Anesthesie voor vasculaire

heelkunde

Prof dr Carlo Missant

Dienst Anesthesiologie

Universitaire Ziekenhuizen Leuven

• Inflammatoire aandoening van het arterieel bloedvatenstelsel met endotheeldysfunctie

• Veroorzaakt multipel orgaanlijden ~ voorkeursplaatsen neerslaan plaques

– Cardiaal lijden: hartinfarct

– Hersenen: TIA/stroke

– Chronische nierinsufficiëntie

– Mesenterische ischemie

– Aorto-iliacaal: gangreen, …

Atherosclerose: systeemaandoening

Risicofactoren

• Leeftijd

• Mannelijk geslacht

• Roken

• Diabetes

• Arteriële hypertensie

• Hypercholesterolemie

• Sedentaire levensstijl

• Obesitas

• Hyperhomocysteïnemie

• Hoog CRP

Preoperatieve evaluatie

• Cardiale, neurologische en renale functie

• Functionele weerslag van geassocieerde pathologie

– Diabetes

– Longlijden

– Arteriële Hypertensie

– Obesitas

• Bilaterale bloeddrukmeting

• Identificatie risico-patienten

Identificatie risicopatient: RCRI

• 4315 pts., >50, electieve majeure niet-cardiale ingrepen

• 6 onafhankelijke risico factoren

– Geschiedenis van ischemisch hartlijden

– Geschiedenis van cerebrovasculaire aandoening

– Geschiedenis van congestief hartfalen

– Insuline voor diabetes

– Serum creatinine > 2 mg/dl

– Hoog-risico type chirurgie (oa. alle vaatheelkunde)

• Mortaliteit na niet-cardiale heelkunde – 0 factor: 0.4%

– 1 factor: 0.9%

– 2 factoren: 7%

– 3 of meer factoren: 11%

Lee TH et al. Circulation 1999; 100:1043-49

Preoperatieve evaluatie

• Aandacht voor peri-operatieve medicatie

– Cfr les cardiaal belaste patient

– Statines: doorgeven

– Anticoagulantia en antitrombotica: doorgeven!

– Beta-blokkers

• Doorgeven

• Starten ? Poise-trial

Pre-operatieve evaluatie

Fleisher LA et al, JACC 2006;47:2343-55 & Anesth Analg 2007;104:15-26.

Poise trial:

– Afname MI

– Afname coronaire interventie

– Toename mortaliteit

– Toename CVA

Lancet. 2008;371:1839-47

Carotisendarterectomie

• Symptomatologie:

– asympt

– amaurosis fugax / Transient Ischemic Attack / Reversible

Ischemic Neurological Deficit

– CVA

• Indicaties interventie:

– symptomatisch

– asymptomatisch maar

• >70%

• >50% met positieve occulaire plethysmografie (daling druk oogarterie)

• Zenuwcelactiviteit

• CPP (MAP – ICP)

• PaCO2

• PH van extracellulair hersenvocht

• PaO2

• Locale neurogene factoren

Determinanten van cerebrale bloedflow

Cerebrale perfusie

• CBF: 50 mL/100g/minuut

• Cerebrale ischemie vanaf 20 mL/100g/minuut

• PaCO2 en CBF

– Hypercarbie: cerebrale vasodilatatie

– Hypocarbie: cerebrale vasoconstrictie

• Intracerebral steal:

– Hypercapnie ↓ BF in ischemisch gebied (max

vasodilatatie)

• Inverse steal

– Hypocapnie ↑ BF in ischemisch gebied (VC in nabij

gebied)

Cerebrale perfusie

Cerebrale autoregulatie

• Embolen (>60%):

– manipulatie carotis, plaatsen en verwijderen klem

– voornaamste factor is chirurg

• Hypoperfusie:

– vooral tijdens afklemming carotis

– indien collaterale flow langs circulus van Willis

onvoldoende

– hier is vooral anesthesiebeleid belangrijk

Hersenschade tijdens carotischirurgie

Bloeddrukbeleid tijdens carotisHK

• autoregulatie van CBF is niet werkzaam i.g.v. ischemie:

hersenperfusie is drukafhankelijk (max vasodilatatie)

