BAB 2TINJAUAN PUSTAKA2.1. Anatomi dan Fisiologi Sisfem PerkemihanSistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjadinya prosespenyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan olehtubuh dan menyerap zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yangtidak dipergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urin (airkemih) (Speakman, 2008). Susunan sistem perkemihan terdiri dari: a) dua ginjal(ren) yang menghasilkan urin, b) dua ureter yang membawa urin dari ginjal kevesika urinaria (kandung kemih), c) satu vesika urinaria tempat urin dikumpulkan,dan d) satu uretra urin dikeluarkan dari vesika urinaria (Panahi, 2010).Gambar 2.l. Anatomi Saluran Kemih1. Ginjal (Ren)Ginjal terletak pada dinding posterior di belakang peritoneum pada kedua sisivertebra torakalis ke-12 sampai vertebra lumbalis ke-3. Bentuk ginjal sepertibiji kacang. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri, karena adanyalobus hepatis dextra yang besar.Universitas Sumatera Utara2. Fungsi ginjalFungsi ginjal adalah memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zattoksis atau racun, mempertahankan suasana keseimbangan cairan,mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, danmengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin danamoniak.3. Fascia renalisFascia renalis terdiri dari: a) fascia (fascia renalis), b) jaringan lemakperirenal, dan c) kapsula yang sebenarnya (kapsula fibrosa), meliputi danmelekat dengan erat pada permukaan luar ginjal.4. Stuktur ginjalSetiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa,terdapat korteks renalis di bagian luar, yang berwarna cokelat gelap, medullarenalis di bagian dalam yang berwarna cokelat lebih terang dibandingkankorteks. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut piramides renalis,puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecilyang disebut papilla renalis (Panahi, 2010).Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintumasuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus. Pelvis renalisberbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagimenjadi dua atau tiga calices renalis majores yang masing-masing akanbercabang menjadi dua atau tiga calices renalis minores. Struktur halus ginjalterdiri dari banyak nefron yang merupakan unit fungsional ginjal.Diperkirakan ada 1 juta nefron dalam setiap ginjal. Nefron terdiri dari:glomerulus, tubulus proximal, ansa henle, tubulus distal dan tubulus urinarius(Panahi, 2010).5. Proses pembentukan urinTahap pembentukan urina. Proses filtrasi, di glomerulus.Terjadi penyerapan darah yang tersaring adalah bagian cairandarah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpaibowmen yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonatUniversitas Sumatera Utaradll, diteruskan ke tubulus ginjal. Cairan yang disaring disebut filtratglomerulus.b. Proses reabsorbsiPada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa,sodium, klorida fosfat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadisecara pasif (obligator reabsorbsi) di tubulus proximal. Sedangkan padatubulus distal terjadi kembali penyerapan sodium dan ion bikarbonat biladiperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif)dan sisanya dialirkan pada papilla renalis.c. Proses sekresiSisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan kepapilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar (Rodrigues, 2008).6. PendarahanGinjal mendapatkan darah dari aorta abdominalis yang