ANESTEZIOLOGIJA, REANIMATOLOGIJA I INTENZIVNO LIJEČENJE

1. KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA

Kardiopulmonalna reanimacija (skraćeno: KPR) kombinacija je mjera oživljavanja koje se poduzimaju da bi se bolesniku, koji je doživio zastoj disanja i/ili rada srca, tj. kardiorespiratorni arest, ponovno uspostavila funkcija srca i disanja. Glavni cilj izvođenja mjera reanimacije je osigurati dostatnu količinu kisika mozgu, srcu i drugim vitalnim organima, sve dok se složenijim postupcima KPR-a ne uspostavi adekvatna srčana akcija i spontano disanje.

1.1. Lanac preživljavanja

Stanice mozga vrlo su osjetljive na hipoksiju, pa svaki prekid cirkulacije (odnosno opskrbe kisikom) dulji od 3 do 5 minuta dovodi do nepovratnog oštećenja mozga. Stoga je vrlo bitno na vrijeme prepoznati kardiorespiratorni zastoj i primijeniti mjere oživljavanja, jer je brzina pružanja odgovarajuće pomoći za preživljavanje i oporavak bolesnika najznačajniji faktor i ključ uspjeha kardiopulmonalne reanimacije.

Europsko vijeće za reanimatologiju načinilo je tzv. lanac preživljavanja koji se sastoji od četiri međusobno povezana prstena, koji obuhvaćaju postupke koji doprinose preživljavanju bolesnika sa zastojem rada srca i disanja:

prva karika u lancu je rano prepoznavanje aresta, pozivanje pomoći, ali i sprječavanje prijetećeg srčanog aresta.druga karika obuhvaća ranu primjenu mjera KPR-a: (masažu srca i umjetno disanje), kako bi dobili na vremenu do dolaska stručne ekipe.treća karika u lancu, koja se nadovezuje na prethodnu, je rana defibrilacija koja omogućuje ponovno pokretanje rada srca.četvrta karika u lancu obuhvaća postreanimacijsko zbrinjavanje, kojim nastojimo vratiti kvalitetu životu bolesnika koji je doživio kardiorespiratorni zastoj.

1.2. Postupak izvođenja

Kardiopulmonalna reanimacija obuhvaća izvođenje umjetnog disanja i masaže srca, a za medicinske ekipe primjenu opreme za održavanje dišnog puta, umjetnu ventilaciju bolesnika, potom primjenu defibrilatora, lijekova te srčanih stimulatora. Uzroci kardiorespiratornom zastoju su mnogobrojni, a najčešće do zastoja dovode kardiovaskularne bolesti (poput akutnog infarkta miokarda, ventrikularne fibrilacije, plućne embolije i druge), zatim

respiratorne bolesti (kao što je gušenje stranim tijelom ili astmatski napad), potom bolesti središnjeg živčanog sustava (cerebrovaskularni inzult),a do zastoja disanja i rada srca mogu dovesti i krvarenja, ozljede, anafilaksija, sepsa, utapljanje, udar električne struje i drugi. KPR je najuspješniji kada je uzrok srčanog zastoja neregularni srčani ritam, koji se vrlo često može vratiti u normalno stanje, a rijetko je uspješan kada je uzrok bolest drugih organa.

Prema smjernicama Europskog vijeća za reanimatologiju iz 2005. godine, mjere kardiopulmonalne reanimacije se dijele na BLS (basic life suport) i ALS (advanced life suport), tj. na mjere osnovnog oživljavanja (masaža srca i umjetno disanje) i mjere naprednog oživljavanja koje obuhvaćaju primjenu opreme i lijekova.

