ANEXO 1 – DETALLE DE COBERTURA EXCELLENT
Servicios con Cobertura Cantidad Carencia
Consultas ambulatorias con Especialistas
Inmediata
Alergología, cardiología, cardiología pediátrica, cirugía general, cirugía
cardiaca, cirugía vascular, cirugía torácica, clínica médica, dermatología,
diabetes y endocrinología, gastroenterología, ginecología y obstetricia,
hematología, infectología, mastología, medicina familiar, nefrología,
neurología clínica, neurocirugía, neumología, oftalmología, pediatría,
otorrinolaringología, proctología, reumatología adultos, traumatología,
urología.
Ilimitada
Psicología 4 por Benef.
Psiquiatría 4 por Benef.
Nutricionista 4 por Benef.
Atención en Urgencias y/o Emergencias
Consultas Ilimitada Inmediata
Procedimientos menores (ver procedimientos menores) Ilimitada Inmediata
Medicamentos y materiales descartables en emergencias indicado por el
médico de guardia. Quedan excluidos antibióticos, medicamentos y
materiales de receta ambulatoria.
150.000 Gs.
(Por evento) Inmediata
Procedimientos de Enfermería
Ilimitada Inmediata
Nebulizaciones
Toma de presión
Aplicación de inyección (no incluye medicamentos y mat.)
Hemoglucotest (no incluye tira)
Análisis
Análisis Laboratoriales Anexo 2 Inmediata
Anatomía patológica 30 días
* La anatomía patológica tendrá cobertura total cuando los honorarios
médicos del profesional que realiza el acto en el que se tomo la
muestra están cubiertos. Se excluyen biopsias extemporáneas.
Estudios de Diagnóstico por Imágenes
Radiografías Simples Anexo 3 Inmediata
Radiografías Contrastadas Anexo 4
30 días
Estudios de diagnostico Anexo 5
Tomografías Anexo 6
Ecografías Anexo 7
Resonancia Anexo 8
Otros estudios Anexo 9
Fisioterapia Anexo 10 Inmediata
Odontología Anexo 11 Inmediata
Procedimientos Menores en consultorio. Anexo 12
Traumatología Ilimitada Inmediata
Otorrinolaringología Ilimitada Inmediata
Urología Ilimitada Inmediata
Flebología 4 por Benef. 30 días
Intervenciones en la piel o los huesos 2 por Benef. 30 días
Proctología 2 por Benef. 30 días
Cirugía Plástica Reparadora (en emergencias) Ilimitada 30 días
Internaciones:
Casos No
Quirúrgicos 30
días. / Casos
Quirúrgicos 180
días.
Pensión normal (salas privadas) 45 días Según
Detalle Visita e Interconsulta.
Pensión Unidad de Cuidados Intensivos o intermedio 20 días
Intensivista y Jefatura
Medicamentos y/o Materiales descartables (por año/contrato) 1.500.000 Gs.
Estudios de Diagnóstico por Imagen y Análisis laboratoriales Según Detalle
Honorarios en caso de visitas o interconsultas en las siguientes
especialidades: Cardiología, cardiología pediátrica, cirugía general, clínica
médica, dermatología, diabetes y endocrinología, gastroenterología,
ginecología y obstetricia, hematología, infectología, mastología, medicina
familiar, neurología clínica, neumología, oftalmología, otorrinolaringología,
pediatría, reumatología adultos, traumatología, urología.
Equipos con cobertura
Sujeto a la
Cobertura del
Procedimiento
Arco en C, Artroscopio, Carpa de Oxigeno, Colchón aire-agua,
Electrocardiógrafo, Fuente para cirugía, Equipo RTU, Goteo electrónico,
Microscopio, Monitor fetal, Saturómetro, Videoendoscopio, Videolaparoscopio.
Transfusiones (Sujeto a la cobertura de Procedimientos e Internación).
No incluye materiales de transfusión, perfiles inmunológicos, ni
irradiación del material.
15 sesiones
Derecho Quirófano y Honorarios Médicos en Cirugías (Cirujano y
Anestesiólogo)
Según Anexo 13 y
Detalle de
Servicios
180 días
Cirugías Convencionales
Cirugía General
Cirugía Ginecológica
Cirugía Mastológica
Cirugía Otorrinolaringológica
Cirugía Traumatológica
Cirugía Urológica
Cirugías Artoscópicas
Cirugías Gastroenterológicas
Cirugías Videolaparoscópicas
Cirugía Plástica Reparadora
Cirugías Pediátrica Congénita
La cobertura por la asistencia de profesionales en sala de operaciones,
queda a consideración del Dpto. de Auditoría Medica, toda vez que el
Diagnóstico lo justifique y el médico tratante lo solicite por escrito. La
asistencia del Hemoterapeuta en Cirugía, será sin cargo para el
Beneficiario cuando los honorarios médicos del cirujano que realiza la
intervención estén cubiertos.
Derecho Quirófano
Según Anexo 14 180 días
Neurocirugía
Cirugía Vascular
Cirugía Torácica
Cardiocirugía
Maternidad Según detalle de
Servicios 365 días Internaciones relacionadas al embarazo
Parto normal o cesárea (Honorario Medico y derecho de quirófano)
Luminoterapia e Incubadora 15 días 365 días
Servicio de Ambulancia - Según Detalle
Ilimitada Inmediata
Consultas médicas domiciliarias diurnas y nocturnas pediátrico y
adultos
Emergencias/Urgencias domiciliarias.
Traslados en unidades de terapia derivados de Urgencia y Emergencia
Uso de equipos de terapia y oxígenos en traslados.
Medicamentos y descartables utilizados en la atenciones de emergencia.