mempunyaipercabangan arteri renalis, arteri ini berpasangan kiri dan kanan. Arteri renalisbercabang menjadi arteri interlobularis kemudian menjadi arteri akuarta.Arteri interlobularis yang berada di tepi ginjal bercabang manjadi arterioleaferen glomerulus yang masuk ke gromerulus. Kapiler darah yangmeninggalkan gromerulus disebut arteriole eferen gromerulus yang kemudianmenjadi vena renalis masuk ke vena cava inferior (Barry, 201l).7. Persarafan ginjal.Ginjal mendapatkan persarafan dari fleksus renalis (vasomotor). Saraf iniberfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk ke dalam ginjal, saraf iniberjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal (Barry,2011).8. UreterTerdiri dari 2 saluran pipa masing-masing bersambung dari ginjal ke vesikaurinaria. Panjangnya 25-34 cm, dengan penampang 0,5 cm. Ureter sebagianterletak pada rongga abdomen dan sebagian lagi terletak pada rongga pelvis.Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltik yangmendorong urin masuk ke dalam kandung kemih. Lapisan dinding ureter terdiri dari:Universitas Sumatera Utaraa. Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa)b. Lapisan tengah lapisan otot polosc. Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa9. Vesika urinaria (kandung kemih)Vesika urinaria bekerja sebagai penampung urin. Organ ini berbentuk sepertibuah pir (kendi). Letaknya di belakang simfisis pubis di dalam ronggapanggul. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempis seperti balonkaret.10. UretraMerupakan saluran sempit yang berpangkal pada vesika urinaria yangberfungsi menyalurkan air kemih ke luar. Pada laki-laki panjangnya kira-kira13,7-16,2 cm, terdiri dari:a. Uretra pars prostatikab. Uretra pars membranosac. Uretra pars spongiosa.Uretra pada wanita panjangnya kira-kira 3,7-6,2 cm. sphincter uretra terletakdi sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina) dan uretra disini hanyasebagai saluran ekskresi (Panahi, 2010).11. Urin.Sifat fisis air kemih, terdiri dari:a. Jumlah ekskresi dalam 24 jam 1.500 cc tergantung dari pemasukan(intake) cairan dan faktor lainnya.b. Warna bening kuning muda dan bila dibiarkan akan menjadi keruh.c. Warna kuning tergantung dari kepekatan, diet, obat-obatan dansebagainya.d. Bau, bau khas air kemih bila dibiarkan lama akan berbau amoniak.e. Berat jenis 1,015-1,020.f. Reaksi asam, bila lama-lama menjadi alkalis, juga tergantung daripada diet(sayur menyebabkan reaksi alkalis dan protein member reaksi asam).Komposisi air kemih, terdiri dari:a. Air kemih terdiri dari kira-kira 95% air.Universitas Sumatera Utarab. Zat-zat sisa nitrogen dari hasil metabolisme protein, asam urea, amoniakdan kreatinin.c. Elektrolit natrium, kalsium, NH3, bikarbonat, fosfat dan sulfat.d. Pigmen (bilirubin dan urobilin).e. Toksin.f. Hormon (Velho, 2013).12. MikturisiMikturisi ialah proses pengosongan kandung kemih setelah terisi dengan urin.Mikturisi melibatkan 2 tahap utama, yaitu:a. Kandung kemih terisi secara progesif hingga tegangan pada dindingnyameningkat melampaui nilai ambang batas, keadaan ini akan mencetuskantahap ke-2.b. Adanya refleks saraf (disebut refleks mikturisi) yang akan mengosongkankandung kemih. Pusat saraf miksi berada pada otak dan spinal cord(tulang belakang). Sebagian besar pengosongan diluar kendali tetapipengontrolan dapat dipelajari latih. Sistem saraf simpatis : impulsmenghambat vesika urinaria dan gerak spinchter interna, sehingga ototdetrusor relax dan spinchter interna konstriksi. Sistem saraf parasimpatis :impuls menyebabkan otot detrusor berkontriksi, sebaliknya spinchterrelaksasi terjadi mikturisi (Roehrborn, 2009).13. Ciri-ciri urin normal.a. Rata-rata dalam satu hari l-2 liter tapi berbeda-beda sesuai dengan jumlahcairan yang masuk.b. Warnanya bening tanpa ada endapan.c. Baunya tajam.d. Reaksinya sedikit asam terhadap lakmus dengan pH rata-rata 6 (Velho,2013).Universitas Sumatera UtaraGambar 2.2. Fisiologi Sistem Perkemihan2.2. Lower Urinary Tract Symptom (LUTS)Gejala saluran kemih bawah dapat dibagi menjadi dua yaitu : gejalaberkemih dan gejala penyimpanan, dan laki-laki mungkin hadir dengan kombinasidua kelompok gejala tersebut.Gejala berkemih mencakup aliran urin yang lemah, keraguan, dan tidaklengkap mengosongkan atau mengejan dan biasanya karena pembesaran kelenjarprostat. Gejala penyimpanan meliputi frekuensi, urgensi dan nokturia danmungkin karena aktivitas yang berlebihan otot detrusor. Pada pria lansia yanghadir dengan gejala saluran kemih bawah, indikasi untuk rujukan awal untuk ahliurologi termasuk hematuria infeksi berulang, batu kandung kemih, retensi urindan gangguan ginjal. Dalam kasus tanpa komplikasi, medis terapi dapatdilembagakan dalam pengaturan perawatan pertama. Pilihan untuk terapi medistermasuk alpha blocker untuk mengendurkan otot polos prostat, inhibitor 5 alfareduktase untuk mengecilkan prostat, dan antimuscarinik untuk mengendurkankandung kemih.International Prostate Score Symptom (IPSS) adalah bermanfaat dalammenilai gejala dan respon terhadap pengobatan. Jika gejala kemajuan meskipundengan terapi medis atau pasien tidak dapat mentoleransi terapi medis, rujukanurologi dibenarkan (Arianayagam et al, 2011).Universitas Sumatera UtaraPenurunan keadaan umum termasuk menurunnya fungsi persarafan padausia tua proses ini akan merangsang timbulnya LUTS. Timbulnya LUTS didasarioleh 2 keadaan :1. Perubahan fungsi buli-buli yang menyebabkan instabilitas otot detrusor ataupenurunan pemenuhan buli-buli sehingga terjadi gangguan pada prosespengisian. Secara klinis menunjukkan gejala : frekuensi, urgensi dan nokturia.2. Pada tahap lanjut menyebabkan gangguan kontraktilitas otot detrusor sehinggaterjadi gangguan pada proses pengosongan. Secara klinis menunjukkan gejala:penurunan kekuatan pancaran miksi, hesitensi, intermitensi dan bertambahnyaresidu urin.Dari uraian di atas diasumsikan terdapat hubungan yang jelas antara LUTSdengan pembesaran prostat dan BOO, namun bukti statistik menyatakan LUTSdengan kedua komponen BPH lainnya mempunyai hubungan yang lemah ataubahkan tidak ada hubungan yang signifikan, sehingga masih ada ahli yangberpendapat proses BPH masih belum banyak diketahui (Nugroho, 2002).2.3. Benign Prostate Hiperplasia BPH2.3.1. Anatomi ProstatProstat adalah organ genital yang hanya ditemukan pada pria karenamerupakan penghasil cairan semen yang hanya dihasilkan oleh pria. Prostatberbentuk piramid, tersusun atas jaringan fibromuskular yang mengandungkelenjar. Prostat pada umumnya memiliki ukuran dengan panjeng 1,25 inci ataukira-kira 3 cm, mengelilingi uretra pria. Dalam hubungannya dengan organ lain,batas atas prostat bersambung dengan leher bladder atau kandung kemih. Didalam prostat didapati uretra. Sedangkan batas bawah prostat yakni ujung prostatbermuara ke eksternal spinkter bladder yang terbentang diantara lapisanperitoneal. Pada bagian depannya terdapat simfisis pubis yang dipisahkan olehlapisan ekstraperitoneal. Lapisan tersebut dinamakan cave of Retzius atau ruanganretropubik. Bagian belakangnya dekat dengan rectum, dipisahkan oleh fasciaDenonvilliers (Groat, 2010).Prostat memiliki lapisan pembungkus yang disebut dengan kapsul. Kapsulini terdiri dari 2 lapisan yaitu :Universitas Sumatera Utara1. True capsule : lapisan fibrosa tipis pada bagian luar prostat2. False capsule : lapisan ekstraperitoneal yang saling bersambung, menyelimutibladder atau kandung kemih. Sedangkan Fascia Denowilliers berada padabagian belakang (Groat, 2010).Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak disebelah inferior buli-buli dan melingkari uretra posterior. Bila mengalamipembesaran, organ ini dapat menyumbat uretra pars prostatika dan menyebabkanterhambatnya aliran urin keluar dari buli-buli. Bentuknya sebesar buah kenaridengan berat normal pada normal dewasa 20 gram (Pumomo, 2001).Normal Prostate Enlarged ProstateGambar 2.3. Kelenjar prostat2.3.2. Histologi ProstatSebelum melanjutkan perbahasan secara lebih dalah mengenai penyakitBPH dan kanker prostat, hams dilihat terlebih dahulu prostat itu sendiri secaranormal. Histologi prostat penting diketahui supaya mudah dalam melihatperbedaan apabila adanya kelainan pada gambaran mikroskopik prostat. Secaraumumnya kelenjar prostat terbentuk dari glandular fibromaskuler dan juga stroma,dimana prostat berbentuk piramida berada di dasar musculofascial pelvis dimanadan dikelilingi oleh selaput tipis dari jaringan ikat (Groat, 2009).Lanjutan dari yang di atas, secara histologinya, prostat dapat dibagimenjadi 3 bagian atau zona yakni perifer, sentral dan transisi. Zona perifer,memenuhi hampir 70% dan bagian kalenjar prostat dimana ia mempunyai duktusyang menyambung dengan uretra prostat bagian distal. Zona sentral atau bagiantengah pula mengambil 25% ruang prostat dan juga seperti zona perifer tadi, iaUniversitas Sumatera Utarajuga memiliki duktus akan tetapi menyambung dengan uretra prostat di bagiantengah, sesuai dengan bagiannya. Zona transisi, atau bagian yang terakhir darikalenjar prostat terdiri dari dua lobus, dan juga seperti dua zona sebelumnya, jugamemiliki duktus yang mana duktusnya menyambung hampir ke daerah sphincterpada uretra prostat dan menempati 5% ruangan prostat. Seluruh duktus ini, selainduktus ejakulator dilapisi oleh sel sekretori kolumnar dan terpisah dari stromaprostat oleh lapisan sel basal yang berasal dari membrana basal (Schoor, 2009).Gambar 2.4. Histologi prostat2.3.3. Pengertian BPHPembesaran prostat benigna atau lebih dikenal sebagai BPH seringdiketemukan pada pria yang menapak usia lanjut. Istilah BPH atau benignprostatic hyperplasia sebenarnya merupakan istilah histopatologis, yaitu terdapathiperplasia sel-sel stroma dan sel-sel epitel kelenjar prostat. Pertumbuhan kelenjarini sangat tergantung pada hormon testosterone, yang di dalam sel kelenjarprostat, hormon ini akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron(DHT) dengan bantuan enzim 5-reduktase. Dihidrotestosteron inilah yang secaralangsung memicu m-RNA di dalam sel kelenjar prostat untuk mensintesis proteingrowth factor yang memacu pertumbuhan dan proliferasi sel kelenjar prostat.Pada usia lanjut beberapa pria mengalami pembesaran sel prostat benigna.Keadaan ini dialami oleh 50% pria yang berusia 60 tahun dan 80% pria yangUniversitas Sumatera Utaraberusia 80 tahun. Pembesaran kelenjar prostat mengakibatkan terganggunya aliranurine sehingga menimbulkan gangguan miksi (Purnomo, 2001).2.3.4. Patofisiologi BPHProses pembesaran prostat terjadi secara perlahan, efek perubahan jugaterjadi