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IAGS 27/02/2006
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Anestesiología
Tema 4
Farmacología aplicada de los anestésicos intravenosos y
disociativos
Programa de Anestesiología
ANESTESIOLOGÍA VETERINARIA
A - Anestesia General
1. Introducción a la anestesia: concepto y nomenclatura.
2. Evaluación preanestésica
B – Farmacología aplicada
3. Preanestésicos: anticolinérgicos y tranquilizantes
4. Anestésicos intravenosos y disociativos
5. Anestésicos inhalatorios
6. Anestésicos locales. Analgesia loco-Regional
7. Relajantes musculares
C – Equipamiento y Monitorización
8. Monitorización del paciente anestesiado
9. Equipamiento anestésico
D – Técnicas de soporte. Complicaciones
10. Dolor perioperatorio, reconocimiento y tratamiento. Analgésicos
11. Manejo de la vía venosa: Fluidoterapia
12. Manejo de la vía aérea: Ventilación
13. Complicaciones anestésicasy su tratamiento
E - Anestesia por especies
14. Anestesia en perro y gato
15. Anestesia en équidos
16. Anestesia en rumiantes y cerdo
17. Anestesia en animales de laboratorio
18. Anestesia en animales exóticos
F – Manejo anestésico en situaciones específicas
19. Anestesia en pacientes especiales sanos
20. Anestesia en el paciente enfermo
Objetivo del Tema
Conocer y comprender el efecto de los principales fármacos anestésicos inyectables y disociativos
Objetivos de los anestésicos inyectables
Inducción a la anestesia
Mantenimiento de la misma
Mediante la administración de fármacos, normalmente por vía IV o IM.
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Parenteral
IV IM
Inhalatoria
Intubación
Inducción
Mantenimiento
Premedicación
Mixto Parenteral(TIVA)
Inhalatorio
Recuperación ¿Antagonistas?
Locorregional
Tranquilizantes
BNM
BNM
Inducción Anestésica Parenteral
Control poco preciso de la dosis, la potencia del efecto y su duración
Normalmente irreversible aunque existen antagonistas para algunos fármacos
Rápida y suave, vía IV
Equipo barato
VENTAJAS DE A. INYECTABLES
INCONVENIENTES DE A. INYECTABLES
Equipo para la Anestesia Parenteral
Equipo de administraciónJeringas + agujas/catéteres + Sistemas de suero
Reguladores de flujo y Bombas de infusión
Vía venosaCodificación del calibre de la aguja
Gauge mm30 0,327 0,425 0,523 0,621 0,820 0,918 1,216 1,614 2,0
v. cefálica
v. safena
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Vía venosaLocalización y contención
Gauge mm30 0,327 0,425 0,523 0,621 0,820 0,918 1,216 1,614 2,0
v. cefálica
v. safena
Sistemas de fluidoterapia (goteo) Jeringas
Anestésicos Parenterales
Barbitúricos
Propofol
Etomidato-Metomidato
Anestésicos Disociativos
Neuroleptoanalgesia: opiáceo + tranquilizante
Otros
Gliceril Guayacol Éter
Barbitúricos
Los tiobarbitúricos son los de efecto más predecible:
Tiopental sódico (Pentotal, Tiobarbital)
Buen hipnótico, Mal analgésico
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Barbitúricos
Solo la fracción libre es activa
Inyección rápida ⇒ fracción libre elevada ⇒ inducción rápida ⇒ dosis baja
El efecto desaparece por redistribución del fármaco y disminución de la fracción libre
1. Saturación inicial plasmática llegando a órganos altamente irrigados2. Aumento de la unión a proteínas, captación por el tejido graso y paso
a músculo3. Pasa de los depósitos musculares y grasos al plasma y metabolizado
en hígado
Farmacocinética de los Barbitúricos
% dosis
0
100
Sangre Órganos
Ricos en
vasos
Grupo
muscular
Sangre
10 2 4 8 16 32 128 Tiempo (min)
BarbitúricosActuación muy condicionada por:
pH plasmático
Ionización ⇒
Aumento de fracción no disociada ⇒Menor efecto a igual dosis
Acidosis ⇒ pH Bajola capacidad de captación de las proteínas disminuye y aumenta la fracción libre
Cantidad de grasa del organismo
Cantidad de músculo
Actividad hepáticaAlgunos animales como los lebreles, asocian gran cantidad de músculo y alguna anomalía hepática
Barbitúricos: efectos adversos
Efecto acumulativo,
Depresión cardiorrespiratoria
dosis - dependiente
Velocidad - dependiente
Ventana terapéutica estrecha
Arritmogénico
Respuesta variable en algunos gatos
La extravasación produce quemadura alcalina
Administrar a una concentración máxima del 5% para evitar hemólisis
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Administración del Tiopental sódico1. Preoxigenar
2. Se administra un bolo rápido del 50-70% de la dosis teórica
3. Espera de 30 - 45 s y comprobar:
1. Grado de relajación mandibular
2. Si al intubar no hay reflejos deglutorio ni de la tos
3. La apnea es frecuente
4. Sedantes potentes como los alfa-2 pueden retrasar la inducción
4. En caso contrario, administrar otro 25% y repetir la operación
5. Permite una individualización de la dosis
6. En animales debilitados la dosis puede reducirse drásticamente: plantear otro fármaco o inducción inhalada
Efectos clínicos del Tiopental sódico
Duración ultracorta: solamente 10-12 min
El efecto analgésico y relajante muscular escasos
Produce depresión cardiovascular y respiratoria dosis- y velocidad dependiente
Puede producirse excitación durante la recuperación
Evitar en:Insuficiencia renal o hepáticaCesárea: depresión en el feto
Dilución del tiopental
Vial de (g) diluido en (ml) contiene (mg/ml) Porcentaje1 20 50 5%1 40 25 2,5%
0,5 10 50 5%0,5 20 25 2,5%
Tiopental sódico
Perro y Gato: Se emplea para inducir la anestesia con un a única dosis
Dilución al 1,25 - 2,5 ó 5 %Dosis de 6 a 10 mg / kg IV. Según premedicación y estado
Caballos: como complemento a la inducción o ayuda al mantenimiento.
