Anesteziologinė pagalba Anesteziologinė pagalba preeklampsijospreeklampsijos, , eklampsijoseklampsijos, , HELLP sindromo atvejaisHELLP sindromo atvejais

L. L. ValiokieValiokienėnėA. VilimasA. VilimasT.T.KKorsakovaorsakova

••PreeklampsijaPreeklampsija, , eklampsijaeklampsija, HELLP , HELLP sindromassindromas-- būklės būdingos tik nėščiosioms.būklės būdingos tik nėščiosioms.••Įvairių šalių duomenimis preeklampsija serga Įvairių šalių duomenimis preeklampsija serga 55-- 77%% nėščiųjų.nėščiųjų.••0,50,5%% iš jų serga HELLP sindromu.iš jų serga HELLP sindromu.••Nėščiųjų mirtingumas dėl Nėščiųjų mirtingumas dėl eklampsijoseklampsijosJungtinėje Karalystėje sudaro apie 10 Jungtinėje Karalystėje sudaro apie 10 %.%.••PreeklampsijaPreeklampsija sergančioms nėščiosioms 23sergančioms nėščiosioms 23%%naujagimių gimsta mažo naujagimių gimsta mažo gestaciniogestacinio amžiaus, amžiaus, neišnešioti.neišnešioti.

Preeklampsijos patofiziologija:

Patologija susijusi su imunologiniu vaisiausaudinių atmetimu, sąlygojančiu:•nepilnavertę trofoblasto invaziją,•placentos vaskulitą, išemiją,•vystosi generalizuota vazokonstrikcija irendotelio pažeidimas,•vystosi edema, hipoksemija ir hemokoncentracija.•DIK-as pasitaiko retai,

•Preeklampsijos patofiziologija:

•vystosi trombocitopenija, padaugėja fibrino skilimo produktų.•ilgėja DATL,•mažėja inkstų kraujotaka, glomerulųfiltracijos greitis, diurezė,•atsiranda hiperrefleksija, didėja CNS dirglumas.

Klinika:Klinika:

•• Hipertenzija,Hipertenzija,•• ProteinurijaProteinurija,,•• GeneralizuotaGeneralizuota edema.edema.VaisiuiVaisiui-- hipotrofijahipotrofija, hipoksija., hipoksija.Galima Galima intrauterinėintrauterinė vaisiaus mirtis dėl vaisiaus mirtis dėl

placentos placentos atšokosatšokos..

Nėštumo užbaigimo taktika priklauso nuopatologijos sunkumo:• Natūraliais takais,• Cezario pjūvio operacija

Gimdyvei skausmo malšinimas turi būti pradėtas atsiradus pirmiesiemsgimdymo skausmams

Gimdymo skausmai sąlygoja:Gimdymo skausmai sąlygoja:

•• didėja didėja katecholaminųkatecholaminų išsiskyrimas, didėja išsiskyrimas, didėja AKS, blogėja AKS, blogėja uteroplacentinėuteroplacentinė kraujotaka,kraujotaka,

•• dėl dėl hiperventiliacijoshiperventiliacijos ryškėja ryškėja alkalozėalkalozė, dar , dar labiau blogėja labiau blogėja uteroplacentinėuteroplacentinė kraujotakakraujotaka

•• regioninės regioninės analgezijosanalgezijos-- anestezijos anestezijos sukeliama simpatinė blokada pagerina sukeliama simpatinė blokada pagerina esamą situaciją, padeda išvengti esamą situaciją, padeda išvengti komplikacijų,komplikacijų,

Gydytojas anesteziologas privalo:Gydytojas anesteziologas privalo:

1. Sužinoti:1. Sužinoti:•• akušerinę situaciją, akušerinę situaciją, •• vaisiaus būklę, vaisiaus būklę, •• taikytą gydymą,taikytą gydymą,2. Įvertinti:2. Įvertinti:•• laboratorinius tyrimus,laboratorinius tyrimus,•• objektyvią nėščiosios būklęobjektyvią nėščiosios būklę3. Parinkti tinkamiausią anesteziologinės pagalbos 3. Parinkti tinkamiausią anesteziologinės pagalbos

metodiką (anesteziją ar metodiką (anesteziją ar analgezijąanalgeziją).).

