Embed Size (px)
Citation preview
HSE PLAN
Page 1 of 13
HSE PLAN
INFORMASI YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
PEKERJAAN
Jenis pekerjaan :
Lokasi :
Jangka waktu : Mulai :
Selesai :
PERUSAHAAN PENGGUNA
Nama Perusahaan : PT. Owner
Alamat :
diwakili oleh:
Director :
Manager Department yang terkait :
Perwakilan Badan Konsultasi HSE :
HSE Manager :
Dokter perusahaan :
KONTRAKTOR EKSTERNAL
Nama perusahaan :
Alamat :
Wakil dari kontraktor eksternal :
Jumlah pekerja :
(tidak termasuk sub-kontraktor)
Perwakilan Badan Konsultasi HSE :
Dokter perusahaan :
Page 2 of 13
Bagian ini harus diisi oleh kontraktor eksternal jika sub-kontraktor merupakan bagian dari pekerjaan
Nama dan referesi sub-kontraktor yang dipekerjakan oleh kontraktor eksternal
(menunjukkan jumlah pekerja yang mewakili tiap sub-kontraktor)
(Lampirkan nama-nama pekerja sub-kontraktor)
Pekerjaan dasar sub-kontraktor (Penjelasan apabila pekerjaan akan dilakukan)
Jumlah pekerja : _________ (pekerja eksternal kontraktor) + _________ (sub-kontraktor) = _______(Lampirkan nama-nama sub-kontraktor seperti dalam appendix )
INSPEKSI BERSAMA SEBELUM INTERVENSI DILAKSANAKAN
Tanggal pelaksanaan inspeksi bersama ke area intervensi, instalasi dan peralatan dari PT. OWNER yang akan diberikan
kepada kontraktor eksternal selama intervensi : _____ / _____ / _____
Manager Departemen PT. Owner yang terkait ikut dalam inspeksi bersama ? YA TIDAK
HSE Manager PT.Owner harus berpartisipasi dalam menyiapkan HSE PLAN Nama HSE Manager :
Apakah ada peralatan PT.Owner yang akan diberikan pada eksternal kontraktor ? YA TIDAK
Jika YA, berikan perinciannya :(Tipe peralatan dan biaya perawatan)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Apakah loker disediakan ? YA TIDAK
Jika YA, berikan penjelasan :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Page 3 of 13
Apakah lokasi dimana eksternal kontraktor akan bekerja sudah diidentifikasi dengan baik? YA TIDAK
Berikan penjelasan :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Apakah lokasi berbahaya sudah diidentifikasi dan diberi tanda (sebelum pekerjaan dimulai? YA TIDAK
Jika YA, berikan penjelasan :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Apakah jalan utama untuk mengakses area pekerjaan, toilet, loker dan kantin sudah diidentifikasi dengan baik ? YA TIDAK
INSTRUKSI KESELAMATAN UNTUK KONTRAKTOR EKSTERNAL
Wakil dari PT. Owner akan menjelaskan dan menyerahkan dokumen “Safety Instruction” pada wakil eksternal
kontraktor.
Wakil dari kontraktor eksternal harus mengisi kotak yang ada di halaman berikutnya.
Page 4 of 13
DESKRIPSI PEKERJAAN
Rincian Pekerjaan Peralatan yang Digunakan Jika peralatan tidak sesuai:Usulkan tindakan perbaikan
Membawa bahan kimia ke dalam lingkungan PT.Owner harus mengikuti peraturan yang berlaku sebelum melakukan
pekerjaan.
Nama dan jumlah bahan kimia tersebut harus ditulis di bawah :
Nama Bahan Kimia (Produk) Jumlah Pekerjaan yang Dilakukan
Keterangan :
1. Lembar Data Keselamatan Bahan (MSDS) dari bahan kimia di atas wajib dilampirkan.2. Bahan kimia yang tidak terdaftar di dalam tabel tidak boleh dibawa ke lokasi atau disimpan dalam kendaraan. 3. Kehadiran asbestos dalam bentuk apapun sangat dilarang.4. Dibutuhkan sertifikat yang menjamin ketidakadaan asbestos pada bahan konstruksi.
