PENGARUH ANEST PADA RESP, KV, SSP, GINJAL & HEPAR

RESPIRASI- iv, abar (volatil), opioid == tekan nfs turun rspn thd CO2 - Opioid === turunkan laju nfs - Abar trikloretilen === naikkan laju nfs- hiperkapnia/hiperkarbia (PaCO2 arteri naik) == rangs kemoreseptor aorta/karotis == pst nfs == nfs dalam & cepat (hiperventilasi)- hipokapnia/hipokarbia (PaCO2 arteri naik) == hambat kemoreseptor aorta/karotis == pst nfs == nfs dangkal & lambat (hipoventilasi)

- induksi anest (+ pelumpuh otot) == pergeseran diafragma - == turunkan FRC (functional residualcapacity = kapasitas - sisa fungsional)-

FRC = ERV + RV-

||-eksp-||-------------------frc-------------------||-

||--------||-----------------||-----------------------||-

tv erv rv 500 1200 2100

- - tv = tidal volume- erv = ekspiratory reserve volume

(volume cadangan ekspirasi) rv = residual volume = volume sisa

-

KARDIOVASKULAR- Terbanyak nekan kardiovaskular- Eter, siklopropan, ketamin === naik simp === taki- Halotan, enfluran ===tekan simp === bradi vasodilat perif- Opioid, pelumpuh otot === vasodilat perif lepas histamin- Analg subarak/epid === vasodilat bradi hipotensi

- Ventilasi buatan === naik tekanan torakal turun aliran drh vena- Hiperkapnia === rangs simp === naik CJ vasodil perif- Hipokapnia X hiperkapnia- Tarikan organ, otot mata, visera === bradi

SSP- Vasodilat p.d. serebr : - gas anestesia - azetazolamid- Vasokonstr p.d. serebr : - pentotal -altesin - etomidat -xantin

GINJALHalotan, enfluran, isofluran === turun tahanan vask ginjalSemua obat anest === ganggu fs ginjal, akibat : - perub TD sist - CJ - lepas hormon ADH - cairan infus - sist renin-angiotensin-ald

HEPARHalotan === hepatitis Albumin rendah === dosis obat berlebihan

A N E S T E S I A - LOKAL - REGIONAL - UMUM

Definisi/perbedaan anest lokal, regional & umumYang benar : - Analgesia : - lokal - regional - Anestesia (Umum)

A N A L G E S I A : LOKAL REGIONAL - Topikal - Subaraknoid - Infiltrasi (Intratekal/intradural) - Blok saraf perifer - Epidural (Ekstradural) - Intravena

ANALGESIA LOKALBlokade konduksi/lorong Na pd dinding saraf secarasementara terhadap rangsang transmisi sepanjang sarafAnestetika lokal sesudah keluar dari saraf : - Konduksi saraf pulih spontan & lengkap - Kerusakan struktur saraf --.

Obat anest lokal 2 gol : 1. Ester (--COOC--) : kokain, benzokain, ametokain,

prokain, tetrakain, klorprokain.2. Amida (--NHCO--) : lidokain, mepivakain, prilokain,

bupivakain, etidokain, dibukain, ropivakain, levobupikain.

Di Indonesia tersering lidokain & bupivakainPerbedaan obat anest lokal golongan ester dan amida

=== GAMBAR===

MEKANISME KERJAReseptor spesifik sodium channel (saluran Na) === cegah naik permeabilitas sel saraf thd ion Na+ dan K+ === depolarisasi slpt saraf === tdk terjadi konduksi saraf.

Potensi === tgt kelarutan dlm lemak Mdh larut === poten

Lama kerja (durasi) === tgt :1. Ikatan dg protein plasma, OA adalah protein2. Kecepatan absorpsi3. Banyaknya p.d. perifer di daerah pemberian

Awal kerja (onset) === tgt :1. Konstanta disosiasi (pKa) Makin mendekati pH fisiologis === bgn tak terionisasi naik === dapat nembus slpt saraf === mula kerja cepat2. Alkalinisasi OA === mula kerja cepat3. Konsentrasi OA

FARMAKOKINETIK === abs, distr, metab

ABSORPSI - Lokasi ~~~ vaskularisasi iv > trakeal > interkostal > kaudal > paraservikal >

epidural > pleksus brakial > skiatik > subkutan- Tambah vasokontriktor Adrenalin 5 ug/ml (1 : 200.000) === vasokonstriksi === Perlambat abs 50%- Karakteristik OA === ikat kuat jar === abs lama

