
2/59

DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

Angsttilstande. Diagnostik og behandling

Arbejdsgruppens medlemmerKaj Sparle Christensen (formand for arbejdsgruppen), alment praktiserende

lge, seniorforsker, ph.d.Lisa Monica Nielsen, alment praktiserende lge.

Nicole Rosenberg, adj. professor, chefpsykolog.

Raben Rosenberg, professor, dr.med.

SekretariatsbistandAnette Lindblad, projektkoordinator og sekretr.

Janus Laust Thomsen, lgelig konsulent for DSAMs kliniske vejledninger,

lektor, ph.d., alment praktiserende lge.

SatsLgeforeningens forlag

TrykScanprint A/S

1. udgave, 1. oplag

DSAM 2010

ISBN 978-87-91244-14-8

Vejledningen kan kun kbes hos Mnedsskrift for Praktisk Lgegerning,

www.mpl.dk, tlf. 35 26 67 85, eller downloades fra DSAMs hjemmeside,

www.dsam.dk.


3/59

ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

Forord .......................................................................................... 5

Indledning .................................................................................... 7

Hvad er en angsttilstand? ............................................................ 7

Hvorfor opstr angsttilstande? .................................................... 8

Omkostninger ved angsttilstande ................................................ 9Epidemiologi ................................................................................. 10

Hvor hyppige er angsttilstande? .................................................. 10

Hvor prcist diagnosticerer de praktiserende lger

angsttilstande? ............................................................................. 11

Opsporing ..................................................................................... 12

Angsttilstande i almen praksis hvad skal man vre

opmrksom p?............................................................................ 12

Hvilke redskaber anbefales til opsporing, udredning og

monitorering?................................................................................ 13

Diagnose ...................................................................................... 15 Hvilke medicinske tilstande kan fejltolkes som

angsttilstande? ............................................................................. 15

Hvilken somatisk udredning br man foretage? .......................... 17

Hvilken psykiatrisk udredning br man foretage? ....................... 17

Psykiatrisk komorbiditet ............................................................... 19

Somatisk komorbiditet ................................................................. 19

Hvordan diagnosticeres angsttilstande i ICD-10? ........................ 20

Hvordan skal angsttilstande kodes i ICPC? .................................. 24

Angsttilstandes svrhedsgrad og suicidalrisiko .......................... 25

Behandling ................................................................................... 26 Hvilke veldokumenterede behandlingsmuligheder findes der? ... 26

Farmakoterapi ............................................................................... 26

Srlige grupper ............................................................................. 30

Psykoterapi ................................................................................... 32

Metoder i kognitiv adfrdsterapi ................................................. 34

Logistik i almen praksis...................................................................... 42

Hvad siger overenskomsten?........................................................ 42

Hvordan tilrettelgges arbejdet? ................................................ 43

Klinikpersonalets rolle .................................................................. 43

Visitation.............................................................................................. 44

Mlet for behandlingen i almen praksis ....................................... 44

Henvisning til psykolog ................................................................. 44

Henvisning til psykiater ................................................................ 45

Henvisning til sekundrsektoren ................................................. 45

Skal patienter med angsttilstande sygemeldes? ......................... 45

Kommunale og regionale samarbejdspartneres rolle .................. 46

Shared care ................................................................................... 46

Prognosen ved angsttilstande ........................................................... 47

Kvalitetssikring.................................................................................... 48

Efteruddannelse ............................................................................ 48

Indholdsfortegnelse


4/59


Nyttige links og udvalgt litteratur ................................................ 49

Kurser ............................................................................................ 49

Patientmateriale ........................................................................... 50

Bilag 1. ICD-10 diagnostiske kriterier angsttilstande .................. 51

F40 Agorafobi ................................................................................ 51 F40.1 Socialfobi fobisk angst i sociale situationer .................... 51

F40.2 Enkelfobi fobisk angst i srlige situationer .................... 52

F41.0 Panikangst ........................................................................... 52

F41.1 Generaliseret angst ............................................................. 52

F42 Obsessiv-kompulsiv tilstand ................................................... 53

F43.0 Akut belastningsreaktion .................................................... 54

F43.1 Posttraumatisk belastningsreaktion ................................... 54

F43.2 Tilpasningsreaktion ............................................................. 54

Bilag 2. Sprgeskemaer og vurderingsskalaer ............................... 55

Hamiltons Angstskala HAMA Scoringsark ................................. 55 Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ) ........................ 56

Angst-Symptom-Sprgeskemaet (ASS) ......................................... 57

Litteraturliste ............................................................................... 58


5/59


Denne vejledning om angsttilstande baseres vsentligst p Sundhedssty-

relsens Referenceprogram for angstlidelser fra 2007 [1].

Udarbejdelse af referenceprogrammer er en metode til systematisk at sge

og sammenfatte videnskabelige forskningsresultater og klinisk erfaringvedrrende relevante kliniske problemstillinger og omstte dem til anbe-

falinger. De formulerede anbefalinger gradueres efter styrken af den til-

grundliggende evidens. Referenceprogrammer er sledes en metode til at

kortlgge evidensen for tiltag inden for en rkke kliniske problemstillinger,

i dette tilflde udredning og behandling af angstlidelser hos voksne. An-

befalingerne i referenceprogrammet br som anden evidensbaseret faglig

viden indg i beslutningsgrundlaget for patientbehandlingen. Det er i sidste

instans altid den enkelte behandlers eget ansvar at sknne, hvad der er

rigtigt at gre i en bestemt klinisk situation ud fra videnskabelig evidens,

erfaring, klinisk skn og patientens nsker.

Arbejdsgruppen har baseret sit arbejde p metodologiske krav til syste-

matisk litteratursgning, vurdering af litteraturens kvalitet, anfrsel af

evidensens styrke mv. Den anvendte litteratur er vurderet sledes, at

Cochrane reviews, metaanalyser og andre systematiske oversigtsarbejder

er tillagt det hjeste evidensniveau, 1a. Velgennemfrte randomiserede

studier har evidensniveau 1b etc. se Tabel 1, som bygger p et internatio-

nalt anerkendt system [1]. En aktuel dansk version er udfrligt beskrevet

i Medicinsk Kompendium [2].

Forord

Tabel 1. Anbefalingernes niveau.

Anbefaling Evidensniveau Vidensomrde: behandling/forebyggelse

A 1a Systematisk review eller metaanalyse afhomogene randomiserede kontrollerede forsg

1b Randomiserede kontrollerede forsg 1c Absolut effekt

B 2a Systematisk review af homogene kohortestudier 2b Kohortestudier 2c Databasestudier 3a Systematisk review af case-control- undersgelser 3b Case-control-undersgelser

C 4 Opgrelser, kasuistikker

D 5 Ekspertmening uden eksplicit kritisk evalueringeller anbefaling baseret p patofysiologi,laboratorieforskning eller tommelfingerregel

5 Anbefalet af arbejdsgruppen som god kliniskpraksis


6/59


Arbejdsgruppen har foretaget en opdatering af referenceprogrammets lit-

teratursgning fra 2005. Hvor der ikke foreligger forskningsmssig evi-

dens, er der anvendt : anbefalet af arbejdsgruppen som god klinisk praksis.

Kapitlerne om opsporing og behandling indledes med boks med kliniske

anbefalinger. I tekstafsnittene fremgr anbefalingernes prcise evidens-niveau, hvor det er muligt.

Kaj Sparle Christensen

Formand for arbejdsgruppen


7/59


Hvad er en angsttilstand?Angst er en normal tilstand, som alle kender. Det er en ubehagelig tilstand

med generende fysiske symptomer, fx hjertebanken, kvalme, svedudbrud,

uro, rysten og svimmelhed. Angst er tt forbundet med situationer, tanker

eller forestillinger om noget aktuelt eller fremtidigt usikkert og truende.Handlingslammelse, get alarmberedskab, flugt eller undgelse er de ty-

piske adfrdsmssige reaktionsmnstre ved angst.

Situationer med kortvarig stressudlser ofte angstsymptomer i hverdagen.

Langvarig stress er ikke i sig selv en sygdom, men derimod en risikofaktor

for udvikling af en lang rkke fysiske og psykiske sygdomme, herunder

angsttilstande [3].

Ved en angsttilstand i psykiatrisk forstand er angstsymptomerne s ud-

talte, at de frer til betydelig subjektiv lidelse og drlig funktion i fami-lie- eller arbejdsmssig sammenhng. P lngere sigt kan frtidspension

blive flgen.

Angstsymptomer er uspecifikke, idet de ses ved en rkke forskellige psy-

kiske og somatiske lidelser. Dette skaber srlige diagnostiske problemer.

I 10. udgave af WHOs internationale sygdomsklassifikation ICD-10 [4] er der

opstillet klare beskrivelser og diagnostiske kriterier for de enkelte angst-

tilstande (Bilag 1 s. 51).

Det fremgr, at angsttilstande dkker over et spektrum af lidelser prgetaf autonome symptomer og symptomer fra flere organsystemer, oplevelse

af angst, katastrofetanker, tvangstanker, tvangsritualer, undgelse af be-

stemte situationer eller mere generel undvigelsesadfrd. I svre tilflde

kan eget hjem ikke forlades uden ledsagelse.

De specifikke angsttilstande er:

Fobiske angsttilstandesom optrder i visse veldefinerede situationer

uden reel fare, men med svrt fysisk og psykisk ubehag, udtalt bekym-

ring og forventningsangst og hj grad af undvigeadfrd.

Panikangst og generaliseret angst (GAD) er henholdsvis gentagneuforudsigelige akutte anfald med et meget alarmerende fysisk symp-

tombillede og ddsangst samt en vedvarende, generaliseret, ikke si-

tuationsbegrnset bekymrings- og spndingstilstand med nervsitet

for dagligdags begivenheder og problemer samt ngstelse over eget

og prrendes helbred.

Obsessive-kompulsive tilstande er karakteriseret ved tilbageven-

dende, ufrivillige, pinagtige, stereotype tvangstanker og/eller funk-

tionsbegrnsende, meningslse, ritualer og tvangshandlinger, som

opleves uimodstelige pga. imaginr risiko, bundet til handlingerne.

Indledning


8/59


Akut og posttraumatisk belastningsreaktionhos voksne opstr som

en akut eller forsinket reaktion p en traumatisk begivenhed af kata-

strofeagtig natur. Den akutte reaktion er prget af angst, forvirring,

fortvivlelse m.m. Senere indtrder flashbacks, undgelse af minder om

traumet, get alarmberedskab, tendens til isolation og risiko for udvik-ling af depression eller en vedvarende personlighedsndring.

Tilpasningsreaktionudlses af en rkke mindre udtalte belastninger,

typisk livsndringer som skolestart, forldrestatus, arbejdsophr og

emigration. Symptomerne varierer og omfatter nedtrykthed, angst, be-

kymring, flelse af magteslshed etc.

