Anesthesie voor vasculaire
heelkunde
Prof dr Carlo Missant
Dienst Anesthesiologie
Universitaire Ziekenhuizen Leuven
• Inflammatoire aandoening van het arterieel bloedvatenstelsel met endotheeldysfunctie
• Veroorzaakt multipel orgaanlijden ~ voorkeursplaatsen neerslaan plaques
– Cardiaal lijden: hartinfarct
– Hersenen: TIA/stroke
– Chronische nierinsufficiëntie
– Mesenterische ischemie
– Aorto-iliacaal: gangreen, …
Atherosclerose: systeemaandoening
Risicofactoren
• Leeftijd
• Mannelijk geslacht
• Roken
• Diabetes
• Arteriële hypertensie
• Hypercholesterolemie
• Sedentaire levensstijl
• Obesitas
• Hyperhomocysteïnemie
• Hoog CRP
Preoperatieve evaluatie
• Cardiale, neurologische en renale functie
• Functionele weerslag van geassocieerde pathologie
– Diabetes
– Longlijden
– Arteriële Hypertensie
– Obesitas
• Bilaterale bloeddrukmeting
• Identificatie risico-patienten
Identificatie risicopatient: RCRI
• 4315 pts., >50, electieve majeure niet-cardiale ingrepen
• 6 onafhankelijke risico factoren
– Geschiedenis van ischemisch hartlijden
– Geschiedenis van cerebrovasculaire aandoening
– Geschiedenis van congestief hartfalen
– Insuline voor diabetes
– Serum creatinine > 2 mg/dl
– Hoog-risico type chirurgie (oa. alle vaatheelkunde)
• Mortaliteit na niet-cardiale heelkunde – 0 factor: 0.4%
– 1 factor: 0.9%
– 2 factoren: 7%
– 3 of meer factoren: 11%
Lee TH et al. Circulation 1999; 100:1043-49
Preoperatieve evaluatie
• Aandacht voor peri-operatieve medicatie
– Cfr les cardiaal belaste patient
– Statines: doorgeven
– Anticoagulantia en antitrombotica: doorgeven!
– Beta-blokkers
• Doorgeven
• Starten ? Poise-trial
Pre-operatieve evaluatie
Fleisher LA et al, JACC 2006;47:2343-55 & Anesth Analg 2007;104:15-26.
Poise trial:
– Afname MI
– Afname coronaire interventie
– Toename mortaliteit
– Toename CVA
Lancet. 2008;371:1839-47
Carotisendarterectomie
• Symptomatologie:
– asympt
– amaurosis fugax / Transient Ischemic Attack / Reversible
Ischemic Neurological Deficit
– CVA
• Indicaties interventie:
– symptomatisch
– asymptomatisch maar
• >70%
• >50% met positieve occulaire plethysmografie (daling druk oogarterie)
• Zenuwcelactiviteit
• CPP (MAP – ICP)
• PaCO2
• PH van extracellulair hersenvocht
• PaO2
• Locale neurogene factoren
Determinanten van cerebrale bloedflow
Cerebrale perfusie
• CBF: 50 mL/100g/minuut
• Cerebrale ischemie vanaf 20 mL/100g/minuut
• PaCO2 en CBF
– Hypercarbie: cerebrale vasodilatatie
– Hypocarbie: cerebrale vasoconstrictie
• Intracerebral steal:
– Hypercapnie ↓ BF in ischemisch gebied (max
vasodilatatie)
• Inverse steal
– Hypocapnie ↑ BF in ischemisch gebied (VC in nabij
gebied)
Cerebrale perfusie
Cerebrale autoregulatie
• Embolen (>60%):
– manipulatie carotis, plaatsen en verwijderen klem
– voornaamste factor is chirurg
• Hypoperfusie:
– vooral tijdens afklemming carotis
– indien collaterale flow langs circulus van Willis
onvoldoende
– hier is vooral anesthesiebeleid belangrijk
Hersenschade tijdens carotischirurgie
Bloeddrukbeleid tijdens carotisHK
• autoregulatie van CBF is niet werkzaam i.g.v. ischemie:
hersenperfusie is drukafhankelijk (max vasodilatatie)
• “hoog-normale tensie” om collaterale flow te bevorderen
• spaarzaam gebruik vasopressors (phenylephrine) vs. “lichte”
narcose
• cave beperkte coronaire reserve
• Bradycardie & hypotensie
– Tgv sinus caroticus/nervus vagus
manipulatie
– Infiltreren lidocaine/atropine
• Glycemie: hyperglycemie verergert schade in
geval van neuro-ischemie
– Normoglycemie: < 150 mg/dl
– Cfr. incidentie IDDM
Anesthesiologische aandachtspunten
• PaCO2
– CBF is CO2 afhankelijk: normoventilatie aangewezen
• Hyperventilatie: lagere CBF
• Hypoventilatie: enkel vasodilatatie in niet-ischemische gebieden (eventueel steal)
Anesthesiologische aandachtspunten
Anesthesie voor carotisheelkunde
• Regionaal
– Cervicaal block C1-C4
– Patient coöperatie
– Superieure neuro monitoring
– Geen controle respiratie
– Geen farmacologische protectie
– Perop problemen moeilijker behandelbaar
– Afname hospitalisatieduur:
niet bewezen
Anesthesie voor carotisheelkunde
• Algemeen
– Superieure controle ventilatie & HD
– Snelle controle vitale functies bij ischemie
– Technische hulpmiddelen ischemie detectie
– Potentieel cerebraal protectief effect anesthetica
Cerebrale perfusie meten?
