ANEXO 1 – DETALLE DE COBERTURA EXCELLENT

Servicios con Cobertura Cantidad Carencia

Consultas ambulatorias con Especialistas

Inmediata

Alergología, cardiología, cardiología pediátrica, cirugía general, cirugía

cardiaca, cirugía vascular, cirugía torácica, clínica médica, dermatología,

diabetes y endocrinología, gastroenterología, ginecología y obstetricia,

hematología, infectología, mastología, medicina familiar, nefrología,

neurología clínica, neurocirugía, neumología, oftalmología, pediatría,

otorrinolaringología, proctología, reumatología adultos, traumatología,

urología.

Ilimitada

Psicología 4 por Benef.

Psiquiatría 4 por Benef.

Nutricionista 4 por Benef.

Atención en Urgencias y/o Emergencias

Consultas Ilimitada Inmediata

Procedimientos menores (ver procedimientos menores) Ilimitada Inmediata

Medicamentos y materiales descartables en emergencias indicado por el

médico de guardia. Quedan excluidos antibióticos, medicamentos y

materiales de receta ambulatoria.

150.000 Gs.

(Por evento) Inmediata

Procedimientos de Enfermería

Ilimitada Inmediata

Nebulizaciones

Toma de presión

Aplicación de inyección (no incluye medicamentos y mat.)

Hemoglucotest (no incluye tira)

Análisis

Análisis Laboratoriales Anexo 2 Inmediata

Anatomía patológica 30 días

* La anatomía patológica tendrá cobertura total cuando los honorarios

médicos del profesional que realiza el acto en el que se tomo la

muestra están cubiertos. Se excluyen biopsias extemporáneas.

Estudios de Diagnóstico por Imágenes

Radiografías Simples Anexo 3 Inmediata

Radiografías Contrastadas Anexo 4

30 días

Estudios de diagnostico Anexo 5

Tomografías Anexo 6

Ecografías Anexo 7

Resonancia Anexo 8

Otros estudios Anexo 9

Fisioterapia Anexo 10 Inmediata

Odontología Anexo 11 Inmediata

Procedimientos Menores en consultorio. Anexo 12

Traumatología Ilimitada Inmediata

Otorrinolaringología Ilimitada Inmediata

Urología Ilimitada Inmediata

Flebología 4 por Benef. 30 días

Intervenciones en la piel o los huesos 2 por Benef. 30 días

Proctología 2 por Benef. 30 días

Cirugía Plástica Reparadora (en emergencias) Ilimitada 30 días

Internaciones:

Casos No

Quirúrgicos 30

días. / Casos

Quirúrgicos 180

días.

Pensión normal (salas privadas) 45 días Según

Detalle Visita e Interconsulta.

Pensión Unidad de Cuidados Intensivos o intermedio 20 días

Intensivista y Jefatura

Medicamentos y/o Materiales descartables (por año/contrato) 1.500.000 Gs.

Estudios de Diagnóstico por Imagen y Análisis laboratoriales Según Detalle

Honorarios en caso de visitas o interconsultas en las siguientes

especialidades: Cardiología, cardiología pediátrica, cirugía general, clínica

médica, dermatología, diabetes y endocrinología, gastroenterología,

ginecología y obstetricia, hematología, infectología, mastología, medicina

familiar, neurología clínica, neumología, oftalmología, otorrinolaringología,

pediatría, reumatología adultos, traumatología, urología.

Equipos con cobertura

Sujeto a la

Cobertura del

Procedimiento

Arco en C, Artroscopio, Carpa de Oxigeno, Colchón aire-agua,

Electrocardiógrafo, Fuente para cirugía, Equipo RTU, Goteo electrónico,

Microscopio, Monitor fetal, Saturómetro, Videoendoscopio, Videolaparoscopio.

Transfusiones (Sujeto a la cobertura de Procedimientos e Internación).

No incluye materiales de transfusión, perfiles inmunológicos, ni

irradiación del material.

15 sesiones

Derecho Quirófano y Honorarios Médicos en Cirugías (Cirujano y

Anestesiólogo)

Según Anexo 13 y

Detalle de

Servicios

180 días

Cirugías Convencionales

Cirugía General

Cirugía Ginecológica

Cirugía Mastológica

Cirugía Otorrinolaringológica

Cirugía Traumatológica

Cirugía Urológica

Cirugías Artoscópicas

Cirugías Gastroenterológicas

Cirugías Videolaparoscópicas

Cirugía Plástica Reparadora

Cirugías Pediátrica Congénita

La cobertura por la asistencia de profesionales en sala de operaciones,

queda a consideración del Dpto. de Auditoría Medica, toda vez que el

Diagnóstico lo justifique y el médico tratante lo solicite por escrito. La

asistencia del Hemoterapeuta en Cirugía, será sin cargo para el

Beneficiario cuando los honorarios médicos del cirujano que realiza la

intervención estén cubiertos.

Derecho Quirófano

Según Anexo 14 180 días

Neurocirugía

Cirugía Vascular

Cirugía Torácica

Cardiocirugía

Maternidad Según detalle de

Servicios 365 días Internaciones relacionadas al embarazo

Parto normal o cesárea (Honorario Medico y derecho de quirófano)

Luminoterapia e Incubadora 15 días 365 días

Servicio de Ambulancia - Según Detalle

Ilimitada Inmediata

Consultas médicas domiciliarias diurnas y nocturnas pediátrico y

adultos

Emergencias/Urgencias domiciliarias.

Traslados en unidades de terapia derivados de Urgencia y Emergencia

Uso de equipos de terapia y oxígenos en traslados.

Medicamentos y descartables utilizados en la atenciones de emergencia.