DISTRIBUSI === tgt :- Perfusi jaringan- Koef partisi jaringan/darah

- Ikat kuat prot plasma === lama di darah- Larut lemak tinggi === abs jar naik- Masa jaringan === terbesar ototMETAB & EKSKR- Gol. Ester === enz pseudokolinesterase(kolinesterase) pl ekskr urin- Gol. Amida === enz mikrosomal hati ekskr urinOA yang ideal :- Poten & bersifat sementara- Rx lokal/sist/alergik --- Mula kerja & durasi memuaskan- Stabil, dapat disterilkan- Harga murah

OA yang sering digunakan :1. Prokain Dosis 15 mg/kg, durasi 30 – 60 menit2, Lidokain Tgt konsentrasi : blok perifer, topikal (semprot,oles),

intratekal i3. Bupivakain Mula kerja lambat lambat, durasi lama sampai 8 jam

ANALGESIA REGIONAL- Blok sentral (neuroaksial) - Blok spinal, epidural, kaudal - Paling sering digunakan- Blok perifer (saraf) - Blok pleksus brakialis, blok aksiler, analg intravena.

ANATOMITl. punggung (vertebra) tdd servikal 7, torakal 12, lumbal 5,sakral 5 (menyatu), koksigeal 5 (menyatu) Grs lurus antara kedua krista iliaka tertinggi memotong me-dian di vert. L4 atau antara L4 – L5 === GAMBAR ===

Lapisan punggung tdd (dari luar ke cairan serebrospinalis):Kulit ==> subkutis ==> lig. supraspinosum ==> lig. Interspi- nosum ==> lig. flavum ==> rgg. epidural ==> duramater ==> rgg. subaraknoid.

=== GAMBAR ===MEDULA SPINALISDi dalam kanalis spinalis, dikelilingi cairan serebro-spinalis, dibungkus meningen (duramater, lemak &pleksus venosus).Diperdarahi A spinalis ant & postAkhir med spin : dewasa L1, anak L2, bayi L3Akhir sakus duralis setinggi S2

CAIRAN SEREBROSPINALISUltrafiltrasi plasma dari pleksus arteria koroidalis di ventrikel 3 – 4 dan lateral.Jernih, tdk berwarna, ngisi rgg subaraknoid.Total 100 – 150 ml, punggung 25 – 45 ml

ANALGESIA SPINAL ( = intratekal, intradural, subdural, subaraknoid )Yaitu pemberian OA kedalam rgg subaraknoidCara sederhana, efektif, mudahPERSIAPAN - Daerah tempat tusukan : kelainan anatomis tl punggung, - Informed consent (izin dari pasien)- Pemeriksaan fisik

- Laboratorium : Hb, Ht, PT (prothrombine time), PTT - (partial thromboplastine time)PERALATAN AS- Pemantau TD, oksimetri denyut (pulse oximeter), EKG- Peralatan resusitasi- Jarum spinal === ujung tajam (Quincke-Babcock) ujung pinsil (pencil point/Whitacre)TEKNIK ASPosisi duduk atau tidur dekubitus lateralTersering tusukan pada garis tengah (median)

1. Pasang monitor, pasien tidur dekubitus lateral. Pa-sang bantal kepala. Pasien bungkuk maksimal

Posisi lain adalad duduk. ==== GAMBAR === 2. Garis kedua krista iliaka ===> L4 atau L4–5 Tempat tusukan === > L 2-3 atau L 3-4 atau L 4-5 Pada atau > atas L1-2 trama med spin3. Sterilkan tempat tusukan dg betadin/alkohol4. Anest lokal tempat tusukan, lidokain 1-2% 2-3 ml5. Cara tusukan median/paramedian Sesudah hilang tahanan (ujung jarum masuk rgg sub- Araknoid) ===> mandrin jarum dicabut ===> cairan serebrospinal keluar. Semprit berisi obat dipasang, obat dimasukkan perlahan (0,5 ml/det) ==== GAMBAR ====

INDIKASI AS- Bedah obsgin- Bedah abdomen bawah- Bedah urologi- Bedah panggul- Tindakan sekitar rektum perineum- Bedah ekstremitas bawah- Bedah abdomen atas/pediatrik (kombinasi dg AU)INDIKASI KONTRA ABSOLUT- Pasien menolak- Infeksi tempat suntikan- Hipovolemia berat / syok- Koagulopati / terapi antikoagulan- Tekanan intrakranial tinggi

- Fasilitas resusitasi --- Tidak didampingi dokter spesialis anestesiologiINDIKASI KONTRA RELATIF- Infeksi sistemis- Infeksi dekat tempat suntikan- Kelainan neurologis/psikis- Bedah yg lama- Penyakit jantung- Hipovolemia ringan - Nyeri punggung kronikKOMPLIKASI TINDAKAN- Hipotensi berat Blok simpatis ===> vasodilatasi- Bradikardia ===> akibat blok sampai T2

