IAneurismasdelaArteriaComunicanteAnterior:

Manejoy Casuística

PauloHenriqueAguiar,M.D.,PhD;PedroSantana,M.D.;DouglasFran~aBezerra,M.D.;FernandaV.Silva,M.S.;AlexandrosPanagopoulos,M.D.;MarcosViníciusMaldaun,M.D.,PhD.Divisionesdeneurocirugia- HospitalesSantaPaulay SanCamilo- SaoPaulo- SP-Brasil.

Traduccióndelinglesal españolporelDr.AlfonsoBasurcoCarpioEditordela Revista

Palabrasclaves:

Aneurismasde la arteriacomunicanteanterior(ACoA),embolizaciónde aneurisma,extrusión de coils, coilsdesprendiblesdeGuglielmi(GDC),aneurismascomplejos,aneurismasen beso,aneurismasintracraneales,arteriacomunicanteanterior,angiografía.

-RESUMEN

Enesteestudioprospectivo,los autoresreportansurecienteexperienciacon28pacientes,utilizandoparaelmanejode los aneurismasde la ACoAun equipocombinadoquirúrgicoy endovascular,del2000al2007.LospacientesfuerondivididosenelgrupoA,queincluyóa24pacientesmicroquirúrgicamentetratados(18deellosconhemorragiasubaracnoidea,el grupoA1, Y 6 conaneurismasnorotos,elgrupoA2);yelgrupoB,formadopor4pacientestratadosconembolizaciónconGDC.Eltratamientopropuestoestuvobasadoenladireccióndelaproyeccióndelfundusdelaneurisma,estadofisiológicodelpaciente,riesgodetratamiento,tamañodelcuellodelaneurismaydelaclasificacióndeHuntyHess.

Los resultadosmorfológicosfueronanalizadospor larealizaciónde angiografíade rutinay TAC,Resultadoexcelente(GaSconescore5) fueobservadoen16 (el72.2%)entre22pacientesconbuengradopreoperatorio.ElgrupoA1 teníaíndicesde morbilidadpermanenteymuertede 22.2 y 2t2% respectivamente.Entrelospacientesde los gruposA2 y B, no hubomuertenimorbilidadpermanente.Losíndicesdemorbilidady demuerterelacionadasconel procedimientoeran11.1y11.1%,respectivamenteparaelgrupoA,Oy 0%paraelgrupoB,respectivamente.Ningunodelos6pacientesconpobregradopreoperatoriotuvoresultadoexcelente(GaSconescore5) obueno(GaSconescore4).

Elestudiotambiénmostroqueladirecciónenlacualelfundusse proyectay la hemorragiasubaracnoideaaparecensignificativamentecomofactoresderiesgoparalosgruposmicroquirúrgicamentetratados.Lamejoradelresultadoquirúrgicototalincluyelaintervenciónquirúrgicatempranaparalospacientesconbuengrado,mientrasquelos sujetos con grado pobre se deben manejaractivamentey evaluarlosmás de cercacon cirugíatemprana.

INTRODUCCION

El adelantoen la técnicamicroquirúrgicay la terapiasuplementariahanmejoradolosresultadosquirúrgicosenpacientesconaneurismacerebral.El aneurismade laarteria comunicanteanteriorse conoce como elaneurismamáscomúnconel25-38% deltotaldecasosdeaneurismacerebral8,9,19,23.EléxitodeltratamientoquirúrgicodelaneurismadeACoAescomplicadoporelhechode quela arteriaestásituadaen un áreamásprofunday rodeadaporestructurasimportantestalescomovasossanguíneosmayores,dandoporresultadounpronósticopobrepara los pacientes.En adición,lalocalizacióny la direccióndel aneurismadependedevariableshemodinámicastalescomoladireccióndelflujodelasangreyeltamañodelvasosanguíneo.Todosestosfactoresson importantesal decidir el tratamientoquirúrgicoy la conducta,agregandocomplejidadalprocedimiento.Eltratamientoquirúrgicoy endovasculardebenser bien definidosen el manejode estosaneurismas.