Hvorfor opstr angsttilstande?rsagsforhold og patogenese lader sig bedst forst inden for rammerne af

den klassiske stress-srbarhedsmodel, som i en modificeret og forenkletudgave kan beskrives som vist i Figur 1.

Modellen tager hensyn til bde disponerende og udlsende rsagsfaktorer

hos individet og i omgivelserne.

Trskelvrdien for udvikling af psykopatologi vil afhnge af den enkeltes

srbarhed og graden af stress.

Blandt vigtige disponerende faktorer til get psykobiologisk srbarhed er

genetiske forhold og tidligere biologiske, psykologiske og sociale belast-

ninger. Udvikling af angsttilstande sker ofte over lang tid, og hos mange

har der vret symptomer fra barndom eller tidlig ungdom.

En lang rkke stressorer kan udlse angsttilstande, blandt andet akutte

psykiske traumer, belastninger og somatiske sygdomme.

Figur 1. Stress-srbarhedsmodellen.

Trskel Syg

Rask

Maksimum

Minimum

Lav HjSrbarhed

Stress


9/59


Hos den enkelte patient kan det derfor vre svrt at finde en enkel for-

klaring p angsttilstanden.

En prcis karakteristik af symptomerne danner baggrund for bde diagno-

stik og behandling, som det vil fremg senere (se kapitel om behandling,afsnit om psykoterapi s. 32).

Omkostninger ved angsttilstandeAngsttilstande hrer til de socialt og menneskeligt set mest omkostnings-

fulde sygdomme i verden. Et stort antal brn, unge og voksne lider af

angsttilstande, og en livstidssygdomsrisiko p 14% er fundet i moderne

epidemiologiske studier (se kapitel om epidemiologi s. 10).

Angsttilstande nedstter livskvalitet og social funktionsevne [1]. Nogle

mennesker med agorafobi kan ikke forlade eget hjem uden ledsagelse.Mange mennesker sygemeldes eller fr tilkendt frtidspension pga. kronisk

forlbende angsttilstande (Tabel 2).

Tabel 2. Ankestyrelsens opgrelse af tildelte frtidspensioner pga.

angsttilstande*

Diagnose ved nytilkendt frtidspension 2007 2008

Social fobi, fobisk angst 140 186Panikangst, GAD og uspecificeret angst 207 317OCD 41 56

Posttraumatisk belastningsreaktion 1.070 1.469Tilpasningsreaktion 117 174Belastningsreaktion 64 117

I alt 1.639 2.319

Nytilkendt frtidspension for psykisk lidelse(andel angstlidelser) 5.602 (29%) 7.985 (29%)Nytilkendt frtidspension total (andel angstlidelser) 11.989 (14%) 16.616 (14%)

*) Tal fra Ankestyrelsen, 2009.


10/59


Hvor hyppige er angsttilstande?I europiske befolkningsstudier har man fundet en hj forekomst af angst-

tilstande (se Tabel 3). Livstidsprvalensen angiver risikoen for p et eller

andet tidspunkt i livet at f en angstlidelse, mens 12-mneders-prvalen-

sen angiver forekomst inden for de sidste 12 mneder.

Der er kun sparsom litteratur om incidensen af angstlidelser, dvs. antal nye

tilflde inden for et specifikt tidsrum (typisk et r).

Internationale prvalenstal for angsttilstande varierer en del. Det kan skyl-

des reelle forskelle i forekomst, men det kan ogs skyldes metodologiske

faktorer, fx design af undersgelse og diagnoseinstrument [6].

KnMan har gennemgende fundet, at kvinder har hjere forekomst af angst-

tilstande end mnd (2:1), isr af lidelserne panikangst, enkelfobi og PTSD

[7, 8], men ikke af OCD, hvor knsfordelingen er ens. Der er ikke en enkel

forklaring herp, men bde biologiske, og formentligt isr kulturelle og

sociale forhold kan have betydning.

Epidemiologi

Tabel 3. 12-mneders- og livstidsprvalens af angsttilstande (DSM-IV)i ESEMeD Europa, Alonso*, 2004, i procent.

12 mdr. Livstid

Panikangst 0,8 2,1Agorafobi 0,4 0,9Enkelfobi 3,5 7,7Socialfobi 1,2 2,4GAD 1,0 2,8OCD** 0,7 1,6PTSD 0,9 1,9Alle angstlidelser 6,4 13,6

*) Et europisk projekt, The European Study of Epidemiology of Mental Disorders

(ESEMeD), med 21.425 reprsentativt udvalgte personer fra Belgien, Frankrig,Tyskland, Italien, Holland og Spanien.**) Kringlen, 2001. DSM-III-R. Den norske epidemiologiske undersgelse gen-nemfrt i Oslo i 1994-97 med 2.066 reprsentativt udvalgte personer.


11/59


Hvor prcist diagnosticerer de praktiserende lgerangsttilstande?Af de omtalte europiske befolkningsstudier fremgr det, at mange perso-

ner med angsttilstande ikke modtager specifik behandling for lidelserne.

En undersgelse i dansk almen praksis fra 2003 viser, at praktiserende l-

ger diagnosticerer 20% af patienter med angstlidelser, sammenlignet med

et standardiseret psykiatrisk interview [9].

Resultater fra flere europiske epidemiologiske studier kan groft sam-

menfattes p den mde, at kun 50% af de personer, der henvender sig i

almen praksis fr stillet en korrekt angstdiagnose, og kun halvdelen heraf

fr tilbudt relevant psykologisk eller medicinsk behandling [1].


12/59


Angsttilstande i almen praksis hvad skal man vre opmrksom p?Den typiske angstpatient henvender sig med symptomer fra forskellige

organer isr autonome symptomer (se Tabel 4). Klagerne fremfres va-

rierende fra bekymring og ngstelse til svr angst med frygt for at lide

af alvorlig somatisk lidelse eller for at skulle d.

Der kan vre betydelig variation i symptommnstret fra patient til patient,

og nogle f symptomer kan dominere klagemnstret. Angstsymptomernekan vre vedvarendetil stede eller optrde mere anfaldsvist. Det er ka-

rakteristisk, at de udlses eller forvrres af belastninger i hjemmet eller

p arbejde.

Opsporing

Vr specielt opmrksom p autonome symptomer, katastrofetanker, und-gelsesadfrd og psykisk ubehag.

Udeluk somatisk sygdom og andre psykiatriske tilstande, der kan give angst-

symptomer, isr organiske psykiske tilstande, misbrug, psykoser og affek-tive lidelser.

Angst-symptom-skemaet (ASS) anbefales til udredning og monitorering afangsttilstande.

B Hamiltons Angstskala (HAMA) egner sig til graduering og monitorering afangsttilstande.

B Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ) kan vre en hjlp til atskelne mellem angsttilstande, funktionelle tilstande, depression og alko-holafhngighed.

Tabel 4. Generelle angstsymptomer.

Autonome

Palpitationer sveden rysten mundtrhed

Bryst/mave

ndend kvlningsfornemmelse trykken eller smerter i brystet kvalme,uro i maven

Psykiske

Uvirkelighedsflelse frygt for at blive sindssyg ddsangst

Almene

Svimmelhed varme/kulde sovende fornemmelser

Spnding

Muskelspnding rastlshed psykisk spnding synkebesvr

Alarmberedskab

Sammenfaren koncentrationsbesvr svnforstyrrelser get rvgenhed


13/59


Da de i Tabel 4 anfrte symptomer kan vre symptomer p legemlig sygdom,

og da angstsymptomer ses ved en rkke psykiske lidelser, er der behov

for detaljeret diagnostisk udredning. Flgende elementer indgr derfor i

den diagnostiske proces:

Screening for vigtige symptomer p mulig angsttilstand (Tabel 4 s. 12).

Afklaring af somatisk helbredstilstand og screening for de vigtigste

somatiske sygdomme, der kan give angstsymptomer.

Udelukkelse af en rkke psykiske sygdomme med angstsymptomer,

men hvor andre symptomer er dominerende (Tabel 5 s. 18), og som

dermed er afgrende for diagnosen.

Afklaring af den specifikke angsttilstand (Bilag 2 s. 55).

Hvilke redskaber anbefales til opsporing,

udredning og monitorering?Der findes en lang rkke sprgeskemaer, som er udviklet til diagnostik og

monitorering af angsttilstande [10]. Flertallet af disse er udviklet til mling

af enten generaliseret angst eller en specifik angsttilstand.

I den kliniske hverdag er der behov for sttte i udredningen og kontrollen

af den eller de enkelte angsttilstande, og vi har derfor valgt at anbefale

Hamiltons Angstskema (HAMA), Common Mental Disorder Questionnaire

(CMDQ) og et nyudviklet sprgeskema, Angst-Symptom-Sprgeskemaet

(ASS), der er udviklet med dette forml.

Angst-Symptom-Sprgeskemaet(ASS) (Figur 2 s. 14ogBilag 2 s. 57)egner

sig til diagnostisk udredning og monitoreringaf angstlidelser [11]. Sprge-

skemaet omfatter tre kernesprgsml for generel angst og seks sprgsml,

der hjlper med til at differentiere de enkelte angsttilstande. Sprgeske-

maet er endnu ikke blevet valideret til brug i almen praksis, hvorfor tolk-

ningen altid skal sammenholdes med de diagnostiske kriterier [4].

Hamiltons Angstskala(HAMA) [12] anvendes til vurdering af en angsttil-

stands svrhedsgradog kan derfor bruges til at monitorere et behand-

lingsforlb (2b),se Bilag 2 s. 55.

Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ) er valideret til brug i

dansk almen praksis [9]. Skemaet egner sig isr til brug i situationer hvor

man har svrt ved at skelne mellem funktionel lidelse, depression, angst-

tilstande og alkoholproblemer (2b),se Bilag 2 s. 56.


14/59


Figur 2. Angst-Symptom-Sprgeskemaet (ASS).

Det Lidt over Lidt under

Sprgs- Igennem de sidste to uger, Hele meste halvdelen halvdelen Lidt af P intet

ml hvor stor en del af tiden har du: tiden af tiden af tiden af tiden tiden tidspunkt

1 Vret nervs, anspndt ellerflt indre uro? 5 4 3 2 1 0

2 Vret meget bekymret over selvde mindste ting i din dagligdag? 5 4 3 2 1 0

3 Vret ndt til at undg visseting, steder el ler aktiviteter,fordi de er angstprovokerende? 5 4 3 2 1 0

4 Haft tillb til angstanfald (panik)? 5 4 3 2 1 0

5 Haft egentlige angstanfald(panikangst)? 5 4 3 2 1 0

6 Haft gentagne ubehageligetvangstanker, du ikke kan f udaf hovedet? 5 4 3 2 1 0

7 Vret ndt til at kontrollere alt,hvad du gr, eller gentage desamme handlinger igen og igen? 5 4 3 2 1 0

8 Vret meget genert, fx nr duspiser eller taler, mens andreser p dig? 5 4 3 2 1 0

9 Haft tilbagevendende tankereller erindringer om en megetvoldsom oplevelse? 5 4 3 2 1 0

10 Haft svrt ved at udfre dinedaglige aktiviteter pga. dissesymptomer? 5 4 3 2 1 0

Ved fortolkningen af ASS skal man frst undersge, om item 10 (symptomernes pvirkning p de daglige funktioner)er scoret med tre eller mere. Hvis dette er tilfldet, undersger man, hvilket af de ni angstsymptomer der har denhjeste score og herefter, om der er en score p de tre verste symptomer, som er de egentlige angstsymptomer.Man kan naturligvis benytte total score ved mling af effekten af den behandling, der tilbydes.