ANEXO 2 - ANÁLISIS LABORATORIALES Previa autorización de Auditoría Médica
Cantidad: Ilimitada Carencia: Inmediata
• 17 Beta Estradiol
• 17 Cestosteroides
• 17
Hidroxicorticosteroides
• Acido Acetil Salicílico
• AcidoFenilPirvico
• Acido Fólico
• Acido Láctico
• Acido Úrico
• Acido Úrico (O)
• AcidoValproico
• AcidoVanilMandelico
• Ac th
• Aglutininas Anti A
• Aglutininas Anti B
• Albúminas
• Aldolasa
• Aldosterona
• Alfa 1 Antitripsina
• Alfafetoproteina (Afp)
• Amilasa
• Amilasa (O)
• Amonio
• Ana (Antic.
Antinucleares)
• Androstenediona
• Anfetaminas
• Ant.
AnticitomegalovirusIgg
• Ant.
AnticitomegalovirusIgm
• Ant. AntitoxoplasmaIgG
• Ant. AntitoxoplasmaIgM
• Anti Core Igg Hbc Ac
• Anti CoreIgmHbc Ac
• Anti La
• Anti Ro
• Antic. Anti -
TrypanosomasIgg
• Antic. Anti -
TrypanosomasIgm
• Antic. Anti DNA
• Antic. Anti Hidatídico
• Antic. Anti Hiv
• Antic. Anti Rubéola Igg
• Antic. Anti Rubéola Igm
• Antic. Antigliadina IGA
• Antic. Antigliadina IGG
• Antic. Antilisteria
• Antic.
Antimicrosomales
• Antic.
Antimitocondriales
• Antic. Antimusculo Liso
• Antic. Antitiroglobulinas
• Antic. Antitiroideos
• AnticardiolipinaIgg
• AnticardiolipinaIgm
• Antig. Carcinoma
Embrionario (CEA)
• Antígenos Febriles
• Artritest (Factor
Reumatoideo)
• Aspecto del Suero
• Asto
• Azucares Reductores
(H)
• Azucares Reductores
(O)
• Barbitúricos
• Beta Hcg Cuantitativo
• Bicarbonato Actual
• Bilirrubina Directa
• Bilirrubina Indirecta
• Bilirrubina Total
• Bilis, Cultivo Y Antib.
• Ck Mb
• Ck Total
• C3
• C4
• CA 125
• CA 15.3 (1 por Año)
• CA 19.9
• Calcio
• Calcio (O)
• Calcio Iónico
• Calcitonina
• Calculo Urinario
• Campylobacter Cultivo
Y Antiob
• Carbamazepina
• Células LE
• Cetonemia
• Cetonuria
• Chagas Ac IgM
• Chagas-Ac IgG
• Chlamydias Ac
• Chlamydias Orina
• Chlamydias Sec.
Conjuntival
• Chlamydias Sec. Genital
• Cim P/ Aminoglucidol
• Cim P/ Carbenicilina
• Cim P/ Cefoperazona
• Cim P/ Ciprofloxacina
• Cim P/ Colestina
• Cim P/ Imipenem
• Cim P/ Kanamicina
• Cim P/ Mezlocilina
• Cim P/ Piperacilina
• Cim P/ Ticarlicina
• Cim P/ Tobramicina
• Citomegalovirus Col.
Giemsa
• Clearance de Creatinina
• Clearance De Urea
• Cloruros
• Cloruros (Lcr)
• Cloruros (O)
• CMV IgG
• CMV IgM
• Coagulograma
• Colesterol Total
• Colinesterasa
• Coloración De Giemsa
• Coloración De Gram
• Coloración De Tinta
China
• Coloración De
ZiehlNielsen
• Coombs Directo
• Coombs Indirecto
• Coombs Indirecto
Cuantitativo
• Coprocultivo
• Coprofuncional
• Coproporfirinas
• Cortisol (1 por año)
• Cortisol AM (1/año)
• Cortisol PM (1/año)
• Cortisol Urinario (1 por
año)
• Creatinina (O)
• Creatinina
• Crioaglutininas
• Crioglobulinas
• Cryptococcus
• Cuerpos Cetónicos
• Cultivo De Punta De
Catéter
• Cultivo Para
Campylobacter
• Cultivo en Aerobiosis
• Cultivo en Anaerobiosis
• Cultivo en Baar
• Cultivo Para Gérmenes
Comunes
• Cultivo Para Hongos
• Curva De La Glucosa 3
Horas
• Curva De La Glucosa 4
Horas
• Curva De La Glucosa 5
Horas
• Curva De La Glucosa
Para Embarazadas
• Dehidrostestosterona
• Detección De Cristales
• Dhea Sulfato (Dhea
So4)
• Digoxina (1 por Año)
• Ebv-VcaIgg (1 por Año)
• Ebv-VcaIgm (1 por Año)
• Electroforesis De
Hemoglobina
• Electroforesis De Las
Lipoproteínas.
• Electroforesis De
Proteínas
• Electroforesis De
Proteínas LCR
• Electrolitos (O)
• Electrolitos (Na - K -
Cl)
• Electrolitos en LCR
• Enzimas Cardiacas
• Eritroblastos
• Eritrosedimentación.
• Esperma, Cultivo Y
Antibiograma
• Espermograma
• Esputo Coloración De
Ziehl
• Esputo Cultivo Para
Baar
• Esputo Cultivo Para
Gérmenes Comunes
• Esputo Cultivo Y
Antibiograma
• Esputo Cultivo.
Eosinófilos - Mastocitos
• Esputo, Frotis
• Estrógeno
• Estudio Capilar Hongos
• Exámenes En Fresco
• Factor Reumatoideo
(Artritest)
• Fibrinogeno
• Formula leucocitaria
• Fosfatasa alcalina
• Fosforo
• Fosforo (o)
• Frotis baar
• Frotis de sangre
periférica
• FSH
• Fta - Abs en LCR.
• Fta - AbsIgg
• Fta - AbsIgm
• Fti (1 X Año)
• Gamma GT
• Gases Arteriales
• Gasometría Venosa
• Glicemia (0)
• Glicemia Pre Y Post
Prandial
• Glicemia.