ANEXO 2 - ANÁLISIS LABORATORIALES Previa autorización de Auditoría Médica

Cantidad: Ilimitada Carencia: Inmediata

• 17 Beta Estradiol

• 17 Cestosteroides

• 17

Hidroxicorticosteroides

• Acido Acetil Salicílico

• AcidoFenilPirvico

• Acido Fólico

• Acido Láctico

• Acido Úrico

• Acido Úrico (O)

• AcidoValproico

• AcidoVanilMandelico

• Ac th

• Aglutininas Anti A

• Aglutininas Anti B

• Albúminas

• Aldolasa

• Aldosterona

• Alfa 1 Antitripsina

• Alfafetoproteina (Afp)

• Amilasa

• Amilasa (O)

• Amonio

• Ana (Antic.

Antinucleares)

• Androstenediona

• Anfetaminas

• Ant.

AnticitomegalovirusIgg

• Ant.

AnticitomegalovirusIgm

• Ant. AntitoxoplasmaIgG

• Ant. AntitoxoplasmaIgM

• Anti Core Igg Hbc Ac

• Anti CoreIgmHbc Ac

• Anti La

• Anti Ro

• Antic. Anti -

TrypanosomasIgg

• Antic. Anti -

TrypanosomasIgm

• Antic. Anti DNA

• Antic. Anti Hidatídico

• Antic. Anti Hiv

• Antic. Anti Rubéola Igg

• Antic. Anti Rubéola Igm

• Antic. Antigliadina IGA

• Antic. Antigliadina IGG

• Antic. Antilisteria

• Antic.

Antimicrosomales

• Antic.

Antimitocondriales

• Antic. Antimusculo Liso

• Antic. Antitiroglobulinas

• Antic. Antitiroideos

• AnticardiolipinaIgg

• AnticardiolipinaIgm

• Antig. Carcinoma

Embrionario (CEA)

• Antígenos Febriles

• Artritest (Factor

Reumatoideo)

• Aspecto del Suero

• Asto

• Azucares Reductores

(H)

• Azucares Reductores

(O)

• Barbitúricos

• Beta Hcg Cuantitativo

• Bicarbonato Actual

• Bilirrubina Directa

• Bilirrubina Indirecta

• Bilirrubina Total

• Bilis, Cultivo Y Antib.

• Ck Mb

• Ck Total

• C3

• C4

• CA 125

• CA 15.3 (1 por Año)

• CA 19.9

• Calcio

• Calcio (O)

• Calcio Iónico

• Calcitonina

• Calculo Urinario

• Campylobacter Cultivo

Y Antiob

• Carbamazepina

• Células LE

• Cetonemia

• Cetonuria

• Chagas Ac IgM

• Chagas-Ac IgG

• Chlamydias Ac

• Chlamydias Orina

• Chlamydias Sec.

Conjuntival

• Chlamydias Sec. Genital

• Cim P/ Aminoglucidol

• Cim P/ Carbenicilina

• Cim P/ Cefoperazona

• Cim P/ Ciprofloxacina

• Cim P/ Colestina

• Cim P/ Imipenem

• Cim P/ Kanamicina

• Cim P/ Mezlocilina

• Cim P/ Piperacilina

• Cim P/ Ticarlicina

• Cim P/ Tobramicina

• Citomegalovirus Col.

Giemsa

• Clearance de Creatinina

• Clearance De Urea

• Cloruros

• Cloruros (Lcr)

• Cloruros (O)

• CMV IgG

• CMV IgM

• Coagulograma

• Colesterol Total

• Colinesterasa

• Coloración De Giemsa

• Coloración De Gram

• Coloración De Tinta

China

• Coloración De

ZiehlNielsen

• Coombs Directo

• Coombs Indirecto

• Coombs Indirecto

Cuantitativo

• Coprocultivo

• Coprofuncional

• Coproporfirinas

• Cortisol (1 por año)

• Cortisol AM (1/año)

• Cortisol PM (1/año)

• Cortisol Urinario (1 por

año)

• Creatinina (O)

• Creatinina

• Crioaglutininas

• Crioglobulinas

• Cryptococcus

• Cuerpos Cetónicos

• Cultivo De Punta De

Catéter

• Cultivo Para

Campylobacter

• Cultivo en Aerobiosis

• Cultivo en Anaerobiosis

• Cultivo en Baar

• Cultivo Para Gérmenes

Comunes

• Cultivo Para Hongos

• Curva De La Glucosa 3

Horas

• Curva De La Glucosa 4

Horas

• Curva De La Glucosa 5

Horas

• Curva De La Glucosa

Para Embarazadas

• Dehidrostestosterona

• Detección De Cristales

• Dhea Sulfato (Dhea

So4)

• Digoxina (1 por Año)

• Ebv-VcaIgg (1 por Año)

• Ebv-VcaIgm (1 por Año)

• Electroforesis De

Hemoglobina

• Electroforesis De Las

Lipoproteínas.

• Electroforesis De

Proteínas

• Electroforesis De

Proteínas LCR

• Electrolitos (O)

• Electrolitos (Na - K -

Cl)

• Electrolitos en LCR

• Enzimas Cardiacas

• Eritroblastos

• Eritrosedimentación.

• Esperma, Cultivo Y

Antibiograma

• Espermograma

• Esputo Coloración De

Ziehl

• Esputo Cultivo Para

Baar

• Esputo Cultivo Para

Gérmenes Comunes

• Esputo Cultivo Y

Antibiograma

• Esputo Cultivo.

Eosinófilos - Mastocitos

• Esputo, Frotis

• Estrógeno

• Estudio Capilar Hongos

• Exámenes En Fresco

• Factor Reumatoideo

(Artritest)

• Fibrinogeno

• Formula leucocitaria

• Fosfatasa alcalina

• Fosforo

• Fosforo (o)

• Frotis baar

• Frotis de sangre

periférica

• FSH

• Fta - Abs en LCR.

• Fta - AbsIgg

• Fta - AbsIgm

• Fti (1 X Año)

• Gamma GT

• Gases Arteriales

• Gasometría Venosa

• Glicemia (0)

• Glicemia Pre Y Post

Prandial

• Glicemia.

