Ruptura de aneurisma de arteria esplénica: manejo mininvasivoRupture of splenic artery aneurysm: minimally invasive management

1. Servicio de Cirugía General, Instituto

Médico Platense. La Plata,

Argentina.2. Servicio de Cirugía

Hepatobiliopancreática, Hospital General de

Agudos Cosme Argerich.Buenos Aires, Argentina.

3. Servicio de Cirugía General, Hospital Melchor Romero.

La Plata, Argentina

Servicio de Cirugía General, Instituto Mé-

dico Platense. La Plata, Argentina.

Correspondencia: cirugiaimp@gmail.com

Rev Argent Cirug 2015;107(1):30-3Carta Científica

Carlos M. Canullán1,2, Pablo M. Iriarte1,3, Juan A. Macrón1, Agustín Chichizola1, Juan I. Turconi Carrossi1, Federico Aispuro1

Recibido el3 de octubre de 2014

Aceptado el 9 de febrero de 2015

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Los aneurismas de la circulación esplácnica son una entidad poco frecuente, pero potencialmente mortal, con una prevalencia que alcanza hasta el 10% en autopsias.1

El aneurisma de la arteria esplénica (AAE) representa hasta el 60% de todos los aneurismas de la circulación esplácnica y es el tercer aneurisma intraabdominal más fre-cuente después del de la aorta y las arterias ilíacas.2 Fue descripto por primera vez en cadáveres en 1770 por Beaussier y el primer diagnóstico preoperatorio lo hizo Hoegler, en 1920.3

Presentamos una paciente mujer de 61 años que consulta en el servicio de guardia por dolor epigástrico de 2 días de evolución, de comienzo brusco con irradiación al dorso. Al examen físico presenta frecuencia cardíaca de 110 lpm, tensión arterial de 80-60 mm Hg, temperatura de 37,1 °C (98,7 °F). Se observa abdomen blando, doloroso a la palpación superficial y profunda de for-ma generalizada, con mayor intensidad en epigastrio, con reacción peritoneal. Sin antecedentes quirúrgicos ni enfermedades conocidas.Cuatro hijos de entre 22 y 30 años.•Laboratorio (datos positivos)•GB 15 600•Hto 23%•Urea 74 mg/dL•Creatinina 2,20 mg/dL

Se inicia reanimación con dos litros de solución fisiológica y se obtiene normaliza-ción de la tensión arterial. En la ecografía abdominal realizada por el Servicio de Cirugía General se eviden-cia la presencia de líquido libre en los cuatro cuadrantes, que se punza; se obtiene líquido hemático. En cola de páncreas se observa imagen heterogénea, mal definida, de 8 cm, con sombra acústica posterior. Se solicita tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste endo-venoso (Fig. 1). Con diagnóstico presuntivo de aneurisma de arteria esplénica complicado y con buena respuesta a la reanimación inicial, se decide transfusión de dos unidades de sedimen-to globular, realización de arteriografía y traslado a unidad de cuidados intensivos. Se realiza arteriografía selectiva mediante la cual se localiza gran aneurisma calcifi-cado, parcialmente trombosado, próximo al hilio esplénico. A continuación se efectúa embolización con coils fibrados y partículas de Espongostán. El control angiográfico final pone en evidencia la oclusión total de la arteria esplé-nica (Fig. 2).Primer día posembolización: La paciente continúa estable, sin signos de sangrado y con disminución del dolor abdominal.Segundo día posembolización: La paciente continúa estable, pero presenta 3 registros febriles (> 38 °C); se pancul-tiva y se descarta un proceso infeccioso, por lo cual el cuadro se interpreta como síndrome posembolización. Cuarto día posembolización: La paciente pasa a sala general, se solicita TC de abdomen y pelvis con contraste endovenoso para control.

Embolización selectiva de la arteria esplénica. A. Aneurisma captando contraste. B. Pasaje parcial de material de contraste (signo de la chime-nea). C. Oclusión total de la arteria esplénica.

Noveno día posembolización: La paciente continuó con buena evolución; se le da el alta sanatorial y se la cita para control por consultorio externo. Control tomográfico a los 30 días (Fig. 3). Los aneurismas de la arteria esplénica se consideran anormales cuando miden más 1 cm de diámetro.4 Su incidencia varía de 0,1 a 10,4% en la po-blación general.5,6

Es cuatro veces más común en las mujeres.7

Pueden clasificarse como primarios o secun-darios (falso aneurisma) a trasplante hepático, trauma-tismo, cirugía pancreática o pancreatitis grave.16

En los primarios, la patogénesis no es total-mente conocida, pero existen factores de riesgo entre los que se incluyen el sexo femenino, múltiples emba-razos, hipertensión portal (incidencia de 7,1 a 13%), degeneración arterial (fibrodisplasia de la media) y la aterosclerosis.9-12

Tomografía de control. A. Se observa coil preaneurismático, perfusión esplénica periférica. B. Aneurismasin llegada de contraste, disminución del tamaño.