Laboratoriniai tyrimai:Laboratoriniai tyrimai:Inkstų funkcija:Inkstų funkcija:•• Baltymo kiekis paros šlapime,Baltymo kiekis paros šlapime,•• Šlapalas,Šlapalas,•• KreatininoKreatinino koncentracija ir klirensas,koncentracija ir klirensas,Kepenų funkcija:Kepenų funkcija:

•• BilirubinasBilirubinas,,•• Fermentai,Fermentai,•• Bendras kraujo tyrimas (Bendras kraujo tyrimas (HbHb, , HtHt, Trombocitų skaičius), Trombocitų skaičius)KrešumoKrešumo rodikliai:rodikliai:•• ADTL,ADTL,•• ProtrombinasProtrombinas (SPA),(SPA),•• FibrinogenasFibrinogenas•• DD--dimeraidimerai..LaktatdehidrogenazėLaktatdehidrogenazė..

Žinotina:•Preeklampsijai hipokoaguliacija nėra būdinga,tačiau įvykus placentos atšokai ar žuvus vaisiui, gali vystytis DIK-o sindromas (dėl fibrinogeno sunaudojimo),•HELLP sindromui būdinga hipokoaguliacija. Teigiami D-dimeraileidžia įtarti HELLP sindromą, kai kiti krešumo rodikliai normalūs,•Laktatdehidrogenazė leidžia įtarti hemolizę, tačiau tai nėra specifinis tyrimas tik HELLP sindromui.

Taikyto medikamentinio gydymo Taikyto medikamentinio gydymo pašaliniai efektai:pašaliniai efektai:

Terapinė MgSOTerapinė MgSO44 koncentracija serume (2koncentracija serume (2--4 4 mmol/l):mmol/l):

•• ryškiai ryškiai potencijuojapotencijuoja nedepoliarizuojančiusnedepoliarizuojančiusrelaksantusrelaksantus, didina , didina neuromuskulinėsneuromuskulinės blokados blokados gylį ir trukmę,gylį ir trukmę,

•• Depoliarizuojančius relaksantus MgSODepoliarizuojančius relaksantus MgSO44 veikia veikia skirtingai. Pirminei dozei poveikio neturi. skirtingai. Pirminei dozei poveikio neturi. Naudojant pakartotines dozesNaudojant pakartotines dozes-- prailgina blokadą.prailgina blokadą.

Taikyto medikamentinio gydymo Taikyto medikamentinio gydymo pašaliniai efektai:pašaliniai efektai:

AntihipertenziniaiAntihipertenziniai vaistai:vaistai:•• ββ receptorių blokatoriai, kartu su receptorių blokatoriai, kartu su CaCa++ ++

kanalų blokatoriais (kanalų blokatoriais (nifedipinunifedipinu):):1.1. pablogina Apablogina A--V mazgo laidumą, V mazgo laidumą, 2.2. širdies širdies kontraktiliškumąkontraktiliškumą,,

Taikyto medikamentinio gydymo Taikyto medikamentinio gydymo pašaliniai efektai:pašaliniai efektai:

•• Nifedipinas, skiriant kartu su MgSONifedipinas, skiriant kartu su MgSO44, nėščiajai:, nėščiajai:1.1. sukelia didelį raumenų silpnumą, sukelia didelį raumenų silpnumą, 2.2. miokardo depresiją, miokardo depresiją, 3.3. ryškesnę ryškesnę hipotenzijąhipotenziją,,4.4. atpalaiduoja gimdos raumenis, todėl gali atpalaiduoja gimdos raumenis, todėl gali

potencijuotipotencijuoti pogimdyminę gimdos pogimdyminę gimdos atonijąatoniją ir ir kraujavimą.kraujavimą.

•• Natrio Natrio nitroprusidasnitroprusidas-- galima galima cianidinėcianidinėintoksikacija ir „intoksikacija ir „rebaundrebaund“ hipertenzija“ hipertenzija

Skausmo Skausmo malšinimomalšinimo taktikataktika::

Lengva Lengva preeklampsijapreeklampsija-- gimdant regioninė gimdant regioninė analgezijaanalgezija

Sunki Sunki preeklampsijapreeklampsija-- regioninė anestezija ar regioninė anestezija ar analgezijaanalgezija + antihipertenziniai preparatai + + antihipertenziniai preparatai + MgSOMgSO4 4 į/v.į/v.

