Presentacin de PowerPoint

ANEURISMAS MICOTICOSEnfoque diagnostico y Tratamiento

LEONARDO BALLESTAS MALDONADOCIRUJANO VASCULAR Y ENDOVASCULARUNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

Panorama

ANEURISMAS MICOTICOS

Reto

Alta morbilidad y mortalidad

Principios de tratamiento similares

ANEURISMAS MICOTICOSAneurisma infectado

Infecciones arteriales

PrimariasSecundaria

Prevalencia entre el 0,7 - 2,6%

William Osler1849 - 1919Osler W. The Gulstonian Lectures, on Malignant Endocarditis. Br Med J 1885 1:467.

Factores de riesgoLesion arterial

Antecedente de infeccion

Estados de inmunosupresion

Ateroesclerosis

Aneurisma preexistente

Oderich GS, Panneton JM, Bower TC, et al. Infected aortic aneurysms: aggressive presentation, complicated early outcome, but durable results. J Vasc Surg 2001 34:900.

Patognesis

1. Lesin de la intima2. Inflamacin transmural aguda con microabscesos

3. Destruccin de la paredBACTEREMIA

SIEMBRAS

MicrobiologaCultivos son positivos en 50 85%

En 76% de los pacientes se asla el germen del tejido aneurismtico

Estafilococo Aureus (28 72%) y Salmonella (15 24%) son los grmenes mas comnmente reportadosBrossier J, Lesprit P, Marzelle J, Allaire E, Becquemin JP, Desgranges P. New bacteriological patterns in primary infected aorto-iliac aneurysms: a single-centre experience. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;40(5):582.

50%E. COLIESTAFILOCOCOSESTREPTOCOS

Miller DV , Oderich GS , Aubry M-C , Panneton JM , Edwards WD . Surgical pathology of infected aneurysms of the descending thoracic and abdominal aorta: Clinicopathologic correlations in 29 cases (1976 to 1999) . Hum Pathol 2004 ; 35 : 1112 1120 .Otros organismos: ClostridiumEnterobacterKlebsiellaPseudomonas Listeria Streptococcus CandidaCampylobacter

Presentacin clnicaEntre 46% y 61% tienen antecedentes spsis reciente o en curso93%

Uso de drogas endovenosasVIHDiabetes (33%)Falla renal (30%)Uso crnico de esteroides (16%)Enfermedad crnica (16%)Presentacin clnicaTriada clsicaDolor abdominalFiebre (48%)Masa pulstil (92%)Miller DV , Oderich GS , Aubry M-C , Panneton JM , Edwards WD . Surgical pathology of infected aneurysms of the descending thoracic and abdominal aorta: Clinicopathologic correlations in 29 cases (1976 to 1999) . Hum Pathol 2004 ; 35 : 1112 1120 .

Tomografa ComputarizadaAneurismas saculares lobulados (93%)

Aneurismas rotos contenidos (30%) (OJO)

Masa o liquido en tejidos blandos pariaorticos

Gas retroperitoneal en el contexto aneurisma sacular (7%)

6%23%6%10%32%

Diagnostico diferencial Aneurisma Inflamatorio

TratamientoIniciar tratamiento antibitico:Orientado y si no es posible iniciar antibiticos de amplio espectro:

Cocos gram positivos Bacilos gram negativos

Tratamiento definitivo es quirrgico:

Desbridar el tejido artico y periartico infectado

Revascularizacin apropiada para restablecer la perfusin distalNO HAY EVIDENCIA TIPO I ACERCA DEL MANEJO DE LOS ANEURISMAS MICOTICOS Reddy DJ, Shepard AD, Evans JR, et al. Management of infected aortoiliac aneurysms. Arch Surg 1991 126:873.

Cuanto debe durar el tratamiento antibitico?La duracin ptima de la terapia es incierta y depende de varios factores: estado inmune, localizacin, las bacterias aisladas, tipo de injerto, tipo de derivacin y respuesta al tratamiento

En general, al menos seis semanas por via parenteral y / o por va oral

Continuar manejo antibitico oral despus del alta??