Imagen sacular hipodensa en hilio esplénico que capta contras-te en fase arterial. Presencia de líquido libre en cuatro cuadrantes.

CM Canullán y cols. Ruptura de aneurisma de arteria esplénica. Rev Argent Cirug 2015;107(1):30-3 31

Clínicamente, el 80% son asintomáticos y un 20% se presentan con dolor epigástrico o en hipocon-drio izquierdo, anorexia, náuseas y vómitos. En caso de rotura se suma la inestabilidad hemodinámica.13,14 Un 13% puede originar una hemorragia digestiva por ero-sión de una víscera adyacente.4-6,15,16

Los métodos de diagnóstico por imagen inclu-yen ecografía abdominal, tomografía computarizada, resonancia magnética, angiorresonancia y arteriogra-fía; este último es el método de elección ya que permi-te definir ubicación, ramas colaterales, origen del san-grado, la exclusión de otros aneurismas, y también sirve como abordaje terapéutico.2,9,15,17-22

En cuanto al manejo, hay que diferenciar en-tre aquellos asintomáticos, menores de 2 cm, en los que basta con un control cada 6-12 meses, y los que requieren tratamiento activo como los sintomáticos (urgente), los mayores de 2 cm, en embarazadas y los asintomáticos menores de 2 cm que manifiestan un au-mento del tamaño en los controles y en el caso de los pacientes con aneurismas secundarios.23,24

Dentro de las opciones terapéuticas se dividen en dos grupos principales: a) quirúrgico, ya sea median-te cirugía convencional o laparoscópica, y b) endovas-cular, con embolización o exclusión con stent (endopró-tesis).25,26

Cirugía convencional

Prácticamente en desuso después de la apari-ción de las técnicas menos invasivas, se indica principal-mente en las urgencias. Se realiza esplenectomía con remoción del aneurisma o ligadura proximal y distal de arteria esplénica con o sin resección del aneurisma.7

Cirugía laparoscópica

Indicada en aquellos pacientes con estabilidad hemodinámica, esta vía de abordaje requiere experien-cia considerable y ecografía translaparoscópica para rea-lizar ligadura con sutura mecánica de ramas aferentes y eferentes y posterior resección aneurismática.7,8,13,27

Embolización

Actualmente es considerada como prime-ra opción en el tratamiento, posee una eficacia del 85-100%, pero se debe tener en cuenta la baja dispo-

nibilidad y la gran dificultad técnica que presenta ante arterias muy tortuosas.8,28,29 Los materiales utilizados pueden ser variados y van desde gelatina, coils de ace-ro, balones desmontables y trombina hasta partículas de Espongostán.30-32

Las principales complicaciones de este méto-do incluyen migración del coil e infarto distal, absceso, rotura del aneurisma y recanalización (12,5%).29,33

En el 39% de los casos puede ocurrir un sín-drome posembolización caracterizado por fiebre, dolor abdominal, íleo o pancreatitis aguda o ambos.8

Exclusión con stent

Excluye la dilatación aneurismática y preserva el flujo sanguíneo; su principal indicación son los aneu-rismas proximales.34

Terapia combinada

Reservada para los aneurismas gigantes.35

Si bien se trata de una patología poco fre-cuente, siempre se debe tener en cuenta en pacientes que tengan los factores de riesgos para padecerlo y en aquellos que presentan sintomatología, como ocurrió en nuestro caso. Los AAE asintomáticos y menores de 2 cm pueden ser manejados exitosamente sin intervención quirúrgica, con seguimiento cada seis meses con eco-grafía o tomografía, para evaluar suprogresión. La conducta activa se debe considerar si los aneurismas son sintomáticos, si existe aumento en el tamaño, cuando miden más de 2 cm de diámetro, en mujeres en edad fértil o en las embarazadas. En el caso de los falsos AAE, todos deben ser tratados tan pronto como sea posible. Si no existe contraindicación, la primera op-ción terapéutica debe ser la endovascular. La elección entre la embolización o el stent dependen de la forma, el tamaño y la localización del aneurisma, así como de la experiencia local. Puede considerarse el abordaje la-paroscópico si la exposición a radiación está contraindi-cada (embarazo) y cuando las técnicas endovasculares-fallan o no están disponibles. La escisión quirúrgica convencional se debe reservar para los aneurismas rotos o complicados. La combinación de las técnicas puede ser empleada en los aneurismas gigantes, complejos o rotos.

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