Prilikom pristupanja osobi za koju sumnjamo da je doživjela zastoj disanja i/ili rad srca kao prvo moramo provjeriti stanje svijesti (upućivanjem nekog pitanja ili laganim potresanjem bolesnika) i da li bolesnik diše (BLS) te dali ima pulsa (ALS). Prema novim smjernicama KPR-a iz 2005.godine, KPR se započinje kada je bolesnik bez svijesti, nema pulsa i ne diše normalno (tj. ako diše agonalno tj. manje od 10/min.). Važno je napomenuti, da je određivanje pulsa ponekad vrlo teško, pogotovo kod osoba u hipotermiji, a neiskusne osobe vrlo često umjesto pulsa unesrećenog osjećaju vlastiti puls. Radi tih otežavajućih okolnosti, preporuka je da se sa KPR-om započinje kada je bolesnik bez svijesti i ne diše, ili diše agonalno.

Po utvrđivanju kardiorespiratornog zastoja treba što brže započeti s mjerama BLS-a, tj. osnovnog održavanja života, pozvati stručnu pomoć čiji će tim nastaviti s mjerama naprednog održavanja života i zbrinuti bolesnika. BLS obuhvaća osiguravanje prohodnog dišnog puta, umjetno disanje i masažu srca.

Onesviještenoj osobi prohodnost dišnog puta osiguravamo zabacivanjem glave i podizanjem donje čeljusti, čime podižemo bazu jezika koja najčešće opstruira dišni put u ovih osoba.

Isto tako vrlo je važno odstraniti strana tijela, zubne proteze (samo ako je dislocirana), krv i povraćani sadržaj, koji također mogu dovesti do opstrukcije dišnog puta. No, prilikom čišćenja dišnih puteva moramo biti pažljivi kako ne bismo uzrok opstrukcije (npr.strano tijelo) ugurali još dublje. Strana tijela iz dišnih puteva možemo odstraniti kažiprstom, ako je vidljivo u ustima i zatim ga pokušati pažljivo ukloniti izvođenjem 5 britkih udaraca u leđa bolesnika ili izvođenjem Heimlichova hvata (tj. snažnim pritiskom u područje trbuha), čime se povećava tlak u dišnim putevima i dovodi do izbacivanja stranog tijela.

Opremljene medicinske ekipe vađenje stranog tijela izvode pomoću Magillovih hvataljki, uz pomoć laringoskopa. Ukoliko bolesnik diše spontano nakon osiguravanja prohodnog dišnog puta, dišni put mu treba održavati prohodnim, staviti ga u bočni položaj i kontrolirati disanje do dolaska ekipe HMP koja će bolesnika zbrinuti.

Nakon što smo osigurali dišni put prohodnim, a bolesnik i dalje ne diše, moramo primijeniti 30 kompresija na prsni koš, nakon toga 2 udaha i to ponavljati do pojavljivanja znakova života ili do dolaska opremljene ekipe HMP koja će primijeniti ALS postupke reanimacije.

Dakle, prema novim smjernicama KPR-a omjer izvođenja masaže srca i umjetnog disanja je 30:2.

1.3. Masaža srca

Masažu srca izvodimo tako da meki dio (korjen) dlana jedne ruke smještamo na sredinu donje polovine prsne kosti te postavljamo drugi dlan ruke na nadlanicu prve ruke tako da prste prekrižimo što nam omogućuje da se ne naslanjamo na rebra na suprotnoj strani prsnoga koša, te prsnu kost nastojimo utisnuti za 4-5 cm u dubinu. Frekvencija kojom moramo izvoditi masažu srca je 100/min. Zbog estetskih i higijenskih razloga, pa i straha od prijenosa bolesti, mnogi izbjegavaju umjetno disanje metodama direktnog kontakta što vrijedi za laike ali ne i za zdravstvene djelatnike koji su obavezni davati umjetno disanje. Naime, u prvih 5 minuta samo masaže srca bez umjetnog disanja djelomično dolazi do izmjene plinova. Izvođenje samo masaže srca je bolje nego nepoduzimanje reanimacijskog postupka uopće.