• GOT

• GPT

• Gravindex

• Guayaco

• HavIgg

• HavIgm

• Hba 1c (Hemoglobina

Glicosilada)

• Hbe Ac

• Hbs Ac

• Hbs Ag (Antígenos de

Superficie)

• Hcg Cualitativo

• Hcg Cuantitativo

• HCV – Hepatitis C

• Hdl Colesterol

• Heces Benedict

• Heces Flora Microbiana

• Heces Microscopía

Funcional

• Heces: Examen

Parasitológico

• Heces: Examen

Parasitológico Seriado

• Heces: Frotis

• Heces: Hongos

• Hematocrito

• Hemocultivo Cada

Muestra

• Hemocultivo En

Aerobiosis.

• Hemocultivo En

Anaerobiosis.

• Hemoglobina

• Hemograma Completo

• Hemoparásitos - Gota

Gruesa

• Hemoparásitos -

Observación Directa

• Hepatitis C

• Herpes Ac

• Herpes en Sec. Genital

• Hidatidosis

• Hierro % Saturación

• Hierro Sérico

• HIV -1+2 Antic.

• Hongos, Cultivo E

Identificación

• Hongos, Examen

Directo

• Identificación de

Parásitos

• Iga

• Iga Secretoria

• IgD

• Ige Total

• IgG

• IgM

• Índices De Riesgo

• Inmunoglobulina

• Inmunoglobulina en

LCR

• INR

• Látex en líquido pleural

• Látex en Líquidos

biológicos

• Látex en orina

• Látex p/aspergillus

antígeno

• Látex p/cándida

antígeno

• Látex

p/cryptococcusantíg.

• Látex p/streptococcus

Grupo A

• Látex p/streptocuccus

Grupo B

• Lavado Broncoalveolar

Cultivo

• Lavado Broncoalveolar

Para Baar

• Lavado Broncoalveolar

Para Hongos

• Lavado Gástrico

Parásitos

• LCR Citoquímicos

• LCR. Cultivo Para Baar

• LCR. Cultivo Para

Hongos

• LCR. Cultivo Y

Antibiograma

• LDH

• Ldl Colesterol

• LegionellaPneumofila

• Lesión de Piel. Cult.

Hongos

• Lesión de Piel. Hongos.

Ex. Directo

• Lesión de Uñas. Cult.

Hongos

• Lesión Genital Col. De

Gram

• Lesión Genital. Campo

Oscuro

• Lesión Genital. Col. De

Fontana

• LH (1 por año)

• Linfa Cutánea,

Coloración De Ziehl

• Lipasa

• Lípidos Totales

• Líquido (Otros),

Citoquímico

• Liquido Amniótico. Cult

Y Antib.

• Liquido Articular. Cult.

Y Antib.

• Liquido Articular. Est.

Citoquímico

• Líquido Ascítico en

Anaerobiosis

• Líquido Ascítico. Cult.

Hongos

• Líquido Ascítico. Cult. Y

Antib.

• Líquido Duodenal Cult.

Y Antib.

• Líquido Gástrico. Cult.

Y Antib.

• Liquido

Gastroduodenal, Parásitos

• Liquido Peritoneal. Cult.

Y Antib.

• Liquido Pleural Cultivo

Y Antibiograma

• Liquido Pleural Estudios

Citoquímico

• Liquido Pleural Hongos

• Litio

• Magnesio

• Magnesio (O)

• Marcadores Tumorales

• Microalbuminurias

• Mielocultivo

• Monotest

• Mucoproteínas.

• Mycoplasma Cultivo E

Identific.

• NTX / Pyrilinks

• Orina Cultivo

• Orina sedimento

• Orina Simple O Rutina

• Orina Benedict

• Orina densidad

• Osmolaridad

• Oxiurus

• PAP (Fosfatasa Acida

Prostática)

• Pas - Antíg. Prostático

Específico

• Pcr Cuantitativa

• P.C.R. (Proteína C.

reactiva)

• Pdf

• Peptido C

• Perfil De Coagulación -

Coagulograma

• Perfil Hepático -

Hepatograma

• Perfil Lipídico -

Lipidograma

• PH en sangre

• PH en orina

• PH en heces

• Plaquetas

• Plasma Seminal,

Bioquímica

• PneumocystisCarini I

• Porfobilinógeno

• Potasio

• Potasio (O)

• Progesterona

• Prolactina

• Proteínas de Bence

Jones

• Proteínas Totales

• Proteínas Totales (O)

• Proteínas Totales.

Relación A/G

• Protoporfirinas

• Prueba De Lazo

• Prueba de Tolerancia a

la Lactosa

• PTH

• Raspado De Lengua.

Hongos

• Rast (5 por año)

• Reacción De Huddleson

• Reacción De Paúl

Bunnel

• Reacción De Waaler

Rose

• Reacción De Widal

• Recuento de Addis

• Recuento de

Hamburger

• Recuento Glóbulos

Blancos

• Recuento Glóbulos

Rojos

• Reticulocitos.

• Retracción Del

Coágulo.

• Rotavirus

• Sangre oculta

• Secreción Bucal. Cult. Y

Antib.

• Secreción Conjuntival.

Cult. Y Antib.

• Secreción De Oído:

Cult. Y Antib.

• Secreción Endocervical.

Cult. Y Antib.

• Secreción Faringea.

Frotis

• Secreción Faringea:

Cult. Y Antib.

• Secreción Nasal:

Cultivo Y Antibiograma

• Secreción Prostática.

Frotis

• Secreción Purulenta,

Cult. Y Antib.

• Secreción Traqueal:

Cult. Y Antib.

• Secreción Uretral. Cult.

Y Antib.

• Secreción Uretral.

Frotis

• Secreción Vaginal

Fresco Y Gram

• Secreción Vaginal.

Cultivo Y Antibiograma

• Secreción Vaginal.

Frotis

• Secreción Vaginal. Ph

• Secreción Vulvo Vaginal.