Sprgsml 1-2: GADSprgsml 3: Undvigeadfrd/agorafobiSprgsml 4-5: PanikangstSprgsml 6-7: OCD

Sprgsml 8: SocialfobiSprgsml 9: PTSDSprgsml 10: Funktionsnedsttelse


15/59


Hvilke medicinske tilstande kan fejltolkessom angsttilstande?Et somatisk udredningsprogram br udelukke mulige somatiske rsager til

angstsymptomatologi. Det br ikke vre s omfattende, at det kan have

uhensigtsmssige flger, fx at fiksere den angste person i opfattelsen af,at det er en somatisk sygdom, der er rsag til angstsymptomerne.

Endokrine sygdommeSpecielt de autonome symptomer med palpitationer, rysten og sveden og

den almene fornemmelse af varme-kulde er ogs klassiske symptomer ved

hyperthyreose.

Mundtrhed, kvalme og uro i maven er en del af det diabetogene symp-

tomkompleks.

Ved parathyreoidealidelser kan der vre psykiske symptomer, fx neura-

steniforme klager, der kan minde om GAD.

Fokromocytom er en anden sjlden, men vigtig differentialdiagnose.

Lungesygdommendend og kvlningsfornemmelse er nogle af kernesymptomerne ved

lungelidelser, isr astma og KOL, og regelret udredning for disse kroniske

lidelser m primrt foretages, nr de pulmonale symptomer er domine-

rende.

Det er vigtigt at vre opmrksom p den hje forekomst af komorbiditet

ved netop astma og angsttilstande.

Hjerte-kar-sygdommeHjertelidelser har mange fllestrk med angstlidelser. Den akutte, ofte

meget dramatiske debut af panikangst med trykken eller smerte i bry-

stet, hjertebanken, ndend, kvlningsfornemmelse, sveden, kvalme og

ddsangst er helt identisk med symptomerne ved akut myokardieinfarkt,

og br altid behandles som sdan ved alle frstegangstilflde, og nr di-

agnosen er usikker.

Palpitationer kan imitere rytmeforstyrrelse lige fra harmlse ekstrasysto-

ler til atrieflimren, og situationsbetinget forhjet BT kan fejltolkes som

hypertension.

Gastrointestinale sygdommeAngstlidelser ledsages ofte af globulusfornemmelse, kvalme og uro i ma-

ven.

Diagnose


16/59


Synkebesvr er naturligvis et alarmsymptom, som ikke m tilskrives en

angstlidelse uden udelukkelse af evt. somatisk rsag ved gastroskopi.

Urogenitale sygdomme

Hyppig vandladning skyldes ofte urinvejsinfektioner og andre lidelser iurinvejene, desuden undertiden ogs diabetes mellitus. Disse tilstande skal

naturligvis udelukkes, inden symptomet tilskrives angst.

Impotens og smerter ved samleje kan vre organisk betinget, men fore-

kommer ogs hyppigt i forbindelse med angst.

Neurologiske sygdommeSvimmelhed er en meget hyppig henvendelsesrsag i almen praksis og m

udredes ud fra anamnestisk mistanke om neurogen, otogen, kardiel eller

anden specifik genese.

I forbindelse med den diagnostiske afklaring er det vrd at bemrke, at

ukarakteristisk svimmelhed ofte ses ved angst.

I relation til epileptiske anfaldsfnomener kan der vre differentialdiag-

nostiske vanskeligheder over for panikangst pga. angstanfaldets pludse-

lige karakter. Parstesier, sovende fornemmelser, sammenfaren, muskel-

spndinger og smerter er specifikke symptomer p bde neuromuskulre

sygdomme og spndingssymptomer ved GAD.

Det vil vre diagnostisk afgrende at pvise den specifikke neurologiske

sygdom p baggrund af relevante undersgelser (fx ENG, EEG, CT/MR-skan-

ning). Angstsymptomer som komorbiditet ses desuden ved en lang rkke

organiske hjernelidelser, fx hjernetumor, epilepsi, flger til kranietraumer

og infektioner, ligesom der er fundet hjere forekomst af socialfobi ved

Parkinsons sygdom.

Sygdomme i bevgeapparatDen ufrivillige, ubevidste psykiske og muskulre spndingstilstand, som er

kendetegnende ved fx GAD, er bde trttende og smertefuld. Smertelokali-

sationen er afhngig af, hvilken region, der primrt er involveret, men den

kan progrediere i udbredelse og medfre et ikke ubetydeligt funktionstab,

da smerterne ofte er behandlingsrefraktre over for generelt anvendte

behandlingsprincipper inden for reumatologi og ortopdi.

Anamnese, grundig objektiv undersgelse med vgt p kendskab til lidelser

i bevgeapparatet og udelukkelse af inflammatorisk sygdom er en forud-

stning for at kunne stille den rette diagnose.


17/59


Maligne sygdommeRisikoen for at fejldiagnosticere eller overse en malign lidelse ligger bag

mange ihrdige udredningsforlb af tilstande med diffus eller ukarakte-

ristisk symptomatologi.

Det er imidlertid ikke muligt inden for rammerne af denne vejledning at

opstille et komplet udredningsprogram som garant for ikke at overse can-

cer eller anden kritisk sygdom.

Hvilken somatisk udredning br man foretage?I psykiatrisk sammenhng vil et relativt enkelt somatisk standardudred-

ningsprogram kunne screene for de vigtigste kendte komorbide somatiske

sygdomme, men ved behov for yderligere udredning m det ske i henhold

til anvisninger fra de pgldende specialister. En sdan psykiatripakke

kan omfatte:

Hmatologiske kvantiteter (hmoglobin, trombocytter og leukocytter)

Vsketal (natrium, kalium og kreatinin)

Levertal (ALAT, GGT, BASP)

Cobalamin

Vitamin D (S-25-OHD)

Fasteblodsukker

Thyreoidea-prver (TSH)

Calcium

Fasereaktant (CRP/SR) Ekg, BT, hjde, vgt, lungefunktion

Urinstiks og evt. screening af urin for misbrugsstoffer.

Hvilken psykiatrisk udredning br man foretage?ICD-10 er et hierarkisk opstillet diagnosesystem, hvorfor angsttilstande

frst kan diagnosticeres, nr diagnoser placeret fr angsttilstandene er

udelukket, nemlig:

F00 organiske psykiske lidelser

F10 misbrug og afhngighed

F20 skizofreni og andre psykoser

F30 affektive lidelser, isr depression.

De vigtigste diagnostiske kriterier er anfrt i Tabel 5 s. 18.


18/59


F00 Organiske psykiatriske lidelser

DeliriumAngst kan ses ved akut organisk hjernelidelse, delirium,men tilstanden vil vre prget af de diagnostiske karak-teristiske symptomer: Bevidsthedssvkkelse med varierende grad af

desorientering i tid, sted og egne data samtpsykomotorisk uro

Pvisning af en organisk rsagsfaktor, fx en infektions-sygdom

Demens

Angst kan ogs ses ved demenstilstande, prget af: Kognitive forstyrrelser

o Nedsat hukommelse, isr for nyere data o Svkkelse af dmmekraft, tnkning og

planlgningsevne Efterhnden svkkelse af personligheden med o Emotionel labilitet

o Irritabiliteto Apati

o Forgrovet social adfrd

Andre organiske hjernelidelser

Angst kan desuden ses ved en lang rkke organiskehjernelidelser, fx hjernetumor, epilepsi, flger til kranie-traumer, infektioner og ved ADHD. Det vil vre diagno-

stisk afgrende at pvise den specifikke hjernesygdomp baggrund af relevante undersgelser (fx MR-skanningog EEG).

F10 Misbrug og afhngighed af alkohol

og/eller stoffer

Angst optrder i en rkke misbrugssammenhnge,isr ved: Abstinenstilstande Rusen bad trip

Angst og uro ved abstinenstilstande er hyppigt forekom-mende og er klinisk karakteristisk.

Grundig klinisk udsprgen og laboratorieundersgelser(levertal og urinscreening for misbrugsstoffer) er diag-

nostisk vejledende.

F20 Skizofreni og andre psykoser

Det kliniske billede er prget af de psykotiskesymptomer: Hallucinationer, Vrangforestillinger Pfaldende eller bizar adfrd

Angsten kan vre af panikagtig karakter, men vil ved denkliniske undersgelse afslre sig som led i den psykotisketilstand. Patienten er fx voldsomt angst, fordi han mener

sig forfulgt, eller fordi stemmer taler aggressivt til ham.

F30 Affektive tilstande

Angst optrder hyppigt som led i depressive tilstande.De klassiske depressive symptomer dominerer dog til-standen:

Kernesymptomer o Nedtrykthed o Nedsat lyst eller interesse o Nedsat energi eller get trtbarhed Ledsagesymptomer o Nedsat selvtillid

o Selvbebrejdelser eller skyldflelse o Tanker om dd eller selvmord o Tnke- eller koncentrationsbesvr o Agitation eller hmning o Svnforstyrrelse o Appetit- og vgtndring

Fravr af kernesymptomer udelukker depressions-diagnose.

Tabel 5. De vigtigste differentialdiagnostiske psykiatriske lidelser ved angsttilstande.


19/59


Psykiatrisk komorbiditetMan har i en rkke studier pvist en betydelig komorbiditet ved angstli-

delser. Det er dels inden for gruppen af angstlidelser, dels andre psykiske

lidelser, isr depressive tilstande og misbrug. Da ICD-10 er et hierarkisk

opbygget system, skal man stille en diagnose inden for F30-gruppen, hvisde depressive symptomer er dominerende hos person med bde angst og

depression. Det kan dog erfaringsmssigt vre vanskeligt at skelne mel-

lem en primr depressiv tilstand med angstsymptomer og en angstlidelse

med sekundre depressive symptomer. I ICD-10 findes en diagnose Let-

tere angst-depressions-tilstand, hvor bde angst og depression er til stede

samtidigt, uden at nogen dominerer.

Somatisk komorbiditetAngsttilstande forekommer hyppigt hos personer med somatiske lidelser.

Sledes udelukker en somatisk diagnose ikke tilstedevrelse af en angst-lidelse og omvendt. Relevant somatisk udredning er derfor som tidligere

omtalt vigtig (se side 17).

Mange mennesker med angsttilstande frygter at lide af alvorlig somatisk syg-

dom. Som hovedregel kan de beroliges med, at denne risiko er beskeden.

