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MARIA FRANCISCA GUIMARÃES PEIXOTO DA SILVA TAVARES
Aneurismas da artéria renal: a importância do autotransplante no seu tratamento
Dissertação de Candidatura ao grau de
Mestre em Medicina submetida ao
Instituto de Ciências Biomédicas Abel
Salazar da Universidade do Porto.
Orientador: Professor Dr. Rui Machado
Professor Auxiliar Convidado do ICBAS
Afiliação: Instituto de Ciências de Biomédicas Abel Salazar (ICBAS), Universidade do Porto,
Portugal
Rua de Jorge Viterbo Ferreira n.º 228, 4050-313, Porto
II
Agradecimentos
No decurso desta investigação beneficiei do aconselhamento e apoio de vários
colegas, amigos e familiares, sem os quais esta tese não teria chegado à luz do dia.
Gostaria desta forma de deixar aqui um especial agradecimento ao meu orientador,
o Prof. Dr. Rui Machado, pela sua paciência sem limites, disponibilidade e contínuo
suporte. Com ele aprendi muito do que aqui transcrevo e mais ainda. Ao Prof. Dr.
Rui de Almeida, cujo profissionalismo e dedicação me inspiraram e influenciaram
positivamente na escolha do tema. À minha grande amiga Adriana Sampaio, com
quem aprendi também muito e que me ajudou na discussão, revelando-se
incansável sempre que dela precisei.
Aos meus pais, a quem tudo devo.
III
Índice
Agradecimentos .................................................................................................................................... II
Índice ...................................................................................................................................................... III
Resumo .................................................................................................................................................. IV
Abstract.................................................................................................................................................. VI
Introdução .............................................................................................................................................. 1
Metodologia ........................................................................................................................................... 4
Resultados .............................................................................................................................................. 6
Discussão ...............................................................................................................................................10
Referências Bibliográficas ..............................................................................................................18
IV
Resumo
Introdução: A deteção dos aneurismas da artéria renal tem vindo a aumentar
devido à expansão do número de exames imagiológicos realizados. Os aneurismas
da artéria renal complexos, que não são passíveis de tratamento in-situ ou
endovascular, frequentemente requerem uma reconstrução extracorpórea com
autotransplante.
Objetivo: O objetivo deste estudo retrospetivo consiste em reportar a experiência
do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro Hospitalar do Porto no
tratamento dos aneurismas da artéria renal complexos por autotransplante.
Metodologia: Entre 2008 e 2014, foram referenciados 12 pacientes para o
tratamento de aneurismas da artéria renal complexos por autotransplante. Os
dados demográficos, clínicos e laboratoriais foram examinados. A resposta da
pressão arterial e da função renal foram determinadas. Foi feita uma análise
descritiva e utilizou-se o teste não paramétrico de Wilcoxon para amostras
emparelhadas para avaliar a eficácia do método.
Resultados: Foram tratados 12 pacientes com 19 aneurismas da artéria renal, 8
mulheres (66.7%) e 4 homens (33.3%). A idade média foi de 39.75 anos (variação
15-62 anos). Do lado direito existiam 11 aneurismas (57.9%), com diâmetro médio
de 28.00 mm, do lado esquerdo 8 aneurismas (42.1%), com diâmetro médio de
22.78 mm e em 2 pacientes os aneurismas eram bilaterais (10.53%). Cinco
pacientes tinham aneurismas múltiplos (41.6%). As comorbilidades associadas
incluíam a hipertensão (50%), dislipidemia (16.7%), doença de Crohn (8.3%),
displasia fibromuscular (8.3%) e insucesso de tratamento endovascular (8.3%). A
cirurgia ex-vivo com autotransplante foi realizada em 11 casos e com
alotransplante num caso. A cirurgia in-situ foi realizada num paciente. As
reconstruções vasculares incluiram aneurismectomia (25%), aneurismectomia e
angioplastia (50%) e clipagem do aneurisma (33.3%). A mortalidade peri-
operatória foi de 0% e a morbilidade de 33.3%. A morbilidade major deveu-se a
dois episódios de trombose da veia renal que motivaram nefrectomia e a
morbilidade minor, a uma meningite por enterovírus e uma infeção do trato
urinário. A função renal manteve-se estável [Cr antes = 0.69 (0,27); Cr depois =
V
0,77 (0,10); Z = -2.00, p<.05]. Os valores da pressão arterial sistólica melhoraram
significativamente após a cirurgia [PAS antes = 141.43 (23.44); PAS depois =
124.64 (11.53); Z =-2.59, p<.05]. Num follow-up médio de 22.45 meses, a patência
da reconstrução vascular e a sobrevida foram de 100%.
Conclusões: O autotransplante permite o tratamento dos aneurismas da artéria
renal complexos que, de outra forma, só seriam passíveis de tratamento por
nefrectomia. Esta abordagem cirúrgica proporciona uma sobrevida, patência das
reconstruções vasculares e manutenção da função renal a longo prazo excelentes.