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PROPOFOL(Diprivan ®, Lipuro ®, humana)(Propovet ®, Rapinovet ®, veterinaria)
2,6 di-isopropilfenol
Ampollas de 10 y 20 ml al 1% y 2%
Viales de 50 ml al 1% y 2%
PropofolSin efectos acumulativos en cirugías de duración corta o media: Puede administrarse en infusión continua
Inducciones y recuperaciones rápidas y suaves
Depresión cardiovascular y respiratoria similar al tiopental
Pueden observar mioclonias y rigidez muscular hasta en un 10%
Efecto acumulativo de los anestésicos de acción ultracorta en el ratón (de P. Flecknell)
10 10,3 1230
13,2
150
15
175
0
2040
60
80
100120
140
160180
Rec
uper
ació
n (m
in)
1ª 2ª 3ª 4ªDosis
PropofolTiopental Na
Propofol. Uso clínico
SoloCirugía menor y procedimiento diagnósticos y terapéuticos nada o poco dolorosos:
Endoscopia, radiología, ecografía, radioterapia. Anestesia epidural
Asociado a analgésicos potentes: Anestesia Equilibrada
Cualquier cirugíaRecomendado en
Neurocirugía: No aumenta presión intracranealCirugía oftálmica: Inhibe aumentos de la presión intraocular durante la anestesia
¡ No produce analgesia ni relajación muscular !
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PROPOFOL
Inducción AnestésicaSin premedicación: perro 5-7 mg/kg; Gato 8 mg/kg
Con premedicación: perro 3-4 mg/kg; Gato 6-7 mg/kg
Mantenimiento (hipnótico)Intermitente, en bolo: 25%-50% de la dosis inicial cada 7-10 min
Continuo: 0,1 - 0,6 mg/kg/min
¡ No es analgésico !: requiere si el procedimiento es doloroso
Infusion Pumps and Indications for Use: Pain Therapy; Anesthesia
Charles H. McLeskey M.D.
Abbott Laboratories
Bolus vs. Infusión Continua
Tiopental sódico vs. Propofol
Tiopental sódico
Efecto acumulativo
Necrosis por extravasación
No produce dolor a la inyección
Conservación: 3-7 días
Barato
Propofol
Sin Efecto acumulativo
No produce necrosis
Produce dolor a la inyección
Conservación: “1 día”
Caro
Etomidato(Hypnomidate ®, Sibul®, Amidate®)
Ventajas: Produce hipnosis (1-3 mg/kg IV) durante 5-10 minSe recomienda PREMEDICACIONNo es acumulativo: Infusión continuaGRAN ESTABILIDAD CARDIOVASCULAR
Ideal en pacientes con patología cardíaca
DesventajasInducción y recuperación ‘malas’
Mioclonías: Asociar diazepam o petidina
Pueden aparecer vómitos y nauseas
Produce depresión adrenales transitoria(> 2 h postop.) Ojo en enfermedades adrenades
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Metomidato(Nokemil®)
Similar al etomidato, se emplea como hipnóticos en el cerdo, normalmente combinado con la butirofenona Azaperona (Stressnil)
Raramente se emplea en otras especies. En caballos produce mioclonías y sudoración
Gliceril Guayacol éter(Guaifenesin)
Es un relajante muscular central
Inducción y recuperación suaves
Produce depresión respiratoria pero raramente apnea
Caballos
Coadyuvante de la ketamina o el tiopental sódicoSe administra en infusión contínuaEn procedimientos de corta duración
Ketaminay
TiletaminaSon arilciclohexaminas
La Fenciclidina fue el primer compuesto de utilización
clínicaBloquean los receptores
NMDA (N-metil-D-Aspartato)......