1.4. Umjetno disanje

Umjetno disanje izvodimo metodama usta na usta, usta na nos ili usta na nos i usta kod djece. Metodu usta na usta izvodimo tako da prvo zabacimo glavu i podignemo bradu bolesnika kako bi oslobodili dišni put, potom kažiprstom i palcem ruke koja se nalazi na čelu stisnemo nosnice bolesnika, nakon dubokog udaha priljubimo svoje usnice oko usta bolesnika i upušemo mu zrak tijekom 1 sekunde, te potom moramo dopustiti pasivan izdisaj iz pluća bolesnika. Dostatnost ventilacije procjenjujemo promatranjem podizanja prsnog koša prilikom upuhivanja zraka i osjetom strujanja zraka prilikom izdisaja. Ako umjetna ventilacija nije dobra, treba korigirati položaj glave bolesnika - jače ju zabaciti unatrag i jače podići bradu, a ako se ni tada ne postigne zadovoljavajuća ventilacija, treba pomisliti na strano tijelo u dišnim putevima i na njegovo uklanjanje ranije navedenim postupcima.

Opremljene ekipe hitne pomoći prohodnost dišnog puta i umjetno disanje izvode pomoću odgovarajuće opreme. Tako u ALS postupcima za održavanje prohodnosti dišnog puta koristimo orofaringealni i nazofaringealni tubus, masku sa samoširečim balonom, endotrahealni tubus, laringealnu masku i ezofagotrahealni combitube. U iznimno hitnim stanjima kada ovim pomagalima nije moguće osigurati dišni put prohodnim izvodi se konikotomija i urgentna traheotomija. Ipak zlatni standard za održavanje prohodnosti dišnog puta i umjetno disanje je direktno uvođenje tubusa u traheju, tj. endotrahealna intubacija (uz ili bez izvođenja Sellickovog manevra) koju uvježbane ekipe moraju dobro poznavati, a umjetno disanje se izvodi 10 puta u minuti i ne mora se prekidati za vrijeme izvođenja vanjske masaže srca. Umjetno disanje se izvodi ili pomoću samoširećeg balona ili korištenjem respiratora. Prednost samoširećeg balona i respiratora u odnosu na usta spasioca je što

bolesniku možemo dostaviti povećanu koncentraciju kisika, u odnosu na 16 % kisika u izdahnutom zraku spasioca.

1.5. Lijekovi

Tijekom izvođenja kardiopulmonalne reanimacije važna je i upotreba lijekova. Tako je adrenalin i dalje lijek izbora u KPR-u, a primjenjuje se u intervalima od 3 do 5 minuta u ponavljanim dozama od 1 mg. Daje se kod asistolije, VF, VT bez pulsa i električne aktivnosti bez pulsa. Vrlo važan lijek je atropin koji se primjenjuje kod asistolije ili električne aktivnosti bez pulsa (ako je puls manji od 60/min.), a daje se odjednom 3 mg. U liječenju ventrikularne fibrilacije ili tahikardije bez pulsa primjenjuje se amiodaron u dozi 300 mg pomiješan sa 5% glukozom u šprici do 20 ml. u bolusu, dok je sljedeća doza u pola manja tj. 150 mg i.v. Kao drugi lijek za liječenje ventrikularnih poremećaja ritma koristi se lidokain u dozi 1mg/kg, s time da se ne smije primijeniti nakon amiodarona, dok se lidokain smije primjenjivati nakon amiodarona.