Palavras-chave: autotransplante, cirurgia ex-vivo, aneurismas da artéria renal,
transplante renal, reconstrução extracorpórea.
VI
Abstract
Introduction: Renal artery aneurysms are being discovered with greater frequency
due to increased use of imaging resources. Complex renal artery aneurysms, which
are not amenable to in vivo or endovascular treatment, often require ex vivo repair
with autotransplantation.
Objective: This retrospective review reports our experience with
autotransplantation on the repair of complex renal artery aneurysms.
Methods: Between 2008 and 2014, 12 patients were referred for complex renal
artery aneurysms repair with autotransplantation. Demographic, clinical and
laboratory data were examined. Blood pressure and renal function response were
determined. A descriptive analysis was made and the non-parametric Wilcoxon
test for paired samples was used to evaluate the effectiveness of the method.
Results: Nineteen renal artery aneurysms were repaired in 12 patients, 8 women
(66.7%) and 4 men (33.3%). Mean age was 39.75 years (range 15-62 years). There
were 11 aneurysms on the right side (57.9%) with a mean diameter of 28.00 mm,
8 aneurysms on the left side (42.1%) with a mean diameter of 22.78 mm and in 2
patients, aneurysms were bilateral (10.53%). Multiple aneurysms were present in
5 patients (41.6%). Associated conditions included hypertension (50%),
dyslipidemia (16.7%), Crohn's disease (8.3%), fibromuscular dysplasia (8.3%) and
endovascular treatment failure (8.3%). The ex-vivo surgery with
autotransplantation was performed in 11 repairs and with allotransplantation in
one repair. One patient underwent in-situ reconstruction. The techniques included
aneurysmectomy (25%), aneurysmectomy and angioplasty (50%) and clipping of
the aneurysm (33.3%). The perioperative mortality was 0% and morbidity was
33.3%. Major morbidity was due to 2 episodes of renal vein thrombosis that
resulted in nephrectomy and minor morbidity was due to enterovirus meningitis
and urinary tract infection. Renal function was preserved [preoperative creatinine
= 0.69 (0,27); postoperative creatinine = 0,77 (0,10); Z = -2.00, p<.05]. Systolic
blood pressure (SBP) improved significantly after surgery [preoperative SBP =
141.43 (23.44); postoperative SBP = 124.64 (11.53); Z =-2.59, p<.05]. At a mean
VII
follow-up of 22.45 months, the patency of vascular reconstruction and survival
was 100%.
Conclusion: Autotransplantation allows complex renal artery aneurysms repair
that otherwise would only be amenable to treatment by nephrectomy. This
operative approach provides excellent long term survival, patency and
maintenance of renal function.
Keywords: autotransplantation, ex vivo repair, renal artery aneurysms, kidney
transplantation, extracorporeal reconstruction.
1
Introdução
Os aneurismas da artéria renal (AARs) são uma entidade clínica rara com
incidência variável. A frequência da sua deteção tem vindo a aumentar devido ao
recurso crescente a exames imagiológicos na avaliação de outras patologias não
relacionadas. Também são frequentemente encontrados no decurso da
investigação etiológica de quadros de hipertensão.1, 2, 3 Estudos de necrópsia
revelaram uma incidência de 0.01% a 0.09%, estudos em pacientes com
hipertensão renovascular evidenciam uma incidência 0.015% a 1% e num estudo
angiográfico recente a incidência foi de 0.7%.2, 4, 5 Os AARs correspondem a um
quinto dos aneurismas das artérias viscerais.6
Henke et al referem como idade média de apresentação dos AARs os 51 anos de
idade (intervalo 13-78). A incidência é igual em ambos os sexos. De um ponto de
vista etiológico, os AARs têm como causa a displasia fibromuscular, aterosclerose,
dissecção, traumatismo, inflamação, infeção, anomalias congénitas (como a
coartação da aorta) ou outras doenças do tecido conjuntivo, como a síndrome de
Ehlers-Danlos.7, 8, 9 Dentro do grupo dos aneurismas secundários a displasia
fibromuscular, a doença vascular mais prevalente associada aos AARs, existe uma
predominância do sexo feminino.10, 3
Do ponto de vista morfológico os aneurismas podem ser saculares ou fusiformes e
do ponto de vista histopatológico podem ser classificados como verdadeiros ou
falsos (pseudoaneurismas). A parede do saco aneurismático nos aneurismas
verdadeiros é constituída pelas três camadas da parede arterial (íntima, média e
adventícia). Os pseudoaneurismas resultam de uma rutura da parede da artéria,
sendo o saco aneurismático constituído pela túnica média ou adventícia ou por
tecidos perivasculares, inflamatórios e/ou fibrosos.7 Mais de 90% dos aneurismas
verdadeiros da artéria renal são extra-parênquimatosos, cerca de 75% são
saculares e têm habitualmente menos de 5 cm de diâmetro.11 Os AARs são
tipicamente únicos e unilaterais, podendo ser bilaterais em 10% dos casos e são
mais frequentes do lado direito.2, 3, 8, 4 A maioria dos aneurismas ocorre na