CASUISTICAy METODOSElestudioprospectivoincluyóa28pacientesquefuerondivididosendosgrupos:GrupoA1 (18pacientesmicroquirúrgicamentetratadosconhemorragiasubaracnoidea,2000-2007); A2 (6 pacientesmicro quirúrgicamentetratadoscon aneurismasno rotos - sin hemorragiasubaracnoidea)y grupoB (4 pacientestratadosconembolizaciónconcoilsdesprendiblesdeGuglielmi[GDC],2000-2007).Dependiendode la direcciónen lacualelfundusdelaneurismaseproyectó,losautoresprocuraronaplicareltratamientomicroquirúrgicoalosaneurismasdeltipo1 (situadosdelantedelejeformadoporlasarteriaspericallosas).Ellospropusieronel procedimientomásadecuadoparalosaneurismastipo2 (situadosdetrásdelejedellasarteriaspericallosas)despuésdeladiscusióncon el equiponeurovascular,dependiendodel estadofisiológicodelpaciente,delriesgodeltratamiento,y deltamañodelcuellodelaneurisma.

Deacuerdocon la clasificaciónde Hunty Hessen laadmisión,los autoresdesignaronesospacientesconaneurismasnorotos(gradoO)y aalgunospacientesconaneurismasrotos(grados1-111)comoqueteníanbuengradopreoperatorio.A los pacientesconhemorragias

losgruposmicroquirúrgicamentetratados(pruebaexactadeFisher:GrupoA1,P= 0.035;).Ladiferenciaentrelosprocedimientosendovasculary microquirúrgico(grupoA1)enel logrodelaoclusióncompletafueconsideradasignificativa(chi2= 6.13,P = 0.01).La hemorragiasubaracnoideaes un factorimportantede riesgoderesultadopobre y fatal para los procedimientosmicroquirúrgicos(p< 0.005).EnelgrupoA11aincidenciadevasoespasmofue88.88%,(vasoespasmoleve25%,yvaso espasmosevero75%)y en el grupoA2 noidentificamospormediodeDopplertranscranialalgunaevidenciade vasoespasmo,y algúnsignoo síntomaclínicodevasoespasmo.EnelgrupoSelíndicedevasoespasmoera100%deleveymoderadovasoespasmo.Tuvimos8 pacientesconsangradointraoperatorio,todospertenecientesal grupoA1. Hipotensiónseverafuerequeridaparacontrolarycliparlosaneurismas,asícomoelclipajetemporalen4 pacientes.Todoslossangradosfueroncontroladosenunperíodopromediode2minutos,enelrangode30segundosa5minutos.

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gradoIVoVlasdesignaroncomoqueteníanpobregradopreoperatorio.Realizandola angiografíade rutinay laexploracióndetomografíacomputarizada,lascausasdelresultadodesfavorable(EscoredelaescaladeGlasgowdelresultado[GaS]< 5) Ylosresultadosmorfológicos(oclusióncompletao incompleta)fueronanaUzados.LaseveridaddelahemorragiafueclasificadasegúnelgradoFisher.Eldiagnosticode hidrocefaliafuehechobasadoenlos hallazgostomográficos,y los pacientesconhidrocefaliafuerondivididosendosgruposdependiendodesiselerealizodrenajeextraventricularde€ffiergenciaantes de cirugía o derivaciónventrículo-peritonealdespuésdelacirugía.Paratratarelvasoespasmoantesde que la cirugíafuerarealizada,el I1imodipinofueinyectadointravenosoa todoslos pacientesconvasoespasmojuntocontratamientohemodinámicotalcomoterapiade fluidosy controlde la presiónarterial.Eltratamientoquirúrgicoelegidoparatodoslospacientesfuerealizadoporabordajepterionalestándar.Los autoresanalizaronel tamañoy la formade losaneurismas.Laformadelosaneurismasfuedivididaensacular,bi- o multilobular,elongado,enrelojdearenaysésil.La proyeccióndel fundusfue categorizadaenanterior,superior,posteriore inferiorenbasea lavistalateral.Elllenadodominantedelcontrastedelaneurismaen ambas angiografíasde carótida interna fuedeterminadoporlavistaantero-posteriordelaangiografíacarotidea.LaasimetríadelsegmentoA1 fueclasificadacomoalargamientoipsilateralA1,aplasiacontralateralA1,hipoplasia,ysimetría.