• GOT
• GPT
• Gravindex
• Guayaco
• HavIgg
• HavIgm
• Hba 1c (Hemoglobina
Glicosilada)
• Hbe Ac
• Hbs Ac
• Hbs Ag (Antígenos de
Superficie)
• Hcg Cualitativo
• Hcg Cuantitativo
• HCV – Hepatitis C
• Hdl Colesterol
• Heces Benedict
• Heces Flora Microbiana
• Heces Microscopía
Funcional
• Heces: Examen
Parasitológico
• Heces: Examen
Parasitológico Seriado
• Heces: Frotis
• Heces: Hongos
• Hematocrito
• Hemocultivo Cada
Muestra
• Hemocultivo En
Aerobiosis.
• Hemocultivo En
Anaerobiosis.
• Hemoglobina
• Hemograma Completo
• Hemoparásitos - Gota
Gruesa
• Hemoparásitos -
Observación Directa
• Hepatitis C
• Herpes Ac
• Herpes en Sec. Genital
• Hidatidosis
• Hierro % Saturación
• Hierro Sérico
• HIV -1+2 Antic.
• Hongos, Cultivo E
Identificación
• Hongos, Examen
Directo
• Identificación de
Parásitos
• Iga
• Iga Secretoria
• IgD
• Ige Total
• IgG
• IgM
• Índices De Riesgo
• Inmunoglobulina
• Inmunoglobulina en
LCR
• INR
• Látex en líquido pleural
• Látex en Líquidos
biológicos
• Látex en orina
• Látex p/aspergillus
antígeno
• Látex p/cándida
antígeno
• Látex
p/cryptococcusantíg.
• Látex p/streptococcus
Grupo A
• Látex p/streptocuccus
Grupo B
• Lavado Broncoalveolar
Cultivo
• Lavado Broncoalveolar
Para Baar
• Lavado Broncoalveolar
Para Hongos
• Lavado Gástrico
Parásitos
• LCR Citoquímicos
• LCR. Cultivo Para Baar
• LCR. Cultivo Para
Hongos
• LCR. Cultivo Y
Antibiograma
• LDH
• Ldl Colesterol
• LegionellaPneumofila
• Lesión de Piel. Cult.
Hongos
• Lesión de Piel. Hongos.
Ex. Directo
• Lesión de Uñas. Cult.
Hongos
• Lesión Genital Col. De
Gram
• Lesión Genital. Campo
Oscuro
• Lesión Genital. Col. De
Fontana
• LH (1 por año)
• Linfa Cutánea,
Coloración De Ziehl
• Lipasa
• Lípidos Totales
• Líquido (Otros),
Citoquímico
• Liquido Amniótico. Cult
Y Antib.
• Liquido Articular. Cult.
Y Antib.
• Liquido Articular. Est.
Citoquímico
• Líquido Ascítico en
Anaerobiosis
• Líquido Ascítico. Cult.
Hongos
• Líquido Ascítico. Cult. Y
Antib.
• Líquido Duodenal Cult.
Y Antib.
• Líquido Gástrico. Cult.
Y Antib.
• Liquido
Gastroduodenal, Parásitos
• Liquido Peritoneal. Cult.
Y Antib.
• Liquido Pleural Cultivo
Y Antibiograma
• Liquido Pleural Estudios
Citoquímico
• Liquido Pleural Hongos
• Litio
• Magnesio
• Magnesio (O)
• Marcadores Tumorales
• Microalbuminurias
• Mielocultivo
• Monotest
• Mucoproteínas.
• Mycoplasma Cultivo E
Identific.
• NTX / Pyrilinks
• Orina Cultivo
• Orina sedimento
• Orina Simple O Rutina
• Orina Benedict
• Orina densidad
• Osmolaridad
• Oxiurus
• PAP (Fosfatasa Acida
Prostática)
• Pas - Antíg. Prostático
Específico
• Pcr Cuantitativa
• P.C.R. (Proteína C.
reactiva)
• Peptido C
• Perfil De Coagulación -
Coagulograma
• Perfil Hepático -
Hepatograma
• Perfil Lipídico -
Lipidograma
• PH en sangre
• PH en orina
• PH en heces
• Plaquetas
• Plasma Seminal,
Bioquímica
• PneumocystisCarini I
• Porfobilinógeno
• Potasio
• Potasio (O)
• Progesterona
• Prolactina
• Proteínas de Bence
Jones
• Proteínas Totales
• Proteínas Totales (O)
• Proteínas Totales.
Relación A/G
• Protoporfirinas
• Prueba De Lazo
• Prueba de Tolerancia a
la Lactosa
• PTH
• Raspado De Lengua.
Hongos
• Rast (5 por año)
• Reacción De Huddleson
• Reacción De Paúl
Bunnel
• Reacción De Waaler
Rose
• Reacción De Widal
• Recuento de Addis
• Recuento de
Hamburger
• Recuento Glóbulos
Blancos
• Recuento Glóbulos
Rojos
• Reticulocitos.
• Retracción Del
Coágulo.
• Rotavirus
• Sangre oculta
• Secreción Bucal. Cult. Y
Antib.
• Secreción Conjuntival.
Cult. Y Antib.
• Secreción De Oído:
Cult. Y Antib.
• Secreción Endocervical.
Cult. Y Antib.
• Secreción Faringea.
Frotis
• Secreción Faringea:
Cult. Y Antib.
• Secreción Nasal:
Cultivo Y Antibiograma
• Secreción Prostática.
Frotis
• Secreción Purulenta,
Cult. Y Antib.
• Secreción Traqueal:
Cult. Y Antib.
• Secreción Uretral. Cult.
Y Antib.
• Secreción Uretral.
Frotis
• Secreción Vaginal
Fresco Y Gram
• Secreción Vaginal.
Cultivo Y Antibiograma
• Secreción Vaginal.
Frotis
• Secreción Vaginal. Ph
• Secreción Vulvo Vaginal.