bifurcação da artéria renal principal e nos seus ramos segmentares, podendo
2
ocorrer menos frequentemente na artéria renal principal ou nos ramos e
bifurcações distais aos ramos segmentares.3
A maioria dos AARs é assintomática e consequentemente diagnosticada
incidentalmente. As complicações do aneurisma são a rutura, a trombose, a
embolia e a compressão de estruturas adjacentes pelo efeito de massa.3 A
obstrução do sistema coletor por compressão é uma apresentação rara
documentada.12 Uma pequena percentagem de pacientes desenvolve
manifestações clínicas decorrentes das complicações e estas incluem dor no flanco,
hidronefrose e/ou hematúria.1, 2, 11, 13 A hipertensão é o sinal mais comum, com
relatos de incidência de 80%. Frequentemente, é refratária ao tratamento médico,
permanecendo questionável se os AARs são a causa ou consequência da
hipertensão, com a exceção dos casos com estenose associada.11, 4, 13
As recomendações para o tratamento dos AARs, bem como o método terapêutico
de eleição, permanecem controversos. Contudo, o tratamento cirúrgico em
pacientes criteriosamente selecionados está associado a baixa morbilidade e
mortalidade, melhor controlo da pressão arterial e a excelentes resultados a longo
prazo.10, 3, 13, 14
As indicações aceites para o tratamento cirúrgico dos AARs incluem a
sintomatologia associada a rutura - manifestada por choque, dor lombar ou
abdominal e hipotensão; associada a compressão local - manifestada por dor,
hematúria ou ureterohidronefrose; associada a embolização distal ou trombose
aneurismática - manifestada por enfarte renal com dor lombar ou abdominal, com
ou sem hematúria; e associada a hipertensão arterial (HTA). Nos aneurismas
assintomáticos, a indicação cirúrgica baseia-se na evidência de crescimento
acelerado, diâmetro superior a 2 cm ou aneurismas em mulheres em idade fértil.1,
11, 8, 15, 16, 17, 18
A cirurgia in-situ e as técnicas endovasculares têm sido amplamente utilizadas e
bem sucedidas no tratamento da maioria dos AARs simples. No entanto, nos
aneurismas complexos que envolvem as artérias renais distais ou nos aneurismas
com envolvimento de múltiplos ramos da artéria renal, estas abordagens poderão
ser difíceis ou mesmo impossíveis de realizar, exigindo uma cirurgia ex-vivo com
3
autotransplante.8, 19, 20, 13 Esta cirurgia envolve três momentos: a nefrectomia, o
tratamento da lesão em banca e a implantação de novo do rim.
O objetivo do presente estudo consiste em avaliar a experiência e os resultados do
tratamento por autotransplante dos AARs complexos, realizado no Serviço de
Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro Hospitalar do Porto (CHP), a instituição
no país com mais experiência nesta técnica.
4
Metodologia
Informação dos pacientes. Este estudo retrospetivo compreende um grupo de 12
pacientes com AARs complexos que foram submetidos a tratamento cirúrgico
entre 2008 e 2014. Foram revistos os registos clínicos e os exames de imagem em
todos os pacientes. Os dados demográficos, os factores de risco e as
comorbilidades, as características dos procedimentos, a duração do internamento,
a morbilidade e mortalidade peri-operatórias, a patência do enxerto, o número de
medicamentos anti-hipertensores e os valores da pressão arterial e da creatinina
sérica foram registados. Foram analisados os dados obtidos desde as primeiras
consultas pré-operatórias até ao último follow-up clínico e anatómico. A avaliação
da anatomia renal pré-operatória foi feita em todos os pacientes com angiografia
por tomografia computadorizada (angio-TC). A patência da reconstrução foi
verificada por ecoDoppler em todos os pacientes na alta hospitalar. Durante o
follow-up, que incluiu o exame físico e ecoDoppler em todos os pacientes, dois
realizaram tomografia computadorizada (TC) e um realizou renograma. A resposta
da hipertensão à cirurgia foi determinada pela pressão arterial e pelo número de
medicamentos anti-hipertensores prescritos. A resposta da função renal foi
determinada pelas alterações dos valores da creatinina sérica examinados no
último follow-up. A sobrevida foi determinada a partir da última data de contacto,
incluíndo chamadas telefónicas em alguns casos.
Procedimentos. Realizou-se a cirurgia ex-vivo com autotransplante por se
considerar inexequível outra forma de tratamento devido à anatomia dos
aneurismas, exceto num caso em que se procedeu a cirurgia in-situ e noutro caso
em que o rim, após a correção do AAR, foi doado. Nas cirurgias ex-vivo, a
nefrectomia foi realizada por lombotomia convencional ou por laparoscopia. O
ureter foi dividido ao nível dos vasos ilíacos. Após a nefrectomia, perfundiu-se o
rim com uma solução de preservação renal fria (Euro-Collins ou Celsior). A
reconstrução vascular foi efetuada em banca. No final, implantou-se o rim na fossa
ilíaca ipsilateral e reconstruiu-se o ureter por ureteroneocistotomia de Lich-
Gregoire.