RESULTADOSEncontramos42.85%depacientesfemeninos,laedadseextendíade12a 82años,(edadmedia= 54.53años;varones52.11años,mujeres58.16años).Total,elresultadoclínicofueexcelente(GaSescore5)en57.14.%depacientes,bueno(GaSescore4)enel7.14%,regular(GaSescore3)enel7.14%,pobre(GaSescore2)enel14.28%,y fatalenel 14.28%(GaSescore1).Entre22pacientescon buengradopreoperatorio,un excelenteresultadofue observadoen 16 pacientes(72.72%).Elíndicecombinadodemorbilidadpermanenteymortalidadllevaronlacuentaa28.56%delospacientes.Losíndicesde morbilidadpermanentey muerte que fueronrelacionadosconlahemorragiasubaracnoideainicialeran22.2y 22.2%paraelgrupoA1(18casosconhemorragiasubaracnoidea),Oy 0%paraelgrupoA2 (6 casossinhemorragiasubaracnoidea),Oy los0%paraelgrupoS(4casosconhemorragiasubaracnoidea).Losíndicesdemorbilidadpermanentey muertequefueronrelacionadosconelprocedimientoeran11.1y11.1%paraelgrupoA,OY 0%parael grupoS, respectivamente.Entrelos 6pacientesconpobregradopreoperatorioningúnresultadoexcelentenibueno,fueobservado.Todosellosmostraronresultadopobreofatal.Conrespectoalacorrelaciónentrelaobstruccióndelvaso(lacomplicaciónmicmquirúrgicaprimaria)y las característicasmorfológicasde losaneurismas,solamenteladirecciónenlacualelfundusseproyectoaparecíasignificativocomofactorderiesgopara

Eldiagnosticodehidrocefaliafuehechobasadosen losresultadosde la exploracióntomográficaen 14 de 18casosdel grupoA1 (77.7%),Y los pacientesconhidrocefaliafuerondivididosendosgruposdependiendodesiselesrealizodrenajeextraventriculardeemergenciaantesdelacirugíaen12casosdelgrupoA1Ylosqueselesrealizoderivaciónventrículo-peritonealdespuésdelacirugíaen2casos.

Respectoa los hallazgosmorfológicosy anatómicos:nuestraseriemostróqueel50%de28aneurismasdelaarteria comunicanteanteriorfueron de llenadodecontrastedominantedelladoizquierdo,ye150%fuerondelladoderecho.Eltamañodelosaneurismasdelaarteriacomunicanteanteriorestuvoenelrangode3 y 6mmdediámetrosen4 pacientes,y entre7y 10mmdediámetroen 18 pacientes, > 10mmen 6. Diecinuevede 28aneurismasfueronsaculares(67.8%),6fueronelongados(21.42%),2fueronbi-omultilobulados(7.14%),1fueenrelojdearena(3.57%),yningunofuesésilensuforma.Elfundusde los aneurismasde la arteriacomunicanteanteriortuvoproyecciónanterioren 8, superioren4,inferioren10,Yposterioren3 pacientes,y direccionesmúltiplesen3pacientes.LaasimetríadelsegmentoA1dela arteria cerebral anterior estuvo como sigue;alargamientoipsilateralde A1 en 14 (50%),aplasiacontralateralde A1 en 7 (25%),mientrasque7 nodemostraronasimetría.Doscasosilustrativosmuestrancondetallelosexámenesy lacirugía[figuras1aa1i, 2aa2f].