Cult. Y Antib.
• Sodio
• Sodio (O)
• Streptococcus Grupo A
• Streptococcus Grupo B
• Streptozima
• Sustancias Reductoras
• T3 (4 por Año)
• T3 Uptake (2 por Año)
• T4 (4 por Año)
• T4 Neonatal
• Test De Absorción
Xilosa
• Test De O\ Sullivan
• Test Del Sudor
• Test del Piecito
• Testosterona Libre (1
por Año)
• Testosterona Total (1
por Año)
• Tiempo De Coagulación
• Tiempo De
Protrombina
• Tiempo De
Recalcificación
• Tiempo De Sangría
• Tine Test
• Tipificación Sanguínea
• Tiroglobulinas
• Toxina A P/Clostridium
Diffic.
• Transferrina
• Triglicérido
• Troponina I cualitativo
(2 por año)
• Troponina I cuantitativo
(2 por año)
• Troponina T (1 por
Año)
• Tsh (4 por Año)
• TTP A
• Ulcera Genital. Cultivo
Y Antibiograma
• Urea (O)
• Urea.
• Ureaplasma
• Urobilina
• Urobilinógeno
• Van de Kramer
• Vancomicina
• V.D.R.L. Cualitivo
• V.D.R.L. Cuantitativo
• V.D.R.L. en LCR.
• Virocitos
• Vitamina B12
• Vldl Colesterol
• Waler Rose
• Yersenia cultivo
ANEXO 3 - RADIOGRAFÍAS SIMPLES TODAS LAS POSICIONES - Previa autorización de Auditoría Médica
Cantidad: Ilimitada Carencia: Inmediata
Abdomen simple Clavícula Hombro Orbita
Antebrazo Codo Húmero Pelvis
Apéndice Columna Cervical Hueso de la Nariz Pie
Árbol urinario simple
(sin contraste)
Columna Dorsal o
lumbar Manos Pierna
Brazo Columna Lumbar Mastoides Rodilla
Cadera Costilla Mandíbula Sacro-Coxis
Calcáneo Cráneo Muñeca Sacroiliaca
Cara Dedo Muslo Tobillo
Cavum Fémur Fémur Tórax
ANEXO 4 RADIOGRAFÍAS CONTRASTADAS NO INCLUYE CONTRASTE - Previa autorización de Auditoria Médica
Cantidad: Ilimitada Carencia: 30 Días.
Colon contrastado (no
incluye contraste)
Gastroduodenal
contrastado (no incluye
contraste)
Pielografía (no incluye
medicamentos)
Uretrocistografía
Colon doble contraste (no incluye contraste)
Fistulografía 2 placas Sialografía 2 lados Urograma de Excreción
Colon enema opaca Histerosalpingografía Tránsito Intestinal o
Intestino delgado
Tránsito intestinal
(intestino grueso y
delgado contrastado)
Gastroduodenal con
tránsito intestinal
Mielografía
ANEXO 5 - ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO MEDICAMENTOS Y DESCARTABLES: CARGO PACIENTE - Previa autorización de Auditoría Médica
Cantidad: Ilimitada Carencia: 30 Días
Audiometría Densitometría ósea y/o Pyrilinks Endoscopía digestiva alta Mamografía bilateral
Cistografía Eco Doppler de Miembros
(arterias) Fibronasolaringoscopia
Mamografía pieza
operatoria
Colangiografíaintra y
pos-operatoria
Eco Doppler de Miembros
(venas) Ergometría PAP. de cuello uterino
Colangiografía endovenosa
Eco Doppler de Miembros (venas y arterias)
Espirometría Uretrocistografía
Colangiografía retrograda
Ecocardiografía - Doppler Color Holter 24 Hs. Mapa
Colecistografía oral Eco-Stress Marcaciones pre
quirúrgicas 1 lado(mama)
Colonoscopía Eco Doppler carotideas y
vertebrales Marcaciones pre
quirúrgicas 2 lados (mama)
Colposcopía Electrocardiograma Mamografía unilateral
ANEXO 6 – TOMOGRAFÍAS MULTI-SLICE Previa autorización de Auditoría Médica
Cantidad: Ilimitada Carencia: 30 Días.
TAC Abdomen TAC tórax TAC senos paranasales
(SPN)
Punción Bajo TAC
TAC Columna cervical con reconstrucción
TAC cráneo simple TAC de miembros (mano,
tobillo) Infiltración bajo TAC
TAC columna dorsal con
reconstrucción TAC de cuello
TAC Articulación
Temporo Maxilar (ATM)
boca cerrada
TAC columna lumbar con
reconstrucción TAC pelvis
TAC Articulación Temporo Maxilar (ATM)
boca (abierta y cerrada)
ANEXO 7–ECOGRAFÍAS
Previa autorización de Auditoría Médica
Cantidad: Ilimitada Carencia: 30 Días
Ecografía de Abdominal Completa
Ecografía Renal Ecografía Ginecológica Ecografía músculo-tendinosa
Ecografía Partes Blandas Ecografía de Tórax Ecografía Testicular Ecografía Obstétrica
Ecografía Mamaria Ecografía Pediátrica Ecografía de Pelvis Ecografía Obstétrica 4D (1 por año)
Ecografía Tiroidea Ecografía de Hígado Ecografía de Píloro Marcadores cromosómicos (1 por año)
Ecografía de Bazo/Vesícula Ecografía Transvaginal Ecografía de Caderas Ecografía Vesical
Ecografía Prostática
Convencional
Ecografía Morfológica (1
por año)
Ecografía Intra-operatoria Perfil biofísico fetal
ANEXO 8 – RESONANCIAS MAGNÉTICAS NUCLEARES
Previa Autorización de Auditoria Médica
Cantidad: 2 por Año/Contrato Carencia: 30 Días.
RMN A.T.M RMN Columna Lumbar RMN Hombro RMN Pelvis
RMN Abdomen Sup. o Inf. RMN Cráneo RMN Mediastino RMN Pequeñas Partes
RMN Brazo RMN de Cara RMN Muñeca RMN Rodilla
RMN Cadera RMN de Encéfalo RMN Muslo/Pierna RMN Senos Paranasales
RMN Codo RMN de Hombro RMN Oído RMN Silla Turca
RMN Columna Cervical RMN de Pie RMN Orbita RMN Tobillo
RMN Columna Dorsal RMN de Tobillo RMN Partes Blandas RMN Tórax
ANEXO 9 – OTROS ESTUDIOS Previa autorización de Auditoría Médica
Cantidad: Ilimitada Carencia: 30 días
Campo Visual Estudio de Retina periférica Electroencefalograma
(EEG)
Examen funcional
laberintico
Test ortóptico Centellorgrafía de Tiroides Espinografía Impedanciometría
Ejercicios ortópticos (hasta 10
por año por Benef.)
Centellografía ósea Espirometría Logoaudiometría
Curva Tensional Ortopantomografía
ANEXO 10 – FISIOTERAPIA Previa autorización de Auditoría Médica
Cantidad: Hasta 20 Sesiones Carencia: Inmediata
Fomentaciones Ondas Cortas Ultrasonido Infrarrojo Tracción Cervical *La cobertura de servicios detallados es exclusivo para casos de rehabilitación por lesiones traumáticas.
Masaje chiroterapia (Excluido Equipo) hasta 10 sesiones - Casos no traumáticos.
ANEXO 11 – COBERTURA ODONTOLÓGICA
La cobertura odontológica es por puntos, que se distribuyen de acuerdo a la necesidad del beneficiario requiriendo los servicios las cantidades
que se encuentran entre paréntesis.
PLAN EXCELLENT
DISPONIBILIDAD
POR PUNTOS
30
Procedimiento Puntos Requeridos Procedimiento Puntos Requeridos
Consulta Normal (2) Consulta + Acto Mínimo (3)
Exodoncia Normal (3) Exodoncia 3er Molar Normal (5)
Profilaxis y Flúor (3) Amalgama (3)
Obturación con Luz Halógena (4) Endodoncia Temporario (4)
Sellador de Fosas y Fisuras (3) Radiografía Simple (2)
Prótesis en consultorio (3) Reconstrucción con Luz Halógena (5)
Observación: Las diferencias por los materiales de consultorio quedan a cargo del paciente.
ANEXO 12 – PROCEDIMIENTOS EN CONSULTORIO Previa autorización de Auditoría Médica
Carencia: 60 días
Son actos que se realizan en consultorio y de corta duración (15-30 minutos), bajo anestesia local cuando así lo requiera.
TRAUMATOLOGÍA (Ilimitado)
Tratamiento de fracturas sin desplazamiento
Tratamiento de fracturas con desplazamiento
Cambio de enyesado (no incluye yeso)
Colocación de férula temporal (no incluye férula)
OTORRINOLARINGOLOGÍA (Ilimitado)
Lavado de oído
Cauterización en nariz
Extracción de cuerpo extraño de oído
Extracción de cuerpo extraño en fosas nasales
Taponamiento nasal anterior, posterior o bilateral
UROLOGÍA (Ilimitado)
Cateterismo vesical
FLEBOLOGÍA (Hasta 2 por Benef.)
Inyección de sustancia esclerosante
INTERVENCIONES EN LA PIEL O LOS
HUESOS (Hasta 2 por Benef.)
Intervenciones en piel, celular subcutáneo, mucosa,
ganglios
Biopsia de piel
Excisión local de tejidos, drenajes, extirpación de
cuerpo extraño
Uña encarnada
Electrocoagulación, suturas
Punciones o infiltraciones
Shaving, electrocoagulación o curetaje
Crioterapia lesión benigna
INTERVENCIONES EN LA PIEL O LOS
HUESOS (SIN COBERTURA)
Extirpación por cierre
Extirpación por colgajos
Extirpación por injerto
Cirugía con radiofrecuencia
Peeling químico
Crioterapia por epiteliomas y melanomas
PROCTOLOGÍA (Hasta 2 por Benef.)
Anoscopía
Toma de biopsia o pólipos
Drenaje de Trombosis
Drenaje de obsesos ano rectales pequeños
Ligadura elástica hemorroides
OFTALMOLOGÍA
Blefarotomía (abscesos, orzuelo, chalazión)
Drenaje saco o glándula lagrimal (absceso)
Extracción de cuerpo extraño conjuntiva
Extracción de cuerpo extraño córnea
CIRUGÍA PLÁSTICA REPARADORA Herida cortante siempre menos de 5 cm.
Herida cortante en cara sin pérdida de sustancia mas de 5cm
y 10 cm
Herida cortante con pérdida de sustancia: Sutura simple
reconstrucción simple.
ANEXO 13 – PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS (EN QUIRÓFANO) Previa autorización de Auditoría Médica
Carencia: 180 días
Las siguientes cirugías mencionadas son las que se encuentran cubiertas en el plan. Quedan excluidas las
afecciones: pre existentes, congénitas, crónicas, inmunológicas, del colágeno u oncológicas, consecuencia de
cirugías no cubierta y otros conforme se detalla en el inciso 3 Servicios no cubiertos de “Detalle de servicios.”
CIRUGÍA GENERAL
Cirugías en el sistema endocrino
Tiroidectomía unilateral: lobectomía, resección de tracto
tiroideo
Tiroidectomía subtotal bilateral
Tiroidectomía subtotal bilateral con extirpación de quiste
tirogloso
Tiroidectomía completa o total
Biopsia de Tiroides
Paratiroidectomía
Cirugías en el abdomen y peritoneo
Laparotomía y reapertura de laparotomía reciente (para
exploración, extracción de hematoma, control de
hemorragia supuraciones) único procedimiento
Incisión y extracción de cuerpo extraño en pared
abdominal
Peritoneo peritoneocentesis abdominal diagnostica o
terapéutica
Escisión de lesión de pared abdominal
Hernioplastia inguinal unilateral crural
Hernioplastia inguinal bilateral crural
Hernioplastia umbilical
Sutura de pared abdominal (herida, traumatismo, musculo y
facia) Tratamiento de la eventración (con o sin malla protésica) en caso
de consecuencia por cirugías cubiertas
Cirugías en aparato digestivo
Gastrostomía (exploradora, extracción de cuerpo extraño)
Escisión local de lesión de estómago (ulcera o tumor
benigno)
Gastrectomía parcial o subtotal resección de estómago.