5
Análise estatística. Análises descritivas (média, desvio padrão e mediana) e de
frequências foram utilizadas para caracterizar a série de pacientes. Foi testada a
normalidade da distribuição da variável dependente mediante a utilização dos testes
de Kolmogorov-Smirnov com a correcção do teste Shapiro-Wilk. Como os testes de
aderência à normalidade não atestavam que as variáveis dependentes analisadas
tinham uma distribuição normal (p > 0.05), utilizou-se o teste não paramétrico de
Wilcoxon para amostras emparelhadas. Todas as análises estatísticas foram feitas
com o programa estatístico IBM SPSS Statistics versão 22.
6
Resultados
Variáveis sociodemográficas dos pacientes e comorbilidades. Os dados demográficos
e as comorbilidades dos pacientes estão retratados na tabela I. Doze pacientes,
compreendendo 8 mulheres e 4 homens, tinham 19 AARs. Cinquenta por cento dos
pacientes tinha hipertensão, mas apenas 2 tinham uma estenose da artéria renal
associada (10.5%). Foi considerado que 3 mulheres estavam em idade fértil (idade
≤ 45 anos).
Anatomia da artéria renal. As características dos AARs estão descritas na tabela II.
Dois pacientes tinham AARs bilaterais: um foi submetido a reconstrução bilateral
estagiada em dois tempos e o outro tinha apenas realizado a primeira reconstrução
na altura da colheita dos dados. No primeiro caso, a segunda cirurgia foi realizada
4 meses após a primeira.
Tratamento cirúrgico dos AARs. As técnicas utilizadas no tratamento dos AARs são
apresentadas na tabela III. Dezanove ARRs foram tratados cirurgicamente em 12
pacientes. Foram realizadas 12 cirurgias ex-vivo e uma cirurgia in-situ por se ter
verificado, durante a operação, ser possível a reconstrução vascular desse modo.
Num dos casos de reconstrução vascular, o rim foi doado a um paciente com
insuficiência renal crónica (IRC). O tempo médio de cirurgia foi de 4.85 horas
(1.58). Os clips utilizados foram os Yasargil® (clips de titânio de 17 mm). Em 12
casos utilizou-se uma solução de preservação renal fria: Euro-Collins num caso e
Celsior em 11 casos. Na cirurgia in-situ não foi utilizada uma solução de
preservação, apenas foi efetuada hipocoagulação com heparina (4000 UI). Em 4
casos realizou-se angiografia-intraoperatória (33.3%), não tendo sido detetados
defeitos na reconstrução vascular. O tempo médio de internamento foi de 11.45
dias (3.88, variação 4-17 dias).
7
Tabela I - Variáveis sociodemográficas dos pacientes e comorbilidades
Nº (%) ou Média (Desvio Padrão)
Idade (anos) 39.75 (17.30) Sexo (Feminino/Masculino) 8 (66.7%) / 4 (33.3%) Diagnóstico Incidental Estudo de HTA Estudo de doação renal
5 (41.7%) 6 (50%) 1 (8.3%)
Comorbilidades e fatores de risco HTA 6 (50%) Dislipidemia 2 (16.7%) Doença Crohn 1 (8.3%) Displasia Fibromuscular 1 (8.3%) Insucesso de tratamento endovascular 1 (8.3%) Tabagismo 1 (8.3%)
HTA, hipertensão arterial
Tabela II – Características dos aneurismas da artéria renal
Nº (%) ou Média (Desvio Padrão)
Nº de aneurismas artéria renal 19 Estenose da artéria renal concomitante 2 (10.5%) Lado Direito Esquerdo
11 (57.9%) 8 (42.1%)
Bilaterais 2 (10.53%) Múltiplos 5 (41.6%) Diâmetro (mm) Direito Esquerdo
28.00 (13.27) 22.78 (9.72)
Morfologia Sacular Fusiforme
18 (94.7%) 1 (5.3%)
Localização Distal à bifurcação Na bifurcação Terço distal da artéria renal esquerda Terço proximal e médio da artéria renal esquerda
12 (63.8%) 3 (15.8%) 3 (15.8%) 1 (5.3%)
8
Tabela III – Técnicas cirúrgicas
Nº (%) ou Média (Desvio Padrão)
Nefrectomia Laparoscopia Lombotomia
9 (69.2%) 4 (30.8%)
Cirurgia Ex vivo In-situ
12 (92.3%) 1 (7.7%)
Técnica Cirúrgica Aneurismectomia Aneurismectomia e angioplastia Clipagem do aneurisma
3 (25%) 6 (50%) 4 (33.3%)
Procedimentos Complementares Prolongamento da artéria renal com veia safena interna Prolongamento da veia renal com veia femoral superficial Reconstrução helicoidal da veia renal com veia safena interna Reconstrução das duas artérias renais em duplo cano
3 (25%) 1 (1.3%) 2 (16.7%) 1 (8.3%)
Anastomoses Anastomose da artéria renal à artéria hipogástrica termino-terminal Anastomose da artéria renal à artéria ilíaca externa termino-lateral
2 (15.4%) 11 (84.6%)
Resultados da cirurgia a curto prazo. Em todos os pacientes realizou-se ecoDoppler
para confirmar a patência da reconstrução vascular antes da alta hospitalar. O
sucesso técnico foi alcançado em 10 pacientes (83.3%). Dois pacientes tiveram de
ser submetidos a nefrectomia devido a trombose da veia renal nas primeiras 24
horas pós-operatórias. A taxa de mortalidade aos 30 dias foi de 0% e a morbilidade
foi de 33.3%. A morbilidade major deveu-se a dois episódios de trombose da veia
renal que motivaram nefrectomia e a morbilidade minor, a uma meningite por
enterovírus e uma infeção do trato urinário (Tabela IV).