• “hoog-normale tensie” om collaterale flow te bevorderen

• spaarzaam gebruik vasopressors (phenylephrine) vs. “lichte”

narcose

• cave beperkte coronaire reserve

• Bradycardie & hypotensie

– Tgv sinus caroticus/nervus vagus

manipulatie

– Infiltreren lidocaine/atropine

• Glycemie: hyperglycemie verergert schade in

geval van neuro-ischemie

– Normoglycemie: < 150 mg/dl

– Cfr. incidentie IDDM

Anesthesiologische aandachtspunten

• PaCO2

– CBF is CO2 afhankelijk: normoventilatie aangewezen

• Hyperventilatie: lagere CBF

• Hypoventilatie: enkel vasodilatatie in niet-ischemische gebieden (eventueel steal)

Anesthesiologische aandachtspunten

Anesthesie voor carotisheelkunde

• Regionaal

– Cervicaal block C1-C4

– Patient coöperatie

– Superieure neuro monitoring

– Geen controle respiratie

– Geen farmacologische protectie

– Perop problemen moeilijker behandelbaar

– Afname hospitalisatieduur:

niet bewezen

Anesthesie voor carotisheelkunde

• Algemeen

– Superieure controle ventilatie & HD

– Snelle controle vitale functies bij ischemie

– Technische hulpmiddelen ischemie detectie

– Potentieel cerebraal protectief effect anesthetica

Cerebrale perfusie meten?

• preoperatieve data

• klinisch neurologisch onderzoek (operatie onder

cervicaal block)

• carotis-stomp-druk

• bloedflow: Transcraniële doppler

• elektrofysiologie: EEG en SSEP

• oxygenatie: NIRS

Preoperatieve data

• frequentie hypoperfusie is hoger bij occlusie en

stenosen van andere carotis en aa. Vertebrales

• onvoldoende sensitief en specifiek

Klinisch Neurologisch Onderzoek

• LRA : cervicaal blok: neurologische evaluatie

peroperatief

• sensitiviteit en specificiteit 100 %

• voorwaarde: vermijden overdreven sedatie

Carotis stompdruk

• druk en pulsatiliteit in carotis langs craniale kant

als indicatie voor collaterale flow

• grenswaarde: 50 mmHg ?

• geen goede correlatie met CBF

• sensitiviteit niet 100 %

• specificiteit onvoldoende (20 % shunt i.p.v. 3 %

bij combinatie EEG/SSEP)

Transcraniële Doppler

• Flowsnelheid in a. cerebri media

• Voordelen

– continu en niet-invasief

– goede correlatie met CBF

– ook detectie van embolisatie

– predictief voor hyperperfusie Σ

• Nadelen

– 1 vaatgebied

– stabiliteit van signaal soms problematisch

– t.o.v. EEG: sensitiviteit 84 %, specificiteit 96 % (Janssen et

al. Ann Vasc Surg 1993 7:95)

EEG - SSEP

• Functionaliteit van neuronen

– functie stopt indien CBF < 16-18 ml/100g/min

– celdood indien CBF < 10-12 ml/100g/min

• EEG : spontane elektrische activiteit cortex

• SSEP: celactiviteit als antwoord

op perifere stimulus, dus test voor

hele zenuwbaan tot sensorische

cortex

EEG

• EEG meet hersencortex: beperkte informatie diepe structuren

• Iedere elektrode meet beperkte oppervlakte

– 16 - 32 elektroden

– 2 - 4 kanalen en computerverwerking: inboeten aan spatiale

resolutie versus compacte voorstelling en eenvoudige

interpretatie

• Ischemische EEG veranderingen zijn niet specifiek: anesthetica,

metabole factoren, hypothermie

• EEG is minder sensitief i.g.v. recent CVA en voor de detectie van

embolen

• Ook sensitiviteit en specificiteit van SSEP is in geen enkele studie

100%

NIRS

• Niet invasieve meting van saturatie (Invos 3100, Foresight, Equanox…):

• Evalueren verhouding tussen zuurstof aanvoer en verbruik

• Klein gedeelte van frontale cortex

• Welke grenzen?

• Specificiteit en sensitiviteit ?

Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 38: 539-545

NIRS

Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 38: 539-545

Neurowave – Neurosense monitor

• Nieuw !