DlSCUSION

EnlacasuísticadeJeongycolaboradores,199911yKooy colaboradores,200513losresultadosepidemiológicossonsimilaresalosnuestros.EnlaseriedeKooelrangodeedaddelospacientesseextendióde24a76años,así,ellosconcluyeronqueentre84pacientes,26estabanenladécadade los 50, correspondiendoal 31% del total,

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seguidosporlosqueestabanenladécadadelos40 (el30%),losqueestabanenladécadadelos60(el18%)y2pacientesenladécadadelos20(el2%).Dividieronalospacientesen40 hombresy 44 mujeres(1: 1.05),nodemostrandoningunadiferenciasignificativa.Nosotrostenemosdospacientesenelextremodeedades:12añosy82años,yningunadiferenciasignificativaenlaincidenciaenlosgruposdegénero.Ennuestracasuísticaencontramossolamenteunpacienteenedadpediátrica,muchachode12años,conextensahemorragiasubaracnoidea,que fue sometidoa unacraneotomía,drenajedel hematomacon clipajedelaneurismadetamañogigante.Enlaliteraturanoesnuevoencontraresto(24),noobstanteconsideramosquedebesermencionadoeneldocumento.La mayor parte de nuestroscasos presentaronhemorragiasubaracnoidea,y solamente6 casospresentaronaneurismasincidentales. Koo y otros,200513,estudiando84 aneurismasdeACoAtratadosquirúrgicamenteencontraronque el índicede buenresultadoparalospacientescongradodeHunty Hesseracomosigue:100%enelgrado1,95%enelgrado11,80%enelgrado111,IVYV ElíndicedebuenresultadoparalospacientescongradodeFishereracomosigue:98%enelgrado1,II Y 81%enel grado111,IV Diecinuevede22pacientesqueexperimentaroncirugíatempranafueronclasificadoscomobueno,mientrasqueveintiséisde30pacientesparaquieneslacirugíafuedemoradamostraronun resultadofavorable.Los resultadosdesfavorablestambiénfueronatribuidosal vasoespasmoo a otrosproblemasmédicos13.EnnuestraserieelvasoespasmofuelacausaprincipaldemorbilidadenelgrupoA1.

Chany colaboradores,19971describenseiscasosdeaneurismasrotosdecomunicanteanterior,colectadosalolargode37añosquecausaroncegueramonocularaguda.En dos casos,la evidenciaquirúrgicay patológicademostróelmecanismopatógeno:Comoelaneurismaseagranda,eldomodirigidoabajocomprimealnervioópticodesdearribay seadhierea él.Cuandoelaneurismaserompeatravésdelacúpulaadherida,sangradirectamenteal nervioóptico,dandopor resultadoseverodolordecabezay cegueramonocular.Losotroscasostambiénsugierenunmecanismoalternativo,asaber,compresióndirectadelnervioópticoporelaneurisma1.Laceguerapodría estar asociada a aneurismas en otraslocalizaciones.Empaquetaraneurismascon piezasdemúsculotemporalpodríasertambiénun causa14.Ennuestraserienohemosempaquetadoningúnaneurisma.LocalizaciónanómaladeaneurismasdeACoAno fueidentificadaennuestracasuística,tal comoenposiciónsellaro intraventricular17.Unararocasodeaneurismassimétricosenbesosituadosenambosextremosde laarteria comunicanteanterior diagnosticadaporangiografía y angiotomografía computarizadatridimensional(3D-CT),sehadescritoenlaliteraturaysedebeidentificarantesde la cirugia7,27.Notenemosningúncasodeaneurismasenbesoennuestracasuistica.

Esimportanteenfatizarlasanomalíasde la circulacióncerebral,puesnosonrarasy puedencausarprofundasimplicanciasclínicas.La explicaciónsubyacentea laasociaciónentrevariantesy aneurismasfue quelosdefectosocurrierondondeterminolafusióndelosvasosembrionarios,dandolugaralsegmentointervinientedelosvasosduplicadosque se probaronhistológicamentenormal15.Laespeculaciónqueestossitiosdedebilidadde la paredestructural,combinadoscon fuerzashemodinámicaslocalespresentesparticularmenteenlabifurcación de fenestración proximal estabanpredispuestosa la formaciónde aneurismas4.Lapresenciade laACoAconduplicación,conunaarteriacerebralanteriorfenestrada(ACA)y unaACoAoblicuamostrandoadicionalmente,dosramasdelaACoAoblicuaqueestánunidasa la ACA.hansidodescritosen laliteratura5,10.