1.6. Defibrilator

S obzirom da je jedan od najčešćih uzroka zastoja srca ventrikularna fibrilacija u reanimacijskom postupku je neizostavna primjena defibrilatora. Defibrilacija označava primjenu istosmjerne struje kroz srce bolesnika, a s ciljem prekidanja letalnih aritmija. Primjenjuje se u liječenju ventrikularne fibrilacije (najčešćeg uzroka kardijalnog aresta) i ventrikularne tahikardije bez pulsa. Postoje dva tipa defibrilatora: AED ili automatski vanjski defibrilator (sam procjenjuje ritam, ali ne defibrilira automatski već to čini spašavatelj) i ručni vanjski defibrilator (koriste ga ekipe HMP). AED su jednostavni za uporabu i trebali bi biti u blizini mjesta gdje se arest dogodi češće nego jedanput u 2 god. (preporuka Europskog vijeća za reanimatologiju 2005 g.). Prema novim smjernicama ako pacijent doživi arest pred timom HMP (a ritam je VF/VT) indicirana je neodgodiva defibrilacija. Ako s odgodom zateknemo pacijenta u kardijalnom arestu (duže od 5 min.), prvo se provodi vanjska masaža srca i umjetno disanje (2 minute) i tek tada se pristupi defibrilaciji. Defibrilira se jednim DC šokom, nakon čega slijedi 2 minute vanjske masaže srca i ventilacije, a potom se provjerava ritam i puls. Energija defibrilacije za prvi šok kod bifazičnih defibrilatora je 150-200 J, za ostale je 360 J. Kod monofaznih se uvijek defibrilira sa 360 J. Defibrilacija se izvodi nakon potvrde ili VF ili VT bez pulsa tako da se pedale postave na prsni koš koji je netom prije namazan elektrovodljivim gelom. Na selektoru odaberemo željenu energiju i kada su pedale napunjene energijom pritiskom isporučujemo DC šok bolesniku, uz to da nitko ne smije biti u kontaktu s bolesnikom koji se defibrilira. Ako postoji nedoumica da li se radi o finoj VF ili asistoliji (na EKG-u ravna crta), prvo se provodi vanjska masaža srca i umjetno disanje (time će se povećati amplituda fibrilacije koju će tada biti moguće uspješnije konvertirati u djelotvorni ritam).

Kardiopulmonalnu reanimaciju započinjemo kada nema razvijenih sigurnih znakova smrti (mrtvačka ukočenost, mrtvačke pjege),kada nije riječ o karbonizaciji tijela ili o teškim ozljedama nespojivim sa životom ( dekapitacija, iskrvarenje), kada nisu dostupni podaci o završnom stadiju neizlječive bolesti, te kada pacijent nije za života pismeno izrazio želju da se oživljavanje ne provodi (DNAR ili DNR). Kardiopulmonalnu reanimaciju ćemo prekinuti ako se primjenom ALS mjera KPR-a ne uspije uspostaviti spontana cirkulacija u roku od 20 minuta kontinuirane asistolije (osim u male djece, nakon električnog udara, nakon utapljanja, nakon pothlađivanja). KPR se može prekinuti i prije isteka 20 minuta, ako tijekom reanimacije dobijemo podatke o neizlječivoj bolesti (ako se radi o normalnom slijedu te bolesti) npr. karcinom ili ako naknadno saznamo da je arest trajao više od 10 minuta prije početka reanimacije.

2. REANIMATOLOGIJA

Reanimatologija je grana anesteziologije koja se bavi resuscitacijom, oživljavanjem u užem smislu. Također reanimatologija je područje kojim se bave i liječnici drugih specijalizacija koji imaju subspecijalizaciju iz intenzivne medicine. Uzevši u obzir da se u sklopu specijalizacije iz anestezije obrađuje i područje reanimacije i intenzivne medicine, reanimatologija spada u njihovo uže područje. Može se podijeliti na postupke koji se izvode bez medicinskih pomagala (osnovno održavanje života, engleski basic life support ili BLS) i one s medicinskom opremom (napredno održavanje života, advanced life support ili ALS). Reanimaciju možemo podijeliti i po dobnim skupinama, na reanimaciju odraslih, reanimaciju djece, i podskupinu reanimaciju novorođečadi. Postoje u svijetu različiti tečajevi kojima se postižu određene vještine u reanimaciji. Svi ti tečajevi su modificirani prema međunarodnoj organizaciji ILCOR, Internation Liaison Committee on Resuscitation, koja ujedinjuje udruge American Heart Association, AHA, i European Resuscitation Council, ERC. BLS podrazumijeva kardiopulmonalnu reanimaciju (oživljavanje srca i pluća, KPR) osnovnim postupcima sa minimalnim ili nikakvim korištenjem pomagala, dok ALS podrazumijeva korištenje raznih pomagala kojima se poboljšava kvaliteta reanimacije. U širem smislu reanimacija označava sve postupke kojima se određenim organima vraća funkcija. Taj širi pojam nije jasno deficniran, ali se žargonski često koristi. Najčešće se taj naziv koristi za reanimaciju tekućinom, što podrazumjeva parenteralnu primjenu raznih infuzijskih pripravaka. Naziv reanimacija se također koristi za sve mjere akutnog zbrinjavanja teško oboljelog ili ozlijeđenog pacijenta po principima intenzivne medicine.