Cin CS, Arena GO, Fiture AO, et al. Ruptured mycotic thoracoabdominal aortic aneurysms: a report of three cases and a systematic review. J Vasc Surg 2001 33:861.

Opciones TeraputicasColocacin de injerto in situ (dacron con antibitico, injerto criopreservado, vena femoral)

Reseccin de segmentos infectado, ligadura del mun y puente extranatomico

Reparo endovascular

Pacientes con desbridamiento y reconstruccin in situ

Tasa de morbilidad y mortalidad a 1 ao fue ms altas para los pacientes con compromiso del arco artico (70 y 50 %, respectivamente), aorta descendente proximal (33 y 16 %, respectivamente) o aorta descendente distal (56 y 33 %, respectivamente)

La mortalidad entre los pacientes que fueron manejados sin ciruga (antibiticos slo) era del 85%, con dos tercios de stos debido ruptura

Ningn paciente con aneurisma infectado roto sobrevivi

ResultadosMortalidad cuando se combina manejo antibitico y quirrgico es 38% vs. 96% cuando solo se da manejo antibitico

Mortalidad operatoria reportada del 10 40%

Hasta ahora los estudios no han reportado diferencias en la tasa de xito entre reparacin in situ vs. Extranatomica (preferida)

ResultadosLos factores que incrementan la mortalidad son la ruptura, localizacin suprarrenal, inestabilidad y SIRS preoperatorio

La reinfeccin de la aorta o el injerto artico es rara despus del reparo abierto, ocurre entre el 0 5%, independiente del tipo de reconstruccin

Manejo endovascularLos resultados del manejo endovascular son mixtos

Es el manejo de eleccin en pacientes con alto riesgo quirrgico, ideal pacientes aneurismas rotos y cada vez mas frecuente en pacientes con aneurismas torcicos

Tasa de supervivencia a 30 das fue 90%, a 2 aos 82%

Principales predictores independientes asociados a persistencia de la infeccin y mortalidad fueron fiebre y ruptura del aneurisma

Cuando la terapia antibitica se ha proporcionado por largo tiempo, se presentaron mas infecciones persistentes o recurrentes

La re operacin se asocia a altas tasas de morbi - mortalidadKan CD, Lee HL, Yang YJ. Outcome after endovascular stent graft treatment for mycotic aortic aneurysm: a systematic review. J Vasc Surg 2007 46:906.

Aortitis infecciosa en sector toracoabdominal: Manejo hibrido con endoprotesis fenestrada y drenaje de coleccin abierta

Pseudoaneurisma infeccioso y absceso del psoas

Manejo Hibrido

Evolucin postquirrgicaEvolucin favorable

Cierre quirrgico final 6 das despus del primer drenaje

60 das con Oxacilina y Clindamicina iv intrahospitalaria

Alta con cefalexina (Paciente no fue adherente al tratamiento)

SeguimientoSeis meses:Dolor lumbarTAC Abdominal: Absceso pararrenal izquierdoTratamiento:Puncin guiada por ecoAntibiticos EV

Seguimiento a 1 ao

CONCLUSIONESEl diagnostico de los pacientes con aneurismas micoticos requiere un alto ndice de sospecha

El estudio de imagen de eleccin para el diagnostico es la tomografa computarizada

La clave imagenologica para el diagnostico es: identificar aneurismas saculares, excntricos y multilobulados y identificar alteraciones peri aorticas

El manejo antibitico se debe iniciar al momento del diagnostico, pero por si solo no previene la ruptura

El tratamiento actual de esta entidad consiste en la asociacin de la antibiticoterapia con la reseccin y revascularizacin del segmento afectado

El tratamiento endovascular se deja para los pacientes con alto riesgo quirrgicoCONCLUSIONES

GRACIAS