ANNEX 11. MEMÒRIA DEL PROJECTE/ACTIVITAT Cal emplenar un annex per a cada un dels projectes/ activitats, així com tots els camps de les següents fitxes que es podran complime ntar amb tota la documentació que es consideri per facilitar la valo ració. 1. DADES DE L'ENTITAT

Nom de l'entitat

CIF

Nom i cognoms de qui subscriu

Càrrec amb el què actua

Presidència NIF/NIE

Nom i cognoms de qui subscriu

Càrrec amb el què actua

Secretaria NIF/NIE

Domicili social

Població Codi Postal

DADES DESCRIPTIVES DEL PROJECTE/ACTIVITAT Títol del projecte/activitat: Àmbit: Desplegable

1. Entitats que han col·laborat en el projecte/acti vitat:

2. Breu descripció del projecte/activitat:

3. Principals objectius que s'han assolit en el pro jecte/activitat:

4. Col·lectiu al qual es va adreçar:

5. Cronograma del projecte/activitat

Activitats Lloc Calendari

6. Resum econòmic del projecte/activitat

Despeses Ingressos

Concepte Import (€) Concepte Import (€)

Subvenció concedida Ajuntament

TOTAL DESPESES TOTAL INGRESSOS

7. Recursos/Infrastructures per a la realització de l projecte/activitat

Recurs Descripció

8. Espais per al desenvolupament d'activitats

Per fer les reunions ordinàries de l'entitat:

Equipament municipal Dia i hora

Per fer les activitats del projecte/activitat:

Equipament municipal Dia i hora

Via pública Dia i hora

RELACIÓ DE DESPESES

RELACIÓ DE DESPESES

Pressupost total del projecte/activitat Subvenció concedida Import justificat

DESPESES JUSTIFICADES

Núm. de la factura

Data factura o nòmina Creditor/a NIF/CIF Concepte Data

pagament Import % imputat

Import imputat

En cas de manca d'espai, es pot adjuntar nova taula complementària amb la informació requerida i les signatures corresponents

RELACIÓ D'ALTRES FONTS DE FINANÇAMENT (SUBVENCIONS PÚBLIQUES O PRIVADES)

RELACIÓ D'INGRESSOS REBUTS Pressupost total del projecte/activitat Subvenció concedida Import justificat

� Les persones sotasignants declaren que ha estat concedida una subvenció pública o privada a l'entitat, amb la finalitat de finançar

totalment o parcialment el mateix projecte/activitat que ha estat objecte de subvenció per part de l'Ajuntament de Barberà del Vallès.

ALTRES INGRESSOS O SUBVENCIONS REBUDES AMB LA MATEI XA FINALITAT Concedent NIF/CIF Import

� Les persones sotasignants declaren que no ha estat concedida cap subvenció pública o privada a l'entitat, ni tampoc ha rebut cap ingrés

de qualsevol naturalesa, amb la finalitat de finançar totalment o parcialment el mateix projecte/activitat que ha estat objecte de subvenció per part de l'Ajuntament de Barberà del Vallès (si no es consignen altres ingressos s'entendrà signada la declaració de la seva inexistència).

___________________________ , ___ de _____________________ de 20__

Signatura de la presidència

Signatura de la secretaria