Resultados da cirurgia a longo prazo. Todos os pacientes foram seguidos
anualmente, incluíndo o paciente com IRC que recebeu o alotransplante renal,
realizando exame físico e ecoDoppler. Dois pacientes realizaram tomografia
computadorizada (TC) e um realizou renograma. Num follow-up médio de 22.45
meses (20.31, variação 1 – 65 meses), não se verificaram falhas nas reconstruções
vasculares, sendo a patência de 100%. Não ocorreram rutura ou recorrência de
aneurismas. A taxa de mortalidade durante o follow-up foi de 0%.
Nos pacientes com hipertensão verificou-se uma melhoria significativa nos valores
da pressão arterial sistólica após a intervenção cirúrgica [PAS antes = 141.43
(23.44); PAS depois = 124.64 (11.53); Z = -2.59, p<.05], mas sem alteração nos
9
valores de pressão arterial diastólica [PAD antes = 76,35 (14,65); PAD depois =
75,55 (8.69); Z = -0.18, p>.05]. Quando analisado o número de medicamentos antes
e após a cirurgia, verificou-se uma redução marginalmente significativa no número
de medicamentos prescritos após a intervenção [nº medicamentos antes = 3.00
(2.08); nº medicamentos depois = 1.79 (1.52); Z = -1.83, p =.06]. A função renal
manteve-se globalmente estável em todos os pacientes após a cirurgia [Cr
antes=0.69 (0,27); Cr depois =0,77 (0,10); Z=-2.00, p<.05]. Nenhum paciente
precisou de diálise.
Tabela IV – Resultados da cirurgia Nº (%) ou Média
(Desvio Padrão) Resultado da técnica aos 30 dias Sucesso Nefrectomia
10 (83,3%) 2 (16,7%)
Mortalidade aos 30 dias 0 (0%) Complicações pós-cirúrgicas Sem complicações Trombose da veia renal Pielonefrite Meningite por enterovírus
8 (66.7%) 2 (16.7%) 1 (8.3%) 1 (8.3%)
10
Discussão
A rutura é a complicação dos AARs mais temida, podendo o paciente apresentar-se
em choque hipovolémico. O aparecimento de dor abdominal ou lombar aguda ou o
agravamento de uma dor já existente, num doente com aneurisma documentado,
pode significar rutura ou crescimento aneurismático.21 A taxa de rutura dos AARs é
desconhecida, supondo-se ser inferior a 3%, sendo a taxa de mortalidade associada
de 10% em homens e em mulheres não grávidas.11, 10, 18, 22 A maioria dos autores
acredita que não existe informação suficiente para afirmar que quanto maior o
aneurisma, maior o risco de rutura.10, 23, 4 Contudo, de acordo com a Lei de Laplace,
a tensão exercida na parede aneurismática é tanto maior quanto maior o diâmetro
do aneurisma, reforçando a associação, pelo menos teórica, do diâmetro ao risco
de rutura. Tradicionalmente, tem sido recomendado o tratamento cirúrgico em
AARs com mais de 2 cm de diâmetro, apesar de estarem documentados
aneurismas com menos de 2 cm que romperam.3, 24, 19, 4, 25, 26 Na nossa instituição,
todos os AARs com diâmetro superior a 2 cm foram tratados.
A gravidez associa-se a um risco significativamente aumentado de rutura,
principalmente no terceiro trimestre.11, 10, 13, 27 O estado hiperdinâmico, com
aumento do volume sanguíneo e do débito cardíaco, o aumento da pressão intra-
abdominal e as influências hormonais e metabólicas sobre a parede dos vasos
sanguíneos podem explicar o risco aumentado de rutura durante a gravidez.11, 4
Adicionalmente aos efeitos dos estrogénios e da progesterona, níveis elevados da
hormona relaxina, libertada no último trimestre da gravidez, também parecem
afetar a elasticidade da parede arterial.28 Nesta situação, a rutura do AARs pode
provocar taxas de mortalidade materna e fetal de 55% e 85%, respectivamente.7, 29
Na série em estudo, três pacientes eram mulheres em idade fértil e todas
realizaram autotransplante para correção dos AARs.