• preoperatieve data
• klinisch neurologisch onderzoek (operatie onder
cervicaal block)
• carotis-stomp-druk
• bloedflow: Transcraniële doppler
• elektrofysiologie: EEG en SSEP
• oxygenatie: NIRS
Preoperatieve data
• frequentie hypoperfusie is hoger bij occlusie en
stenosen van andere carotis en aa. Vertebrales
• onvoldoende sensitief en specifiek
Klinisch Neurologisch Onderzoek
• LRA : cervicaal blok: neurologische evaluatie
peroperatief
• sensitiviteit en specificiteit 100 %
• voorwaarde: vermijden overdreven sedatie
Carotis stompdruk
• druk en pulsatiliteit in carotis langs craniale kant
als indicatie voor collaterale flow
• grenswaarde: 50 mmHg ?
• geen goede correlatie met CBF
• sensitiviteit niet 100 %
• specificiteit onvoldoende (20 % shunt i.p.v. 3 %
bij combinatie EEG/SSEP)
Transcraniële Doppler
• Flowsnelheid in a. cerebri media
• Voordelen
– continu en niet-invasief
– goede correlatie met CBF
– ook detectie van embolisatie
– predictief voor hyperperfusie Σ
• Nadelen
– 1 vaatgebied
– stabiliteit van signaal soms problematisch
– t.o.v. EEG: sensitiviteit 84 %, specificiteit 96 % (Janssen et
al. Ann Vasc Surg 1993 7:95)
EEG - SSEP
• Functionaliteit van neuronen
– functie stopt indien CBF < 16-18 ml/100g/min
– celdood indien CBF < 10-12 ml/100g/min
• EEG : spontane elektrische activiteit cortex
• SSEP: celactiviteit als antwoord
op perifere stimulus, dus test voor
hele zenuwbaan tot sensorische
cortex
EEG
• EEG meet hersencortex: beperkte informatie diepe structuren
• Iedere elektrode meet beperkte oppervlakte
– 16 - 32 elektroden
– 2 - 4 kanalen en computerverwerking: inboeten aan spatiale
resolutie versus compacte voorstelling en eenvoudige
interpretatie
• Ischemische EEG veranderingen zijn niet specifiek: anesthetica,
metabole factoren, hypothermie
• EEG is minder sensitief i.g.v. recent CVA en voor de detectie van
embolen
• Ook sensitiviteit en specificiteit van SSEP is in geen enkele studie
100%
NIRS
• Niet invasieve meting van saturatie (Invos 3100, Foresight, Equanox…):
• Evalueren verhouding tussen zuurstof aanvoer en verbruik
• Klein gedeelte van frontale cortex
• Welke grenzen?
• Specificiteit en sensitiviteit ?
Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 38: 539-545
NIRS
Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 38: 539-545
Neurowave – Neurosense monitor
• Nieuw !