Cult. Y Antib.

• Sodio

• Sodio (O)

• Streptococcus Grupo A

• Streptococcus Grupo B

• Streptozima

• Sustancias Reductoras

• T3 (4 por Año)

• T3 Uptake (2 por Año)

• T4 (4 por Año)

• T4 Neonatal

• Test De Absorción

Xilosa

• Test De O\ Sullivan

• Test Del Sudor

• Test del Piecito

• Testosterona Libre (1

por Año)

• Testosterona Total (1

por Año)

• Tiempo De Coagulación

• Tiempo De

Protrombina

• Tiempo De

Recalcificación

• Tiempo De Sangría

• Tine Test

• Tipificación Sanguínea

• Tiroglobulinas

• Toxina A P/Clostridium

Diffic.

• Transferrina

• Triglicérido

• Troponina I cualitativo

(2 por año)

• Troponina I cuantitativo

(2 por año)

• Troponina T (1 por

Año)

• Tsh (4 por Año)

• TTP A

• Ulcera Genital. Cultivo

Y Antibiograma

• Urea (O)

• Urea.

• Ureaplasma

• Urobilina

• Urobilinógeno

• Van de Kramer

• Vancomicina

• V.D.R.L. Cualitivo

• V.D.R.L. Cuantitativo

• V.D.R.L. en LCR.

• Virocitos

• Vitamina B12

• Vldl Colesterol

• Waler Rose

• Yersenia cultivo

ANEXO 3 - RADIOGRAFÍAS SIMPLES TODAS LAS POSICIONES - Previa autorización de Auditoría Médica

Cantidad: Ilimitada Carencia: Inmediata

Abdomen simple Clavícula Hombro Orbita

Antebrazo Codo Húmero Pelvis

Apéndice Columna Cervical Hueso de la Nariz Pie

Árbol urinario simple

(sin contraste)

Columna Dorsal o

lumbar Manos Pierna

Brazo Columna Lumbar Mastoides Rodilla

Cadera Costilla Mandíbula Sacro-Coxis

Calcáneo Cráneo Muñeca Sacroiliaca

Cara Dedo Muslo Tobillo

Cavum Fémur Fémur Tórax

ANEXO 4 RADIOGRAFÍAS CONTRASTADAS NO INCLUYE CONTRASTE - Previa autorización de Auditoria Médica

Cantidad: Ilimitada Carencia: 30 Días.

Colon contrastado (no

incluye contraste)

Gastroduodenal

contrastado (no incluye

contraste)

Pielografía (no incluye

medicamentos)

Uretrocistografía

Colon doble contraste (no incluye contraste)

Fistulografía 2 placas Sialografía 2 lados Urograma de Excreción

Colon enema opaca Histerosalpingografía Tránsito Intestinal o

Intestino delgado

Tránsito intestinal

(intestino grueso y

delgado contrastado)

Gastroduodenal con

tránsito intestinal

Mielografía

ANEXO 5 - ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO MEDICAMENTOS Y DESCARTABLES: CARGO PACIENTE - Previa autorización de Auditoría Médica

Cantidad: Ilimitada Carencia: 30 Días

Audiometría Densitometría ósea y/o Pyrilinks Endoscopía digestiva alta Mamografía bilateral

Cistografía Eco Doppler de Miembros

(arterias) Fibronasolaringoscopia

Mamografía pieza

operatoria

Colangiografíaintra y

pos-operatoria

Eco Doppler de Miembros

(venas) Ergometría PAP. de cuello uterino

Colangiografía endovenosa

Eco Doppler de Miembros (venas y arterias)

Espirometría Uretrocistografía

Colangiografía retrograda

Ecocardiografía - Doppler Color Holter 24 Hs. Mapa

Colecistografía oral Eco-Stress Marcaciones pre

quirúrgicas 1 lado(mama)

Colonoscopía Eco Doppler carotideas y

vertebrales Marcaciones pre

quirúrgicas 2 lados (mama)

Colposcopía Electrocardiograma Mamografía unilateral

ANEXO 6 – TOMOGRAFÍAS MULTI-SLICE Previa autorización de Auditoría Médica

Cantidad: Ilimitada Carencia: 30 Días.

TAC Abdomen TAC tórax TAC senos paranasales

(SPN)

Punción Bajo TAC

TAC Columna cervical con reconstrucción

TAC cráneo simple TAC de miembros (mano,

tobillo) Infiltración bajo TAC

TAC columna dorsal con

reconstrucción TAC de cuello

TAC Articulación

Temporo Maxilar (ATM)

boca cerrada

TAC columna lumbar con

reconstrucción TAC pelvis

TAC Articulación Temporo Maxilar (ATM)

boca (abierta y cerrada)

ANEXO 7–ECOGRAFÍAS

Previa autorización de Auditoría Médica

Cantidad: Ilimitada Carencia: 30 Días

Ecografía de Abdominal Completa

Ecografía Renal Ecografía Ginecológica Ecografía músculo-tendinosa

Ecografía Partes Blandas Ecografía de Tórax Ecografía Testicular Ecografía Obstétrica

Ecografía Mamaria Ecografía Pediátrica Ecografía de Pelvis Ecografía Obstétrica 4D (1 por año)

Ecografía Tiroidea Ecografía de Hígado Ecografía de Píloro Marcadores cromosómicos (1 por año)

Ecografía de Bazo/Vesícula Ecografía Transvaginal Ecografía de Caderas Ecografía Vesical

Ecografía Prostática

Convencional

Ecografía Morfológica (1

por año)

Ecografía Intra-operatoria Perfil biofísico fetal

ANEXO 8 – RESONANCIAS MAGNÉTICAS NUCLEARES

Previa Autorización de Auditoria Médica

Cantidad: 2 por Año/Contrato Carencia: 30 Días.