Enkelte nyere studier har dog fundet somatisk overddelighed ved angst-

lidelser. Bowen et al. [13] fandt blandt patienter med angstlidelser fulgt

over ti r, at der var en signifikant overddelighed pga. somatisk sygdom

sammenlignet med kontrolgruppen uden angstlidelser. Man fandt, at angst-patienter havde 2 forhjet risiko for cerebrovaskulre sygdomme, 1,8

forhjet risiko for hjerte-kar-sygdomme, 1,4 forhjet risiko for mave-

tarm-lidelse, 1,3 forhjet risiko for forhjet blodtryk og 1,3 forhjet

risiko for lungelidelser.


20/59


Hvordan diagnosticeres angsttilstande i ICD-10?De enkelte angsttilstande afgrnses ved specifikke diagnostiske kriterier

med angivelse af inklusions- og eksklusionskritier, se Tabel 6.

I det flgende beskrives de diagnoser, som er anfrt i Tabel 6, njere.

AgorafobiAgorafobi er en overdreven angst for at frdes alene uden for hjemmet.

Lidelsen optrder meget ofte sammen med panikangst og underinddeles

i ICD-10 i to grupper med eller uden panikangst. Det karakteristiske syg-

Tabel 6. Forenklet fremstilling af de diagnostiske kriterier.

Hovedsymptom ICD-10 Diagnostiske kriterier

Fobier Agorafobi Erkendt urimelig angst eller undgelse af mindst to af flg.: F40.0 menneskemngder offentlige steder frden alene frden uden for hjemmet.

Socialfobi Erkendt urimelig angst eller undgelse af sociale situationer af F40.1 frygt for andres kritik eller for at opfre sig pinligt, specielt ved

at rdme, kaste op eller f vandladnings- eller affringstrang.

Enkelfobi Erkendt urimelig angst eller undgelse af andre situationer end F40.2 ved agorafobi og socialfobi.

Panikanfald Panikangst Mindst fire panikanfald p 4 uger. F41.0 Mindst fire angstsymptomer, heraf t autonomt symptom. Ikke situationsafhngige eller forudsigelige.

Bekymring og ngstelse GAD Mindst fire angst/spndingssymptomer, mindst t autonomt i en F41.1 periode p > 6 mdr. med anspndthed, bekymring og almen

ngstelse over almindelige daglige greml.

Tvangstanker og -handlinger OCD I mindst to uger gentagne ufrivillige, urimelige, ubehagelige F42 tvangstanker eller -handlinger, som erkendes som egne, og som

medfrer meningsls funktionsbegrnsende adfrd eller angst,hvis forsgt afvist.

Belastninger og traumer Akut belastnings- Inden for 1-48 timer udvikling af reaktion som ved GAD p reaktion exceptionel svr fysisk eller psykisk belastning hos psykisk F43.0 rask person. I moderate og svre tilflde er tilstanden prget

af bevidsthedsndringer, hblshed, hyperaktivitet m.fl.

Posttraumatisk Forsinket reaktion op til 6 mdr. efter katastrofe med flashbacks,belastnings- strkt ubehag og undgelse af minder om traumet eller get

reaktion (PTSD) alarmberedskab. F43.1

Tilpasnings- Emotionel adfrdsmssig reaktion p < 6 mdr.2 r p reaktion belastning eller lettere traume inden for den sidste mned.

F43.2 Kriterier F40-F43.1 er ikke opfyldt.


21/59


domsforlb starter ofte med et uprovokeret panikanfald. Efter det frste

anfald udvikles angst for at opleve nye panikanfald (forventningsangst),

og patienten undgr derfor formodede angstudlsende situationer, fx at

g i supermarkeder. Tilbjeligheden til at undg den fobiske situation er s

udtalt, at nogle patienter kun oplever ringe angst, fordi de er i stand til atundg den fobiske situation. Ved tilbagevendende panikanfald ses derfor

udvikling af flere og flere fobier. Patienten tr ikke kre bil, rejse alene og

kan efterhnden ikke g uden for hjemmet uden ledsagelse, og heller ikke

vre alene hjemme.

Kriterierneer urimelig undgelsesadfrd eller erkendelse af overdreven

angst med mindst to angstsymptomer, heraf et autonomt.

Socialfobi

Viser sig ved overdreven oplevelse af at tiltrkke sig andres misbilligendeopmrksomhed, primrt pga. synlige angstsymptomer, typisk ansigtsrd-

men, rysten p hnderne, svedudbrud og vandladningstrang.

Til forskel fra generthed er socialfobi ledsaget af udtalt subjektivt ubehag

og funktionsnedsttelse i dagligdagen. Selvfokusering, rumination, selv-

kritik, lav selvflelse og forventningsangst generelt eller i specielle sociale

sammenhnge frer nemt til isolation, ensomhed og tristhed.

Kriterierneer frygt for andres kritik, erkendt urimelig angst eller undgel-

sesadfrd og mindst t autonomt angstsymptom, ledsaget af enten rd-men, frygt for opkastning, vandladnings- eller affringstrang.

EnkelfobiEnkelfobier er begrnset til helt specifikke genstande eller situationer.

Lukkede rum, hjder, fly, torden, dyr, blod eller mrke er hyppigt forekom-

mende. I psykiatrisk forstand kan man tale om en angstlidelse, hvis angst-

reaktionen er udtalt, eller begrnsningen er svrt uhensigtsmssig, fx

ikke at kunne f behandlet svr caries pga. tandlgeskrk.

Kriterierneer specifik genstands- eller situationsbunden urimelig angst

eller undgelsesadfrd.

PanikangstDet helt centrale kriterium er tilbagevendende panikanfald. De frste an-

fald kommer tit som et lyn fra en klar himmel, er meget alarmerende med

multiple fysiske angstsymptomer, hyppigst kraftig hjertebanken og nde-

drtsbesvr, men ogs fx pludseligt indsttende svimmelhed og uvir-

kelighedsfornemmelse. Det frste panikanfald forveksles ofte med akut

sygdom og medfrer ofte indlggelse. Panikanfald kan ogs optrde un-

der svnen (nocturne anfald).


22/59


Disse spontane anfald danner hyppigt basis for forventningsangst, fobisk

undgelsesadfrd og optrden af depressive symptomer.

Kriterierne er mindst fire uvarslede panikanfald p fire uger. Mindst fire

angstsymptomer, heraf t eller flere autonome.

Generaliseret angst (GAD)Karakteristisk for lidelsen er vedvarende tendens til at bekymre sig undigt

og almen ngstelighed over for hverdagens begivenheder og problemer.

Patienten giver ofte udtryk for frygt eller bekymring for, at patienten selv

eller nrtstende personer skal blive syge eller komme ud for en ulykke.

Angsten har sledes ikke anfaldsprg og er ikke begrnset til srlige si-

tuationer eller genstande, men er pinagtig, ude af proportion og vanskeligt

kontrollabel.

Der er klager over uro, rysten, anspndthed, muskelspndinger, sved-

tendens, rhed i hovedet, svimmelhed, hjertebanken, trykken i maven og

andre angstsymptomer samt svnforstyrrelser pga. spekulationer. GAD

medfrer overdrevne begrnsninger i egne og familiemedlemmers aktivi-

teter for at undg ulykker.

Kriterierne er opfyldt, hvis der i mindst 6 mdr. optrder anspndthed,

bekymring og ngstelse over almindelige problemer, og der er mindst fire

angst-spndings-symptomer, heraf mindst t autonomt.

Obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD)De dominerende symptomer er tilbagevendende tvangstanker og tvangs-

handlinger. Angst er i en vis grad ofte til stede, men det er karakteristisk,

at angsten frst bliver srlig fremtrdende, hvis patienten forsger at

undertrykke de pinagtige symptomer.

Tvangstanker er ideer, tankebilleder eller indskydelser, som dukker op i pa-

tientens bevidsthed igen og igen p en stereotyp mde og med et skrm-

mende indhold. De erkendes af patienten som hans eller hendes egne

tanker, selvom de er ufrivillige og ofte i modstrid med patientens nsker.

Tvangshandlinger og -ritualer er stereotyp adfrd, som gentages igen og

igen. Deres funktion er at forhindre en eller anden udefra set usandsynlig

begivenhed, som befrygtes ellers at ville indtrffe, og som ofte indebrer

risiko for skade udfrt af eller rettet mod patienten. Sdvanligvis erkender

patienten denne adfrd som meningsls, skamfuld og ineffektiv, men p

trods heraf er symptomerne ofte s ptrngende, at patienten har svrt

ved at klare sine normale forpligtelser.


23/59


De typiske tvangstanker (obsessioner) er:

Frygt for smitte

Tvivlesyge

Bekymringer over den legemlige helbredstilstand

Behov for symmetri Frygt for aggressive impulser

Frygt for seksuelle tanker.

De typiske tvangshandlinger (kompulsioner) er:

Kontrolleren (fx om lyset og komfuret er slukket, vandhanen lukket,

dren lst)

Vask (af hnder, tj)

Tllen (fingre, genstande i hjemmet)

Symmetri og orden (alt skal st p en prcis mde, fx bestikket p

spisebordet, bger i reol, tj i skabe) Samlemani (man kan ikke smide vk).

Kriterierne er mindst to uger med meningslse, funktionsbegrnsende

tvangstanker eller tvangshandlinger eller angst, hvis forsg p afvisning.

Akut belastningsreaktionDiagnosen betegner den chokreaktion, de fleste reagerer med, hvis de

udsttes for en katastrofe. Tilstanden udvikler sig inden for en time efter

traumet og fortager sig hurtigt, i lbet af f timer eller dage.

Symptomerne er blandende og skiftende og omfatter initialt en tilstand

af nedsat opmrksomhed, sanseforstyrrelser, desorientering og omtget-

hed, som kan udvikle sig til dissociativ stupor eller uro og overaktivitet.

Autonome tegn p panikangst er ofte til stede. Delvis eller fuld amnesi for

episoden kan ses. Individuel srbarhed og tilpasningsevne spiller en rolle

for reaktionens opsten og svrhedsgrad.

Vedvarende symptomer m medfre overvejelse om ndring af diagnose.

Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD)En langvarig eller sen reaktion p meget belastende begivenheder, ssom

katastrofer, tortur eller trusler p livet, som vil medfre kraftig pvirkning

hos praktisk talt enhver. PTSD blev tidligere betegnet KZ-syndromet. Til-

standen opstr inden for 6 mdr. efter den traumatiske hndelse og bestr

typisk af tilbagevendende episoder med genoplevelse af traumet i form af

ptrngende erindringer (flashbacks), drmme og mareridt samt undgel-

sesadfrd eller strkt ubehag ved udsttelse for omstndigheder, som

minder om traumet.


24/59


Der er vedvarende symptomer p psykisk overflsomhed eller alarmbered-

skab med mindst to af flgende:

Ind- eller gennemsovningsbesvr, irritabilitet eller vredesudbrud, kon-

centrationsbesvr, get rvgenhed og tilbjelighed til sammenfaren. Tilbagetrkning fra omgivelserne, depression og selvmordstanker er

ikke ualmindelige, og i de svreste tilflde kan tilstanden blive kronisk

og resultere i en vedvarende personlighedsndring.