Elcursoinfraópticodelasarteriascerebralesanterioresse puedeasociara la segmentacióngyralanormalasícomoaaneurismasdelaACoA16.Noseencontróquistesperianeurismalesparenquimalesennuestraserie,sinembargoestehallazgoradiológicoseha descritoen aneurismasde la arteriacomunicanteanterior.Losquistesperianeurismalesparenquimalessonraros y pueden mostrar varias característicasmorfológicasde uniloculara multilocular.Puestoquepuedeonohaberevidenciadehemorragiaanterior,otrosmecanismostales comoo factoresanormalesdeangiogenesispuedendesempeñarunro121.El entendimientode la morfologíay la direccióndelaneurismade la arteria comunicanteanteriorsonimportantesenel manejoapropiadodeestedesorden.Jeongy otros,199911,retrospectivamenterevisaronlaangiografíacerebralen90pacientesconaneurismadelaarteriacomunicanteanteriorentre272 pacientesconaneurismacerebralen un períodode 12 meses.Encontraron44hombresy 46mujeres.Suedadtuvounrangode22a79años(media:varones46años,mujeres60años).Losautoresanalízaroneltamañoy laformadelosaneurismas.Laformadelosaneurismasfuedivididaensacular,bi-omultilobulado,elongado,enrelojdearenay sésil.Laproyeccióndelfundusfuecategorizadacomoanterior,superior,posterioreinferiorbasadosenlavistalateral.Elllenadodominantedelcontrastedelaneurismaen ambas angiografíasde carótida interna fuedeterminadoporlavistaantero-posteriordelaangiografíacarotidea.LaasimetríadelsegmentoA1 fueclasificadacomoalargamientoA1ipsilateral,aplasiaA1contralateral,hipoplasia,y simetría.Eltamañodelosaneurismasdelaarteriacomunicanteanteriortuvounrangoentre3y6mm.dediámetroen41pacientes,yentrede7ydel1Omm.en23pacientes.Sesentaydosde90aneurismasdelaarteriacomunicanteanteriorfueronde llenadode contrastedominantedelladoizquierdo,y 28de90fuerondelladoderecho.Sesentay seis de 90 aneurismasfueronsaculares,8eranelongados,7fueronbi-omultilobulados,

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6fueronenrelojdearena,y 3fueronsésilesensuforma.Eltamañodelos aneurismasde la arteriacomunicanteanteriortuvounrangoentre3 milímetrosy 6 endiámetroen4pacientes,y entrede7y 10mmen18pacientes,>10mmen6. Elfundusde los aneurismasde la arteriacomunicanteanteriortuvo proyecciónanterioren 34,superioren25,inferioren20,y posterioren8 pacientes.LaasimetríadelsegmentoA1delaarteriacerebralanteriorfuecomosigue;alargamientoA1ipsilateralen48 (53%),aplasiaA1contralateralen26 (29%),mientrasque14 nodemostraronasimetría.Comparandoconnuestraserie,encontramos42.85%depacientesfemeninos,con un rangode edadde 12 a 82años,(edadmedia= 54.53años;media:varónes52.11años,mujeres58.16años).Denuestraserie,el50%de28aneurismasdelaarteriacomunicanteanteriorfueronde!Ienadodecontrastedominantedel lado izquierdo,y el50% fueron del lado derecho. Diecinuevede 28aneurismaseransaculares(67.8%),6 eran elongados(21.42%),2erabi-omultilobulados(7.14%),1eraenrelojde arena(3.57%),y ningunoera sesil en su forma.Encontramostambiénqueelfundusdelosaneurismasdelaarteriacomunicanteanteriorteniaproyecciónanterioren 8, superioren 4, inferioren 10, y posterioren 3pacientes,y direccionesmúltiplesen 3 pacientes.LaasimetríadelsegmentoA1 dela arteriacerebralanteriorfuecomosigue;alargamientoA1 ipsilateralen14 (50%),aplasiaA1contralateralen 7 (25%),mientrasque 7 nodemostraronasimetría. De este modo, nuestrosresultados son totalmente diferentes del autormencionado,sin embargonuestra serie es todavíapequeña.LadeteccióndeaneurismasintracranealesporDopplerdepodertranscraniales dependientede la localización,eltamaño,y lamorfologíadelaneurismay esrealzadoconeluso de un agente intravenosode contraste. Unacorrelaciónpositivatambién fue encontradaentre eltamañode los aneurismasintracranealesmedidosporDopplerde podertranscranialy la angiografíadigitalsubsecuenteOSA(r=0.55, p0.05<) delasubstracción.La sensibilidady especificidaddel Dopplerde podertranscranialaumentaronconaneurismasmásgrandesyalcanzaron100%paraeldiámetromayorde12milímetrosde los aneurismasintracraneales.La detección porDopplerdepodertranscranialfuetambiéndependientedela morfología.En nuestraserie, utilizamosel Dopplertranscranialsolamentecon el fin de tratamiento ydiagnosticodelvasoespasmo25.