Page 5 of 13
RISIKO YANG TIMBUL DAN TINDAKAN PENCEGAHANNYA
RISIKO YANG DIIDENTIFIKASITINDAKAN PENCEGAHAN
Tanggung Jawab dari
I – LALU LINTAS Yasulor Contractor Yasulor Contractor
Jalan ke tempat kerja ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Terjatuh ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Tabrakan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Tubrukan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Kekacauan lalu lintas ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
II – LALU LINTAS DI KETINGGIAN
Kemiringan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Penggalian ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Berjalan di ketinggian ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Pekerjaan kayu ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Pekerjaan di atap ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Langit-langit (plafond) ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Tangga ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Scaffolding (Perancah) ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Lain-Lain ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
III - HANDLING
Menangani beban secara
manual
( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Self-Propelling Truck ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Gantries ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Alat angkat / angkut ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Lift barang ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Table lifter ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Penyimpanan di atas tanah ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Bongkar / muat ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
IV – LINGKUNGAN FISIK
Kebisingan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Pencahayaan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Panas ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
RISIKO YANG DIIDENTIFIKASI TINDAKAN PENCEGAHAN
Page 6 of 13
Tanggung Jawab dari
Yasulor Contractor Yasulor Contractor
Dingin ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Berdebu ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Kelembaban ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Pencahayaan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
V – PERALATANPeralatan tangan, elektrik, pneumatic
Bor ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Gerinda ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Gergaji listrik ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Bor ketuk (percussion drill) ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Stud gun PROHIBITED
Oxyacetylene cutting ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Las ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
VI – BAHAN KIMIA
Beracun ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Korosif ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Mudah terbakar ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Radioaktif ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Biologis ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Iritasi ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Korosif ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Lain-Lain ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
VII – PENGGUNAAN GAS
Risiko sesak nafas ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Risiko meledak ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Risiko keracunan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Risiko kebakaran ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
VIII – LISTRIK
Intervensi pada tegangan rendah
( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Intervensi pada tegangan tinggi
( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Proximity to overhead lines ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Proximity to buried lines ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
RISIKO YANG DIIDENTIFIKASITINDAKAN PENCEGAHAN
Tanggung Jawab dari
Page 7 of 13
IX – UNSUR BERGERAK Yasulor Contractor Yasulor Contractor
Conveyor ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Mesin ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Pelemparan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Break up ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Untimely restart ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Benda jatuh ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
X – RISIKO LAINNYA
Bekerja pada titik panas ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Bekerja di ketinggian ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Bekerja di dalam tangki ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Overhead utility networksyaitu : ......................................
( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Buried utility networksyaitu : ......................................
( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Consignment ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Pekerjaan tanah ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Peralatan pinjaman ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
PROSEDUR KEADAAN DARURAT
Prinsip umum: Prosedur keadaan darurat di PT.Owner akan diberikan
pada external contractor
PT.Owner mempunyai nomor keadaan darurat yang disediakan jika terjadi keadaan yang serius (kecelakaan atau kejadian serius, kebakaran) :Security : Poliklinik : HSE Manager : Nomor ini dapat ditelpon dari telpon mana saja.
Jika keadaan tidak terlalu penting (kecelakaan atau kejadian yang tidak serius), orang yang bersangkutan harus memberitahu Area Supervisor yang terdekat, yang akan menyampaikannya pada manager department yang terkait.
Pada saat evakuasi (alarm berbunyi), orang yang bertanggung jawab akan memimpin semua karyawan di departemennya, termasuk kontraktor eksternal, untuk mengungsi di lokasi berkumpul di lokasi yang terdapat di luar gedung (dekat pos satpam).
Kasus khusus: PEKERJA TERPISAH (SENDIRI)
Page 8 of 13
Sejauh mungkin, tidak ada seorangpun yang bekerja terpisah (dengan kata lain; sendirian, kerja malam, di luar jam kerja di PT.Owner, lokasi terisolasi, tanpa tersedianya pertolongan pertama dalam waktu yang cepat, dll).
Wakil dari kontraktor eksternal yang bersangkutan bertanggung jawab untuk mengambil tindakan yang diperlukan untuk menjamin tidak ada pekerja yang bekerja terpisah atau di lokasi tanpa tersedianya pertolongan pertama dalam waktu dekat.
Jika wakil dari kontraktor ekstrenal mempertimbangkan kemungkinan pekerjanya ada yang bekerja terpisah atau di lokasi isolasi, wakil tersebut harus mengisi dua ketentuan di bawah ini:
Jelaskan alasan untuk kerja di tempat terpisah (isolasi), lama bekerja, waktu pasti (mulai dan
selesai), lokasi dan pekerjaan yang dilakukan:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Tindakan pencegahan (Consequent preventive measures):
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
STRUKTUR ORGANISASI KONTRAKTOR EKSTERNAL
Struktur organisasi harus terperinci saat pekerja dari satu perusahaan (kemungkinan karyawan PT.Owner) turut serta
dalam pekerjaan yang dilakukan oleh kontraktor :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Page 9 of 13
TINDAKAN PENCEGAHAN TERHADAP LINGKUNGAN
Jenis sampah yang dihasilkan:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Metode penyimpanan :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Metode Pembuangan :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
TINDAKAN KHUSUS UNTUK PEKERJAAN MALAM ATAUPEKERJAAN DI LUAR JAM KERJA
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Page 10 of 13
SURVEILLANCE KESEHATAN KHUSUS
Daftar lokasi kerja, yang berhubungan dengan risiko dari pekerjaan yang dilakukan, membutuhkan pengawasan medis
khusus.