TilpasningsreaktionEn tilpasningsreaktion opstr efter en hndelse, der bryder voldsomt ind

i ens daglige eller sociale liv. Det kan dreje sig om ndringer af det sociale

netvrk, sygdom, nye faser i livet, fx start p uddannelse, nyt arbejde el-

ler pensionisttilvrelse. Symptomerne er brogede, og de omfatter typisk

tristhed, angst, bekymring, magteslshed og vanskelighed ved at overskuesituationen, frende til nedsat social funktionsevne. Individuel disposition

og srbarhed spiller en vsentlig rolle for risikoen for tilpasningsreaktio-

nens opsten og svrhedsgrad, men den ville antageligt ikke vre opstet

uden den belastende begivenhed.

Hvordan skal angsttilstande kodes i ICPC?International Classification of Primary Care (ICPC) [14] er et klassifikations-

system specielt tilpasset kontaktrsagerne i almen praksis. ICPC er delvist

kompatibelt med ICD-10 systemet, der primrt anvendes i sygehusvsnet.

Konverteringstabellen mellem de to systemer for angstomrdet er anfrti Tabel 7. Symptomdiagnosen P01 vil ofte vre diagnosen ved frste kon-

takt.

Tabel 7. Konvertering mellem ICPC og ICD-10 for angstdiagnoser.

ICPC-kode ICPC-diagnose ICD-10-kode ICD-10-diagnose

P01 Angst/nervsitet/anspndthed F45.0 Nervsitet

P02 Akut belastningsreaktion F43.0 Akut belastningsreaktion F43.2 Tilpasningsreaktion

P74 Angsttilstand F41.0 Panikangst F41.1 GAD F41.9 Angsttilstand uden specifikation

P79 Fobisk/obsessiv/kompulsiv tilstand F40.0 Agorafobi (fobisk angst for at frdes alene) F40.1 Socialfobi (fobisk angst for sociale situationer) F40.9 Fobisk angst uden specifikation F42.0 Overvejende obsessiv tilstand F42.1 Overvejende kompulsiv tilstand F42.9 Obsessiv-kompulsiv tilstand uden specifikation

P82 Posttraumatisk belastningsreaktion F43.1 Posttraumatisk belastningsreaktion


25/59


Angsttilstandes svrhedsgrad og suicidalrisikoI almen praksis vurderes svrhedsgraden af angsttilstande formentlig

bedst ved en samlet bedmmelse af patientens subjektive beskrivelse af

symptomer og livskvalitet og den objektive registrering af funktionsbe-

grnsninger i familiemssig, social og arbejdsmssig henseende. Spr-geskemaerne ASS og HAMA kan i et vist omfang bidrage til en mling af

tilstandenes svrhedsgrad,se Bilag 2 s. 55.

Mest anvendt er Hamiltons Angstskala (HAMA), som bedst egner sig til

vurdering af GAD. Ved en score < 15 er angsttilstanden tvivlsom. Fra

15-19 let, 20-25 moderat og 30-56 svr.

Angst-Symptom-Sprgeskemaet (ASS) kan anvendes til at vurdere en

evt. funktionsnedsttelse. Ved en score p tre eller mere i item 10 er

patientens daglige funktion pvirket i moderat til svr grad. De vrige

items relaterer til de specifikke angsttilstande og kan ogs benyttes tilmling af svrhedsgrad og effekt af behandling.

Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ) kan bruges til at vur-

dere svrhedsgraden udtrykt ved symptomscore p de enkelte tilstande

og graden af komorbiditet.

Der findes herudover en lang rkke sprgeskemaer, som benyttes p spe-

cialistniveau, til mling af psykisk srbarhed, stress, somatisering, speci-

fikke angsttilstande, livskvalitet, social trivsel og funktionsevne.

Da depressive symptomer er hyppige som led i en angsttilstand, er detvigtigt at vre opmrksom p, om der er suicidale tilskyndelser. Suicidale

tilskyndelser kan ogs ses ved svre angstlidelser uden samtidige depres-

sive symptomer.


26/59


Hvilke veldokumenterede behandlingsmulighederfindes der?Man kan skelne mellem forskellige indsatser for behandling:

Behandling i den initiale fase (op til seks mneders varighed)

Fortsttelsesbehandling (6-12 mneders varighed) med fokus p at

forebygge tilbagefald Yderligere behandling omtales som langtids- eller vedligeholdelsesbe-

handling.

Patienter med angsttilstande br have tilbud om dokumenteret virksom

behandling i form af:

Farmakologisk behandling med antidepressiva eller andre farmaka med

dokumenteret effekt (1a)

Kognitiv adfrdsterapi (KAT) (1a) eller

En kombination af disse behandlingsmetoder (1b).

Der kan vre fordele ved at anvende KAT som frste behandling, idet

virkningen af KAT er mere holdbar end virkningen af farmaka, og den er

desuden uden medicinbivirkninger.

Behandlingsindsatsen br ivrksttes s hurtigt som muligt efter lidel-

sens debut.

Patienter br s vidt muligt tilbydes et informeret valg mellem dokumen-

teret virksomme behandlingsmetoder.

FarmakoterapiDe vigtigste grupper af lgemidler til farmakologisk angstbehandling er

anfrt i Tabel 8. Hvad angr dosering, bivirkninger, interaktioner og sepo-

neringssymptomer henvises til www.medicin.dk.

Behandling

A Der er dokumenteret effekt p angsttilstande af farmakologisk behandlingmed antidepressiva og enkelte andre psykofarmaka.

A Der er dokumenteret effekt p angsttilstande af kognitiv adfrdsterapi.

A Der er dokumenteret effekt p angsttilstande af en kombination af dissebehandlingsmetoder.


27/59


Nyere antidepressiva er i dag frstevalgsprparater ved behandling afangsttilstande. Det er isr lgemidler af typerne:

SSRI (citalopram, escitalopram, sertralin m.fl.)

SNRI (venlafaxin, duloxetin). Som navnet angiver, hmmer de den pr-

synaptiske optagelse af serotonin og/eller noradrenalin og udver her-

ved angstdmpende effekt.

SSRI vlges frem for SNRI pga. frre bivirkninger.

Blandt klassiske antidepressiva er der pvist effekt af tricykliske anti-

depressiva (TCA); strst for klomipramin, der har kraftigst pvirkning afserotoninsystemet. Brugen af TCA begrnses af deres bivirkninger. De an-

vendes derfor primrt ved utilstrkkelig effekt af nyere antidepressiva.

Behandlingen skal begynde med en lav dosering, da nogle antidepressiva

kan ge angsten i de frste uger af behandling. Halv dosering i forhold til

dosis ved behandling af depression kan anbefales. Effekten indtrder i

lbet af 2-3 uger og ges gradvist i de efterflgende 4-5 uger. Der er ogs

effekt p komorbide depressive symptomer.

Dosisgning br ske gradvist afhngig af bivirkninger og effekt, isr i

begyndelsen af behandlingen, hvor der som nvnt kan ske forvrring af

angstsymptomerne, fr bedringen senere indtrder. Behandlingsvarighe-

den br vre 6-12 mneder, hvorefter behandlingen aftrappes over nogle

uger for at undg seponeringssymptomer.

Alternativt m vedligeholdelsesbehandling overvejes. Flere nye studier vi-

ser hj tilbagefaldsrisiko ved seponering [15]. Det er ikke overraskende, da

mange angstlidelser har et kronisk forlb. Som ved depression kan relang

forebyggende behandling derfor komme p tale.

Tabel 8. Lgemidler med effekt p angsttilstande.

Farmakagruppe Eksempler

Antidepressiva

Klassiske Klomipramin Nyere SSRI*, SNRI**Benzodiazepiner DiazepamAntiepileptika PregabalinAzaspironer BuspironAntihistaminer HydroxizinAntipsykotika Quetiapin

*) SSRI = Serotonin-specific reuptake inhibitor**) SNRI = Serotonin-noradrenalin reuptake inhibitor.


28/59


En vsentlig fordel ved nyere antidepressiva er, at der ikke udvikles af-

hngighed heraf, og at effekten bde p kort og lang sigt er grundigt

dokumenteret ved de fleste angsttilstande.

Ulemperne er, ud over den langsomt indsttende virkning, isr bivirknin-ger med kvalme og uro i starten og seksuelle dysfunktioner (anorgasme,

impotens) p lngere sigt.

Benzodiazepinerer klassiske anxiolytika med en god angstdmpende og

hurtigt indsttende virkning ogs over for normale former for akut si-

tuationsbetinget angst (fx forestende operation). Lgemidlerne udver

den angstdmpende virkning ved at ge effekten af den hmmende GABA-

neurotransmitter i hjernen.

Pga. risiko for udvikling af afhngighed og tolerans br behandlingen prin-cipielt vre tidsbegrnset. Ved ophr af behandling allerede efter 4-8

uger kan der optrde seponeringssymptomer (angstsymptomer, stj- og

lysoverflsomhed, svnforstyrrelser m.fl.). Disse symptomer kan vre s

udtalte, at de gr det vanskeligt at ophre med behandlingen. Hos nogle

kan behandlingen derfor blive meget langvarig, uden at der er indikation

herfor. Sundhedsstyrelsen anbefaler derfor, at behandling med benzodia-

zepiner ved angsttilstande kun skal vre fire uger. Herefter skal tilstanden

vurderes p ny, og vurderingen skal fremg af journalen.

Detaljeret redegrelse fra aftrapning af benzodiazepinbehandling findesp www.irf.dk.

Fordelen ved den hurtigt indsttende og klinisk betydningsfulde angst-

dmpende effekt ved behandling med benzodiazepiner er begrnset, da

bivirkningerne ved langvarig behandling bliver s tungtvejende, at behand-

ling med benzodiazepiner bliver en specialistopgave.

Pregabaliner et GABA-derivat, der anvendes ved behandlingsrefraktre

fokale epileptiske anfald og centrale og perifere neuropatiske smerter.

I en rkke studier er der pvist effekt p GAD, der er den eneste aktuelle

Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en vejledning om ordination af afhn-gighedsskabende lgemidler (Vejledning nr. 8 af 18.6.2008). Vejledningen erbindende for praktiserende lger. Den foreskriver bl.a., at der udarbejdesbehandlingsplan, inden behandling pbegyndes, og at der er vilkr for ud-stedelse/fornyelse/generhvervelse af krekort. Ordination m kun ske vedpersonlig henvendelse i konsultationen. Psykiatriske tilstande, der behand-les med benzodiazepiner, og hvor behandlingen er pbegyndt i psykiatriskregi, skal fortstte som specialistbehandling og skal ikke overg til fortsatbehandling i almen praksis. Hvad angr krekort anbefales kun brug af hjst30 mg oxazepam, der har en kort halveringstid. Diazepam og klonazepam,der er bedst undersgt ved angsttilstande, anbefales ikke.