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JINosotrostratamosmicroquirúrgicamente6pacientesconaneurismasincidentales,sinembargotodosellospodríanserenviadosatratamientoendovascular.A ellosse lesexplicosobrelosdostratamientosy decidieronporelclipajequirúrgico.Los refinamientosrecientesenimágenesde resonanciamagnética(MRI),la angioresonanciamagnética(MRA)y la angiotomografíacomputarizada(CTA)han aumentadoel númerodeaneurismasnorotosdetectados.Lamayorpartedeestos

aneurismasseránhallazgosincidentalesy porlo tantoasintomáticos.Si se tomala decisiónde tratarestosaneurismas,la metafundamentaldel tratamientoes laoclusióndelaneurisma,eliminandoasíelriesgodeHSA.Además,puestoquelamayorpartedeestospacientessonasintomáticos,losíndicesdemorbilidadymortalidadde tratamientonecesitanser mínimos.En nuestracasuísticaelgrupoA1teníael0%demortalidady 0%deresultadosregulares,noobstante1pacientedesarrollóundéficitcognoscitivoleve,respectoalamemoriareciente.

Recientemente,Kooy otros,200513mostrarondiversosvaloresconrespectoa losresultados,mejoresquelosnuestros:deltotalde84pacientes,el71%alcanzaronunabuena recuperacióny 17% tenían una moderadadiscapacidad.Enotraspalabras,el 88%del totaldepacientesmostraronresultadofavorable,elevandolaprobabilidadqueellospuedanvivirindependientemente.Enesteestudio,losautoresdescribencincopacientesquemurierondecausasinrelaciónalacirugía,haciendoe16%deltotaldepacientes.Losautoresencontraronquehabía14 pacientesenla décadadelos60, 10deloscualesteníanresultadofavorable.Concluyeronqueno habíadiferenciasignificativaentrela edady el resultadodeltratamiento.

La rupturaaneurismalintraoperatoriarepresentaunacontecimientopotencialmentecatastrófico.Tenemos8pacientescon sangradointraoperatorio,todos ellospertenecientesalgrupoA1.Serequirióhipotensiónseveraparacontrolary cliparlosaneurismas,asícomoclipajetemporalen4 pacientes.Estepuntotambiénesdiscutidoen la literaturay muchasopcioneshansugeridoparadisminuirla presiónarterialduranteel clipajeconresangrad018.