• Bilateraal

• EEG + BIS

Artificiële shunt

• remedie tegen hypoperfusie, niet tegen embolen

• outcome met en zonder shunt vaak gelijk

• nadeel:

– 1 - 2 % kans op embolisatie

– risico endotheelbeschadiging

– chirurgie technisch omslachtiger en langduriger

• enkel selectieve shunting: indien detectie

hypoperfusie

CEA: postoperatieve problemen

• Neurologische evaluatie

Cave DD/ ivm chirurgisch trauma thv

– N. laryngeus recurrens (heesheid)

– N. hypoglossus (tongdeviatie)

– N. mandibularis (afhangende mondhoek)

– N. laryngeus superior (phonatie Δ)

– N. accessorius (scapula alata)

• Hypertensie/hypotensie door gestoorde werking baroreceptors

• Cave cerebraal hyperperfusie Σ ~ CVA (40% mortaliteit)

– Hoofdpijn – braken – verwardheid - visusstoornissen

– Focale neurologische verschijnselen

– Epilepsie

• Cave risico cardiale morbiditeit

• Nabloeding: snelle intubatie die soms moeilijk wordt

Aorta-chirurgie: pathologie

• Dissectie

– classificatie

• Ruptuur

– Ao Ascendens

– A subclavia

– Lage Ao Descendens

Aorta-chirurgie: pathologie

• aneurysma

– evolutie:

• Expansie -> ruptuur

• Gemiddeld 4 mm/jr

– 50 mm -> 4%

– 70 mm -> 19%

• progressieve occlusie:

– ischemie OL, darmen

– Leriche, nieren

Fysiologie van de Aortaklem

• Afhankelijk van niveau occlusie

– Hemodynamisch

– Humoraal – metabool

– Orgaanperfusie

• Renaal

• Mesenterische vaten

• Ruggenmerg

Hemodynamische gevolgen AoX

• Bloeddrukstijging afhankelijk van niveau, pre-occlusie

flow en

collaterale circulatie:

– AAA vooral afhankelijk van klem niveau

– AFG vooral afhankelijk van pre-occlusie flow

• Stijging van afterload door plotse stijging impedantie

tegen

aorta flow, release catecholamines en renine systeem

activatie

• Preload kan toenemen of afnemen

• CO neemt aanvankelijk af, maar is daarna afhankelijk

van preload verandering, contractiliteit en coronaire

reserve

Hemodynamische gevolgen AoX

• Myocardiale effecten

– Myocard ischemie: subendocardiale hypoperfusie tgv

stijging afterload met toename van cardiale

wandtensie

– Bloeddrukgolf wordt teruggekaatst; bij AoX verandert

timing:

• zo tijdens diastole: toename myocard perfusiedruk

• zo tijdens systole: toename wandspanning ->

toename myocard zuurstofvraag

=> RWMA’s bij genormaliseerde MAP mogelijk

Hemodynamische gevolgen AoX

Variable Supraceliac Suprarenal Infrarenal

MAP 54 5 2

PCWP 38 10 0

EF -38 -10 -3

% pts wall motion abN 92 33 0

% MI 8 0 0

Hemodynamische gevolgen AoX

• Perop strategie om hemodynamisch effect AoX ↓

– AFL dalen: cave - hyperperfusie proximaal van AoX

en hypoperfusie distaal van AoX

– PRL dalen: venodilatatie (nitraten): cave dalen CO

door overmatige PRL reductie

– supra-coeliacus X: arteriële dilatatie meestal nodig

(nitroprusside, nicardipine, vol. anesthetica, urapidil)

– epiduraal sympaticus blok: daling PRL en AFL indien

blok voldoende hoog

+ TEA: Continue analgesie ook postop en nood syst.

opiaten

– Shunting: LA, LV, AO naar A. fem

Shunting AoX

• Passief: Gott shunt

• Actief: biomedicus pomp

• geen dramatisch AoX effect

• verzekert flow distaal van AoX

• distale flow aanpasbaar aan metabole en hemodynamische

behoeften

• individuele orgaanperfusie mogelijk (octopussysteem)

• enkel zin indien uitstroomgebied voldoende groot: voor

thoracale AoX

Renale gevolgen AoX

• Supra-renale AoX : ischemie

• Infra-renale AoX -> BF 45% lager: redistributie renale BF

• Mannitol (0.25-0.5 g/kg) voor AoX

– Toegenomen tubulaire bloedflow

– Wash-out tubulair debris

– Free radical scavenger

– Wel diurese, geen verschil in outcome voor NI

• Furosemide (1mg/kg)

– Low output -> high output

– Controversieel: toename O2-verbruik

Renale gevolgen AoX

• Dopamine: geen invloed op postop nierfunctie

– Lage dosis stimuleert DA-1 & DA-2 receptoren

• renal art. vasodilation RBF

• Na reabsorp natriuesis

– Geen overtuigende klinische effecten op outcome

– Morbidity: tachyarrhythmias, ischemia, etc

• Adequaat iv volume & korte AoX!!