• Bilateraal
• EEG + BIS
Artificiële shunt
• remedie tegen hypoperfusie, niet tegen embolen
• outcome met en zonder shunt vaak gelijk
• nadeel:
– 1 - 2 % kans op embolisatie
– risico endotheelbeschadiging
– chirurgie technisch omslachtiger en langduriger
• enkel selectieve shunting: indien detectie
hypoperfusie
CEA: postoperatieve problemen
• Neurologische evaluatie
Cave DD/ ivm chirurgisch trauma thv
– N. laryngeus recurrens (heesheid)
– N. hypoglossus (tongdeviatie)
– N. mandibularis (afhangende mondhoek)
– N. laryngeus superior (phonatie Δ)
– N. accessorius (scapula alata)
• Hypertensie/hypotensie door gestoorde werking baroreceptors
• Cave cerebraal hyperperfusie Σ ~ CVA (40% mortaliteit)
– Hoofdpijn – braken – verwardheid - visusstoornissen
– Focale neurologische verschijnselen
– Epilepsie
• Cave risico cardiale morbiditeit
• Nabloeding: snelle intubatie die soms moeilijk wordt
Aorta-chirurgie: pathologie
• Dissectie
– classificatie
• Ruptuur
– Ao Ascendens
– A subclavia
– Lage Ao Descendens
Aorta-chirurgie: pathologie
• aneurysma
– evolutie:
• Expansie -> ruptuur
• Gemiddeld 4 mm/jr
– 50 mm -> 4%
– 70 mm -> 19%
• progressieve occlusie:
– ischemie OL, darmen
– Leriche, nieren
Fysiologie van de Aortaklem
• Afhankelijk van niveau occlusie
– Hemodynamisch
– Humoraal – metabool
– Orgaanperfusie
• Renaal
• Mesenterische vaten
• Ruggenmerg
Hemodynamische gevolgen AoX
• Bloeddrukstijging afhankelijk van niveau, pre-occlusie
flow en
collaterale circulatie:
– AAA vooral afhankelijk van klem niveau
– AFG vooral afhankelijk van pre-occlusie flow
• Stijging van afterload door plotse stijging impedantie
tegen
aorta flow, release catecholamines en renine systeem
activatie
• Preload kan toenemen of afnemen
• CO neemt aanvankelijk af, maar is daarna afhankelijk
van preload verandering, contractiliteit en coronaire
reserve
Hemodynamische gevolgen AoX
• Myocardiale effecten
– Myocard ischemie: subendocardiale hypoperfusie tgv
stijging afterload met toename van cardiale
wandtensie
– Bloeddrukgolf wordt teruggekaatst; bij AoX verandert
timing:
• zo tijdens diastole: toename myocard perfusiedruk
• zo tijdens systole: toename wandspanning ->
toename myocard zuurstofvraag
=> RWMA’s bij genormaliseerde MAP mogelijk
Hemodynamische gevolgen AoX
Variable Supraceliac Suprarenal Infrarenal
MAP 54 5 2
PCWP 38 10 0
EF -38 -10 -3
% pts wall motion abN 92 33 0
% MI 8 0 0
Hemodynamische gevolgen AoX
• Perop strategie om hemodynamisch effect AoX ↓
– AFL dalen: cave - hyperperfusie proximaal van AoX
en hypoperfusie distaal van AoX
– PRL dalen: venodilatatie (nitraten): cave dalen CO
door overmatige PRL reductie
– supra-coeliacus X: arteriële dilatatie meestal nodig
(nitroprusside, nicardipine, vol. anesthetica, urapidil)
– epiduraal sympaticus blok: daling PRL en AFL indien
blok voldoende hoog
+ TEA: Continue analgesie ook postop en nood syst.
opiaten
– Shunting: LA, LV, AO naar A. fem
Shunting AoX
• Passief: Gott shunt
• Actief: biomedicus pomp
• geen dramatisch AoX effect
• verzekert flow distaal van AoX
• distale flow aanpasbaar aan metabole en hemodynamische
behoeften
• individuele orgaanperfusie mogelijk (octopussysteem)
• enkel zin indien uitstroomgebied voldoende groot: voor
thoracale AoX
Renale gevolgen AoX
• Supra-renale AoX : ischemie
• Infra-renale AoX -> BF 45% lager: redistributie renale BF
• Mannitol (0.25-0.5 g/kg) voor AoX
– Toegenomen tubulaire bloedflow
– Wash-out tubulair debris
– Free radical scavenger
– Wel diurese, geen verschil in outcome voor NI
• Furosemide (1mg/kg)
– Low output -> high output
– Controversieel: toename O2-verbruik
Renale gevolgen AoX
• Dopamine: geen invloed op postop nierfunctie
– Lage dosis stimuleert DA-1 & DA-2 receptoren
• renal art. vasodilation RBF
• Na reabsorp natriuesis
– Geen overtuigende klinische effecten op outcome
– Morbidity: tachyarrhythmias, ischemia, etc
• Adequaat iv volume & korte AoX!!