Os AARs secundários a displasia fibromuscular parecem estar associados a maior
risco de rutura. Alguns autores defendem que a calcificação da parede
aneurismática possa ser um fator protetor, no entanto, outros sugerem não existir
correlação entre calcificação e rutura.10, 3, 25, 30
11
Quando comparados com outros aneurismas de artérias viscerais, os AARs têm
melhor prognóstico, com menor risco de rutura e menor risco de mortalidade após
rutura.23
Dado que a maioria dos AARs são assintomáticos e encontrados de forma
incidental, o papel dos estudos complementares de imagem consiste
essencialmente no planeamento do tratamento e/ou seguimento do aneurisma. O
ecoDoppler é um exame pouco invasivo que evidencia a natureza vascular da lesão,
o diâmetro e o conteúdo do saco aneurismático, deteta a direção e a velocidade do
fluxo sanguíneo e pode identificar uma estenose concomitante da artéria renal.
Contudo, a qualidade do exame depende da experiência do operador e pode ser
limitada pelo biótipo do doente. A TC com contraste é a modalidade de imagem
mais disponível e reprodutível, comparável em resolução à angiografia digital,
sendo o exame de escolha para diagnóstico dos AARs. A angio-TC e a reconstrução
3D proporcionaram uma melhor caracterização anatómica da estrutura vascular
renal, permitindo o planeamento cirúrgico. A angiografia por ressonância
magnética (angio-RM) com gadolínio e a reconstrução 3D têm-se revelado
promissoras em termos de resolução de imagem e acurácia diagnóstica, com a
vantagem de não se utilizar radiação ionizante. A angiografia convencional é um
estudo mais invasivo que tem vindo a ser substituído pela TC e RM. Permanece o
“gold standard “e pode ser útil para um estudo mais pormenorizado da anatomia
vascular.9, 31, 5, 32, 33 Ocasionalmente, os AARs calcificados são incidentalmente
diagnosticados em radiografias simples.34, 35
Nos pacientes sem indicação cirúrgica é recomendado um follow-up regular com
eco-Doppler ou TC.25
Nos pacientes sujeitos a cirurgia, após a alta hospitalar recomenda-se a avaliação
do paciente no primeiro e no sexto mês, e depois anualmente. Para além da
monitorização da pressão arterial e da função renal, deve ser realizado um
ecoDoppler para averiguar a patência da reconstrução e identificar complicações
como a estenose ou novas formações aneurismáticas. Achados anormais podem
ser confirmados por TC, angio-RM ou angiografia.32, 33
12
O tratamento eletivo dos AARs tem como objectivo prevenir as suas complicações,
nomeadamente a rutura. Existem várias opções no tratamento dos AARs e a
escolha baseia-se na morfologia e na localização anatómica do aneurisma. As
técnicas a considerar são:
1- Cirurgia convencional
a) cirurgia in-situ anatómica (aneurismectomia simples, aneurismectomia e
angioplastia ou aneurismectomia e pontagem aorto-renal);
b) cirurgia in-situ extra-anatómica (aneurimectomia e pontagem hepato-renal
ou espleno renal);
c) cirurgia ex-vivo
1. Nefrectomia
Lombotomia
Laparoscopia (simples, assistida por mão ou assistida por robot)
2. Reconstrução vascular em banca (arterial e/ou venosa)
3. Autotransplante (in-situ ou na fossa ilíaca);
d) nefrectomia.
2- Cirurgia endovascular (endoprótese coberta, embolização do saco
aneurismático e embolização arterial).
Os aneurismas saculares ou fusiformes da artéria renal principal, tratam-se
normalmente por cirurgia in-situ. Realiza-se aneurismectomia com arteriorrafia
primária ou com “patch”autólogo, normalmente com veia safena, artéria ilíaca
interna ou artéria femoral superficial.4, 13, 14 Os “patchs”protésicos como o PTFE
(politetrafluoretileno) ou o Dacron também são utilizados.8, 36, 21 Uma técnica
alternativa é a aneurismectomia associada a pontagem, utilizada
preferencialmente em aneurismas de maiores dimensões ou associados a estenose
da artéria renal. A pontagem preferida é a derivação aorto-renal, realizada com
veia safena ou artéria ilíaca, cujas taxas de patência são superiores às dos tecidos
protésicos. Caso não seja possível a pontagem aorto-renal, podem ser realizadas
13
pontagens extra-anatómicas, como as pontagens espleno-renal, hepato-renal ou
ilíaco-renal.7
As técnicas endovasculares percutâneas têm vindo a notabilizar-se e constituem,
atualmente, uma alternativa efetiva e menos invasiva que a cirurgia em AARs
simples.37 Os stents cobertos têm sido utilizados nos aneurismas que se originam
na artéria renal principal ou na porção proximal de artérias segmentares amplas.15,
38 Aneurismas saculares com um colo pequeno podem ser embolizados com
microcoils.37 Os aneurismas com um colo largo podem ser tratados através da
colocação de um stent auto-expansível ou expansível por balão, permitindo
posteriormente a colocação dos microcoils no saco aneurismático através do stent.