• Peroperatieve urineproductie is niet predictief voor

nierfunctie postoperatief

Perfusie van het ruggenmerg

• Arteria spinalis anterior

• Arteriae spinales posteriores

• Arterie van Adamkiewicz (lower thoracic and lumbar

region)

• Supply: intercostaal arteries (upper thoracic)

Release AoX

• Metabole en HD veranderingen bij ontklemmen ~ duur,

fluids, niveau, +/- shunt

• SVR daalt

• Metabole acidose: lactaat & anaerobe metabolieten in

circulatie

– pH daalt

– Lactaat stijgt

– PaCO2 stijgt

• Vrije O2 radicalen

• VIP’s (vaso-actieve peptiden)

• VO2 stijgt

Release aortaklem

• Anticiperen

– Rigoureuze vulling

– Nitraten stoppen

– Meer oppervlakkige Anesthesie

• Therapie

– I.V. volume optimaliseren

– Tijdelijke vasopressie

– AoX = escape

– Progressive declamping

Postoperatief Aortachirurgie

• Correctie en stabilisatie HD, resp., renaal, metabool,

t°, coagulatie

• Neurologische evaluatie

• Cardiale monitoring (belangrijkste morbiditeit)

• Adequate analgesie = onderdrukken stress respons

• Procedures:

– Inflow procedure: obstructie opheffen aorto-iliacaal

segment

– Outflow procedure: bypass distaal: fem-pop, fem-

tib…

• Cardiale morbiditeit/mortaliteit is even groot als voor

AAA repair

• Controverse AA vs LRA:

– verschil in respiratoire problemen (?), “early graft

patency”

– geen verschil in incidentie van perioperatief MI

– problemen van antistolling en neuraxiaal block

• Monitoring: ECG, iaBP, CVD (PAC, TEE)

Vasculaire chirurgie OL

Endovasculaire procedures

Endovasculaire procedure

• = d.m.v. stents al dan niet gecovered

• Zowel thoracaal als abdominaal

• Voordelen:

– minder chrirurgisch trauma

– Zeer kortdurende endovasculaire AoX

• Management:

minder hemodynamische Δ, bloeding, stollingsΔ

• Maar zelfde co-morbiditeiten!

Endovasculaire procedure

• Belang TEE ivm

– Evaluatie vals/waar lumen (dissectie)

– Positie guidewires en stents

– Evaluatie flow in grote arteries (subclavia,carotis)

– Evaluatie endoleaks

• grotere therapeutische verantwoordelijkheid!

Endovasculaire procedure

• Aandacht voor:

– Bloeddruk: cave hypertensie

– Relaxatie: cave geinstrumenteerde aorta!

Neuromusculaire monitoring

– Anti-co: heparine

– Risico occult bloedverlies

• Weaning en extubatie in OK

Endovasculaire procedure

• Postoperatief

– Mineure analgetica volstaan

– Bedacht zijn op

• Ischemie (intestinale, OL,…) tgv obstructie, embolie, dissectie

• Bloedverlies (retroperitoneaal!)

– Cardiale problematiek

Stolling - antistolling

• Heparine

– Glucosaminoglycaan

– Lever (hepar) – runder/schapen darm

– Versterkt functie van AIII

– AIII inactiveert vooral

stollingsfactoren IIa en X

Stolling - antistolling

• Protamine

– Sperma van zalm – Recombinanttherapie

– Zeer sterk kation

– Neutraliseert heparine door rechtstreekse binding : complex

– Perifere vasodilatatie en pulmonale vasoconstrictie

– Nooit in shot toedienen!

Stolling - antistolling

• Activated clotting time (ACT)

– Vergelijkbaar met aPTT

• Intrinsieke pathway stollingscascade

• Minder gevoelig dan aPTT

– Monitor van hoge dosis heparine therapie bij CPB

– Normaal 90 – 120 seconden