- Hipoventilasi ===> paralisis saraf frenikus- Trauma saraf & pemb darah- Mual- Gangg pendengaran- Blok spinal tinggi (spinal total)KOMPLIKASI PASCA TINDAKAN- Nyeri tempat suntikan- Nyeri punggung- Nyeri kepala, karena likuor bocor- Retensi urin- Meningitis

ANALGESIA EPIDURAL ( = Ekstradural = peridural )Yaitu blokade saraf dg menempatkan OA di rgg epiduralRgg epidural lig flavum dan duramater, dari foramen mag-num dasar tengkorak sampai selaput sakrokoksigealOA langsung bekerja pd akar saraf spinal di bgn lateralMula kerja OA > lambat dari analg spinalKualitas blokade sens-mot > lemah dari analg spinalINDIKASI AE- Pembedahan & penanggulangan nyeri pasca bedah- Nyeri persalinanTEKNIK AE- Posisi sama dg AS- Lokasi tusukan terbaik L3-4, jarak lig flavum-duramater

terlebar- Jarum epidural adalah pemandu kateter ke rgg epidKOMPLIKASI- Blok tidak merata- Hipotensi- Mual

ANESTESIA UMUMAU : menghilangkan nyeri secara sentral, hilang kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversible) Komponen : analgesia, hipnosia & relaksasi otot

CARA KERJA OBAT AUBelum diketahui pastiFaktor2 yg berpengaruh thd cara kerja obat AU adalah :

- Respirasi - Sirkulasi - Jaringan - Obat anestetika - Faktor lain

FAKTOR RESPIRASIInspir === > obat anest msk paru (alv) === > tek parsial alv=== > difusi via membr alvTek parsial alv, tgt :- Konsentrasi obat anest Konsentrasi naik ---- tek parsial alv naik- Ventilasi alveoli Naik (hiperventilasi) --- tek parsial alv naik

FAKTOR SIRKULASI- Perubahan tek parsial OA dlm alveolus OA === - sbgn abs jar - sbgn kembali ke vena OA jar jenuh --- di vena naik --- di paru naik (tek parsial OA naik) --- turunnya difusi OA via membr alv- Koefisien partisi darah/gas OA : perbandngan konsentr OA dlm darah dg konsentr OA dlm gas, sesudah seimbang OA dg koef partisi darah/gas rendah (kurang larut) --- kon- sentr dlm alv cepat naik --- tek persial dlm darah cepat naik --- anest cepat dalam ( = OA poten/kuat ) OA dg koef partisi darah/gas rendah : N2O, siklopropan Koef part rendah === anest cepat === masa pulih cepat Otak dg aliran darah banyak === tek parsial cepat naik pasien cepat kehilangan kesadaran

- Aliran darah paru & curah jantung Makin banyak aliran darah === makin banyak OA yg diambil dari alv === konsentr alv turun === anest lebih lambat

FAKTOR JARINGAN- Beda tek parsial OA darah & jar- Daya ikat jar thd OA. Lemak === daya ikat dg OA kuat- Aliran darah. Urutan dari yg terbanyak : 1. Terbanyak ------------ otak, jantung, hepar, ginjal 2. Sedang --------------- otot skelet, kulit 3. Sedikit ----------------- jar lemak 4. Paling sedikit -------- ligamen, tendon

FAKTOR OBAT ANESTETETIKAPotensi tiap OA berbedaTergantung pd MAC (minimal alveolar cocentration) atau kon-sentrasi alveolus minimal MAC = konsentrasi terendah OA dlm udara alv yg mampu men- cegah terjadinya tanggapan (respon) thd rangsang rasa sakitMakin rendah MAC --- makin tinggi potensi OA

FAKTOR LAIN1. Ventilasi Hanya berpengaruh pd OA dg koef partisipasi gas/darah tinggi : ventilasi naik ---- tek parsial dlm alv cepat naik ---- anest cepat dalam. (Yg rendah, ef ventilasi thd kecepatan pendlman anest minimal) 2. Curah jantung Hanya berpengaruh thd OA dg koef part darah/gas tinggi Makin tinggi CJ --- induksi & kedlman anest lambat3. Suhu Makin rendah --- OA banyak larut darah --- anest makin cepat dalam

PENILAIAN & PERSIAPAN PRANESTESIKunjungan pasien pra anestesia/bedahIdentitas psHari operasi & bgn tubuh yg akan dioperasiAnamnesis :

