SECTOR # DE FAMILIA

CODIGO LOCALIZACIÓN

PARROQUIA

PARROQUIA

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 1)

GRUPO CULTURAL

MANZANA

APELLIDOS Y NOMBRES

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA AREA NºCODIGO UO NUMERO DE FICHA

FAMILIARCANTÓN PROVINCIA

ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA

NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA

NUMERO DE

CARPETA

1 INFORMACIÓN GEO REFERENCIADA

NOMBRE Y APELLIDO

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS

MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD

H BAS

SEMANAS DE

GESTACIÓN

NUMERO DE TELÉFONO

CÓDIGO

4 RESPONSABLE DEL LLENADO

GESTAS

RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD

FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS

FIRMACAUSA

REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS

FECHA DE ULTIMA

MENSTRUACION

2

SEXO

M

PARENTESCO

ESQUEMA

COMPLETO DE

VACUNAS

NO

SALUD

BUCAL

SI SI NO

ESCOLARIDAD

ESPSUP BACHSIN

FECHA PROBABLE

DEL PARTO

1 -

4 A

ÑO

S

PROVINCIA CANTÓN

65

AÑ

OS

Y M

AS

20

- 6

4 A

ÑO

S1

0 -

19

AÑ

OS

5 -

9 A

ÑO

SM

EN

OR

1

AÑ

O

GRUPO OCUPACIÓN

ABORTOSPARTOS CESÁREAS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOSDOSIS DE VACUNACIÓN dT

TOTALES

NOMBRE PARENTESCOEDAD AL

FALLECER

3 MORTALIDAD FAMILIAR

EM

BA

RA

ZA

DA

S

GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES

SEGUNDA REFUERZOPRIMERA

NUMERO DE CEDULA DE

CIUDADANIA

BARRIO

COMUNIDADNUMERO DE CASA

FECHA DE

NACIMIENTO

ALTITUD

FECHA DE LLENADO

LONGITUDLATITUDDIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA)

NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA

NUMERAR CADA AÑO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION

17

HACINAMIENTO

13

C

RIE

SG

OS

SO

CIO

-EC

ON

OM

ICO

S

11

VIOLENCIA / ALCOHOLISMO /

DROGADICCION

9

10

12

ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS

POBREZA

DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL

DEL JEFE DE FAMILIA

ANALFABETISMO DEL PADRE O LA

MADRE

DESESTRUCTURACION FAMILIAR

GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES

CONSUMO DE AGUA INSEGURA

MALA ELIMINACIÓN DE BASURA Y

EXCRETAS

PERSONAS CON ENFERMEDAD DE IMPACTO

PERSONAS CON MALNUTRICIÒN (SOBREPESO

O DESNUTRICIÓN)

RIE

SG

OS

BIO

LÓ

GIC

OS

2

3

PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES

4

5

6

EMBARAZADAS CON PROBLEMAS

5

RESPONSABLE DE LA CALIFICACION

8

CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR

FECHAS DE CALIFICACION

A PERSONAS CON VACUNACION INCOMPLETA

7

CALIFICACION (SUMAR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS

COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL" Y MARCAR "X" EN LA CELDA

CORRESPONDIENTE SEGÚN EL RANGO TOTAL)

14

16

18

15

MALAS CONDICIONES DE LA VIVIENDA

MEDIONIVEL DE RIESGO TOTAL BAJO ALTO

B

RIE

SG

OS

SA

NIT

AR

IOS

SIN RIESGO ALTOBAJOMEDIO

TOTAL

FICHA FAMILIAR - RIESGOSSNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2)

MEDIOSIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO ALTO SIN RIESGO

TOTAL

PERSONAS CON DISCAPACIDAD

MALA ELIMINACIÓN DE DESECHOS

LIQUIDOS

IMPACTO ECOLÓGICO POR

INDUSTRIAS

1

TOTAL TOTAL

CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL: 0= SIN RIESGO 1 - 14 = RIESGO BAJO 15 - 34= RIESGO MEDIO 35 - 72= RIESGO ALTO

CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE: 0=SIN RIESGO 1= RIESGO MUY BAJO 2= RIESGO BAJO 3= RIESGO MODERADO 4= RIESGO ALTO

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 3)FICHA FAMILIAR - EVOLUCION

PARCI

AL

FECHA DE

EVALUACION

NO

CUMPL

E

COMPROMISO DE LA FAMILIA COMPROMISO DEL EQUIPO DE SALUDNUMERORESPONSAB

LECAUSAS DE INCLUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES

6 EVOLUCION DE LA GESTION DEL RIESGO FAMILIAR

RIESGO ACTIVIDADES PROGRAMADAS EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS

FECHA DE

ANALISIS

SI

CUMPL

E

FAMILIOGRAMASEÑALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL

COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 4)

8

CÁNCER

EPILEPSIA

TUBERCULOSIS

ASMA

DROGO

DEPENDENCIA

ABREVIATURAS

UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIÓN CONTAMINACIÓN AMBIENTAL

ALCOHOLISMO

DISCAPACIDAD

TABAQUISMO

7

FALLECIDO

DIABETES

INFARTO

SIMBOLOGIA

MIGRANTE

EMBARAZO

10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO

NORTE

HIPERTENSIÓN

ARTERIAL AB

UE

LO

SP

AD

RE

SH

IJO

S

9FECHA DE

INFORME

CAUSANTE DE LA

CONTAMINACIONTIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION

FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION

MATRIMONIO O UNION LEGITIMA

UNION CON- SANGUÍNEA

SEPARACIÓN

DIVORCIO

ABORTO

HIJOS BIOLOGICOS

HIJOS ADOPTADOS

HOMBRE MUJER

IN

HT

DI

TB

MG

DD

AL

AS

CA

EP

TA

DC

EM

X INFORMANTE