CEEA 6: Anestezija i perioperativna medicina

www.esahq.org/education/courses-in-anaesthesiology/ceea-courses

Anestezija i perioperativna medicina kod velike abdominalne

i kolorektalne hirurgije

Jelena Veličkovid

Abdominalna hirurgija -globalna epidemiologija-

Oko 130 miliona operacija u svetu godišnje

498000 histerektomija u SAD godišnje

Više od 1000000 holecistektomija u SAD

Preko 20 miliona hernija u svetu godišnje

Prva hirurška klinika KCS 2017: 4456

Komplikacije kod 30% operisanih globalno

Weiser TG. Lancet 2008 Jakobson T. Medicina 2014

Šta još treba da znate na upoznavanju?

Podrazumeva resekcione (često multiorganske) operacije i rekonstruktivne procedure na digestivnom sistemu i karličnim organima

Nekada je pradena velikim gubicima i hemodinamskim promenama

Često veooooma duge operacije

Postoperativni tok može biti praden komplikacijama koje zahtevaju dobro poznavanje digestivnog sistema

Da li je digestivni sistem „crna ovca“ među organima?

Funkcije digestivnog sistema

Apsorpcija

Eliminacija

Motilitet

Sekrecija

Varenje

Imunološke funkcije

Inervacija

Parasimpatička: kranijalni (vagus) i sakralni deo – povedanje motiliteta i sekrecije

Simpatička: Th8-L2 –inhibicija aktivnosti

Enterički nervni sistem (mijenterički i submukozni)

GIT – „Neshvadeni nefron“

Dnevni protok tečnosti kroz GIT – 9l

98% se apsorbuje

Apsorpcija putem osmoze kroz delijski zid enterocita

Hormonski uslovljena kontrola apsorpcije i sekrecije vode i elektrolita

Michell AR. Perspect Biol Med 2000 Mulcahy V. Medicine 2015

Enterorenalna osovina

Chowdhury AH. Curr Opin Clin Nutr 2011

Splanhnička cirkulacija

Protok u mirovanju oko 30ml/100g tkiva (> 10 ml/100g do

250ml/100g) - 25-30% CO

Regulacija protoka: unutrašnja kontrola, spoljna kontrola i humoralna kontrola

O čemu anesteziolozi treba da misle: inhalacioni i iv agensi, IPPV, vazoaktivni lekovi, regionalna anestezija, laparoskopija

Harper D, et al. Br J Anaesth 2016

Njeno Veličanstvo – crevna resica

Splanhnička hipoperfuzija....Narušavanje crevne barijere .... -.....Bakterijska translokacija.....SIRS

GI komplikacije su vodedi uzrok produžene hospitalizacije

Pacijenti sa laparotomijom imaju 2 puta češde GI disfunkciju

GI disfunkcija prisutna kod 32% ekstraabdominalnih operacija

Bennett-Guerrero E. Anesth Analg 1999

Zašto su GI komplikacije toliko učestale?

Zdrave osobe: gubitak 25-30% volumena krvi bez promena MAP i FR

Gubitak 10-15% volumena krvi rezultuje smanjenjem splanhničke perfuzije

Splanhnička hipoperfuzija traje duže od hipovolemije

Ne postoji jednostavan klinički monitoring Giglio MT. Br J Anaesth 2009.

Kako smanjiti komplikacije?

ERAS

Konsultacije

pre prijema Selektivna

priprema debelog

creva

Ugljenohidratni

obrok/bez

preoperativnog

gladovanja

Torakalni

epidural

Bez NG sonde

Bez

premedikacije Anestetik

kratkog dejstva Minimalno

invazivna

hirurgija

Ciljana nadoknada

tečnosti

Intraoperativno

grejanje

Rana

mobilizacija

Prevencija

POMPa

Multimodalna

analgezija

Rani oralni

unos hrane

Clin Nutr 2005;24:466-477

Protokol za laparoskopske kolorektalne operacije

Preoperativni period

Prevencija dehidratacije

Smanjenje osedaja gladi i žeđi

Redukcija POMPa

Smanjenje insulinske rezistencije i katabolizma

Očuvanje mišidne snage

Bezbedna opšta anestezija sa „praznim stomakom“

Intraoperativni period

Torakalna epiduralna anestezija u abdominalnoj hirurgiji

Superiorna analgezija

Redukovan stresni odgovor na hirurgiju

Manje intraoperativno krvarenje

Smanjenje pludnih komplikacija

Smanjenje tromboembolijskih komplikacija

Smanjenje kardiovaskularnih komplikacija

Sprečavanje postoperativnog ileusa

Manja učestalost hroničnog bola

Manja učestalost delirijuma

Manja učestalost recidiva i metastaza kod onkoloških bolesnika

Nimmo S, et al. Br J Anaesth 2014.

Ima li anestezija uticaj na dugoročni ishod?