Presentación comercial
Ketamina
Imalgene ® (Rhone Poulanc™)
Ketolar ® (Pfizer™)Solo uso hospitalario
Tiletamina (+Zolacepan)
Zoletil ® (Virbac™)
Concentraciones: 10, 50 ó 100 mg/ml
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Ketamina
Consciencia - normalidad
Ansiolisis
Tranquilización
Sedación
Hipnosis
Anestesia superficial
Anestesia quirúrgica
Anestesia profunda
Sobredosis
Dosis
Efecto
Características y UtilizaciónInductor Anestésico
Pueden utilizarse varias vías de administraciónIM
IV
Alto margen de seguridad
Rapidez de efecto
Duración de una única dosis de 15-40 minutos
Analgesia según especie
Efectos clínicosInconsciencia / catalepsia y Analgesia
Mantiene reflejos, deglutorio, palpebral
Aumento de tono muscular
Hipersalivación
Efectos cardiovasculares moderados: aumento en la presión arterial y de la frecuencia cardiaca
Depresión respiratoria
Efectos sobre el SNC
Provoca un aumento del Flujo Sanguíneo Cerebral,
Aumentan la presión intracraneal
Aumentan la presión Intraocular
Evitar en:cirugía invasiva del globo ocular
hipertensión craneal (p.e., traumatismos craneoencefálicos)
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Indicaciones
Inducción anestésica (¿Sedación?)
Intervenciones quirúrgicas breves (< 60 min)
Uso clínicoPerro: IV, Nunca solos
Gato: IV, IM, IP o SC
InducciónAsociado a un sedante (bzp) 2 – 6 mg/kg IV
MantenimientoBolus 0,25-0,5 mg/kg
Infusión continua: 2-10 µg/kg/min
Unir a un opioide de efecto prolongado, p.e., Buprenorfina
Combinaciones vía IM
Tiletamina + Zolacepam (Zoletil ©)
Ketamina + Xilacina o Medetomidina o Detomidina o Romifidina
Ketamina + Acepromacina + Buprenorfina
Especies:
Cánidos, Félidos, Suidos, Équidos, Rumiantes, Roedores, Lagomorfos, Salvajes, Aves
Administración IV
La vía más recomendable es la IV pero también la más peligrosa:
reducir la dosis respecto a IM
administrar lentamente
dar un bolo inicial y el resto “hasta efecto”
esperar el efecto unos 45 segundos
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Recuperación disfórica
Pedaleo, vocalización, hipertermia
Especialmente en pacientes OBESOS
Se tratan con tranquilizantes.Pueden deberse a la ausencia de coadyuvantes o la utilización de antagonistas de los mismos.
ZOLETIL: Tiletamina + Zolacepam
Inmovilización con cierto grado de analgesia y relajación muscular
Debe complementarse con opiáceos y/o AINE’s
Se puede emplear en animales salvajes o agresivos, como control en premedicación
En gatos puede provocar recuperaciones muy prolongadas
En perro y gato puede provocar reacciones violentas durante la recuperación.
Neuroleptoanalgesia
Combinaciones potentesDroperidol + Fentanilo (Thalamonal)
Diacepam + Fentanilo
Medetomidina + Diacepam ó Midazolam
La vía IM favorece la sedación y la analgesia mientras que la vía IV favorece la hipnosis
Combinaciones mediasFenotiacinas + Agonistas opioides parciales:
Acepromacina + Buprenorfina ó Pentazocina ó Butorfanol
Efectos comparados de los anestésicos inyectables
Efectos Respiratorios
Efectos Cardiovasculares
Margen TerapéuticoEfectos SNCCaracterísticas
RecuperaciónCaracterísticas
Inducción
222432Ketamina
443211Propofol
111324Etomidato
333121Tiopental
Injectable Anesthesia in Dogs - Part 1: Solutions, Doses and Administration
Recent Advances in Veterinary Anesthesia and Analgesia: Companion AnimalsGleed R.D. and Ludders J.W. (Eds.)
International Veterinary Information Service, (www.ivis.org), 2002; A1401.0702
*De 1 a 4, siendo 1 el mejor y 4 el peor
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ResumenAnestésicos inyectables
Anestésicos Intravenosos
Barbitúricos (Tiopental)PropofolEtomidato
Efecto muy rápidoDuración corta¿Acumulativo?Precio variableAnalgesia pobre
Anestesicos Disociativos
KetaminaTiletamina+Zolacepam
Efecto rápidoDuración intermedia ¿Acumulativo?Asociados a sedantesVersátilAnalgesia según especie
NeuroleptoanalgesiaOpioides + tranquilizante
Elevado margen de seguridadAnalgesia excelente