PT.Owner :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
External contractor :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Lain-lain :
(Ini bisa terjadi apabila kontraktor eksternal lain yang bekerja di lingkungan pekerjaan yang sama dapat terkena karena penyakit) _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
RAPAT DAN INSPEKSI BERKALA
Karena lamanya atau risiko yang berhubungan dengan kegiatan, pertemuan berkala dan pemeriksaan harus direncakan. Frekuensi :
YA TIDAK
(Jumlah jam seluruh karyawan); pertemuan berkala dan pemeriksaan akan diadakan paling sedikit tiga bulan sekali.
Tanggal pemeriksaan berikutnya : ________ / ________ / ________
Pada setiap pemeriksaan baru, HSE Plan harus diperbaharui.
Pemeriksaan ini harus:
Diberitahu setidaknya 3 hari sebelumnya pada HSE Manager dan wakil dari HSE badan konsultasi
Didampingi dalam memperbaharui HSE Plan ini.
Memberikan informasi yang baru kepada karyawan yang terkait.
Page 11 of 13
MODIFIKASI DARI KONDISI INTERVENSI
Jika ada modifikasi atau perubahan, apapun bentuknya, yang berasal dari kondisi intervensi, perusahaan yang
bertanggung jawab atas modifikasi ini harus memberitahukan kepada pihak yang terkait dari modifikasi ini.
Jika diperlukan,
Jika dibutuhkan, HSE Plan ini akan diperbarui sebagai konsekuensinya.
KEWAJIBAN DARI EKSTERNAL KONTRAKTOR
Kontraktor eksternal berusaha untuk: :
Menginformasikan pada karyawannya dan karyawan sub-kontraktor lainnya yang mungkin ikut ambil bagian di
lokasi kerja (hal yang sama berlaku untuk semua karyawan baru yang datang selagi pekerjaan berlangsung):
Bahaya yang mungkin terpapar
Tindakan pencegahan yang telah dilakukan
Jalan utama yang digunakan
Jalur keadaan darurat dan fasilitas keadaan darurat yang diberikan kepada kontraktor
Semua instruksi dan peraturan PT. OWNER yang berlaku dan ditetapkan di HSE Plan ini harus dipatuhi.
Memberikan informasi kepada penanggung jawab dari PT. OWNER setiap kedatangan pekerja kontraktor yang baru.
Menjalankan semua tindakan pencegahan yang ada di HSE Plan ini dan memastikan semua tindakan pencegahan
sesuai dengan standard dan peraturan yang berlaku.
Mengkomunikasikan semua informasi yang dibutuhkan kepada dokter kesehatan kerja dan perwakilan dari badan
konsultasi HSE
Menginformasikan kepada penanggung jawab dari PT. OWNER di setiap akhir pekerjaan dan memberikan catatan
pekerjaan sebelum pekerja pulang.
KEWAJIBAN DARI PT. OWNER
Perwakilan PT. Owner berkewajiban :
Mempersiapkan HSE Plan untuk setiap kontraktor eksternal (tidak termasuk sub-cont mereka) yang terlibat dalam
pekerjaan ini
Melampirkan semua nama pekerja dari eksternal kontraktor yang akan terlibat dalam pekerjaan ini.
Memberitahukan secara tertulis kapan pekerjaan ini akan dimulai.
KOMUNIKASI HSE PLAN
Page 12 of 13
HSE Plan ini akan diberikan, dikomunikasikan (jika diminta) kepada :
Perwakilan dari badan konsultasi HSE
Dokter kesehatan kerja
Badan pemerintah yang berwenang
_____________________________________________
PENGESAHAN HSE PLAN
PT.Owner dan kontraktor eksternal setuju dengan semua yang telah dinyatakan dalam dokumen ini.
HSE Plan ini berlaku untuk pekerjaan yang disebutkan pada halaman pertama, yang akan dimulai, secepatnya setelah
tanggal penandatanganan di bawah.
Ditandatangani di : _________________________ Tanggal : ____ / ____ / ____
Atas nama PT. OWNER Atas nama kontraktor :
Pemberi Kerja (Contract Giver)
Tanda tangan :Nama :
Manager Department terkait :
Tanda tangan :Nama :
HSE Manager:
Tanda tangan :Nama :
Perwakilan Badan Konsultasi HSE (jika ada) :
Tanda tangan :Nama :
Perwakilan kontraktor :
Tanda tangan :Nama :
Site Manager :
Tanda tangan :Nama :
Page 13 of 13