Esta técnica previne a protrusão dos coils ou o compromisso do fluxo luminal.39
Nos aneurismas intraparenquimatosos, originados nas artérias segmentares ou
distais, pode ser realizada a embolização destes vasos com microcoils ou com o
copolímero etileno vinil álcool (Onyx®).40, 41
Na maioria dos aneurismas que se apresentam em rutura, a nefrectomia é o
procedimento mais realizado devido à instabilidade hemodinâmica do paciente e
incapacidade de tolerar o tempo cirúrgico necessário à reconstrução arterial. A
nefrectomia programada é cada vez menos considerada, estando reservada para
casos de doença parenquimatosa avançada, quando se considera impossível a
reconstrução arterial ou quando surgem complicações pós-operatórias no
tratamento cirúrgico convencional ou endovascular.3, 19
A correção cirúrgica das lesões vasculares implica um tempo de isquemia renal
devido à necessidade de clampagem dos vasos. Foram descritos períodos de
isquemia quente inferiores a 20 minutos que resultaram em disfunção renal e
insuficiência renal aguda.42 Os dados disponíveis preconizam a instituição de
medidas de proteção da função renal quando são necessários tempos superiores a
40 minutos de isquemia quente para a revascularização.43, 44 A decisão sobre qual a
melhor abordagem para a proteção renal é ainda tópico de debate. Calligaro K. e
Dougherty M. recomendam a cirurgia ex-vivo quando se prevê um tempo de
isquemia renal superior a 45 minutos ou quando há envolvimento de pequenos
ramos distais.7
14
Em 1967, Ota K et al reportam o primeiro caso de reconstrução ex-vivo de uma
lesão da artéria renal por hipertensão renovascular.45
A cirurgia ex-vivo inicia-se com uma nefrectomia, que pode ser realizada por
cirurgia convencional, por laparoscopia, laparoscopia assistida por mão ou
assistida por robot.46 A nefrectomia por cirurgia convencional pode envolver uma
incisão ao longo da décima segunda costela até à pelve, com abordagem
retroperitoneal para acesso à fossa renal e à fossa ilíaca. Outra opção, por nós
recomendada, é a realização de duas incisões independentes, uma lombotomia e
uma incisão de Gibson, sendo a primeira para a realização da nefrectomia e a
segunda para o implante do rim.47 A abordagem retroperitoneal apresenta menor
morbilidade que a transperitoneal.48 A vantagem da nefrectomia por cirurgia
laparoscópica é essencialmente a de reduzir a morbilidade da incisão cirúrgica,
com menos dores no pós-operatório, tempo de internamento mais curto, retorno
mais rápido às atividades diárias e melhores resultados estéticos.49, 50 Gallagher et
al reportaram uma série de 7 pacientes com AARs complexos tratados com sucesso
por nefrectomia laparoscópica, reparação ex-vivo e autotransplante, todos com
função renal estável e melhoria considerável dos sintomas após a cirurgia.51 Na
nossa instituição, ambos os métodos foram utilizados. Contudo, verificou-se uma
predominância da nefrectomia por laparoscopia (69.2%).
A reconstrução ex-vivo pode ser feita com preservação ou divisão do ureter. Na
série de pacientes avaliada, em todos os casos executou-se a divisão do ureter.
Apesar da preservação uretérica estar relacionada com uma menor incidência de
complicações urológicas, aumenta o tempo cirúrgico e dificulta o arrefecimento e
preservação adequados. A divisão do ureter possibilita um melhor manuseamento
cirúrgico. A taxa de complicações urológicas após a re-implantação ureteral,
normalmente por ureteroneocistostomia de Lich-Gregoire, é baixa (3,3%) e inclui a
fístula urinária por necrose do ureter, estenose e obstrução.51, 52
Após a nefrectomia, o rim é perfundido através da artéria renal principal com uma
solução de preservação renal heparinizada e hipotérmica (4° C), idêntica às
soluções empregues no transplante renal heterólogo, para minimizar o dano
isquémico. De seguida, o rim é envolvido numa compressa e colocado numa
solução salina a 4° C.25, 53, 54 Existem várias soluções de preservação que
15
compartilham determinadas características. São soluções hiperosmolares, que
mimetizam o conteúdo intracelular (com elevada concentração de potássio), de
forma a minimizar as trocas iónicas e alterações de volume celular e serem
excelentes tampões da acidose que se desenvolve no decorrer da isquemia renal.36,
55 Do ponto de vista comercial, existem as soluções de Euro-Collins, da
Universidade de Wisconsin, de Bretschneider (histidina-triptofano-cetoglutarato
HTK), Custodiol, Polysol, Celsior, entre outras. A perfusão pode ser única, o método
preferido na nossa instituição, intermitente ou contínua e pulsátil.54 Crutchley et al
concluíram que o arrefecimento renal e a hipotermia sustentada,
independentemente do tipo de soluto utilizado, são o melhor método de proteção
renal, estendendo o tempo de isquemia renal seguro nas reparações complexas
com tempos cirúrgicos prolongados.36
A seguir ao arrefecimento, efetua-se o tratamento em banca do ou dos aneurismas,
e posteriormente a reconstrução arterial e venosa quando necessária.