29/59


indikation blandt angstlidelserne. Pregabalin har en anden virkningsmde

end andre anxiolytika ved at pvirke calciumkanaler i neuronerne. Dette

kan derfor indg i valg af prparat ved utilstrkkelig effekt af andre anxio-

lytika. Blandt fordele ved stoffet er, at der ikke udvikles afhngig, og at

effekten ved GAD er hurtigt indsttende. Ulemper er bivirkninger i formaf bl.a. svimmelhed og sedation.

Azapironer. Buspiron ger serotoninfrigrelsen ved hmning af prsyn-

aptiske receptorer. Den anxiolytiske effekt er langsomt indsttende over

flere uger, men medfrer ikke sedation, amnesi, abstinenssymptomer eller

misbrugsrisiko. Det anvendes kun ved GAD. Der udvikles ikke afhngighed.

Bivirkningerne er bl.a. svimmelhed og sedation.

Antihistaminet hydroxizin har en vis anxiolytisk effekt ved GAD. Sam-

menlignet med vrige anxiolytika er hydroxizin kun begrnset undersgtog kun i korttidsstudier, og kliniske erfaringer savnes. Der udvikles ikke

afhngighed. Bivirkningerne er sedation og kvalme.

Antipsykotika har i lave doser nogen anxiolytisk effekt over for ikke-

psykotisk angst og blev tidligere isr anvendt til patienter med risiko for

udvikling af benzodiazepinmisbrug. Efter dokumentation af effekten af

antidepressiva og andre farmaka ved angsttilstande har antipsykotika kun

begrnset anvendelse ved angsttilstande.

I nyere studier er der dog fundet en vis effekt som supplerende behandlingtil antidepressiv behandling ved GAD, OCD og PTSD [15].

En ulempe ved antipsykotika er risiko for en lang rkke bivirkninger; isr

vgtgning, ekstrapyramidale symptomer og psykiske ndringer med tom-

hed og indifferens, se www.medicin.dk

Adrenerge beta-receptorblokerendemidler kan anvendes til nogle af ang-

stens somatiske symptomer, men effekten er begrnset og drligt doku-

menteret. De kan derfor ikke anbefales i behandling af angsttilstande.

Lgemidlernes anvendelse ved de forskellige angsttilstande er forenklet

sammenfattet iTabel 9 s. 30 [1, 15].

Hovedparten af de nvnte lgemidler har generelt tilskud. Pregabalin ogduloxetin har klausuleret tilskud. Pregabalin kan ordineres med tilskud, nrpatienten har epilepsi eller GAD, og duloxetin kan ordineres med tilskud tilpatienter med moderat til svr depression og/eller GAD. Lgen skal i dissetilflde skrive tilskud p recepten. Benzodiazepin og hydroxizin har ikketilskud.


30/59


Hvis der ikke er tilstrkkelig effekt efter behandling med relevant lge-

middel og dosering i passende tid (2-4 mneder), anbefales prparatskift

som illustreret i Figur 3 s. 31.Princippet er at skifte til et prparat indenfor samme gruppe (fx SSRI) eller til et antidepressivum med en anden far-

makologisk profil (fx SNRI). Ved OCD er det vigtigt at anvende antidepres-

siva med virkning p serotoninsystemet, og klomipramin anbefales derfor

blandt TCA.

Tillgsbehandling(augmentationsbehandling) med et nyere antipsykoti-

kum i lav dosering kan overvejes i srlige tilflde ved GAD, OCD og PTSD.

Da antipsykotika har vsentlige bivirkninger, br der udvises tilbagehol-

denhed mod brug heraf i angstbehandlingen, og lgemidlerne skal derfor

primrt anvendes i behandlingsresistente tilflde, dvs. nr andre behand-lingsmuligheder ikke har givet tilstrkkelig godt resultat.

Srlige grupperBrnSSRI og venlafaxin har effekt p kort sigt ved behandling af angsttilstande

(GAD, OCD og PTSD) hos brn [16]. Sertralin er bedst undersgt ved OCD

og er effektivt [17].

Gravide og ammende kvinderIndikationen for farmakologisk behandling skal nje vurderes pga. risiko for

pvirkning af fostret/barnet. Psykoterapi vil derfor veje tungere som frste-

valgsbehandling. En detaljeret oversigt over farmakologisk behandling fin-

des i Sundhedsstyrelsens referenceprogram for unipolar depression [16].

ldreBehandlingen skal tilrettelgges under hensyntagen til en get risiko for

bivirkninger hos ldre pga. ndret farmakokinetik, evt. polyfarmaci samt

komorbide somatiske sygdomme.

Tabel 9. Evidensbaseret farmakologisk behandling af angsttilstande.

SSRI SNRI TCA Buspiron Pregabalin

Agorafobi ++ ++ + - -

Panikangst ++ ++ + - -Socialfobi ++ ++ - - -Enkelfobi - - - - -GAD ++ ++ - + ++OCD ++ - ++ - -PTSD ++ + - - -

+ og ++ graduering af empirisk og klinisk evidens.


31/59


Figur 3. Farmakologisk behandlingsalgoritme.

Frste valg: SSRI med f interaktioner (citalopram 20-40 mg, escitalopram 10-20 mg, sertralin 50-150 mg) Princip: startdosis dosisgning afhngig af effekt og bivirkning vurdering af effekt efter 6-8 uger.

6-8 uger: Utilstrkkelig effekt p sufficientdosis: overvej prparatskift til antidepressivum med andenvirkningsmekanisme, andre anxiolytika eller tillgsbehandling vurdering af effekt efter 6-8 uger

Venlafaxin: 75-225 mg Pregabalin:50-600 mg

Buspiron:15-60 mg

Hydroxizin:37-75 mg

Klomipramin:75-300 mg

Tillgsbehandling med antipsykotikum i lav doseringQuetiapin: 50-300 mgRisperidon: 0,5-6 mg

Varighed: 6-12 mneder med regelmssig kontrol af effekt, bivirkning og indikation for behandling (diagnose)

Panikangst, agorafobi Socialfobi GAD PTSD OCD

Panikangst, agorafobi Socialfobi GAD PTSD OCD


32/59


PsykoterapiDer er i dag langt den bedste evidens for effekt af kognitiv adfrdsterapi

ved alle angsttilstande. Hovedvgten i denne vejledning lgges derfor p

denne behandlingsform.

Kognitiv adfrdsterapiHovedprincippet i kognitiv terapi er, at patienten bibringes viden om sin

lidelse og indlrer metoder til at f kontrol over (eng. cope) sine angst-

symptomer. Der fokuseres primrt p aktuelle situationer, hvor angsten

dominerer, og patienten fr metoder til at hmme og hindre angsten. Det

er sledes ikke altid muligt eller ndvendigt, at patienten opnr en dybt-

gende indsigt i sin livshistorie, hvilket tidligere anss for at vre kernen

i (angst)neuroseterapi.

Mlstning, motivation og evalueringNr patienten har erkendt at have en angsttilstand, br lgen sikre sig

at patienten er motiveret for behandling med psykologiske metoder. Et

halvhjertet forsg med kognitiv adfrdsterapi er ofte spild af tid og kan

virke demoraliserende.

Lgen kan: 1) sprge direkte til patientens motivation, 2) sikre sig, at pa-

tienten er parat til at arbejde med metoderne hjemme hver dag eller 3) un-

dersge, om patienten accepterer et vist forbigende ubehag i forbindelse

med brug af isr eksponering.

Ved komorbid depression eller mange psykosociale problemer kan det vre

vanskeligt at mobilisere tilstrkkelig motivation, tid og energi til at gennem-

fre et behandlingsforlb. Motivation undersges endvidere i forbindelse

med udarbejdelse af problemliste med ml. Det br for hvert problem vre

patienten, der faststter mlet.

Det er vigtigt at udarbejde konkrete ml for psykoterapien, og i den for-

bindelse glder SMART-princippet: Mlene br vre Specifikke, Mlbare,

Accepterede, Realistiske og Tidsbegrnsede. Tabel 10 kan anvendes af

patient og lge i fllesskab.

Terapien indledes med udarbejdelse af en sdan problemliste. I frste ko-

lonne anfres 26 problemer. I kolonne tre nedfldes patientens ml og i

kolonne 2 angstintensiteten, hvis patienten skulle gennemfre det nskede

nu. Jo mere prcist problem og ml formuleres, jo bedre.

Bde problemer og ml formuleres som adfrd. En hjlp til at omformu-

lere en forventning om symptomfrihed til en adfrdsndring kan vre at

sprge: Hvad ville du s gre som du ikke gr i dag hvis du blev helt

fri for din angst?.


33/59


Sidste kolonne udfyldes som en del af den evaluering, lgen har ansvaret

for. Evalueringen omfatter dels, hvor langt patienten er net i forhold til

mlet, dels om graden af angst er aftaget. Der kan til eksempel 1 i Tabel

10 i resultatkolonnen skrives: Kan vre alene hele dagen, men ikke om

natten. Det er herefter patienten, der afgr, om han nsker at fortsttemod mlet, eller om han stiller sig tilfreds med at n noget ad vejen.

Den enkelte konsultationEn konsultation har flgende struktur:

Lgen sprger til patientens hjemmearbejde.

Dagens problem vlges fra problemlisten. Lgen introducerer en me-

tode, og den afprves under samtalen, hvor et relevant skema evt.

tages til hjlp.

Patienten fr til opgave at anvende metoden hjemme og undersge ef-

fekten af denne.

HjemmearbejdeDet aftalte (daglige) hjemmearbejde med de metoder, der er blevet intro-

duceret for patienten, er en vigtig forudstning for den nskede foran-

dring: angstreduktion og nedsat undgelsesadfrd. Hjemmearbejdet af-

tales med s konkret angivelse af tidspunkter som muligt, varighed,

antal osv., og det diskuteres indledningsvist i hver samtale.

Tabel 10. Problemliste.

Grad af angst

Problem (0-10) Ml Resultat

Kan ikke vre alene hjemme 10 At kunne vre alene hjemme i flere dage

Kan ikke kbe ind selv 9 At kunne kbe ind selv til

i supermarked almindeligt dagligt forbrugKan ikke tage offentlige 10 At kunne tage toget tiltransportmidler Kbenhavn/Hamborg

Er bange for at have 7 At holde op med at bekymrehjertesygdom tager hele mig undigt om sygdomtiden min puls

At hre eller lse om 7 At kunne hre om sygdomsygdom giver angst uden at bekymre mig

Siger aldrig noget i samvr 5 At kunne tale frit med andremed andre mennesker

Bekymrer mig 80% af min 4 At ophre med at have undige

vgne tid bekymringer og forholde mig mere rationelt til tingene


34/59


Metoder i kognitiv adfrdsterapiKognitiv adfrdsterapi omfatter flere metoder. De vigtigste ved behandling

af angstlidelser er:

1. Psykoedukation

2. Analyse og omstrukturering3. Eksponering

4. Responshindring.

I et typisk behandlingsforlb benyttes de i nvnte rkkeflge. Lgen sam-

menstter dog altid metoderne efter patientens behov.

