Análisis de riesgo en Radioterapia

Dra Asunción Hervás

Sº Oncología Radioterápica

¿Tan peligrosa es la atención sanitaria?

Lucian Leape, 2001

1

10

100

1.000

10.000

100.000

1 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000

Número de contactos por cada fatalidad

Vid

as p

erd

idas/a

ño

REGULADOPELIGROSO ULTRA-

SEGUROAtención

sanitaria

Alpinismo

Tráfico

Industria Química

Vuelos Charter

Vuelos

convencio.Ferroc.

europeos

EnergíaNuclear

“Puenting”

Alcance del problema

Un millón de lesiones y

44.000-98,000 muertes

cada año por eventos

adversos prevenibles

8ª causa de mortalidad

en USA

Coste: entre $17 y $29

billones por año

“Punta del iceberg”

IOM Report on Medical Errors, To Err is Human.National Academy Press, 2000.

•To Err is Human: Building a Safer Health Care System

Alcance del problema

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

90.000

100.000

Mu

erte

s/

añ

o

Error

sanitario

Tráfico Cáncer de

mama

SIDA

To Err is Human, 2000

Estudio ENEAS

Estudio realizado en 24 hospitales españoles a un total de 5624 pacientes ingresados

más de 24 horas.

Objetivo: Determinar la incidencia de efectos adversos,

las causas inmediatas y el impacto de los EA en términos

de incapacidad, exitus o prolongación de la estancia

hospitalaria

Estudio ENEAS. Resultados.

• La incidencia de EAs relacionados con la asistencia sanitaria fue del 9,3%.

• Fue motivo de ingreso en el 22,2% de los pacientes.

• El 42,8% de los EAs eran evitables, y de éstos 28,7% fueron causados por medicamentos.

• El 37,4% de los EAs estaba relacionado con la medicación, el 25,3% infecciones nosocomiales, y el 25% con problemas técnicos durante un procedimiento.

GRAVEDAD DE EVENTOS

ADVERSOS. ESTUDIO ENEAS

16%

39%

45%Grave

Moderado

Leve

Fuente: Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Dirección General de la Agencia de Calidad

del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo. Febrero 2006

Incidencia de eventos adversos

• Australia (1994) 13%• Reino Unido (2000) 10-11%• Nueva Zelanda (2001) 13%• Dinamarca (2001) 9%• Canadá (2004) 7,5%• España (2006) 9,3%

Media 10,6%

Hospital Ramón y Cajal 33.000 ingresos

10,6% 3.113 EA

Muertes prevenibles

• USA3/1000

• Australia 3/1000

• Reino Unido 4/1000

• Nueva Zelanda 2/1000

• Dinamarca 3/1000

• Canadá7/1000

• España3/1000

Hospital Ramón y Cajal: 33.000 ingresos

3,6/1000 118 MP

Media 3,6/1000

Definiciones

• Evento adverso: lesión o daño que seproduce como resultado de unaintervención sanitaria y que no es debidoal estado del paciente

Incidente

Error que podría haber producido unefecto adverso grave si no hubiera sidodetectado a tiempo.

Definiciones

Heinrich’s Ratio1-2

2. An Organization With a Memory, A report of an expert group on learning from adverse events in the NHS chaired by the Chief Medical Officer, The Stationary Office, London 2000

1. Heinrich HW Industrial Accident Prevention, NY And London 1941

Frecuencia relativa con la que se producenlos Eventos Adversos y los Incidentes:

300

29

1EVENTO ADVERSO CON

DAÑOS MAYORES

(CENTINELA)

ERRORES CON DAÑOS

MENORES

INCIDENTESTratamiento erróneo no administrado por detección a tiempo

Error significativo de administración, pero el paciente sobrevive

Muerte de un paciente por error en la administración de un medicamento

LOS INCIDENTES TIENEN ALTA FRECUENCIA DE OCURRENCIA

LOS INCIDENTES NO LLEGAN A PROVOCAR DAÑO

LOS INCIDENTES OFRECEN OPORTUNIDADES PARA APRENDER IGUAL QUE LOS EVENTOS ADVERSOS

EL ESTUDIO DE LOS INCIDENTES OFRECE MUCHAS OPORTUNIDADES DE APRENDIZAJE A UN COSTO CASI NULO

+

¿Como abordar los errores?

Error humano: modelos

• Modelo centrado en

la persona

• Modelo centrado en

el sistemaOR

OR

OR

OR

Modelo centrado en la persona

• Busca las causas en aspectos como:

escasa atención

falta de motivación

olvidos y descuidos

falta de cuidado

negligencia

imprudencia

• Estrategias de actuación

Identifcar a los culpables

medidas disciplinarias

amenaza de denuncia

culpabilizar

avergonzar

Modelo centrado en la persona

Consecuencias:

La culpa supone un castigo y éste generamiedo.

Necesidad de ocultar errores para no verseperjudicado en lo personal y laboral.

Se pierde la posibilidad de encontrar el error,analizarlo y aprender de él para evitar surepetición.