Vagotomía con piloroplastia gastroenteroanastomosis o
antrectomía, Piloroplastia.
Gastrostomía.
Gastroduodenostomía.
Gastroyeyunostomía.
Incisión y drenaje de absceso apendicular.
Apendicectomia (apendicitis aguda o crónica).
Peritonitis apendicular.
Enterotomía: Duodenostomía, yeyunotomía, ilectomía,
colonotomía, sigmoidotomía
Enterostomía, Colostomía temporaria o definitiva,
Enterectomía, alectomancia derecha.
Colectomía transversal.
Hemicolectomía izquierda, Colectomía total (sin recto)
Colectomía total (con resección de recto)
Resección segmentaria de colon
Pancreático duodenectomía (wipple)
Operación plástica en ileostomía o en colostomía
Plicatura de intestino
Liberación de adherencias de intestinos, enterolisis (única
operación)
Enterorrafia cierre de enterostomía o colostomía
Reducción de pro lapso de enterostomía y colostomía
Excisión de divertículo de Meckel
Invaginación intestinal tratamiento quirúrgico
Colostomía temporaria o definitiva
Proctomía con drenaje de absceso perirectal
Exteriorización de recto preliminar a resección
Proctectomía
Proctosigmoidectomía vía abdómico perineal
Resección de recto exteriorizado
Excisión local de lesión de recto (pólipo) de lesiones de
tejido perirrectal (fistula no abierta en recto)
Rectosigmoidotomía con o sin biopsia
Rectosigmoidoscopía con escisión papiloma, pólipos, con
extracción de cuerpo extraño con dilatación
Proctopexia de Ripstein
Anastomosis de recto
Proctorrafia
Cierre de fistula recto vesical, rectouretral, rectovaginal,
rectoperineal
Reducción de prolapso de recto
Dilatación manual de recto
Dilatación instrumental de recto
Operación de Swanson
Fistula anal
Incisión y drenaje de absceso perianal
Esfinterotomía anal: División de esfínter anal
Escisión local de lesión de ano (fisura)
Hemorroidectomía interna y externa. Fistulectomía anal
Escisión de lesión de piel perianal (cuerpo cutáneo) Biopsia
de ano
Anoscopía con dilatación estenosis
Esfinteroplastia anal: reparación esfínter anal interno
solamente
Fulguración de lesión de ano
Dilatación forzada de ano
Reparación de ano imperforado vía perineal con o sin
fistula
Reparación de ano imperforado vía perineal
Cerclaje anal
Hepatotomía, hepatostomía
Escisión de lesión de hígado sutura
Hepatectomía parcial
Lobectomía
Biopsia de hígado por laparotomía
Coledocotomía como única operación
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía con coledocotomía
Sección ampolla de váter, transduodenal, papilotomiamas
colecistectomía y/o coledocotomía
Biopsia de tracto biliar
Colangiografía transparietal
Anastomosis biliodigestivas
Colecistorrafia. Cierre de fistula biliar de anquilostomiasis
de colecistoduodenostomía y de colecistoyeyunostomía
Operación reparadora de la vía biliar
Pancreatotomía con exploración drenaje (pancreatitis) y
pancrealitotomía
Excisión local de lesión de páncreas (edenoma) y
pancreatectomía parcial
Pancreatoduodenectomía
Pancreasticogastrostomía, pancreaticoduodemostomía,
pancreaticogastrotomía, marsupialización de quiste de
páncreas
Sutura de páncreas (herida o traumatismo)
Esplenotomía con Drenaje (absceso o quiste)
Esplenorrafia (herida o traumatismo)
Esplenectomía
CIRUGÍAS GINECOLÓGICAS
Cirugías en Ovarios y Trompas de Falopio
Resección cuneiforme unilateral de ovario o extracción de
ovario
Resección cuneiforme bilateral de ovario o extirpación
bilateral de ovario
Salpingectomía (embarazo ectópico) salpingoforectomía
Cirugías en el Útero
Miomectomía uterina, excisión local de tumor del útero
Miomectomía uterina múltiple
Pan histerectomía vía abdominal o vaginal
Histerectomía supra cervical parcial o subtotal, vías
abdominal o vaginal
Histerectomía fúndica
Conización de cuello
Biopsia de cuello, lineal del endometrio
Raspado uterino total (biópsico)
Electrocoagulación de cuello o caustico de Filhos
(Tratamiento completo)
Histerorafia, sutura del útero
Cirugías en vagina, vulva y periné
Vaginotomía con drenaje (absceso pelviano). Excisión local
de lesión de vagina
Vaginotomía con drenaje (absceso pelviano). Excisión local
de lesión de vagina
Biopsia de vagina
Colporrafia posterior y anterior
Colporrafia anterior y posterior con amputación de cuello
Colporrafia anterior y posterior con amputación de cuello
y perineorafia
Episiotomía. Inmenotomía. Incisión y drenaje de vulva,
glándula de bartholino, o glándula de skene
Vulvectomía radical (incluye ganglios linfáticos regionales)
Excisión de labios mayores, labios menores, glándula de
bartholino, glándula de skene, ciclotoridectomía
Perineoplastia
CIRUGÍA MASTOLÓGICA
Mastotomía con drenaje (absceso)
Escisión local de lesión de mama (quiste, fibroadenoma o
tejido mamario aberrante)
Biopsia de mama con o sin marcado pre operatorio
OFTALMOLOGÍA
Operaciones en la órbita, parpados, conjuntiva,
cristalino, tracto lagrimal
Blefarotomía (absceso, orzuelo, chalazión)
Escisión de Lesión de Párpado
Blefarorrafia parcial o total
Blefarochalasis
Extracción de cuerpo extraño (conjuntiva)
Excisión de lesión conjuntiva (quiste, epitelioma, nevus,
pterigion)
Biopsia de conjuntiva
Inyectables subconjuntivales por evento
Extracción de cuerpo extraño cornea
Sutura de cornea
Extracción de catarata unilateral
Operaciones antiglaucoma- traveculectomia
Drenaje saco o glándula lagrimal (absceso)
Cateterización del saco lagrimal
CIRUGÍAS OTORRINOLARINGOLOGÍA
Cirugías en oído
Incisión y drenaje de aurícula (absceso o hematoma)
Incisión y drenaje de conducto auditivo externo (absceso) y
de piel (forúnculo)
Escisión completa de oído
Miringotomía
Antrotomia mastoidea
Mastoidectomia radical
Cirugías en la nariz
Escisión radical de lesión de nasofarix. Angiofibroma,
monofaringea, juvenil
Resección de nariz
Biopsia de nariz
Cauterización de nariz por epistaxis y cornetes
Turbinectomia parcial
Cirugías en senos paranasales
Sinusotomía maxilar simple: operación ventanal antral
Sinusotomía frontal externa simple (trepanación)
Sinusotomía maxilar radical: antrotomía radical.