perlahan. Pada tahap awal pembesaran prostat menyebabkan penyempitanlumen uretra pars prostatika. Keadaan ini menyebabkan tekanan intravesikalmeningkat, sehingga untuk mengeluarkan urin, kandung kemih harus berkontraksilebih kuat untuk melawan tahanan tersebut. Kontraksi yang terus menerus inimenyebabkan perubahan anatomik yaitu hipertrofi otot detrusor. Fase penebalanotot detrusor ini disebut fase kompensasi dinding otot. Apabila keadaan berlanjut,otot detrusor akan menjadi lelah dan akhirnya mengalami dekompensasi dan tidakmampu lagi untuk berkontraksi. Apabila kandung kemih menjadi dekompensasi,akan terjadi retensi urin sehingga pada akhir miksi masih ditemukan sisa urin didalam kandung kemih, dan timbul rasa tidak tuntas pada akhir miksi. Jika keadaanini berlanjut, pada suatu saat akan terjadi obstruksi total, sehingga penderita tidakmampu lagi miksi. Karena produksi urin terus terjadi, pada suatu saat kandungkemih tidak mampu lagi menampung urin sehingga tekanan intravesika terusmeningkat. Apabila tekanan kandung kemih menjadi lebih tinggi daripada tekanansfingter dan obstruksi, akan terjadi inkontinensia paradoks. Retensi kronikmenyebabkan refluks vesikoureter, hidroureter, hidronefrosis dan gagal ginjal.Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi. Pada waktu miksi,penderita seringkali mengedan sehingga lama-kelamaan biasa menyebabkanhernia atau hemoroid (Rodrigues, 2008).Biasanya ditemukan gejala dan tanda obstruksi dan iritasi. Gejala dantanda obstruksi saluran kemih adalah penderita harus menunggu keluarnya kemihpertama miksi terputus, menetes pada akhir miksi, pancaran miksi menjadi lemahdan rasa belum puas sehabis miksi. Gejala iritasi disebabkan hipersensitivitas ototdetrusor yaitu bertambahnya frekuensi miksi, nokturia, miksi sulit ditahan dandisuria. Gejala obstruksi terjadi karena otot detrusor gagal berkontraksi dengancukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus.Gejala iritasi terjadi karena pengosongan yang tidak sempurna pada saat miksiUniversitas Sumatera Utaraatau pembesaran prostat merangsang kandung kemih sehingga sering berkontraksimeskipun belum penuh. Karena selalu terdapat sisa urin, dapat terbentuk batuendapan di dalam kandung kemih. Batu ini dapat menambah keluhan iritasi danmenimbulkan hematuria. Batu tersebut dapat pula menyebabkan sistitis dan bilaterjadi refluks, dapat terjadi pielonefritis (Samira, 2011). Menurut Brown (1982),Blandy (1983), Burkit (1990), Forrest (1990), dan Weinerth (1992) dalam Furqan(2003) gejala-gejala klinik BPH dapat berupa :1. Gejala pertama dan yang paling sering dijumpai adalah penurunan kekuatanpancaran dan kaliber aliran urin, oleh karena lumen uretra mengecil dantahanan di dalam uretra meningkat, sehingga kandung kemih harusmemberikan tekanan yang lebih besar untuk dapat mengeluarkan urin.2. Sulit memulai kencing (hesitancy) menunjukan adanya pemanjangan periodelaten, sebelum kandung kemih dapat menghasilkan tekanan intravesika yangcukup tinggi.3. Diperlukan waktu yang lebih lama untuk mengosongkan kandung kemih, jikakandung kemih tidak dapat mempertahankan tekanan yang tinggi selamaberkemih, aliran urin dapat berhenti dan dribbling (urine menetes setelahberkemih) bisa terjadi. Untuk meningkatkan usaha berkemih pasien biasanyamelakukan menauver valvasa sewaktu berkemih.4. Otot-otot kandung kemih menjadi lemah dan kandung kemih gagalmengosongkan urin secara sempurna, sejumlah urin tertahan dalam kandungkemih sehingga menimbulkan sering berkemih (frequency) dan seringberkemih malam hari (nocturia).5. Infeksi yang menyertai residual urin akan memperberat gejala karena akanmenambah obstruksi akibat inflamasi sekunder dan edema.6. Residual urin juga dapat sebagai predisposisi terbentuknya batu kandungkemih.7. Hematuria sering terjadi oleh karena pembesaran prostat menyebabkanpembuluh darahnya menjadi rapuh.8. Bladder outlet obstruction juga dapat menyebabkan refluk vesikoureter dansumbatan saluran kemih bagian atas yang akhirnya menimbulkanhidroureteronefrosis.Universitas Sumatera Utara9. Bila obstruksi cukup berat, dapat menimbulkan gagal ginjal (renal failure) dangejala-gejala uremia berupa mual, muntah, somnolen atau disorientasi, mudahlelah dan penurunan berat badan.Gejala dan tanda ini dievaluasi menggunakan International ProstateSymptom Score (IPSS) untuk menentukan beratnya keluhan klinis (Furqan, 2003).2.4. International Prostate Symptom Score (IPSS)Ini adalah nilai skala beratnya keluhan dalam tujuh kategori (pengosonganlengkap, frekuensi, intermittensi, urgensi, pancaran lemah, mengejan, nokturia)dengan total skor 35 menunjukkan gejala terberat. Ada juga skala enam poinuntuk menilai kualitas hidup. Dengan demikian, pedoman AUA baru iniditerbitkan merekomendasikan menunggu waspada untuk untuk pasien dengangejala ringan (skor gejala dari 0 hingga 7). Manajemen medis umumnyarekomendasi pertama untuk pasien dengan skor gejala lebih besar dari 7, jikamereka terganggu oleh gejalanya (Vaughan, 2003).IPSS mempunyai manfaat untuk :1. Menilai tingkat keparahan gejala.Tujuh index gejala IPSS masing-masing mempunyai skala 0 sampai 5,sehingga skor total yang diperoleh berkisar antara 0-35. Dinyatakan denganIPSS ringan : skor 0-7. IPSS sedang : skor 8-19, IPSS berat : skor 20-35,sedangkan keluhan yang menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai dari 1hingga 7. Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi ototbuli-buli untuk mengeluarkan urin. Pada suatu saat, otot buli-buli mengalamikepayahan (fatique) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yangdiwujudkan dalam bentuk retensi urin akut. Timbulnya dekompensasi bulibulibiasanya didahului oleh beberapa faktor pencetus, antara lain:a. Volume buli-buli tiba-tiba terisi penuh, yaitu pada cuaca dingin, menahankencing terlalu lama, mengkonsumsi obat-obatan atau minuman yangmengandung diuretikum (alkohol, kopi), minum air dalam jumlah yangberlebihan.b. Massa prostat tiba-tiba membesar, yaitu setelah melakukan aktivitasseksual atau mengalami infeksi prostat akut.Universitas Sumatera Utarac. Setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi ototdetrusor atau yang dapat mempersempit leher buli-buli (Purnomo, 2011).2. Menentukan cara penanganan.Gambar2.5. Algoritme pengelolaan BPH (Nugroho, 2A02)3. Evaluasi perkembangan penyakit pada penderita yang menjalani pengawasan(watchful waiting).Menurut Netto (1999) dalam penelitiannya terhadap 479 pasien, mendapati 50pasien dengan IPSS berat dimana 16 pasien (32%) diantaranya dengan BOO.Setetah menjalani pengawasan (watchfull waiting) selama periode 9-22 bulan,16 pasien tersebut dievaluasi. 13 pasien (81%) stabil, dan 3 pasien (l9%)mengalami peningkatan IPSS menjadi sedang dimana dua pasien memilihterapi medikamentosa dan 1 pasien menjalani TURP.4. Menilai hasil terapi.Index gejala pada IPSS telah terbukti sensitif terhadap suatu perubahan, Barry(1992) melaporkan terdapat penurunan IPSS preoperative rata-rata 17,6menjadi 7,1 pasca prostatektomi (p