Modelo centrado en el sistema

• Premisa básica: las personas fallan y los errores son esperables, incluso en las mejores organizaciones

• Los errores se ven como consecuencias y no como causas, de:– Fallos latentes en el entorno asistencial– Los procesos y procedimientos que se aplican…

• Como respuesta: no se trata de cambiar la condición humana sino de cambiar

las condiciones en las que trabajan las personas

• Cuando ocurre un efecto adverso lo importante no es quién se equivocó, sino cómo y por qué fallaron las defensas

Modelo centrado en el sistema

Estrategia de actuación

Analizar los errores y aprender de losmismos:

•Identificar el suceso•Reparar el daño•Buscar las causas profundas en el sistema•Rediseñar el sistema en función del análisis

Cuando los sistemas fallan, suele

deberse a múltiples errores que

interactúan creando una cadena

de eventos

Los elementos pueden ser tanto humanos como no humanos

(equipamiento, tecnología, etc)

Modelo centrado en el sistema

Teoría del Queso Suizo

Los sistemas complejos fallan a causa de una combinaciónde múltiples pequeños fallos, cada uno de ellos insuficientepara causar el accidente. Estos fallos son latentes y supatrón cambia constantemente.

Modificado de Reason J. Human Error, 1990.

El modelo de queso suizo de defensas

De “Managing the Risks of Organizational Accidents,” James Reason

La realidad

Lo idealPeligros

Análisis de los datos de un accidente: Reason’s “Swiss Cheese” Model

Factores

Organización

Supervisión

inadecuada

Acci-

dente

Medios

técnicos

Condiciones latentes

Condición latente

Condición latente

Error activo

Procedimientos

de trabajo

Defensas

ausentes

o fallidas

Claves de “Swiss Cheese Model”

- Los accidentes ocurren por múltiples

factores.

- Existen defensas para evitar los accidentes.

- Múltiples errores “alineados” permiten que

los accidentes o eventos adversos ocurran.

- La revisión del sistema permite identificar

cómo los fallos “atraviesan” las defensas.

Quién causó el accidente?

Qué causó el accidente?

“Los errores médicos ocurrenmás frecuentemente por unacompleja interacción de múltiplesfactores. Solamente de formainfrecuente se deben a conductasinadecuadas de un profesionalindividual.”

Lucien L. Leape

Nobody does his job

wrong on purpose !...

No hay que olvidar:

Seguridad - básicos

• El procedimiento utilizado, a nivel internacional, para la prevención de EAS es la notificación confidencial de incidentes y posterior estudio de los mismos.

• Entendemos por incidentes aquellas situaciones en las que ha estado a punto de producirse un EA, pero por cualquier motivo se ha impedido su aparición.

• Con este fin, la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos (UFGR) solicita la colaboración de los profesionales sanitarios de los Hospitales para la notificación voluntaria de incidentes.

ESTRATEGIAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

• Mayo de 2002, la 55ª Asamblea

Mundial de la Salud (AMS) adoptó

la Resolución “Calidad de la

atención: seguridad del paciente”

• Octubre del año 2004 la Alianza Mundial para la Seguridad de

los Pacientes (AMSP), de acuerdo con el viejo aforismo

hipocrático ”ante todo no hacer daño”

• Retos mundiales:

• “Una atención limpia es una atención segura”

• “La cirugía segura salva vidas”

PLAN DE CALIDAD SNS 2010

ACTIVIDADES DE SEGURIDAD EN LOS SERVICIOS DE

ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

• Unidad Funcional de Gestión de Riesgos:

– Unidad multidisciplinar

– Análisis de los incidentes y eventos adversos que

tienen lugar en la asistencia sanitaria y que son

remitidos por los propios profesionales buscando

acciones de mejora y evitando en la medida de lo

posible el desarrollo y, sobre todo, la repetición de

incidentes y acontecimientos adversos.

Aspectos esenciales en la seguridad del paciente (UFGR)

• Pulsera de identificación inequívoca de pacientes

• Prevención de la infección nosocomial. Estrategias de higiene de manos

• Prevención de caídas

• Prevención de Ulceras por presión

• Seguridad del Medicamento

• Listado de Verificación Quirúrgica (“Check List”)

• Listado de Verificación en procedimientos diagnóstico-terapéutico…

RESPONSABLES DE SEGURIDAD: PROMOVER Y DIFUNDIR LA CULTURA

DE SEGURIDAD

Conseguir una cultura de Seguridad del Paciente, factorfundamental para la prevención de errores en la prácticadiaria.

Promover la comunicación/notificación de Efectos Adversos eIncidentes por parte de todos, en un entorno de noculpabilidad.

Colaborar en el análisis de los efectos adversos e incidentespara detectar posibles fallos y errores

Proponer medidas de mejora tras el análisis

Contribuir a la formación en Seguridad del Paciente,imprescindible para una adecuada adquisición delconocimiento y su aplicación, y para promover y consolidaruna cultura de seguridad

Lugares del hospital con mayor probabilidad de errores

• MAYOR COMPLEJIDADUCI

Urgencias

Quirófano

Y ....?

Oncología RT

Paralelos con Radioterapia

El trasporte aéreo es el medio de transporte

más seguro

• 2 billones de pasajeros en 2006

• 650 víctimas en 2006

• 650/2 billones = 0,0004 ‰

Seguridad aérea- Overview

CONCLUSIONES

LOS ERRORES SON ESPERABLES, Y PORTANTO PUEDEN SER PREVENIDOS.

LOS ERRORES SUELEN SER CONSECUENCIADE FALLOS EN EL SISTEMA.

PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOSSISTEMAS ES PRECISO APRENDER DE LOSERRORES.

EL PRIMER PASO PARA EVITAR LAREPETICIÓN DE ERRORES Y PROPONERMEDIDAS DE MEJORA ES LA NOTIFICACIÓN DEINCIDENTES.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN