronald D. Anestesia. Séptima Edición. Volumen I.

Relajación muscular

Hipnosis

Analgesia

Leyes de Paul Bert

Anestésicos inhalatoriosCiclopropano

Preparo August Von Freund 1882

Se introdujo en 1930 Ralph Waters y Emery Rovestine

Korolkovas, A. Burckhalter, J.H. Compendio Esencial de química farmacéutica. 1983

Ciclopropano

IncoloroPotenteOlor dulce

Snow, Jhon C. Manual de Anestesia. 2° Edición.

Cilindros metálicos

H – C – C - H

H H

I I I I H H

Eliminación: de 10 a 15min. Pulmonar, piel

CAMAnalgesia 3-5%Anestesia superficial 7 -10%Anestesia profunda 20 – 30%Parálisis respiratoria 40%

Anestésicos inhalatorios

Ciclopropano


Ventajas Desventajas

Inducción rápida Broncoconstrictor

Recuperación inmediata

Sensibiliza al miocardio contra las

catecolaminas

No irritante Arritmias cardiacas

No produce secreciones

Emético

Presión sanguínea estable

Indicado en pacientes con riesgo elevado

Contraindicado en pacientes con tiroxicosis o

feocromocitoma

Muy explosivo


Etileno1669 Becker su acción anestésica 1864

1923 Luckhardt y Lewis Chicago

1924 Brown



EtilenoLigeramente mas potente q N2OPropiedades explosivasOlor desagradable



Inducción rápida La elevada concentración requerida produce

hipoxia

No es irritante Mala relajación muscular

Analgésico Explosivo

No tiene efecto sobre el metabolismo


Xenón 1898 Ramsay y Travers obtenido por

vaporización 1962 clasificado como gas noble 1951 identificado como anestésico

Rusia, Alemania y Suiza Mas cercano a anestésico inhalatorio

ideal Interaccion con proteínas y

componentes de la membrana Analgésico mediante la inhibición de

receptores expiatorios de glutamato


CAM 71%Sangre / gas 0,0115


Xenón



Inducción y recuperación rápida Gas escasos

No deprime miocardio Muy caro

Hipnótico y anestésico con O2 al 30%

No tiene efecto sobre el metabolismo

No altera función pulmonar

No hay hipertermia maligna

Indicado en inestabilidad hemodinámica


Oxido nitroso


1776 Preparado por Prestley

1779 Indicado para cirugía por Humprey Davy con O2

1844 aplicado a la odontología por Horace Wells

1868. Edmund W. Andrews administración de óxido nitroso con oxígeno para dar anestesia quirúrgica. Describió la "anestesia por intervalos".

N2O


Oxido nitrosoCaracterísticas físicas


Débil olor dulceIncoloroNo inflamable pero si comburenteContraindicado en cirugía laserBaja solubilidad1 ½ veces mas pesado que el aireNo se combina con la hemoglobinaNo se descompone dentro del cuerpo.

N2O




Oxido nitroso


Oxido nitrosoMenos potente Administrado con mayor frecuenciaComo complemento para halogenados

Si no hay hipoxia muy poco efecto sobre la FC, FR, PA, Hígado, riñones o metabolismo.

Es 35 veces mas soluble en sangre que Nitrógeno

Invade espacios cerrados

O2 al 100% al final de la cirugía



Oxido nitrosoFarmacocinética


Capitación y eliminación Muy rápida Sangre/gas

CAM

Captación


Oxido nitrosoFarmacodinamia


Sistema Nervioso Central

Analgesia Dosis dependienteAmnesia concentración >60%

Efecto de segundo gas


Oxido nitrosoFarmacodinamia


Sistema Cardiovascular

No suele producir cambios en la PA, FCLeve efecto depresor miocárdico

Sistema respiratorio

No es tan depresorDosis 50% – 70% limita la fracción inspirada

de O2


Oxido nitroso



Inducción rápida Requiere una baja concentración de O2

No sensibiliza al miocardio frente a la adrenalina

Anestésico débil

No es irritante Cambios en oído medio

Analgesia intensa

No emético Admn. Prolongada aplasia medular y

agranulocitosisNo inflamable ni explosivo


Oxido nitrosoEfectos secundarios


Expansión en espacios cerradosCavidades cerradas que contienen gas

Oído medio, neumotórax, gas intestinal en una obstrucción o embolo gaseoso aumentaran de tamaño




Hipoxia por difusión

Presión alveolar de oxigeno inferior a la inspirada por dilución de oxigeno

Hipoxia en circuitos cerrados

Abierto no captado se elimina a la atmosfera

Cerrados Circuito circular Gas fresco + Presión parcial < O2 con riesgo de hipoxia




Inhibición de la metionina sintetasa

Dependiente de Vitamina B12 para la síntesis del ADN


Oxido nitrosoAdministración


Conducciones centrales Presurización

Rotámetro al paciente

Revisar la conexión a la pared

Verificar la mezcla de gases


O

Un átomo de flúor sustituye a un átomo de cloro en el carbono alfa etilo del isoflurano

Isoflurano

F

F

F

FCl

H

C C COH F

Desflurano

H

F

F

F

FF

H

C C C F

BrF3

Agentes inhalatoriosDesfluranoEstructura química

Diflurometil 1-fluoro-2,2,2-trfluroetil éter

Godman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 11° Edición.