1. PsykoedukationPsykoedukation er formidling af generel viden om angsttilstande med op-

lysninger om forekomst, debutalder, arvelighed, symptombillede, forlb,

knsratio, varierende svrhedsgrad og behandlingsmuligheder.

Formlet er at berolige og afstigmatisere tilstanden, give patienten be-

tegnelser for sine angstsymptomer og prsentere en angstmodel. Dette

er vsentligt for det fortsatte samarbejde mellem patient og lge. Det

er isr vigtigt at give patienten forstelse for, at angstsymptomer ikke er

udtryk for legemlig sygdom.

De frste kapitler i denne vejledning kan anvendes til vidensformidling.

Andre muligheder er Angstbogen fra psykiatrifonden og Angstforeningens

hjemmeside (se Nyttige links og udvalgt litteratur s. 49).

Som udgangspunkt for psykoedukation kan den kognitive diamant(Figur

4) anvendes. Modellen beskriver samspillet mellem tanker, flelser, krops-

lige symptomer og adfrd, og den er dermed srlig velegnet for lge og

patient til at f en flles forstelse af en ellers uafklaret tilstand.

Figur 4. Den kognitive diamant.

Tanker

Flelser

Krop Adfrd


35/59


I en given situation vil vores flelser og adfrd afhnge af de tanker, vi gr

os og hvilken betydning, vi tillgger dem. Populrt sagt er vores tanker de

briller, vi ser verden igennem, og de kropslige reaktioner er den subjektive

oplevelse af flelserne.

Srlige katastrofetanker kan ge angsten ved at gre noget neutralt og

ufarligt til noget farligt. Let hjertebanken kan fx udlse katastrofetanker

om hjertestop, og ophold i en forretning kan vre forbundet med katastro-

fetanker om at falde om, blive til grin, ikke kunne f luft etc. Det er vigtigt

at formidle, at de kropslige symptomer er ubehagelige, men ufarlige, og at

det er tankerne (katastrofetanker), der forvrrer angstflelsen og de ka-

rakteristiske former for angstadfrd: undgelses- og sikkerhedsadfrd.

Ved undgelsesadfrd udebliver personen fra eller forlader en frygtet si-

tuation. Vedsikkerhedsadfrdforetager personen sig en handling, som p

uhensigtsmssig vis giver tryghed, fx ved hele tiden at tage sin puls ellerat have benzodiazepin p sig. Se Tabel 11.

En handling er udtryk for undgelses- og sikkerhedsadfrd, hvis den byg-

ger p katastrofetanker og dermed vedligeholder angsten.

Tabel 11. Eksempler p sikkerhedsadfrd.

Sikkerhedsadfrd ved

panikangst og agorafobi Sikkerhedsadfrd ved socialfobi

Tage pulsen Vre tavsSttte sig til cykel eller rkvrk Skjule hals med rullekraveMedbringe benzodiazepin Drikke alkoholMedbringe mobiltelefon Klovne

Blive i nrheden af et (kendt) hospital Stte sig bagest i lokaletHave et andet menneske med sig Ryge Undlade at g gennem et lokale


36/59


I Tabel 12 ses nogle typiske eksempler p samspillet mellem flelse, krop,tanke og adfrd ved de forskellige angstlidelser.

Psykoedukation gives ogs som introduktion til de vrige metoder, der

omtales i det flgende.

2. Analyse og omstruktureringAnalyse og omstrukturering sigter mod ndring af tnkningen. Angstpa-

tienten har katastrofetanker i forbindelse med forventningsangst, situati-

onsangst og angstanfald. Der udvlges en episode, hvor patienten netop

har oplevet eller forventer at opleve angst. Patienten instrueres i at angive

prcis hvilken situation, der er tale om (se Figur 4 s. 34)og dernst at

identificere og beskrive sine tanker i angstsituationen.

Sprg fx patienten: Hvad gik gennem hovedet p dig, da du ? Ved denne

analyse fr patienten indsigt i, hvordan tnkningen producerer, ger og

vedligeholder angst.

Nste trin er at omstruktureretankerne og finde alternative tanker, der

ikke udlser eller forvrrer angsten. Ved omstrukturering fr patienten

hjlp til at opbygge tanker, der er beroligende og realistiske i den konkrete

Tabel 12. Samspillet mellem flelse, krop, tanke og adfrd.

Adfrd

U: undgelse

Diagnose Flelse Krop Tanke S: sikkerhedsadfrd

Panikangst Angst Hjertebanken Jeg fr et hjerteslag. U: Anstrengelse, mange situationer ndend Jeg dr S: Tager puls, monitorerer krop Svimmelhed

Agorafobi Angst Hjertebanken Jeg kan ikke U: At g hjemmefra alene Svimmelhed klare det. S: Mobiltelefon,

ndend Jeg kan ikke benzodiazepin, ledsager komme ud/ f hjlp

Socialfobi Angst Rdmen Andre synes jeg er mrke- U: Socialt samvr Nervsitet Rysten lig/forkert/ ikke god nok. S: Tier, holder sig i baggrunden Uvirkelig hedsflelse De kan se, at jeg

rdmer/rysterGAD ngstelse Rysten Der er sket noget frygteligt U: Varierende Bekymring Svedudbrud med min mand/datter/mor S: Kontrollerer Hjertebanken

OCD Ubehag Varierende Hvis ikke jeg tjekker/ U: Varierende vasker/ordner, sker der S: Tjekker/vasker/ordner en ulykke


37/59


situation, og til at ve sig i at mobilisere disse over for katastrofetankerne.

Se eksempler i Tabel 13.

3. EksponeringEksponering vil sige, at patienten systematisk udstter sig for situatio-

ner, der volder angst og forbliver i disse situationer, til angsten er dalet.

Eksponering retter sig sledes mod patientens undgelsesadfrd over for

bestemte situationer, som han opfatter som farlige. Under eksponeringen

fokuserer patienten p sine katastrofetanker og omstrukturerer disse. Det

er katastrofetankerne, patienten skal kmpe mod.

Patienten kan vre mere eller mindre bevidst om sin undgelsesadfrd.

Den rammer oftest situationer, der objektivt set er neutrale og ufarlige.

Det kan derfor vre forbundet med skam at erkende sin angst for disse.

Her kan lgen benytte psykoedukation og gre det klart for patienten, at

undgelse er meget udbredt og forekommer ved alle angsttilstande.

Tabel 13. Omstrukturering af katastrofetnkning.

Katastrofetnkning Alternativ tnkning

Jeg fr et hjerteslag Jeg har bare lidt hjertebanken, det er normalt

Jeg dr Man dr ikke af angst

Jeg kan ikke klare det Jeg skal bare tage det roligt

Jeg kan ikke komme ud, Jeg bliver her, der er rigeligt med luftjeg bliver kvalt

De andre synes, Andre mennesker er ikke optaget af migjeg er mrkelig

De kan se, at jeg rdmer Det er muligt de kan se, at jeg rdmer, men

det betyder ikke noget negativt for andre

Tabel 14. Gradueret eksponeringsplan eksempel.

Kbe ind i supermarked Gennemfrt

Ml nr som helst Startdato antal gange

Trin 1 Kbe 2 varer p et fredeligt tidspunkt

Trin 2 Kbe 3 varer p et tidspunkt medflere kunder

Trin 3 Kbe 5 varer ogs nogle frabageste ende af forretningen

Trin 4 Kbe 7 varer p et travlt tidspunkt,vlge lang k


38/59


Der br udarbejdes en eksponeringsplan for hvert ml, hvor eksponerin-

gen gradvist bliver mere og mere krvende (angstvoldende) (se Tabel 14

side 37). En sdan plan br ikke strkke sig over mere end nogle uger, og

patienten br udfre mindst n eksponering dagligt. Herved opns, at

patientens katastrofetanker og dermed angstniveau over tid daler. Ekspo-nering indebrer indledningsvist et ikke ubetydeligt ubehag, som patien-

ten br vre forberedt p og acceptere. Ved gentagen eksponering sker

en tilvnning, ligesom katastrofetankerne om situationen afkrftes, og

angsten aftager i intensitet.

Andre eksempler p eksponeringssituationer:

Vre alene hjemme (fra 30 min. til flere dgn)

Kre med bus (fra t stoppested til 25 km)

Sige noget i kaffepause (fra n stning til konversation)

G hjemmefra (fra 100 m til 6 km)

Det skal understreges, at eksponering br gennemfres af patienten alene.

Flgeskab af andre har karakter af sikkerhedsadfrd, der ger katastro-

fetankerne: Det er farligt at g derhen alene og svkker patientens

selvtillid: Jeg kan intet selv.

Ved socialfobi instrueres patienten i at undlade at have selvfokus, fx p sin

rdmen, rysten eller selvusikkerhed under eksponering for sociale situatio-

ner, men flytte opmrksomheden fra sig selv til formlet med situationen

(kbe noget, hygge sig, spise frokost).

Ved panikangst er eksponering for de somatiske symptomer, der er for-

bundet med katastrofetanker, en vsentlig metode. Der foretages speci-

fikke, kortvarige velser (ca. 1 min.), hvor det fysiske symptom og dermed

katastrofetankerne aktiveres.

Eksempler er hyperventilationsvelse og snurren rundt p kontorstol.

Ved PTSD eksponeres patienten for erindring om traumet og fortller dette

igen og igen. Desuden lytter han til optagelse af beretning om dette.

4. ResponshindringResponshindring gr ud p, at patienten undlader at foretage handlinger,

der har karakter af sikkerhedsadfrd (se Tabel 11 s. 35)med det forml

at f patienten til at opgive denne. Sikkerhedsadfrd kan vre mindre

omfattende, som fx at medbringe mobiltelefon eller vandflaske, men kan

ogs vre mere omfattende, som fx hele tiden at ville have et sygehus i

nrheden eller altid at flges med et andet menneske.


39/59


Under alle omstndigheder bygger sikkerhedsadfrd p katastrofetnk-

ning; Hvis ikke jeg har min mobiltelefon/min gteflle med, s dr jeg,

og forstrker dermed angsten.

Responshindring foregr i relation til eksponeringsvelserne, idet patien-ten oftest br gennemfre disse uden at anvende sikkerhedsadfrd. Det

kan vre en del af en gradvis eksponeringsplan at afvikle sikkerhedsad-

frd. I forhold til eksemplet iTabel 14 s. 37,fx ved at lade mobiltelefon

blive hjemme.

Vedligeholdelse og tilbagefaldsforebyggelseAngstlidelserne tenderer mod at f et kronisk forlb. Det er derfor vigtigt

at understrege over for patienten, at han for hvert skridt, han har opnet,

br arbejde p at opretholde dette. Desuden er der stor risiko for tilbage-

fald. Et mindre tilbagefald kan patienten selv hndtere ved at genoptageanvendelse af metoderne. Strre tilbagefald krver ofte hjlp fra lgen,

fx til at genoptage brug af metoderne.