SkausmoSkausmo malšinimomalšinimo taktikataktika::

EklampsijaEklampsija-- stabilizavus moters būklę MgSOstabilizavus moters būklę MgSO44(per (per 11--6 val. po 6 val. po eklampsijoseklampsijos priepuolio), būtina priepuolio), būtina užbaigti nėštumą. MgSOužbaigti nėštumą. MgSO4 4 -- A lygio A lygio rekomendacija (ACOG).rekomendacija (ACOG).

•• CP operacija, dažniausiai labai skubi, atliekama CP operacija, dažniausiai labai skubi, atliekama bendrinėje bendrinėje endotrachėjinėjeendotrachėjinėje anestezijoje.anestezijoje.

•• Gimdant natūraliais takaisGimdant natūraliais takais-- taikoma regioninė taikoma regioninė analgezija + MgSOanalgezija + MgSO44+ + antihipertenziniaiantihipertenziniaimedikamentai.medikamentai.

Skausmo Skausmo malšinimomalšinimo taktikataktika::

HELLP sindromas:HELLP sindromas:•• anestezija ar anestezija ar analgezijaanalgezija priklauso nuo priklauso nuo

klinikinės būklės, nėštumo užbaigimo klinikinės būklės, nėštumo užbaigimo taktikos.taktikos.

• Būtina pasiruošti kraujo, trombocitų masės ir šaldytos plazmos transfuzijai.

Anestezijos metodikos gimdant Anestezijos metodikos gimdant natūraliais takais:natūraliais takais:•• Regioninė Regioninė analgezijaanalgezija –– A lygio rekomendacija A lygio rekomendacija

(ACOG):(ACOG):•• EpidurinėEpidurinė, , •• Kombinuota (Kombinuota (epidurinėepidurinė ir ir spinalinėspinalinė),),•• Sisteminė PCSASisteminė PCSA-- paciento reguliuojama paciento reguliuojama

analgezijaanalgezija..Pasirinkimo Pasirinkimo analgezijaanalgezija-- epidurinėepidurinė + į/v MgSO+ į/v MgSO44 11--2 2

g/g/valval + + antihipertenziniaiantihipertenziniai medikamentai.medikamentai.

Privalumai:Privalumai:

•• Išnyksta skausmas;Išnyksta skausmas;•• Mažesnė tikimybė vystytis traukuliams;Mažesnė tikimybė vystytis traukuliams;•• Mažėja Mažėja hiperventiliacijahiperventiliacija sąrėmių metu,sąrėmių metu,•• Gimdyvės organizme sumažėja Gimdyvės organizme sumažėja

endogeninių endogeninių katecholaminųkatecholaminų koncentracijakoncentracija

Gimdyvės stebėjimas:Gimdyvės stebėjimas:•• Neinvazinis AKS matavimas;Neinvazinis AKS matavimas;•• PulsoksimetrijaPulsoksimetrija;;•• Sunaudotų skysčių kiekio registracija;Sunaudotų skysčių kiekio registracija;•• Diurezės matavimas;Diurezės matavimas;•• Gimdos kontrakcijos sekimas;Gimdos kontrakcijos sekimas;•• kardiotokografiniųkardiotokografinių duomenų stebėjimas;duomenų stebėjimas;•• naudojant MgSOnaudojant MgSO44 ––giliųjų sausgyslių giliųjų sausgyslių

refleksų tyrimas kas valandą;refleksų tyrimas kas valandą;

Gimdyvės stebėjimas:Gimdyvės stebėjimas:•• Esant sunkiai nėščiosios būklei (plaučių Esant sunkiai nėščiosios būklei (plaučių

edemai, ryškiai edemai, ryškiai oligurijaioligurijai), ), indikuotinasindikuotinasinvazinis centrinės invazinis centrinės hemodinamikoshemodinamikossekimas (B lygio rekomendacija ACOG).sekimas (B lygio rekomendacija ACOG).

Arterijos Arterijos kateterizavimaskateterizavimas nėra rutininis nėra rutininis metodas.metodas.

Simpatinė blokada gali sukelti Simpatinė blokada gali sukelti hipotenzijąhipotenziją..

HipotenzijosHipotenzijos prevencijaprevencija irir gydymasgydymas::

•• PrehidracijosPrehidracijos tikslas koreguoti tikslas koreguoti hipovolemijąhipovolemiją..