No es inflamableEstable en bióxido de carbonoEs absorbente y no correo los metales

Punto de ebullición 23,5 °C

Presión de vapor a 20°C

664mmHg

Agentes inhalatoriosDesflurano




Desflurano Sevoflurano Isoflurano Halotano N2O

Grasa 27 48 45 51 2,3

Cerebro 1,3 1,7 1,6 1,9 1,1

Corazón 1,3 1,8 1,6 1,8 –

Hígado 1,3 1,8 1,8 2,1 0,8

Riñón 1,0 1,2 1,0 1,2 –

Músculo 2,0 3,1 2,9 3,4 1,2

Eger EI II. Desflurano (Suprane®). Compendio y referencia. 1993.

Coeficiente de partición en tejidos



Edad (años) 100% O2 60% N2O

< 1 9,2% - 10%7,5%

1 - 12 8,1% - 9,1%6,4%

18 - 30 7,3%4%

31 - 60 6%2,8%

> 60 5,2% 1,7%Ficha técnica de Suprane® (desflurano, USP).

Agentes inhalatoriosDesfluranoCAM por edades

Solubilidad

Potencia

Estabilidad

Presión de vapor

Eger EI II. Desflurane (Suprane®). Compendio y referencia. 1993.

Características diferenciales


Vaporizador


1. Sistema de anclaje2. Dial de selección3. Alarmas4. Sistema de llenado5. Visor de nivel

23°C

19600

1

2

3

Halotano, 2,54

Isoflurano, 1,46

Desflurano, 0,42

Coeficiente de partición sangre:gas

Año de introducción en la práctica clínica 20001980

Sevoflurano, 0,69

Eger EI II. Desflurano (Suprane®). Compendio y referencia. 1993.

Solubilidad en sangre


Isoflurano

DesfluranoF

F

F

F

F

H

H

Cl

C O C C

F

F

F

F

F

H

OH

Cl

C O C C

[O]

F

F

F

F

F

H

O

C OH + HO C C

H2O

[O]

2 HF + CO2 HCl

+

F

F

F

F

F

H

H

F

C O C C

F

F

F

F

F

H

OH

F

C O C C

[O]

F

F

F

F

F

H

O

C OH + HO C C

H2O

[O]

2 HF + CO2 HF

+


0,4

0,2

00

PA/PA0

Minutos de eliminación 4 8 12

Halotano

Isoflurano

Sevoflurano

Desflurano

Agentes inhalatoriosDesfluranoEliminación de agentes inhalados

Sistema nervioso

Disminuye la resistencia vascular cerebral y el consumo metabólico cerebral de oxigeno

Aumento de la PIC

Autorregulación del flujo sanguíneo

EEG no se evidencia actividad de tipo convulsiva



Musculo

Suficiente para la IOT

Intensifica la acción de los relajantes musculares



Riñón

No se incrementa en el contenido urinario de fluoruro

No esta contraindicado en pacientes con enfermedad renal

Hígado y tubo digestivo

Puede disminuir el flujo sanguíneo portal.

No esta contraindicado en pacientes con enfermedad hepática



Sistema respiratorio



Aumento en la FR dependiente de la concentración

Reducción del volumen de ventilación pulmonar

En concentraciones mayores a 1% produce depresion profunda

Broncodilatador Iritante de la via aerea

Sistema cardiovascular



Efecto inotrópico negativo moderado

FC aumenta en la inducción No predispone a arritmias cardiacas

Se preserva el flujo renal, hepatico, esplenico, cerebral y coronario

Biotransformación



Estabilidad biológica

Productos metabólicos 0,02% a una dosis inhalada (fluoroacetato).

Avramov et al; Beaussier et al; Bennett et al; Ghouri et al; Loan et al; Tsai et al; Yasuda et al.


Propiedades con relevancia clínica:Desflurano vs Isoflurano

Control más rápido del estado anestésico, especialmente a flujos bajos

Despertar más rápido Recuperación más rápida de la función

cognitiva Mejor calidad de recuperación Menos crítico para anticipar el fin de la

cirugía Puede permitir que el paciente sea dado de

alta antes de la UCPA

Ficha técnica de Suprane® (desflurano, USP).Baxter Healthcare Corporation, New Providence, NJ.

Agentes inhalatoriosDesfluranoInformación de seguridad para desflurano

No se recomienda su uso para la inducción en niños

No se debe utilizar como único agente de inducción en pacientes con enfermedad coronaria o en otros pacientes con riesgo

Concentraciones por encima de 1 MAC pueden aumentar la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea

Al igual que otros agentes, puede desencadenar hipertermia maligna

Agentes anestésicos líquidos

Desflurano

Difusión más rápida

Mayor control y precisión anestésicos

Salida de la anestesia más rápida

Potencialmente más económico debido a una recuperación más rápida

Puede prescindirse del N2O sin perjuicio cinético

Eger EI II. Desflurano (Suprane®). ®). Compendio y referencia. Rutherford, NJ: Healthpress Publishing; 1993.

Preguntas?

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