Reanimacija daje sistematičan pristup liječenju bolesnika, po principu ABC.

A-airway -dišni putovi-prohodnost dišnih putova je ono prvo što mora spasilac učiniti kada se susretne s osobom u nesvijesnom stanju.

B-breath -disanje-održavat umjetno disanje je sljedeći korak kojim se pristupa bolesniku.

C-ciruculation -cirkulacija-održavanje umjetnog krvotoka masažom srca. D-defibrilation and drugs -defibrilacija i lijekovi su postupci koji spadaju u ALS.

Održavanje prohodnosti dišnih putova je osnovni postupak, conditio sine qua non. Obavlja se na više načina, najčešće defleksijom,tj.zabacivanjem glave unatrag i podizanjem donje čeljusti. od ALS postupaka najidelaniji je endotrahealna intubacija koja ima višestruke prednosti nad svim drugim metodama održavanja prohodnosti i zbog toga se najčešće primjenjuje.

Umjetno održavanje disanja se također obavlja na razne načine, koji se mogu podijeliti na one koji su dio BLS i one koji su ALS. Najčešće se umjetno disanje obavlja metodom usta na usta. Trajno održavanje umjetnog disanja se obavlja pomoću respiratora.

Umjetno održavanje krvotoka se obavlja na 2 klasična načina, vanjskom i izravnom masažom srca (kod otvorenog prsnog koša ili kroz trbuh preko ošita), te postoje neki alternativni načini koji su uglavnom za inicijalni dio KPR, kada npr. pacijent može još biti svijestan nekoliko sekundi.

Defibrilacija je zlatno sredstvo u liječenju "dobrih" tipova aresta srca, kao što su vetrikularna fibrilacija i tahikardija bez pulsa. Promptnom reakcijom se može vrlo uspješno izvesti KPR. Od lijekova glavni je adrenalin, koji se primjenjuje u svim oblicima aresta. Još se koriste amiodaron, atropin te kao zamjena za amiodaron lidokain, te po potrebi magnezij, kalcij, te kod ovisno o uzroku može se primjeniti etiološko liječenje sa kristaliodnim otopinama, glukozom, antikoagulansima.

3. ANESTEZIOLOGIJA

Anesteziologija je medicinska specijalizacija koja se bavi smanjenjem ili uklanjanem svijesti i osjeta vanjskih podražaja (anestezija) odnosno smanjenjem ili otklanjanjem osjeta boli (analgezija) tijekom različitih dijagnostičkih ili terapijskih medicinskih, najčešće kirurških postupaka, uz istovremeno kontinuirano praćenje vitalnih funkcija i održavanje unutarnje homeostaze u fiziološkim granicama.

Iako su prvi pokušaji modificiranja percepcije boli poznati još iz antike (mandragora, opijum), početak suvremene anesteziologije smatra se uvođenje inhalacionih anestetika u kliničku praksu sredinom 19. stoljeća. Nagli razvoj anesteziologije započinje nakon Drugog svjetskog rata, što anesteziologiju čini najdinamičnijom medicinskom granom u drugoj polovici 20. stoljeća.

Liječnik specijalist koji se bavi anestezijom naziva se anesteziolog. Edukacija iz područja anesteziologije u Hvatskoj traje najmanje 4 godine, a sastoji se iz edukacije iz: opće anesteziologije, specijalne anestezioloije, reanimatologije i intenzivne terapije.

Hrvatski anesteziolozi okupljeni su u strukovnu udrugu Hrvatsko društvo za anesteziologiju i intenzivno liječenje (HAIL), a u okviru Hrvatskog liječničkog zbora (HLZ). Izdaju stručno glasilo "Acta Anaesthesiologica Croatica".