RMN A.T.M RMN Columna Lumbar RMN Hombro RMN Pelvis

RMN Abdomen Sup. o Inf. RMN Cráneo RMN Mediastino RMN Pequeñas Partes

RMN Brazo RMN de Cara RMN Muñeca RMN Rodilla

RMN Cadera RMN de Encéfalo RMN Muslo/Pierna RMN Senos Paranasales

RMN Codo RMN de Hombro RMN Oído RMN Silla Turca

RMN Columna Cervical RMN de Pie RMN Orbita RMN Tobillo

RMN Columna Dorsal RMN de Tobillo RMN Partes Blandas RMN Tórax

ANEXO 9 – OTROS ESTUDIOS Previa autorización de Auditoría Médica

Cantidad: Ilimitada Carencia: 30 días

Campo Visual Estudio de Retina periférica Electroencefalograma

(EEG)

Examen funcional

laberintico

Test ortóptico Centellorgrafía de Tiroides Espinografía Impedanciometría

Ejercicios ortópticos (hasta 10

por año por Benef.)

Centellografía ósea Espirometría Logoaudiometría

Curva Tensional Ortopantomografía

ANEXO 10 – FISIOTERAPIA Previa autorización de Auditoría Médica

Cantidad: Hasta 20 Sesiones Carencia: Inmediata

Fomentaciones Ondas Cortas Ultrasonido Infrarrojo Tracción Cervical *La cobertura de servicios detallados es exclusivo para casos de rehabilitación por lesiones traumáticas.

Masaje chiroterapia (Excluido Equipo) hasta 10 sesiones - Casos no traumáticos.

ANEXO 11 – COBERTURA ODONTOLÓGICA

La cobertura odontológica es por puntos, que se distribuyen de acuerdo a la necesidad del beneficiario requiriendo los servicios las cantidades

que se encuentran entre paréntesis.

PLAN EXCELLENT

DISPONIBILIDAD

POR PUNTOS

30

Procedimiento Puntos Requeridos Procedimiento Puntos Requeridos

Consulta Normal (2) Consulta + Acto Mínimo (3)

Exodoncia Normal (3) Exodoncia 3er Molar Normal (5)

Profilaxis y Flúor (3) Amalgama (3)

Obturación con Luz Halógena (4) Endodoncia Temporario (4)

Sellador de Fosas y Fisuras (3) Radiografía Simple (2)

Prótesis en consultorio (3) Reconstrucción con Luz Halógena (5)

Observación: Las diferencias por los materiales de consultorio quedan a cargo del paciente.

ANEXO 12 – PROCEDIMIENTOS EN CONSULTORIO Previa autorización de Auditoría Médica

Carencia: 60 días

Son actos que se realizan en consultorio y de corta duración (15-30 minutos), bajo anestesia local cuando así lo requiera.

TRAUMATOLOGÍA (Ilimitado)

Tratamiento de fracturas sin desplazamiento

Tratamiento de fracturas con desplazamiento

Cambio de enyesado (no incluye yeso)

Colocación de férula temporal (no incluye férula)

OTORRINOLARINGOLOGÍA (Ilimitado)

Lavado de oído

Cauterización en nariz

Extracción de cuerpo extraño de oído

Extracción de cuerpo extraño en fosas nasales

Taponamiento nasal anterior, posterior o bilateral

UROLOGÍA (Ilimitado)

Cateterismo vesical

FLEBOLOGÍA (Hasta 2 por Benef.)

Inyección de sustancia esclerosante

INTERVENCIONES EN LA PIEL O LOS

HUESOS (Hasta 2 por Benef.)

Intervenciones en piel, celular subcutáneo, mucosa,

ganglios

Biopsia de piel

Excisión local de tejidos, drenajes, extirpación de

cuerpo extraño

Uña encarnada

Electrocoagulación, suturas

Punciones o infiltraciones

Shaving, electrocoagulación o curetaje

Crioterapia lesión benigna

INTERVENCIONES EN LA PIEL O LOS

HUESOS (SIN COBERTURA)

Extirpación por cierre

Extirpación por colgajos

Extirpación por injerto

Cirugía con radiofrecuencia

Peeling químico

Crioterapia por epiteliomas y melanomas

PROCTOLOGÍA (Hasta 2 por Benef.)

Anoscopía

Toma de biopsia o pólipos

Drenaje de Trombosis

Drenaje de obsesos ano rectales pequeños

Ligadura elástica hemorroides

OFTALMOLOGÍA

Blefarotomía (abscesos, orzuelo, chalazión)

Drenaje saco o glándula lagrimal (absceso)

Extracción de cuerpo extraño conjuntiva

Extracción de cuerpo extraño córnea

CIRUGÍA PLÁSTICA REPARADORA Herida cortante siempre menos de 5 cm.

Herida cortante en cara sin pérdida de sustancia mas de 5cm

y 10 cm

Herida cortante con pérdida de sustancia: Sutura simple

reconstrucción simple.

ANEXO 13 – PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS (EN QUIRÓFANO) Previa autorización de Auditoría Médica

Carencia: 180 días

Las siguientes cirugías mencionadas son las que se encuentran cubiertas en el plan. Quedan excluidas las

afecciones: pre existentes, congénitas, crónicas, inmunológicas, del colágeno u oncológicas, consecuencia de

cirugías no cubierta y otros conforme se detalla en el inciso 3 Servicios no cubiertos de “Detalle de servicios.”

CIRUGÍA GENERAL

Cirugías en el sistema endocrino

Tiroidectomía unilateral: lobectomía, resección de tracto

tiroideo

Tiroidectomía subtotal bilateral

Tiroidectomía subtotal bilateral con extirpación de quiste

tirogloso

Tiroidectomía completa o total

Biopsia de Tiroides

Paratiroidectomía

Cirugías en el abdomen y peritoneo

Laparotomía y reapertura de laparotomía reciente (para

exploración, extracción de hematoma, control de

hemorragia supuraciones) único procedimiento

Incisión y extracción de cuerpo extraño en pared

abdominal

Peritoneo peritoneocentesis abdominal diagnostica o

terapéutica

Escisión de lesión de pared abdominal

Hernioplastia inguinal unilateral crural

Hernioplastia inguinal bilateral crural

Hernioplastia umbilical

Sutura de pared abdominal (herida, traumatismo, musculo y

facia) Tratamiento de la eventración (con o sin malla protésica) en caso

de consecuencia por cirugías cubiertas

Cirugías en aparato digestivo

Gastrostomía (exploradora, extracción de cuerpo extraño)

Escisión local de lesión de estómago (ulcera o tumor

benigno)

Gastrectomía parcial o subtotal resección de estómago.