Tilbagefaldsforebyggelse indebrer, at patienten kender risikosituationer

(fx let depression) og risikoadfrd (fx for lidt svn) og er srligt opmrk-

som p get angst og undgelsesadfrd i forbindelse hermed.

Andre kognitive adfrdsterapeutiske metoderDer findes mange andre relevante metoder, fx fordel-ulempe-analyse, leve-

regelarbejde, registreringsmetoder og reattribueringsmetoder. De findesnrmere beskrevet i lrebger,se Nyttige links og udvalgt litteratur s. 49.

Jo flere metoder lgen behersker, jo nemmere bliver det at sammenstte

et program, der passer til den enkelte patient. Under alle omstndigheder

er det lgens ansvar at afgre, hvilke metoder, der bedst frer fra et givet

problem til patientens ml.

Psykodynamisk psykoterapiI psykodynamisk psykoterapi lgges hovedvgten p indsigt og p at kunne

tnke psykologisk om sig selv og andre. Patientens barndomstraumer for-

bindes med de nutidige problemer, og det antages, at patientens centrale

psykiske konflikter overfres til relationen mellem patient og terapeut. Der

tilbydes efter behov jeg-stttende foranstaltninger.

Der er publiceret et studie [18], som viser effekt af korttids psykodynamisk

terapi ved GAD, nr terapien anvendes i manualiseret form og tilskynder

patienten til eksponering. For de vrige specifikke angsttilstande er der ikke

tilstrkkelig evidens for effekt. Der er dog data, der tyder p, at lidelser,

hvor angst indgr som symptom, kan profitere af langtids psykodynamisk

behandling.


40/59


Stttende samtaleNogle patienter kan ikke samarbejde om kognitiv adfrdsterapi eller n-

sker en mindre fokuseret samtale om problemer i parforhold, i forhold til

brn eller p arbejdspladsen. Her vil det bedste vre at tilbyde patienten

stttende samtaler (mske med ideer til problemlsning). Samtalerne harikke effekt p angstsymptomerne, men kan mindske stress og p et givet

tidspunkt vre det mest meningsfyldte for patienten.

SelvhjlpI nogle tilflde vil et oplagt frste skridt vre at give psykoedukation og

opfordre patient og prrende til at opsge information om angsttilstande

og -behandling. Der findes selvhjlpsmateriale i form af foldere, bger og

internetbaseret undervisning/terapi,se Nyttige links og udvalgt litteratur

s. 49. Den motiverede og disciplinerede patient kan have glde af program-

mer p pc. Dokumentationen for udbytte heraf er dog begrnset [19].

Andre metoderMindfulness, acceptmetoder, selvomsorg, mentalisering der er flere me-

toder, som muligvis er relevante ved angsttilstandene. Der er dog ikke

tilstrkkelig dokumentation for effekt af disse. I nogle tilflde kan de

forsges, hvis de gngse metoder ikke er tilstrkkelige.

Kropslige velserDer er ikke dokumentation for effekt af afslapnings- og vejrtrknings-

velser, medmindre de indgr som en integreret del af et kognitivt forlb.Patienten har tvrtimod ofte brug for at ophre med at beskftige sig

direkte med kroppen, da opmrksomheden p de autonome funktioner

ger angstoplevelsen.

Praktisk tilrettelggelseI almen praksis er der flere forhold, der kan vanskeliggre et psykoterapeu-

tisk forlb. Tidsbegrnsning, mange patienter, mange afbrydelser og den

enkelte lges interesse for og dermed prioritering af samtalebehandling.

Desuden kan der forud for starten af et psykoterapiforlb vre get m-

neder eller r, vret foretaget mange somatiske undersgelser, fr angst-

diagnosen blev stillet, og igen get tid, fr patienten forstr og accepterer

denne. Det betyder, at den praktiserende lge bde i egen og patientens

bevidsthed skal skifte kasket fra somatisk lge til psykoterapeut.

Det er en stor udfordring for begge parter, og det kan vre en god ide at

gre det klart for patienten (og sig selv), at somatiske problematikker og

undersgelser skal foreg p andre tidspunkter.

Samtalebehandling lgges ideelt p det tidspunkt af dagen, som giver de

bedst mulige rammer for terapien. Der skal p forhnd aftales omfang,


41/59


datoer, varighed af den enkelte samtale og ndvendigheden af patientens

aktive medvirken i form af hjemmearbejde.

Et forlb kan indledes med aftale om 3-5 konsultationer a 30 min.s varighed

med en uges interval. Herefter evalueres forlbet, og der aftales lbendekorterevarende, spredte konsultationer til vedligeholdelse og yderligere

bedring.

Uddannelse og supervisionDet krver uddannelse i kognitiv terapi at kunne anvende metoderne

korrekt og kunne variere dem relevant i forhold til den enkelte patient.

Anvendelse af ovenfor anvendte metoder krver sledes, at lgen har

gennemfrt relevante kurser i behandlingsformen og lbende modtager

supervision.

Hvis ikke lgen har forudstninger for at udve psykoterapi, er stttende

samtaler, psykoedukation og henvisning til selvhjlpsmateriale ofte det

bedste frste skridt.


42/59


Hvad siger overenskomsten?Flere af Landsoverenskomstens ydelser er relevante at anvende under

udredning og behandling for angstlidelser.

0101 Konsultationer den primre ydelse, nr en patient henvender sigmed et helbredsproblem.

0106 Aftalt forebyggelseskonsultation anvendes ved en mlrettet og

systematisk forebyggelse og er oftest en opflgning p en tidligere gen-

nemfrt konsultation, som giver anledning til en srlig mlrettet forebyg-

gelsesindsats, bl.a. over for de store kroniske folkesygdomme, herunder

psykiske lidelser. Forebyggelsen har ofte karakter af et forlb (opflgning

og fastholdelse) og kan derfor indebre flere forebyggelseskonsultationer

hos den samme patient. Som perler p en snor. Ydelsen kan derimod ikke

anvendes i forbindelse med diagnosticering og behandling.

2304 Supplerende specifik forebyggelseer en tillgsydelse, som kan an-

vendes sammen med 0106. Formlet med tillgsydelsen er at gre status

over patientens helbredssituation, foretage en systematisk samlet risiko-

og ressourcevurdering efter fagligt anerkendte kliniske vejledninger, tage

stilling til medicinordinationer og fastlgge behandlingsml i forstelse

med patienten.

6101 Samtaleterapi.Ydelsen forudstter en p forhnd aftalt konsulta-

tion og skal indeholde egentlig samtaleterapi med anvendelse af relevantesamtaleteknikker. Enkeltstende ydelser til en patient vil derfor vre und-

tagelsen. Det er et krav, at behandleren deltager i supervisionsmder enten

internt med alment praktiserende lger eller eksternt med psykolog eller

psykiater. I forbindelse med samtaleterapi kan ydelse 6101 suppleres med

0106 og 2304. I enkelte regioner kan 6101 vre erstattet med en paragraf

2-aftale.

2149 Fagligt anerkendte psykometriske tester en tillgsydelse, som kan

kombineres med 0101, 0106 (status) og 6101. Anvendes til diagnosticering

og monitorering af demens og depression samt andre sygdomsgrupper

under forudstning af anbefaling fra almenmedicinske faglige miljer. Hvis

der udfres flere test, kan tillgsydelsen honoreres to gange ved samme

konsultation.

Logistik i almen praksis


43/59


Hvordan tilrettelgges arbejdet?Diagnostik og behandling af angstlidelser kan forekomme tidskrvende og

vanskelig at indpasse i en travl arbejdsdag i almen praksis, men opgaven er

sammenlignelig med hndteringen af andre kroniske lidelser.

Med en Angstpakke kan et mske uhensigtsmssigt patientkontakt-

mnster ndres til et struktureret forlb med egen lge som proaktiv

tovholder.

Et realistisk forlb kan vre en opdeling i flere p hinanden aftalte konsulta-

tioner under afklaringen, og senere i det egentlige behandlingsforlb, fx:

1. Konsultation (0101): Screening for angst ved prsentation af symptomer

fra flere organsystemer, isr autonome symptomer: hjertebanken, sve-

den, rysten, mundtrhed. Somatisk undersgelse. Aftale om paraklini-ske undersgelser.

2. Konsultation (0101 + lab.ydelser): Aftalte parakliniske undersgelser ved

klinikpersonale eller laboratorium.

3. Konsultation (0101 + 2149): Svar p parakliniske undersgelser. Sprge-

skemaer om angst (ASS) og depression (MDI). Diagnose i henhold til

ICD-10.

4. Konsultation (0106 + 2304): Orientering om behandlingsmuligheder. Al-

liance vedrrende videre behandling.

5. Evt. samtaleterapi i klinikken (6101 + evt. 2149): psykoedukation, pjecer,

psykofarmaka, psykoterapi.6. Statuskonsultation (0106 + 2304 + evt. 2149): Nr man fx efter et r

skal tage stilling til ophr med eller fortsat medicinsk behandling.

Klinikpersonalets rolleSygeplejersker i almen praksis vil efter tilstrkkelig instruktion kunne med-

virke til opsporing og kontrol og vil kunne varetage mange af elementerne

i behandlingsforlbene p lige fod med den praktiserende lge, da de via

sygeplejeuddannelse (og specielt sygeplejersker med specialeuddannelse

i psykiatri) kender til de kognitive metoder, som fx psykoedukation, eks-

ponering og hjemmearbejde.

Ydelse 2304 kan som den eneste af ovennvnte ydelser ikke gennemfres

ved klinikpersonale.


44/59


Figur 4 viser sammenhng i behandling af personer med angsttilstande

samt principper for visitation (Stepped care-modellen). Princippet er at op-

lyse, forebygge, diagnosticere og behandle p laveste effektive omsorgs-

niveau (LEON-princippet). Ved stigende grader af funktionsindskrnkning

og komorbiditet henvises patienten til niveauet ovenfor.

Mlet for behandlingen i almen praksisDen alment praktiserende lge skal kunne diagnosticere og behandle str-

steparten af de hyppigst forekommende angsttilstande farmakologisk og/

eller psykoterapeutisk. Lgen skal herunder vre i stand til at vurdere

tilstandens svrhedsgrad og en evt. suicidalrisiko. Endvidere skal lgen

kunne informere og rdgive patienten om de tilgngelige behandlingsmu-

ligheder.

Hvis der ikke opns subjektiv og objektiv effekt af behandlingen inden for

3-6 mneder, br viderehenvisning overvejes.

Henvisning til psykologPatienter med angsttilstande kan behandles i privat psykologpraksis for

fuld egenbetaling eller evt. betalt af srlige sundhedsforsikringer.

Figur 4. Stepped care-model for forebyggelse, diagnostik, visitation og

behandling af patienter med angsttilstande.

Visitat

Documents

Angsttilstande Med Links