Eldiagnosticodehidrocefaliafuehechobasadosenloshallazgostomograficosen14de18casosdelgrupoA1(77.7%),Ysedividieronalospacientesconhidrocefaliaendosgruposdependiendodesifueronsometidosadrenajeextraventriculardeemergenciamomentosantesde lacirugíaen 12 casoso si se les realizoderivaciónventrículo-peritonealdespuésde cirugíaen 2 casos.Resultadossimilaressonmostradosporotros13,26.Aunqueaún hay discusiónde si la angiografíapostoperatoriaes útil indicadadespuésdel clipajequirúrgico,eslaúnicamaneradeconfirmarquenoexisteremanentedelaneurisma.Laangioresonancia,MRAesunamodalidaddediagnósticonoinvasivaperonoestáindicadaparaevaluacióndelsitioquirúrgicodelclipaje,porquelacalidaddeimagendeunaMRAesdegradadoseriamentepor el artefactoparamagnéticodel clip.Recientemente,laangiotomografíaMCTAmultisiicehasido desarrolladapara proveerimágenesvascularesclaras, y es ampliamenteusado en el camponeurovascular.Laevaluaciónpreoperatoriadeaneurismascerebralesse está realizandocadavez más usandoMCTA6.

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La recurrenciadelaneurismaembolizadogeneralmentedebidoa la compactacióndel coil es un fenómenoconocido.El gradode recurrenciay su relaciónalresangradono se conoce.Choudhariy otros,20073reportanuncasodeextrusiónasintomáticaespontáneadelos coilsdesprendiblesde Guglielmidel domode unaneurismadelaarteriacomunicanteanteriorpreviamenterotodosañosdespuésde la obliteraciónendovascularinicial3.Elgradoextremodecompactacióndelcoilconlaexpulsiónsubsecuentede loscoilsdeldomodebidoalefectodelmartillodeaguadelflujodelasangrequesepiensaeselmecanismopatógenoprincipaldeestararaperopreocupantecomplicación.El manejoquirúrgicoincluye clipaje en el cuello asegurandocompletaobliteracióndelaneurisma.Laangiografíapostoperatoriaparaconfirmarlaobliteraciónsatisfactoriaesaconsejable.

Ladirecciónenlacualelfundusseproyectafueelegidacomo el criterio morfológicoentre los métodosendovascularyquirúrgicossegúnProustyotros,200320.Losautorespropusieronqueelusomicroquirúrgicodelclipdeberíaserlaopciónpreferidaeneltratamientodelosaneurismasde la ACoA con el fundus dirigidoanteriormentey quela embolizaciónendovascularserseleccionadaparaaquellaslesionesconfundusdirigidoposteriormente,en lo concernientea criteriosmorfológicos.Demostraronqueel índicedemorbilidadpermanenteo de muerte relacionadocon lascomplicaciones microquirúrgicas disminuyósignificativamentecon la curva de aprendizaje,demostrandomejores resultadosen el abordajemicroquirúrgicoduranteelperíodode1996al2000queen1990a1995.Nosotrosobtuvimossimilaresresultadosaestosautorescomparandoa pacientesconaneurismasrotosenfaseagudasometidosatratamientoendovascularyaquelloscontratamientomicroquirúrgico.Sinembargo,tenemosun expresivogrupode pacientescon losaneurismasincidentalesde la ACoA sometidosatratamientomicroquirurgicosinmorbilidadymortalidad,

Paralosaneurismasdeposiciónalta,elabordajeinter-hemisféricofue utilizadopor Koo y colaboradores,200513.Ensuserie,82pacientesselesrealizoabordajepterional-transilvianomientrasque los dos pacientesrestantestuvieron un abordajeinterhemisferic013.Nosotrosnoutilizamosningúnabordajeinterhemisferico,sinembargoennuestrasseriesanalizamosaneurismasdeCoAanteriordistal.Nuestroabordajepterionalse hacecomo lo propusoYasargil,198428,con atenciónaremoverelgirusrecto,y elusodelretractordeSugitayClipsdeSugitaoYasargil22.Paratrataralgunosaneurismascomplejosgigantes,Kimyotros,200612hansugeridounaanastomosisdistalentrelossegmentosA3 A3ladoaladoeinjertodearteriaradialde A3 a la arteriatemporalsuperficial.Estees unprocedimientodifícil,sin embargomuestraunaopciónparatratarestaclasedeaneurismas12.Laotraopciónestratarparcialmenteconclipsfenestradosy terminarcontratamientoendovascular2,Paramejorarel.resultado