„Intraoperativna primena epiduralne anestezije produžava period bez relapsa kod ovarijalnog karcinoma. To može biti rezultat očuvanja funkcije imunog sistema.“ De Oliveira et al. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2011

Dužina hospitalizacije Komplikacije

Epiduralna anestezija ne pruža klinički merljive pozitivne efekte bolesnicima koji se podvrgavaju laparoskopskoj

kolorektalnoj hirurgiji u okviru ERAS protokola.

Borzellino G, et al. Surgery Research and Practice 2016.

Intraoperativni period

Smanjuje reaktivnost disajnih puteva

Redukuje potrebu za anesteticima za 1/3

Smanjuje bol i potrebu za opioidima

Smanjuje trajanje postoperativnog ileusa

Smanjuje dužinu hospitalizacije

Dunn LK, Durieux ME. Anesth Analg 2017

Intraoperativni period

Hipotermija u kolorektalnoj hirurgiji

Povedava rizik za ishemiju miokarda i ishemiju

Narušava koagulaciju i povedava krvarenje

Produžava oporavak

Produžava postoperativni ileus

Predisponira nastanak infekcija

Nema razlike u otvorenoj i laparoskopskoj hirurgiji!

Giglio MT. Br J Anaesth 2009.

Dean M, et al. Asian J Endosc Surg 2017.

Intraoperativni period

Intraoperativni period

Liberalna strategija u praksi

2.5L

Kolorektalna hirurgija:

Dan operacije: 3.5-7l tečnosti

Narednih 3-4 dana: > 3l

Brandstrup B. Annals of Surgery 2003 Tambyraja AL. World J Surg 2014

Liberalna strategija u praksi (2)

CITOREDUKTIVNA HIRURGIJA I HIPEC: Primena tečnosti kod 78 pacijenata sa CRH i HIPECom - trajanje anestezije medijana 342min - trajanje operacije medijana 328 min Unos: -kristaloida medijana 4.9L (2.0-14.0) -koloida medijana 2.5L (0.1-6.0) -ZSP medijana 1.2L (0.6-3.2) -Eritrocita medijana 0.6L (0.3-1.5) Gubici: -diureza medijana 1.0L (0.4-3.4) -ascites medijana 1.0L (0.4-3.5) -krv medijana 0.6L (0.2-9.0) Pozitivan bilans tečnosti – 11.9ml/kg/h ili 5000 ml !

Schmidt C. Anaesthesia 2008

• Visoko rizični hirurški bolesnici

• Visok pozitivni bilans tečnosti je nezavisni prediktor mortaliteta

• Visok intraoperativni pozitivni bilans tečnosti – češda organska disfunkcija i infekcije

• Duži boravak u JIL

Visoko rizični bolesnici, abdominalna hirurgija

Restriktivni protokol – 1.5L/24h

Liberalni protokol – 2.5L/24h

Ishodi: dužina hospitalizacije, komplikacije, povratak GI funkcija

ZAKLJUČAK: Restriktivni režim nadoknade je štetan jer je udružen sa češdim komplikacijama i dužom hospitalizacijom.

Studija prekinuta pre vremena zbog drastično češdih komplikacija u restriktivnom režimu.

Vermeulen H. Trials 2009.

Ciljana nadoknada

I.V. Primena tečnosti

Mo

rbid

itet

Restriktivno Liberalno

Suviše restriktivno: Hipovolemija, Loša perfuzija

Suviše liberalno: Edem,

Postoperativni ileus, Respiratorne komplikacije,

Infekcije

Terapijski prozor za nadoknadu volumena

Vreme za olakšanje?

RELIEF study Protocol

Nema razlike u oporavku između liberalnog i restriktivnog režima nadoknade volumena ali je restriktivni režim udružen sa vedim rizikom za nastanak AKI i infekcije rane.

Myles PS, et al. New Engl J Med 2018

Postoperativni period

Postoperativni period

Rani peroralni unos: bilo koji kalorijski unos unutar prvih 24h

Tradicionalni peroralni unos: per os unos tek po uspostavljanju peristaltike ili posle 24h

Postoperativni ileus

Privremeni prestanak crevnog motiliteta bez opstrukcije i intolerancija oralnog unosa.

Leslie JB, et al. Advances in Preventive Medicine 2011

Šta brine hirurge?

Prema Chowdhury AH. Curr Opin Clin Nutr 2011

Šta mi možemo da učinimo?

Epiduralna anestezija i postoperativna analgezija

Neopiodna analgezija i postoperativna sedacija (NSAIL, dexmedetomidine, paracetamol, lidokain, gabapentin)

Preoperativno antiemetici i antacidi

Anksioliza

Perioperativno grejanje pacijenta

Pažljiva primena tečnosti

Uklanjanje NGS

Rana enteralna ishrana

Rana mobilizacija

Prokinetici (metoklopramid i eritromicin potpuno neefikasni)

Postoperativno laksativi

Prema Chowdhury AH. Curr Opin Clin Nutr 2011

Hvala na pažnji