Sinusotomía frontal externa radical o esfenoidal intranasal
Sinusotomía frontal externa simple (trepanación)
Sinusotomía esfenoidal externo
Cirugía endoscópica rinosinusal
Cirugía en la laringe
Microcirugía endolaringea
Cirugía en la tráquea
Traqueotomía
Cirugía en la cavidad bucal
Biopsia de encía
Sutura de encía
Cirugías de las glándulas y conductos salivales
Incisión y Extirpación de cálculos salivales
Escisión de glándula salival parcial
Parotidectomía
Biopsia de glándula salival
Extirpación de ránula
Cirugías en la boca
Incisión y drenaje en boca (absceso)
Incisión y drenaje de piso de boca
Cirugías en la lengua
Glosotomía con drenaje - absceso, con extracción de
cuerpo extraño
Sección frenillo lingual
Glosectomía total o completa
Glosectomía parcial
Cirugías en el paladar
Incisión y drenaje de paladar (absceso)
Escisión local de lesión de paladar
Cirugías en faringe adenoides, amígdalas
Faringotomía (con exploración - cuerpo extraño c/drenaje)
Incisión y drenaje (absceso) de amígdalas o de tejidos
periamigdalinos
Incisión y drenaje (absceso) de amígdalas o de tejidos
periamigdalinos
Escisión de diverticulofaringeoseofágico local de lesión de
faringe (quiste branquial o vestigio)
Faringectomía. Laringofarigectomía
Amigdalectomía. Amigdalo - Adenoidectomía
Amigdalectomía por escisión o electrocoagulación de
amígdala lingual, resto amigdalino o tejido linfoideo laríngeo
UROLOGÍA
Cirugías en el riñón, pelvis renal, uréteres
Drenaje y exploración de tejidos perirrenales (vía abierta)
Drenaje y exploración de tejidos perirrenales (vía abierta)
Pielotomía, nefrotomía, con exploración, drenaje,
extracción de cálculos
Nefrectomía parcial o total
Nefrectomía parcial o total
Nefrectomía radical
Lymbotomia exploradora
Punción de quistes renales (percutánea) (no incluye equipo)
Quistectomía renal abierta
Nefroureterectomía radical
Nefrectomía radical con trombectomía venosa
Cirugías en la vejiga urinaria
Cistoscopia. Biopsia, extracción de cuerpo extraño, cálculo,
coágulos
Sondaje vesical. Retención urinaria en adultos
Cistoplastia
Instalación vesical (BCG) por sesión
Punción evacuadora vesical
Talla por punción (no incluye equipo)
Sutura vesical
Incontinencia de orina en la mujer por vía vaginal
Cirugías en la uretra
Uretrotomía. Exploración, drenaje, cálculo, cuerpo extraño
Uretroscopía endoscópica. Biopsia, calculo, cuerpo extraño
(no incluye equipo)
Uretrotomía endoscópica (estenosis, válvulas) (no incluye
equipo)
Ureterorrafia (traumatismo)
Dilatación uretral pos estenosis
Cirugías en la próstata y vesículas seminales
Prostactectomía transvesical o retropúbica
Prostatectomía radical (vía abierta)
RTU de próstata (no incluye equipo)
Drenaje transuretral de la próstata (no incluye equipo)
Vesiculectomía
Biopsia de próstata transrectal (no incluye equipo)
Cirugías en el testículo, cordón espermático y
escroto
Incisión y drenaje de absceso escrotal
Orquidectomía unilateral no tumoral
Orquidectomía bilateral no tumoral
Orquifunilectomía (tumoral)
Biopsia de testículo unilateral
Biopsia de testículo bilateral
Reducción de torsión testicular urgente
Orquidopexia (criptorquidea) unilateral
Orquidopexia (criptorquidea) bilateral
Excisión de lesión de la túnica vaginal (hidrocele)
Excisión de varicocele
Excisión local de lesión del escroto
Punción de derrame escrotal
Excisión local de lesión de testículo
Esclerosis de varicocele
Cirugías en el epidídimo, conducto deferente y
pene
Excisión de espermatocele
Epididimectomia unilateral
Epididimectomia bilateral
Biopsia del epidídimo
Incisión del prepucio. Frenulectomia
Amputación parcial del pene (vaciamiento ganglionar)
Excisión local del pene
Circuncisión
Punción de cuerpos cavernosos
Reducción manual de parafimosis
TRAUMATOLOGÍA
Reparación de huesos (osteoplastia, alargamiento,
acortamiento, injerto de hueso)
Miembro superior
Clavícula, húmero, cubito, rata, metacarpianos, falanges.