4. INTENZIVNA MEDICINA

Intenzivna medicina je grana medicine koja se bavi osiguravanjem potpore za održavanje života ili potporu organskim sustavima bolesnicima koji su kritično oboljeli i koji obično zahtjevaju stalan monitoring. Intenzivna medicina je relativno nova specijalnost no neprestano rastućeg značaja.Liječnici koji rade u jedinicama intenzivnog liječenja nazivaju se intenzivistima.Intenzivnom medicinom najčešće se bave anesteziolozi koji određeni dio specijalističkog staža obavezno i provode u jedinicama intenzivnog liječenja. U Hrvatskoj intenzivna medicina postoji kao subspecijalnost, pa se intenzivistima nazivaju liječnici specijalisti nekih struka medicine (anesteziolozi,internisti,neurolozi) koji prođu subspecijalističko usavršavanje iz intenzivne medicine.

Bolesnici koji se primaju u jedinice intenzivnog liječenja obično zahtjevaju potporu zbog hemodinamske nestabilnosti (hipertenzija/hipotenzija), potom zbog nesposobnosti održavanja dišnog puta ili suficijentnog disanja (zahtijevaju umjetnu ventilaciju), zbog akutnog bubrežnog zatajenja, potencijalno ugrožavajućih aritmija te često zbog sveukupnih utjecaja zatajenja više organa.Bolesnici primljeni u jedinicu intenzivnog liječenja koji ne zahtjevaju gore navedenu potporu se obično primaju u JIL zbog intenzivnog/invazivnog nadzora vitalnih funkcija i to najčešće prvih sati nakon velikih operacija kada su bolesnici nestabilni za primitak u jedinice poluintenzivne njege.

Jedinica intenzivnog liječenja bi idealno trebala biti mjesto liječenja onih bolesnika čije je stanje potencijalno reverzibilno, koji imaju dobru šansu preživljavanja uz intenzivno liječenje.Naravno kritično oboljeli pacijenti su često na granici smrti, pa je stoga i vrlo teško predvidjeti uspjeh liječenja. Unatoč najvišoj razini liječenja neki pacijenti ipak umru u jedinici intenzivnog liječenja. Primarni razlog primitka u JIL je taj da se takvo stanje bolesnika može svladati.

Jedinica intenzivnog liječenja je općenito najskuplja i tehnološki je izuzetno razvijena, pa spada u najskuplju granu medicine.U SAD-u se godišnje potroši 0,5 % bruto domaćeg proizvoda na intenzivno liječenje, a 13 % sveukupnih troškova u zdravstvu odnosi se na intenzivno liječenje.

Intenzivno liječenje se provodi u već spomenutim jedinicama intenzivnog liječenja koje djeluju kao specijalizirane jedinice u bolnicama.Neke bolnice imaju i uže specijalizirane jedinice kao što su koronarna intenzivna skrb za kardiovaskularne bolesti, zatim internističke jedinice intenzivnog liječenja, kirurške jedinice intenzivnog liječenja, zatim kardiokirurške i neurokirurške jedinice intenzivnog liječenja, pedijatrijske i neonatološke intenzivne njege, intenzivne njege neuroloških bolesnika, jedinice intenzivnog liječenja opeklina, traumatološke jedinice intenzivnog liječenja i druge jedinice ovisno o potrebama i mogućnostima pojedinih bolnica.

4.1. OPREMA I LIJEKOVI mehanički ventilatori za umjetno disanje ugroženog bolesnika preko endotrahealnog

tubusa ili traheotomije oprema za hemofiltraciju kod bubrežnog zatajenja oprema za intenzivni nadzor bolesnika intravenske linije za nadoknadu tekućina i parenteralnu prehranu perfuzori,infuzijske pumpe nazogastrične sonde pumpe za sukciju, drenovi i kateteri brojne vrste lijekova uključujući inotrope, sedative, analgetike, širok spektar

antibiotika