Vagotomía con piloroplastia gastroenteroanastomosis o

antrectomía, Piloroplastia.

Gastrostomía.

Gastroduodenostomía.

Gastroyeyunostomía.

Incisión y drenaje de absceso apendicular.

Apendicectomia (apendicitis aguda o crónica).

Peritonitis apendicular.

Enterotomía: Duodenostomía, yeyunotomía, ilectomía,

colonotomía, sigmoidotomía

Enterostomía, Colostomía temporaria o definitiva,

Enterectomía, alectomancia derecha.

Colectomía transversal.

Hemicolectomía izquierda, Colectomía total (sin recto)

Colectomía total (con resección de recto)

Resección segmentaria de colon

Pancreático duodenectomía (wipple)

Operación plástica en ileostomía o en colostomía

Plicatura de intestino

Liberación de adherencias de intestinos, enterolisis (única

operación)

Enterorrafia cierre de enterostomía o colostomía

Reducción de pro lapso de enterostomía y colostomía

Excisión de divertículo de Meckel

Invaginación intestinal tratamiento quirúrgico

Colostomía temporaria o definitiva

Proctomía con drenaje de absceso perirectal

Exteriorización de recto preliminar a resección

Proctectomía

Proctosigmoidectomía vía abdómico perineal

Resección de recto exteriorizado

Excisión local de lesión de recto (pólipo) de lesiones de

tejido perirrectal (fistula no abierta en recto)

Rectosigmoidotomía con o sin biopsia

Rectosigmoidoscopía con escisión papiloma, pólipos, con

extracción de cuerpo extraño con dilatación

Proctopexia de Ripstein

Anastomosis de recto

Proctorrafia

Cierre de fistula recto vesical, rectouretral, rectovaginal,

rectoperineal

Reducción de prolapso de recto

Dilatación manual de recto

Dilatación instrumental de recto

Operación de Swanson

Fistula anal

Incisión y drenaje de absceso perianal

Esfinterotomía anal: División de esfínter anal

Escisión local de lesión de ano (fisura)

Hemorroidectomía interna y externa. Fistulectomía anal

Escisión de lesión de piel perianal (cuerpo cutáneo) Biopsia

de ano

Anoscopía con dilatación estenosis

Esfinteroplastia anal: reparación esfínter anal interno

solamente

Fulguración de lesión de ano

Dilatación forzada de ano

Reparación de ano imperforado vía perineal con o sin

fistula

Reparación de ano imperforado vía perineal

Cerclaje anal

Hepatotomía, hepatostomía

Escisión de lesión de hígado sutura

Hepatectomía parcial

Lobectomía

Biopsia de hígado por laparotomía

Coledocotomía como única operación

Colecistectomía

Colecistectomía

Colecistectomía con coledocotomía

Sección ampolla de váter, transduodenal, papilotomiamas

colecistectomía y/o coledocotomía

Biopsia de tracto biliar

Colangiografía transparietal

Anastomosis biliodigestivas

Colecistorrafia. Cierre de fistula biliar de anquilostomiasis

de colecistoduodenostomía y de colecistoyeyunostomía

Operación reparadora de la vía biliar

Pancreatotomía con exploración drenaje (pancreatitis) y

pancrealitotomía

Excisión local de lesión de páncreas (edenoma) y

pancreatectomía parcial

Pancreatoduodenectomía

Pancreasticogastrostomía, pancreaticoduodemostomía,

pancreaticogastrotomía, marsupialización de quiste de

páncreas

Sutura de páncreas (herida o traumatismo)

Esplenotomía con Drenaje (absceso o quiste)

Esplenorrafia (herida o traumatismo)

Esplenectomía

CIRUGÍAS GINECOLÓGICAS

Cirugías en Ovarios y Trompas de Falopio

Resección cuneiforme unilateral de ovario o extracción de

ovario

Resección cuneiforme bilateral de ovario o extirpación

bilateral de ovario

Salpingectomía (embarazo ectópico) salpingoforectomía

Cirugías en el Útero

Miomectomía uterina, excisión local de tumor del útero

Miomectomía uterina múltiple

Pan histerectomía vía abdominal o vaginal

Histerectomía supra cervical parcial o subtotal, vías

abdominal o vaginal

Histerectomía fúndica

Conización de cuello

Biopsia de cuello, lineal del endometrio

Raspado uterino total (biópsico)

Electrocoagulación de cuello o caustico de Filhos

(Tratamiento completo)

Histerorafia, sutura del útero

Cirugías en vagina, vulva y periné

Vaginotomía con drenaje (absceso pelviano). Excisión local

de lesión de vagina

Vaginotomía con drenaje (absceso pelviano). Excisión local

de lesión de vagina

Biopsia de vagina

Colporrafia posterior y anterior

Colporrafia anterior y posterior con amputación de cuello

Colporrafia anterior y posterior con amputación de cuello

y perineorafia

Episiotomía. Inmenotomía. Incisión y drenaje de vulva,

glándula de bartholino, o glándula de skene

Vulvectomía radical (incluye ganglios linfáticos regionales)

Excisión de labios mayores, labios menores, glándula de

bartholino, glándula de skene, ciclotoridectomía

Perineoplastia

CIRUGÍA MASTOLÓGICA

Mastotomía con drenaje (absceso)

Escisión local de lesión de mama (quiste, fibroadenoma o

tejido mamario aberrante)