quirúrgico total posterior, interpretamosque laintervenciónquirúrgicatempranaestárecomendadaparalospacientesdebuengrado.Deotromodo,el manejoactivodelospacientesdegradopobredebeserevaluadoconcirugíatemprana,Sedebeenfatizarqueestambiénimportanteintensificarelesfuerzodereduciralmínimoelriesgode complicacionesmédicaspara realzarlosresultadosquirúrgicossobreel soporteprincipaldelosesfuerzosde la prevenciónparaevitary tratarel vasoespasmoyelresangrado. 't

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Figura 1a. Mujer de 55 años, presenta cefalea. La angiografía revela unaneurisma incidental de la arteria comunicante anterior multilobulado, que eranutrida por ambos lados.

Figura 1b. Posición quirúrgica. Elpaciente en posición supina, el grado derotación lateral de la cabeza vana de acuerdo al aneurisma y el abordajeseleccionado. En este caso, se uso una craneotomía frontotemporoesfenoidal,con pequeña rotación de la cabeza y leve deflexión.

Figura 1c. Disección interfascial, sección and desplazamiento del musculotemporal con gancho después de su desplazamiento con

d~~¡~:;g~ntotemporoesfenoidal, con pequeña rotación de la cabeza y leve

Figura 1d. Cuatro agujeros de trepanaciónfueron realizados con un dril de altavelocidad, y las líneas de osteotomía concraniotomo [Midas Rex, USA]. El ala delesfenoides fue drilado hasta la entrada de laarteria meningo-orbitaria. Levedeflexión.

Figura le. La dura madre es abiertausando una incisión curvilineaamplia con base en el pterion andreflejada inferiormente, exponiendoel cerebro relajado, sin hemorragiasubaracnoidea.la arteria meningo-orbitaria. Levedeflexión.

Figura lf. Vista intraoperatoria de los vasos de la circulación anterior con unaneurisma de la artena comunicante anterior con 2 lóbulos principales, unosuperior y uno inferioLla arteria meningo-orbitaria. Leve deflexión.

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Figura 1g. Elaneurisma fue expuesto y clipado con dos clips, uno superior y otroaliajo [Sugita número 3 y 4B respectivamente]. Note la exposición basal ymínima retracción necesaria para mostrar la anatomía [autoretractor Sugita,Mizuto, Japón].

Figura 1h. Flap óseo fijado and TAC postoperatoria que muestra excelenteresu Itado después que el aneurisma fue clipado.

Figura 1i. Aspecto final de la cicatriz de piel.El paciente tiene una buena recuperaciónclínica (GOS escore 4), albergando levedéficit cognitivo.

Figura 2a. Tomografíacomputarizada postoperatoriade hombre japonés de 62 años,quien presenta cefalea súbita. Latomografía muestra una

~~ad~rrfqi adesu~~ rapcr~b~bl:aneurisma de la arteriacomunicante anterior.

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Figura 2b. Angiografía con substracción digital que muestra un aneurisma de laarteria comunicante con llenado por la izquierda y dirigido arriba. .Figura 2c. Vista intraoperatoriadespués que la dura es abierta.Es fácil identificarla en ellóbu lo frontal.

Figura 2e. El aneurisma fue expuesto ycbpado con Clip Sugita numero 51.

Figura 2d. Vista intraoperatoria de ruptura de aneurisma de la arteriacomunicante anterior y presencia de hemorragia subaracnoida. La flecha negramuestra la fenestración quirúrgica de la lamina terminalis, donde el LCR fuedrenado para minimizar el vasoespasmo.

Figura 21. TACpostoperatoriamostrando el áreahipodensa deresección del girusrecto y buen patróndespués que elaneurisma fueclipado y aspectofinal de la cicatriz depiel. El paciente tuvoun excelenteresultado (GOSescore 5) después dela cirugía.