ANEXO II

MEMORIA DESCRIPTIVA DEL PROYECTO. EJERCICIO 2019

ENTIDAD SOLICITANTE:

NOMBRE DEL PROGRAMA:

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE Nombre de la Entidad

Tipo CIF

Domicilio Social

Localidad Provincia

Código Postal Teléfono 1 Teléfono 2

Email Web

Fecha Constitución ¿Declaración de utilidad pública? SI NO

Nº Registro Nº socios

Representante Legal

Facultades con las que actúa

2. LOCALIZACIÓN DEL PROGRAMA Inmueble

Dirección

Localidad Provincia

Cód. Postal Teléfono 1 Teléfono 2

Régimen uso / utilización

Propiedad: Alquiler: Usufructo:

Cesión: Otros: Indicar

Propietario Dimensiones 3. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PROGRAMA Denominación del Programa

Fecha inicio del Proyecto

Ámbito geográfico

Sector población destinataria

Nº especifico de personas a atender *

Entidades que intervienen

- Por la institución colaboradora

- Por los Servicios Salud Mental (SAS)

- Otros participantes

Profesionales referentes para el seguimiento técnico del programa. Nombre y datos de contacto:

*EN EL CASO DE RESOLVERSE FAVORABLEMENTE ESTA SOLICITUD, EN EL CONVENIO DE COLABORACIÓN QUE SE SUSCRIBA PARA FORMALIZAR LA AYUDA, DEBERÁ ADJUNTARSE LA RELACIÓN NOMINAL DE LAS PERSONAS A ATENDER QUE SE ESPECIFICA EN ESTE APARTADO.

4. FUNDAMENTACIÓN (Descripción de la situación-problema o necesidad que atenderá) 5. DEFINICIÓN DE OBJETIVOS Y METAS (Incluir tantas filas como sean necesarias)

6. METODOLOGÍA

Datos funcionamiento

Horario/días de apertura Lunes: M:

Martes M:

Miércoles M:

T: T: T:

Jueves M:

Viernes M:

Sábado M:

Domingo M:

T: T: T: T:

Horas a la semana Plazas totales Nº de personas inscritas

Asistencia media en Nº de personas DIARIA MENSUAL

Descripción actividades realizadas (incluir tantas filas como actividades desarrolladas)

Nombre actividad Nº usuarios/as Nº horas Fecha inicio Fecha fin

Descripción de actividades Fecha Inicio Fecha Fin

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

7. RECURSOS HUMANOS

PERSONAL CONTRATADO APELLIDOS Y NOMBRE TITULACIÓN CATEGORÍA LABORAL HORAS

SEMANALES

PERSONAL DE APOYO TÉCNICO APELLIDOS Y NOMBRE TITULACIÓN CATEGORÍA LABORAL HORAS

SEMANALES

PERSONAL VOLUNTARIO QUE COLABORA EN EL PROGRAMA

APELLIDOS Y NOMBRE TITULACIÓN ACTIVIDADES QUE DESEMPEÑA

FECHA INCORPORACIÓN

HORAS SEMANALES

PERSONAL EXPERTO/A POR EXPERIENCIA CONTRATADO POR LA ENTIDAD

APELLIDOS Y NOMBRE TITULACIÓN ACTIVIDADES QUE DESEMPEÑA

FECHA INCORPORACIÓN

HORAS SEMANALES

8. PRESUPUESTO En relación al presente programa y por el que se solicita la subvención, la Entidad declara que:

NO ha presentado solicitud de otras ayudas hasta el día de la fecha SÍ ha presentado solicitud pero NO ha obtenido otras ayudas hasta el día de la fecha SÍ ha obtenido otras ayudas de los siguientes organismos/entidades hasta el día de la fecha

COMPLETAR SI SE HA MARCADO LA OPCIÓN DE “SÍ HA PRESENTADO” O “SÍ HA OBTENIDO”

Organismo/Entidad Tipo Ayuda Solicitada Importe Solicitado

Importe Concedido

Fecha Solicitud

/Concesión 9.1. INGRESOS

Recursos Propios

Otros recursos

TOTAL 1. Recursos Propios

Cuotas de asociados/as Aportaciones de personas usuarias Aportaciones voluntarias Venta de productos Por prestación de servicios diversos a personas o instituciones ajenas Otros (especificar)

2. Otros (Especificar) Subvenciones oficiales

Consejería de … Consejería de … Consejería de … Ayuntamientos Organismos oficiales estatales Otros (especificar)

Subvenciones privadas

Fundaciones Obras sociales de entidades bancarias Otras (especificar)

Donativos

Legados y mandas Donativos Cuantificación aportaciones en especie realizadas por personas no usuarias Otros (especificar)

9.2. GASTOS A JUSTIFICAR A FAISEM

A. GASTOS DERIVADOS DE LA CONTRATACION DE PROFESIONALES PARA EL DESARROLLO DEL PROYECTO

APELLIDOS Y NOMBRE CATEGORÍA LABORAL

H/SEM RETRIB. BRUTA

GTOS. SOCIALES

TOTAL

SUBTOTAL

B. GASTOS CORRIENTES

GASTOS LIGADOS A LA ACTIVIDAD

Consumo de Materiales

Desplazamientos de los usuarios y usuarias adscritos al proyecto

Otros Gastos propios de la actividad

GASTOS DE GESTIÓN GENERALES

Servicios Profesionales

Dietas por desplazamientos

Alquiler / contribución urbana

Calefacción / electricidad

Teléfono

Seguros

Limpieza

Conservación y reparaciones

Tasas/Tributos

Material de escritorio / imprenta

Varios

SUBTOTAL

CANTIDAD TOTAL SOLICITADA A FAISEM