- pernah anestesi sebelumnya ==> alergi, mual, nyeri otot, sesak nafas - riwayat penyakit yg pernah dialami & pengobatannya - perokok, dihentikan 1-2 hari sebelum operasi

-d

KLASIFIKASI STATUS FISIS :Untuk menilai kebugaran fisis pasienMenurut The American Society of Anestheologists (ASA)Dibagi 5 kelas ( ASA ) :ASA I sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimiaASA) II penyakit sistemik ringan/sedangASA III penyakit sitemik berat aktivitas rutin terbatasASA IV penyakit sistemik berat aktivitas rutin tdk dapat dilakukan ancaman kehidupan tiap saatASA V dengan/tanpa pembedahan, hidup <24 jam

PREMEDIKASIPemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesiTujuan utk lancarkan induksi, rumatan & bangun anest :- Cemas & takut- Perlancar induksi anest- Turunkan sekr liur & bronkus- Turunkan jumlah OA- Cegah mual pasca bedah- Amnesia- Turunkan cairan lambung- Turunkan refleks yg membahayakanObat premedikasi :- Oral diazepam 10-15 mg, bbrp jam sblm == utk cemas- Petidin 50 mg IM == nyeri

- Oral simetidin 600 mg / ranitidin 100 mg, 1-2 jam sebelumnya == turunkan keasaman lambung

- Droperidol 2,5-5 mg IM == mual pasca bedah

INDUKSI ANESTESIA=== > tindakan utk membuat ps sadar menjadi tidak sadar,

sehingga memungkinkan dimulainya anest & pembedah- an

Induksi anes == > rumatan anes == > anes selesai pembedahanIntravena, inhalasi, intramuskular, rektalPersiapan alat & obat sebelum induksi === > STATICS :

S = Scope ===== > stetoskop, laringoskopT = Tubes ===== > pipa trakeaA = Airway =====> pipa mulut & faringT = Tape ====== > plester I = Introducer ==> mandrin/stiletC = Connector ==> penyambung pipa dg alat anestesiS = Suction ==== > penyedotINDUKSI INTRAVENAPaling banyak dilakukan, karena cepat & menyenangkan- Harus terpasang jalur vena (iv line)- Ps kooperatif- Hati-hati, pelahan-lahan, terkendali- OA bolus kecepatan 30-60 det- O2 - Pantau resp, nadi, TD

Contoh OA utk induksi iv :1. Propofol 1% - Dosis : 2-3 mg/kgBB - Iv sakit --- sebelumnya : lidokain 1 mg/kbBB iv2. Ketamin - Dosis 1-2 mg/kgBB - Halusinasi --- sebelumnya : midazolam - Ps tidur dg mata terbuka - Tidak boleh utk ps TD tinggi (sist > 160 mmHg)3. Tiopental 2,5% - Dosis 3-7 mg/kgBB - Keluar dari vena --- nyeri

INDUKSI INHALASIPada : - bayi/anak blm terpasang jalur iv - dewasa takut disuntik1. Halotan - Dg gas pendorong (O2 > 4L/men atau camp N2O:O2=3:1) - 0,5 vol% --- dinaikkan pelahan-lahan sesuai kebutuhan (batuk --- turunkan lagi) sampai konentr yg diperlukan 2. Sevofluran - Lebih disukai, karena jarang batuk, walau samp konsentr 8 vol% Induksi mencuri (steal induction) : - Induksi inhalasi pd anak/bayi yg sedang tidur - Terutama yg belum terpasang jalur vena - SM bbrp cm diatas muka. Ps tidur SM ditempelkan

INDUKSI INTRAMUSKULARKetamin - Dosis 5-7 mg/kgBB --- 3-5 men tidur

INDUKSI PER REKTAL- Bayi/anak- Midazolam/Tiopental

RUMATAN ANESTESIATrias anestesia : - Analgesia - Hipnosia - (Relaksasi otot lurik)Intravena, inhalasi, campuran intravena inhalasi

RUMATAN ANESTESIA INTRAVENAOpioid dosis tinggi - Fentanil 10-50 ug/kgBB --- hipnosia + algesia cukup - + relaksan otot Opioid dosis biasa - Fentanil 2-20 ug/kgBB - + propofol infus 4-12 mg/kgBBBedah lama : opioid, pelumpuh otot, relaksan, O2 (N2O/O2)

RUMATAN ANESTESIA INHALASIN2O O2 = 3:1 ------ > + halotan 0,5-2 vol% enfluran 2-4 vol% isofluran 2-4 vol% sevofluran 2-4 vol%Tgt nafas spontan/bantu/kendali