Biopsia de mama con o sin marcado pre operatorio

OFTALMOLOGÍA

Operaciones en la órbita, parpados, conjuntiva,

cristalino, tracto lagrimal

Blefarotomía (absceso, orzuelo, chalazión)

Escisión de Lesión de Párpado

Blefarorrafia parcial o total

Blefarochalasis

Extracción de cuerpo extraño (conjuntiva)

Excisión de lesión conjuntiva (quiste, epitelioma, nevus,

pterigion)

Biopsia de conjuntiva

Inyectables subconjuntivales por evento

Extracción de cuerpo extraño cornea

Sutura de cornea

Extracción de catarata unilateral

Operaciones antiglaucoma- traveculectomia

Drenaje saco o glándula lagrimal (absceso)

Cateterización del saco lagrimal

CIRUGÍAS OTORRINOLARINGOLOGÍA

Cirugías en oído

Incisión y drenaje de aurícula (absceso o hematoma)

Incisión y drenaje de conducto auditivo externo (absceso) y

de piel (forúnculo)

Escisión completa de oído

Miringotomía

Antrotomia mastoidea

Mastoidectomia radical

Cirugías en la nariz

Escisión radical de lesión de nasofarix. Angiofibroma,

monofaringea, juvenil

Resección de nariz

Biopsia de nariz

Cauterización de nariz por epistaxis y cornetes

Turbinectomia parcial

Cirugías en senos paranasales

Sinusotomía maxilar simple: operación ventanal antral

Sinusotomía frontal externa simple (trepanación)

Sinusotomía maxilar radical: antrotomía radical.

Sinusotomía frontal externa radical o esfenoidal intranasal

Sinusotomía frontal externa simple (trepanación)

Sinusotomía esfenoidal externo

Cirugía endoscópica rinosinusal

Cirugía en la laringe

Microcirugía endolaringea

Cirugía en la tráquea

Traqueotomía

Cirugía en la cavidad bucal

Biopsia de encía

Sutura de encía

Cirugías de las glándulas y conductos salivales

Incisión y Extirpación de cálculos salivales

Escisión de glándula salival parcial

Parotidectomía

Biopsia de glándula salival

Extirpación de ránula

Cirugías en la boca

Incisión y drenaje en boca (absceso)

Incisión y drenaje de piso de boca

Cirugías en la lengua

Glosotomía con drenaje - absceso, con extracción de

cuerpo extraño

Sección frenillo lingual

Glosectomía total o completa

Glosectomía parcial

Cirugías en el paladar

Incisión y drenaje de paladar (absceso)

Escisión local de lesión de paladar

Cirugías en faringe adenoides, amígdalas

Faringotomía (con exploración - cuerpo extraño c/drenaje)

Incisión y drenaje (absceso) de amígdalas o de tejidos

periamigdalinos

Incisión y drenaje (absceso) de amígdalas o de tejidos

periamigdalinos

Escisión de diverticulofaringeoseofágico local de lesión de

faringe (quiste branquial o vestigio)

Faringectomía. Laringofarigectomía

Amigdalectomía. Amigdalo - Adenoidectomía

Amigdalectomía por escisión o electrocoagulación de

amígdala lingual, resto amigdalino o tejido linfoideo laríngeo

UROLOGÍA

Cirugías en el riñón, pelvis renal, uréteres

Drenaje y exploración de tejidos perirrenales (vía abierta)

Drenaje y exploración de tejidos perirrenales (vía abierta)

Pielotomía, nefrotomía, con exploración, drenaje,

extracción de cálculos

Nefrectomía parcial o total

Nefrectomía parcial o total

Nefrectomía radical

Lymbotomia exploradora

Punción de quistes renales (percutánea) (no incluye equipo)

Quistectomía renal abierta

Nefroureterectomía radical

Nefrectomía radical con trombectomía venosa

Cirugías en la vejiga urinaria

Cistoscopia. Biopsia, extracción de cuerpo extraño, cálculo,

coágulos

Sondaje vesical. Retención urinaria en adultos

Cistoplastia

Instalación vesical (BCG) por sesión

Punción evacuadora vesical

Talla por punción (no incluye equipo)

Sutura vesical

Incontinencia de orina en la mujer por vía vaginal

Cirugías en la uretra

Uretrotomía. Exploración, drenaje, cálculo, cuerpo extraño

Uretroscopía endoscópica. Biopsia, calculo, cuerpo extraño

(no incluye equipo)

Uretrotomía endoscópica (estenosis, válvulas) (no incluye

equipo)

Ureterorrafia (traumatismo)

Dilatación uretral pos estenosis

Cirugías en la próstata y vesículas seminales

Prostactectomía transvesical o retropúbica

Prostatectomía radical (vía abierta)

RTU de próstata (no incluye equipo)

Drenaje transuretral de la próstata (no incluye equipo)

Vesiculectomía

Biopsia de próstata transrectal (no incluye equipo)

Cirugías en el testículo, cordón espermático y

escroto

Incisión y drenaje de absceso escrotal

Orquidectomía unilateral no tumoral

Orquidectomía bilateral no tumoral

Orquifunilectomía (tumoral)

Biopsia de testículo unilateral

Biopsia de testículo bilateral

Reducción de torsión testicular urgente

Orquidopexia (criptorquidea) unilateral

Orquidopexia (criptorquidea) bilateral

Excisión de lesión de la túnica vaginal (hidrocele)

Excisión de varicocele

Excisión local de lesión del escroto

Punción de derrame escrotal

Excisión local de lesión de testículo

Esclerosis de varicocele

Cirugías en el epidídimo, conducto deferente y

pene

Excisión de espermatocele

Epididimectomia unilateral

Epididimectomia bilateral

Biopsia del epidídimo

Incisión del prepucio. Frenulectomia

Amputación parcial del pene (vaciamiento ganglionar)

Excisión local del pene

Circuncisión

Punción de cuerpos cavernosos

Reducción manual de parafimosis

TRAUMATOLOGÍA

Reparación de huesos (osteoplastia, alargamiento,

acortamiento, injerto de hueso)

Miembro superior

Clavícula, húmero, cubito, rata, metacarpianos, falanges.