•• infuzijosinfuzijos greitisgreitis 1ml/kg/val1ml/kg/val-- 100100--150 150 ml/ml/valval. .

•• DiurezDiurezė turėtų būtiė turėtų būti 3030--40 ml/40 ml/valval.,.,•• CVSCVS tturėtųurėtų būtibūti >> 5 cmH5 cmH22O. O.

HipotenzijosHipotenzijos prevencijaprevencija irir gydymasgydymas::

Tikslingiausia Tikslingiausia hipotenzijoshipotenzijos gydymuigydymui--αα--mimetikasmimetikas-- efedrinas:efedrinas:

•• boliusais po 5boliusais po 5--10 mg,10 mg,•• infuzija (25 mg efedrino į 500 ml).infuzija (25 mg efedrino į 500 ml).•• Į/v efedrinas nepablogina vaisiaus ir Į/v efedrinas nepablogina vaisiaus ir

naujagimio būklės.naujagimio būklės.

EpidurinėsEpidurinės analgezijosanalgezijos ypatumai:ypatumai:•• Punkcijos vieta LPunkcijos vieta L22--33, L, L33--44

•• BBūūtinas analgezijos auktinas analgezijos aukšštis Thtis Th1010-- SS44

Vietiniai anestetikai ir jVietiniai anestetikai ir jųų dozdozėės:s:•• TestTest““ dozdozėė-- VA + Adrenalinas 1:400000 (VA + Adrenalinas 1:400000 (mamažžiau iau

nei sveikai gimdyveinei sveikai gimdyvei ),),•• BupivakainasBupivakainas 0,06250,0625--0,125 0,125 %%,,•• Ropivakainas iki 0.2 Ropivakainas iki 0.2 %%,,•• leidleidžžiama 0,8 ml segmentui + Fentanilio 5iama 0,8 ml segmentui + Fentanilio 5--10 10 µµgg--

1 ml tirpalo.1 ml tirpalo.AlfentanilisAlfentanilis, , SufentanilisSufentanilis ryryšškesnio efekto nesukeliakesnio efekto nesukelia..

EpidurinėsEpidurinės analgezijosanalgezijos trūkumai:trūkumai:

•• Gali sulėtėti gimdymo progresavimas, ypač jei Gali sulėtėti gimdymo progresavimas, ypač jei taikoma MgSOtaikoma MgSO44 infuzija.infuzija.

Kontraindikacijos:Kontraindikacijos:•• Pacientės atsisakymas;Pacientės atsisakymas;•• KoaguliopatijaKoaguliopatija;;•• Infekcija kateterio įkišimo vietoje;Infekcija kateterio įkišimo vietoje;•• Labai ryški Labai ryški hipovolemijahipovolemija;;•• TrombocitopenijaTrombocitopenija <75x10<75x1099l.l.

Svarstytini klausimai:Svarstytini klausimai:

1. Apatinė trombocitų skaičiaus riba:1. Apatinė trombocitų skaičiaus riba:•• jei trombocitų jei trombocitų >> 150x10150x1099l, tyrimo kartoti l, tyrimo kartoti

nereikia,nereikia,•• Jei trombocitų Jei trombocitų << 150x10150x1099l, tyrimus kartoti kelis l, tyrimus kartoti kelis

kartus ir stebėti ar nėra kartus ir stebėti ar nėra koaguliopatiniųkoaguliopatiniųkraujavimųkraujavimų

•• TromboelastogramosTromboelastogramos tyrimas nėra specifinis ir tyrimas nėra specifinis ir informatyvus, nebent HELLP sindromo atveju.informatyvus, nebent HELLP sindromo atveju.

Svarstytini klausimai:Svarstytini klausimai:

2. Kada ištraukti kateterį iš 2. Kada ištraukti kateterį iš epidurinioepidurinio tarpo:tarpo:•• kateterį ištraukti tada, kai padidėja trombocitų kateterį ištraukti tada, kai padidėja trombocitų

skaičius iki 100x 10skaičius iki 100x 1099ll•• kol padidės trombocitų skaičius, būtina stebėti kol padidės trombocitų skaičius, būtina stebėti

dėl dėl koaguliopatiniųkoaguliopatinių kraujavimų požymių.kraujavimų požymių.•• Privalomas stebėjimas pagal protokolą, Privalomas stebėjimas pagal protokolą, įvertinant įvertinant epidurinėsepidurinės hematomoshematomos formavimosi formavimosi galimybę.galimybę.