Miembro inferior
Fémur, tibia, peroné, calcáneo, metacarpianos, falanges.
Manipulación de Fracturas sin desplazamiento
Miembro superior
Fractura de escapula, humero, clavícula, cubito, radio,
metacarpianos, falanges.
Miembro inferior
Fractura de pelvis, fémur, rotulas, tibia, peroné, huesos del
tarso, falanges, metacarpianos.
Manipulación de fracturas no quirúrgicas con
desplazamiento
Cara
Fractura en hueso de la cara, propios de la nariz.
Tórax
Fractura de costillas y/o cartílagos costales, esternón.
Miembro superior
Fractura de escapula, clavícula, supracondilea, cubito, radio,
falanges, metacarpianos.
Miembro inferior
Fractura de pelvis, disyunción pelviana, fractura acetábulo,
fémur, luxación intrapélvica.
Cirugías de Fracturas (Osteosíntesis) incluye
aplicación de yeso
Cara
Fractura en hueso de la cara, propios de la nariz.
Tórax
Fractura de costillas y/o cartílagos costales, esternón.
Miembro superior
Fractura de escapula, clavícula, supracondilea, cubito, radio,
falanges, metacarpianos.
Miembro inferior
Fractura de pelvis, disyunción pelviana, fractura acetábulo,
fémur, luxación intrapélvica.
Introducción en huesos y articulaciones. Tracciones
y artrocentosis
Aplicación de tracción continua: cefálica, miembro superior
e inferior.
Artrocentesis, diagnostica
Artrotomía (con exploración, drenaje, extracción
de cuerpo extraño u osteocartilagenoso)
Temporo maxilar, raquis, sacro ilíaco, sacrocoxigea.
Miembro superior
Esterno clavicular, acromio clavicular, escapulo torácica,
escapulo humeral, codo.
Miembro inferior
Coxofemoral-cadera, rodilla, tobillo, articulaciones del
tarso, metatarso y falángica.
Artroplastias (por accidentes)
Miembro superior
Externo clavicular, acrónimo clavicular, escapulo torácico,
humeral, codo, muñeca.
Miembro inferior
Coxo-femoral, rodilla-tobillo, articulaciones del tarso y
metatarso.
Sutura de capsulas o ligamento articulares y
operaciones en bolsas serosas
Sutura en articulación temporomaxilar, esterno clavicular,
muñeca escapulo humeral.
Luxación - Tratamiento Incruento
Externo clavicular, acromio clavicular, hombro, codo, radio
cubital inferior o superior, mano.
Luxación Tratamiento cruento
Externo clavicular, acromio clavicular, hombro, codo, radio
cubital inferior o superior, cadera.
Operaciones en tendones, vainas tendinosas y facia
Incisión en cuello, hombro, codo, cadera, mulo, rodilla,
antebrazo, mano, tobillo.
Operaciones en las extremidades - amputación y
desarticulación (por accidentes)
Hombro, brazo, antebrazo, mano, dedos, cadera interileo
abdominal, pierna, muslo.
Reconstrucciones dedos de la mano.
Artroscopía de Rodilla
Artroscopía diagnostica, sutura meniscal, meniscectomia,
desbridamiento articular.
Ligamento cruzado anterior
CIRUGÍAS VIDEOLAPAROSCOPICAS
Apendicetomía no complicada (videolaparoscópicas)
Apendicetomía complicada (videolaparoscópicas)
Colecistectomía sin Colangiografía
Laparoscopia diagnostica con o sin biopsia
Laparoscopia para drenaje de absceso
Laparoscopia para liberación de bridas
GASTROENTEROLOGÍA
Polipectomía Alta
Polipectomía Baja
Extracción de cuerpo extraño (gastroenterología)
CIRUGÍAS PEDIÁTRICAS CONGÉNITAS*
Hernia inguinal, quiste del cordón, quiste del epidídimo
unilateral, umbilical
Hernia inguinal, hidrocele, quiste del cordón, quiste del
epidídimo bilateral
*Para la cobertura de estos procedimientos el niño debió
gozar cobertura siendo recién nacido en la vigencia del
contrato.
CIRUGÍA PLÁSTICA REPARADORA
Cirugía plástica reparadora, en eventos agudos (accidentes)
ANEXO 14 – PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS – SÓLO DERECHO HOSPITALARIO (Quedan Excluidos Honorarios Médicos y Anestesiología)
Previa autorización de Auditoría Médica
Carencia: 180 días
Quedan excluidas las afecciones: pre existentes, congénitas, crónicas, inmunológicas, del colágeno u oncológicas,
consecuencia de cirugías no cubierta y otros conforme se detalla en el inciso 3 de servicios no cubiertos de “Detalle de
Servicios.”
NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA TORÁCICA, CIRUGÍA VASCULAR, CARDIOCIRUGÍA en el Centro Médico Bautista.
ANEXO 15 – TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS (Quedan excluidas las afecciones pre-existentes)
Previa Autorización de Auditoría Médica
Carencia: 180 días
Intervenciones Quirúrgicas Oncológicas: Tendrán coberturas las intervenciones por tumores sólidos (conforme a la lista de
procedimientos quirúrgicos) cubriéndose la primera operación de diagnóstico, siguientes intervenciones o las complicaciones que
surgieren serán a cargo del beneficiario.
Oncología Clínica, cobertura de la pensión en internación (conforme al Anexo 1). Otros gastos derivados de la internación (honorarios
médicos, estudios, medicamentos y materiales descartables) serán a cargo del Beneficiario.
Todos los servicios no especificados gozan de un Arancel Preferencial otorgado por el Centro Médico Bautista.
Beneficiario/a La Empresa
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