• Peroperatieve urineproductie is niet predictief voor
nierfunctie postoperatief
Perfusie van het ruggenmerg
• Arteria spinalis anterior
• Arteriae spinales posteriores
• Arterie van Adamkiewicz (lower thoracic and lumbar
region)
• Supply: intercostaal arteries (upper thoracic)
Release AoX
• Metabole en HD veranderingen bij ontklemmen ~ duur,
fluids, niveau, +/- shunt
• SVR daalt
• Metabole acidose: lactaat & anaerobe metabolieten in
circulatie
– pH daalt
– Lactaat stijgt
– PaCO2 stijgt
• Vrije O2 radicalen
• VIP’s (vaso-actieve peptiden)
• VO2 stijgt
Release aortaklem
• Anticiperen
– Rigoureuze vulling
– Nitraten stoppen
– Meer oppervlakkige Anesthesie
• Therapie
– I.V. volume optimaliseren
– Tijdelijke vasopressie
– AoX = escape
– Progressive declamping
Postoperatief Aortachirurgie
• Correctie en stabilisatie HD, resp., renaal, metabool,
t°, coagulatie
• Neurologische evaluatie
• Cardiale monitoring (belangrijkste morbiditeit)
• Adequate analgesie = onderdrukken stress respons
• Procedures:
– Inflow procedure: obstructie opheffen aorto-iliacaal
segment
– Outflow procedure: bypass distaal: fem-pop, fem-
tib…
• Cardiale morbiditeit/mortaliteit is even groot als voor
AAA repair
• Controverse AA vs LRA:
– verschil in respiratoire problemen (?), “early graft
patency”
– geen verschil in incidentie van perioperatief MI
– problemen van antistolling en neuraxiaal block
• Monitoring: ECG, iaBP, CVD (PAC, TEE)
Vasculaire chirurgie OL
Endovasculaire procedures
Endovasculaire procedure
• = d.m.v. stents al dan niet gecovered
• Zowel thoracaal als abdominaal
• Voordelen:
– minder chrirurgisch trauma
– Zeer kortdurende endovasculaire AoX
• Management:
minder hemodynamische Δ, bloeding, stollingsΔ
• Maar zelfde co-morbiditeiten!
Endovasculaire procedure
• Belang TEE ivm
– Evaluatie vals/waar lumen (dissectie)
– Positie guidewires en stents
– Evaluatie flow in grote arteries (subclavia,carotis)
– Evaluatie endoleaks
• grotere therapeutische verantwoordelijkheid!
Endovasculaire procedure
• Aandacht voor:
– Bloeddruk: cave hypertensie
– Relaxatie: cave geinstrumenteerde aorta!
Neuromusculaire monitoring
– Anti-co: heparine
– Risico occult bloedverlies
• Weaning en extubatie in OK
Endovasculaire procedure
• Postoperatief
– Mineure analgetica volstaan
– Bedacht zijn op
• Ischemie (intestinale, OL,…) tgv obstructie, embolie, dissectie
• Bloedverlies (retroperitoneaal!)
– Cardiale problematiek
Stolling - antistolling
• Heparine
– Glucosaminoglycaan
– Lever (hepar) – runder/schapen darm
– Versterkt functie van AIII
– AIII inactiveert vooral
stollingsfactoren IIa en X
Stolling - antistolling
• Protamine
– Sperma van zalm – Recombinanttherapie
– Zeer sterk kation
– Neutraliseert heparine door rechtstreekse binding : complex
– Perifere vasodilatatie en pulmonale vasoconstrictie
– Nooit in shot toedienen!
Stolling - antistolling
• Activated clotting time (ACT)
– Vergelijkbaar met aPTT
• Intrinsieke pathway stollingscascade
• Minder gevoelig dan aPTT
– Monitor van hoge dosis heparine therapie bij CPB
– Normaal 90 – 120 seconden