Miembro inferior

Fémur, tibia, peroné, calcáneo, metacarpianos, falanges.

Manipulación de Fracturas sin desplazamiento

Miembro superior

Fractura de escapula, humero, clavícula, cubito, radio,

metacarpianos, falanges.

Miembro inferior

Fractura de pelvis, fémur, rotulas, tibia, peroné, huesos del

tarso, falanges, metacarpianos.

Manipulación de fracturas no quirúrgicas con

desplazamiento

Cara

Fractura en hueso de la cara, propios de la nariz.

Tórax

Fractura de costillas y/o cartílagos costales, esternón.

Miembro superior

Fractura de escapula, clavícula, supracondilea, cubito, radio,

falanges, metacarpianos.

Miembro inferior

Fractura de pelvis, disyunción pelviana, fractura acetábulo,

fémur, luxación intrapélvica.

Cirugías de Fracturas (Osteosíntesis) incluye

aplicación de yeso

Cara

Fractura en hueso de la cara, propios de la nariz.

Tórax

Fractura de costillas y/o cartílagos costales, esternón.

Miembro superior

Fractura de escapula, clavícula, supracondilea, cubito, radio,

falanges, metacarpianos.

Miembro inferior

Fractura de pelvis, disyunción pelviana, fractura acetábulo,

fémur, luxación intrapélvica.

Introducción en huesos y articulaciones. Tracciones

y artrocentosis

Aplicación de tracción continua: cefálica, miembro superior

e inferior.

Artrocentesis, diagnostica

Artrotomía (con exploración, drenaje, extracción

de cuerpo extraño u osteocartilagenoso)

Temporo maxilar, raquis, sacro ilíaco, sacrocoxigea.

Miembro superior

Esterno clavicular, acromio clavicular, escapulo torácica,

escapulo humeral, codo.

Miembro inferior

Coxofemoral-cadera, rodilla, tobillo, articulaciones del

tarso, metatarso y falángica.

Artroplastias (por accidentes)

Miembro superior

Externo clavicular, acrónimo clavicular, escapulo torácico,

humeral, codo, muñeca.

Miembro inferior

Coxo-femoral, rodilla-tobillo, articulaciones del tarso y

metatarso.

Sutura de capsulas o ligamento articulares y

operaciones en bolsas serosas

Sutura en articulación temporomaxilar, esterno clavicular,

muñeca escapulo humeral.

Luxación - Tratamiento Incruento

Externo clavicular, acromio clavicular, hombro, codo, radio

cubital inferior o superior, mano.

Luxación Tratamiento cruento

Externo clavicular, acromio clavicular, hombro, codo, radio

cubital inferior o superior, cadera.

Operaciones en tendones, vainas tendinosas y facia

Incisión en cuello, hombro, codo, cadera, mulo, rodilla,

antebrazo, mano, tobillo.

Operaciones en las extremidades - amputación y

desarticulación (por accidentes)

Hombro, brazo, antebrazo, mano, dedos, cadera interileo

abdominal, pierna, muslo.

Reconstrucciones dedos de la mano.

Artroscopía de Rodilla

Artroscopía diagnostica, sutura meniscal, meniscectomia,

desbridamiento articular.

Ligamento cruzado anterior

CIRUGÍAS VIDEOLAPAROSCOPICAS

Apendicetomía no complicada (videolaparoscópicas)

Apendicetomía complicada (videolaparoscópicas)

Colecistectomía sin Colangiografía

Laparoscopia diagnostica con o sin biopsia

Laparoscopia para drenaje de absceso

Laparoscopia para liberación de bridas

GASTROENTEROLOGÍA

Polipectomía Alta

Polipectomía Baja

Extracción de cuerpo extraño (gastroenterología)

CIRUGÍAS PEDIÁTRICAS CONGÉNITAS*

Hernia inguinal, quiste del cordón, quiste del epidídimo

unilateral, umbilical

Hernia inguinal, hidrocele, quiste del cordón, quiste del

epidídimo bilateral

*Para la cobertura de estos procedimientos el niño debió

gozar cobertura siendo recién nacido en la vigencia del

contrato.

CIRUGÍA PLÁSTICA REPARADORA

Cirugía plástica reparadora, en eventos agudos (accidentes)

ANEXO 14 – PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS – SÓLO DERECHO HOSPITALARIO (Quedan Excluidos Honorarios Médicos y Anestesiología)

Previa autorización de Auditoría Médica

Carencia: 180 días

Quedan excluidas las afecciones: pre existentes, congénitas, crónicas, inmunológicas, del colágeno u oncológicas,

consecuencia de cirugías no cubierta y otros conforme se detalla en el inciso 3 de servicios no cubiertos de “Detalle de

Servicios.”

NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA TORÁCICA, CIRUGÍA VASCULAR, CARDIOCIRUGÍA en el Centro Médico Bautista.

ANEXO 15 – TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS (Quedan excluidas las afecciones pre-existentes)

Previa Autorización de Auditoría Médica

Carencia: 180 días

Intervenciones Quirúrgicas Oncológicas: Tendrán coberturas las intervenciones por tumores sólidos (conforme a la lista de

procedimientos quirúrgicos) cubriéndose la primera operación de diagnóstico, siguientes intervenciones o las complicaciones que

surgieren serán a cargo del beneficiario.

Oncología Clínica, cobertura de la pensión en internación (conforme al Anexo 1). Otros gastos derivados de la internación (honorarios

médicos, estudios, medicamentos y materiales descartables) serán a cargo del Beneficiario.

Todos los servicios no especificados gozan de un Arancel Preferencial otorgado por el Centro Médico Bautista.

Beneficiario/a La Empresa