•• Kiti autoriai siūlo kateterį šalinti nelaukiant Kiti autoriai siūlo kateterį šalinti nelaukiant trombocitų skaičiaus padidėjimotrombocitų skaičiaus padidėjimo

Trombocitų skaičius pradeda didėti 1Trombocitų skaičius pradeda didėti 1--3 parą po 3 parą po gimdymo. 5gimdymo. 5--66--ą parą pasiekia 100x10ą parą pasiekia 100x1099l.l.

Kitos metodikos:Kitos metodikos:•• SisteminėSisteminė-- PCSAPCSA•• OpioidaiOpioidai-- fentanilisfentanilis į/v. Pradinė dozė 1į/v. Pradinė dozė 1--2 2

µg/kg. Boliusais 50 µg kas 10 min. iki 100 µg/kg. Boliusais 50 µg kas 10 min. iki 100 µg ar efekto.µg ar efekto.

•• Petidinas (dolsinas)Petidinas (dolsinas)-- 50 mg į/r, retai į/v 50 mg į/r, retai į/v 1010--15 mg kas 10 min.15 mg kas 10 min.

•• Abi technikos susiję su padidintu Abi technikos susiję su padidintu NaloksonoNaloksono naudojimu, teikiant pagalbą naudojimu, teikiant pagalbą naujagimiui. naujagimiui.

Anestezijos metodikos, gimdymą Anestezijos metodikos, gimdymą baigiant Cezario pjūvio operacija.baigiant Cezario pjūvio operacija.

•• 1. Regioninės:1. Regioninės:•• EpidurinėEpidurinė•• SpinalinėSpinalinė•• EpidurinėEpidurinė + + spinalinėspinalinė•• 2. Bendroji2. Bendroji-- endotachėjinėendotachėjinė..

EpidurinėEpidurinė anestezijaanestezija

•• dažniausiai atliekama (tęsiama), kai dažniausiai atliekama (tęsiama), kai gimdymą, kurio skausmogimdymą, kurio skausmomalšinimui buvo taikyta malšinimui buvo taikyta epidurinėepidurinėanalgezijaanalgezija, tenka užbaigti CP operacija., tenka užbaigti CP operacija.

Privalumai, lyginant su Privalumai, lyginant su bendrajabendraja::••Nenaudojame į/v ir inhaliacinių anestetikų,Nenaudojame į/v ir inhaliacinių anestetikų,••Pagerina Pagerina uteroplacentinęuteroplacentinę perfuzijąperfuziją,,••Mažesnis Mažesnis regurgitacijosregurgitacijos ir aspiracijos pavojus,ir aspiracijos pavojus,••Galimas tiesioginis kontaktas tarp motinosGalimas tiesioginis kontaktas tarp motinosir naujagimio tuoj po gimimo,ir naujagimio tuoj po gimimo,••Simpatinė blokada padeda išvengti Simpatinė blokada padeda išvengti intrakranijiniointrakranijinio slėgio padidėjimo, susijusioslėgio padidėjimo, susijusiosu greita indukcija ir su greita indukcija ir intubacijaintubacija, ir galimų, ir galimųkraujavimų į CNS.kraujavimų į CNS.

Stebima: Stebima: •• Neinvazinis AKS Neinvazinis AKS monitoravimasmonitoravimas,,•• PulsoksimetrijaPulsoksimetrija..•• Invazinis AKS Invazinis AKS monitoravimasmonitoravimas, esant , esant

komplikuotai nėštumo eigai,komplikuotai nėštumo eigai,•• CVS stebėjimas (kai komplikuojasi CVS stebėjimas (kai komplikuojasi

plaučių edema, plaučių edema, oligurijaoligurija ar yra kitos ar yra kitos indikacijos CVS matavimui). indikacijos CVS matavimui).

HipovolemijosHipovolemijos korekcijai periferinių venų korekcijai periferinių venų kateterizavimaskateterizavimas,,

Anestezijos ypatumai:Anestezijos ypatumai:

•• Paruošimas operacijaiParuošimas operacijai-- kaip įprasta kaip įprasta nėštumo metu.nėštumo metu.

•• KontraindikacijosKontraindikacijos-- tokios pačios, kaip ir tokios pačios, kaip ir epidurinėsepidurinės analgezijosanalgezijos metu.metu.