Uma vez efetuada a reconstrução vascular, o rim pode ser autotransplantado in-
situ ou na fossa ilíaca. O autotransplante na fossa ilíaca, técnica por nós utilizada, é
uma técnica mais simples e idêntica aos alotransplantes renais, com anastomoses
no sistema vascular ilíaco.51, 19, 56, 57, 35 Apresenta a desvantagem, sobretudo nos
pacientes jovens, do possível envolvimento aterosclerótico das artérias ilíacas a
longo prazo. O autotransplante in-situ com anastomoses na aorta e na veia cava ou
no remanescente da veia renal parece ser uma melhor solução neste grupo de
pacientes, contudo é tecnicamente mais exigente.36, 64
As complicações específicas do tratamento cirúrgico dos AARs incluem a oclusão
do enxerto ou da artéria renal nativa devido a erro técnico ou à natureza
protrombótica de alguns materiais protésicos, a isquemia segmentar devido à
oclusão de um ramo distal secundária a embolia durante a cirurgia e a diminuição
da função renal devido ao tempo de isquemia renal quente. A trombose vascular,
tanto arterial como venosa, é a causa mais comum de perda do rim, e conduz
frequentemente à nefrectomia.58, 21, 59, 60 Na nossa experiência, ocorreram 2 casos
de nefrectomia associados a trombose da veia renal.
16
Poucos estudos são referidos na literatura sobre o autotransplante, contudo
demonstraram que a cirurgia ex-vivo é segura e efetiva nos casos de AARs
complexos.61, 62, 63, 34, 35 Murray et al relataram uma série de 11 pacientes com AARs
corrigidos com sucesso pela reconstrução extracorpórea, bem como Shirodkar et al
numa série de 7 pacientes, sem complicações intra-operatórias, mas com
ocorrência de um caso de perda de função renal.64, 21 Recentemente, Morin et al
descreveram uma série de 9 pacientes com rins únicos sujeitos a cirurgia ex-vivo e
autotransplante, sem detrimento da função renal após a cirurgia e com uma
patência excelente da revascularização a longo prazo.57
As taxas de morbilidade e mortalidade associadas ao tratamento com cirurgia ex-
vivo são muito baixas, com alguns autores a relatarem pequena morbilidade e
nenhuma mortalidade.51, 19, 36, 21, 57 Numa revisão das reconstruções ex-vivo, as
taxas de mortalidade pós-operatória variaram entre 0% e 9,6%.62 Na nossa série, a
mortalidade perioperatória e a longo prazo foi de 0%. A patência das
reconstruções vasculares, excluíndo as duas nefrectomias, foi de 100% durante o
follow-up. Estes resultados compararam-se favoravelmente com os de English et al
que reportaram uma série de 72 correções de AARs, em que 50% foram realizadas
ex-vivo, com uma taxa de mortalidade perioperatória de 1,6% e uma patência a
longo prazo de 93%.
A relação entre HTA e os AARs tem sido explorada ultimamente, com uma
variedade de mecanismos propostos. Apesar deste estudo não elucidar nenhum
mecanismo causal, é de notar que 50% dos pacientes tinham HTA e que se
verificou uma melhoria significativa nos valores da pressão arterial sistólica após a
intervenção cirúrgica, bem como uma diminuição do número de medicamentos
anti-hipertensores prescritos. A função renal permaneceu estável. Estes resultados
apoiam o benefício alcançado com a cirurgia ex-vivo na hemodinâmica renal.
Neste estudo, reporta-se a experiência inicial do Serviço de Angiologia e Cirurgia
Vascular do Centro Hospitalar do Porto no tratamento de AARs complexos por
autotransplante. Deste modo, evitou-se a nefrectomia, uma vez que estes
aneurismas não eram passíveis de correção pelas opções de tratamento
convencionais. Os resultados a longo prazo foram excelentes, não tendo ocorrido
nenhuma morte durante o follow-up. Não ocorreu perda da função renal, rutura ou
17
recorrência de aneurismas. A reconstrução extracorpórea com autotransplante é
uma abordagem segura e efetiva, constituíndo assim o método de eleição para o
tratamento dos aneurismas da artéria renal complexos.
18
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