SpinalinėSpinalinė anestezijaanestezija

•• Eilės autorių nerekomenduojama dėl Eilės autorių nerekomenduojama dėl greitai atsirandančios simpatinės blokados, greitai atsirandančios simpatinės blokados, kuri, esant kuri, esant hipovolemijaihipovolemijai , sukelia sunkią , sukelia sunkią hipotenzijąhipotenziją. .

•• Literatūroje randame ir prieštaringų Literatūroje randame ir prieštaringų duomenų, nurodančių, kad duomenų, nurodančių, kad spinalinėspinalinėanestezija gali būti alternatyva anestezija gali būti alternatyva epidurineiepidurineianestezijaianestezijai

BendrojiBendroji-- endotrachėjinėendotrachėjinė anestezijaanestezijaRuošimas anestezijaiRuošimas anestezijai-- kaip įprasta nėštumo kaip įprasta nėštumo

metu.metu.Problemos:Problemos:

•• Būdinga viršutinių kvėpavimo takų Būdinga viršutinių kvėpavimo takų edema, galima apsunkinta edema, galima apsunkinta intubacijaintubacija

•• Pavojingas AKS pakilimas Pavojingas AKS pakilimas intubacijosintubacijosbei bei ekstubacijosekstubacijos metumetu

•• Sisteminė ir Sisteminė ir plautinėplautinė hipertenzija hipertenzija padidina insultų ir plaučių edemos dažnį.padidina insultų ir plaučių edemos dažnį.

HemodinaminįHemodinaminį atsaką slopinti: atsaką slopinti: ••Labetaloliu 5Labetaloliu 5--1010--20 mg į/v,20 mg į/v,••Nitroglicerinu 0,5Nitroglicerinu 0,5--5 µg/kg/min. į/v, 5 µg/kg/min. į/v, ••Natrio nitroprusidu 0,1Natrio nitroprusidu 0,1--10 µg/kg/min. į/v10 µg/kg/min. į/vSvarstytina:Svarstytina:••β receptorių blokatoriaus β receptorių blokatoriaus EsmololioEsmololionaudojimas,naudojimas,••Trumpo veikimo Trumpo veikimo opioidųopioidų ((alfentanilisalfentanilis))naudojimas anestezijos indukcijos metu, naudojimas anestezijos indukcijos metu, EkstubuotiEkstubuoti-- kai pacientė sąmoninga,kai pacientė sąmoninga,atsistatę apsauginiai refleksai ir t.t.atsistatę apsauginiai refleksai ir t.t.

Pooperacinis periodas:Pooperacinis periodas:Po Cezario pjūvio operacijos, gimdyvė 24 Po Cezario pjūvio operacijos, gimdyvė 24 val. val. t.bt.b. stebima ir gydoma intensyvios . stebima ir gydoma intensyvios terapijos skyriuje.terapijos skyriuje.

TęstiTęsti::•• traukulių prevenciją MgSOtraukulių prevenciją MgSO44,,•• antihipertenzinįantihipertenzinį gydymą.gydymą.Užtikrinti gerą pooperacinę Užtikrinti gerą pooperacinę analgezijąanalgeziją..Jei taikyta Jei taikyta epidurinėepidurinė nejautra, kateteris nejautra, kateteris

paliekamas pooperacinės paliekamas pooperacinės analgezijosanalgezijostaikymui.taikymui.

Išvados: Išvados:

•• Gimdyti natūraliais takais net ir sunkių Gimdyti natūraliais takais net ir sunkių preeklampsijųpreeklampsijų atvejais palankiau, nei CP atvejais palankiau, nei CP operacija.operacija.

•• SpinalinėSpinalinė ar ar epidurinėepidurinė analgezijaanalgezija--anestezijaanestezija-- pasirinkimo metodas.pasirinkimo metodas.

•• Skausmo malšinimą pradėti atsiradus Skausmo malšinimą pradėti atsiradus pirmiesiems skausmamspirmiesiems skausmams ..

•• Gimdant HELLP sindromu sergančioms Gimdant HELLP sindromu sergančioms nėščiosioms, pasiruošti galimoms kraujo, nėščiosioms, pasiruošti galimoms kraujo, trombocitų ir šaldytos plazmos trombocitų ir šaldytos plazmos transfuzijoms.transfuzijoms.

AČIŪ.AČIŪ.