Anno 9 rivistadi - simeup.com 1_aprile_2015_old.pdf · Neurologia Pediatrica (SINP) che si concretizza, oggi, ... Azienda Ospedaliera S. Anna di Como CONSIGLIERI Donatella Capodiferro,

La prevenzione e il trattamento delle infezioni batteriche nei pazienti splenectomizzati

Un interessamento a... metà!

Bronchiolite e supporto respiratorio: revisione della letteratura ed esperienza personale

Piastrinopenia nell’infanzia: approccio in pronto soccorso

Contrasto al child abuse: il network della regione Liguria

Allarme sull’acido valproico: importanti restrizioni indicate dall’AIFA e dall’EMA dopo l’evidenza dei rischi che incombono sui bambini esposti al farmaco durante la gravidanza

Quando l’emicrania si associa a perdita di coscienza: dal pronto soccorso all’ambulatorio specialistico

®

1

EMERGENZA E URGENZA

Periodico quadrimestrale di informazione e dibattitodella Società Italiana di Emergenza e Urgenza Pediatrica (SIMEUP)

rivista diPEDIATRICA

Anno 9 - numero 1 / aprile 2015

Direttore Responsabile

Antonio Vitale

Direttore Scientifi co

Salvatore Renna

Comitato di Redazione

Gianni Messi – Nicola Monterisi

Danilo Vicedomini – Giovanna Villa

sommario1

Anno 9 - numero 1 / aprile 2015

numero

La prevenzione e il trattamento delle infezioni batteriche nei pazienti splenectomizzatiV. Talarico, F. Zurlo, S. Zampogna, R. Miniero pag. 9

Un interessamento a... metà!C. Russo, S. Renna, S. Rosina pag. 19

Bronchiolite e supporto respiratorio: revisione della letteratura ed esperienza personaleO. Bellagamba, R. Tallone, S. Rosina, C. Russo, S. Renna pag. 13

Allarme sull’acido valproico: importanti restrizioni indicate dall’AIFA e dall’EMA dopo l’evidenza dei rischi che incombono sui bambini esposti al farmaco durante la gravidanzaF. Pisani pag. 5

Quando l’emicrania si associa a perdita di coscienza: dal pronto soccorso all’ambulatorio specialisticoF.M. Bosetti, R. Rossi, A. Versace, G. Grasso, B. Lauria, E. Castagno,R. Pagliero, A.F. Urbino pag. 23

Piastrinopenia nell’infanzia: approccio in pronto soc-corsoR. Tallone, S. Renna, G. Bracciolini pag. 27

Contrasto al child abuse: il network della regione Li-guriaE. Piccotti, I. Negro, M. Romanengo, S. Venezia, M.A. Serra, C. Catzeddu pag. 35

EDITORIALE pag. 3

Tutti i diritti sono riservati.

Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta o

conservata in un sistema di recupero o trasmessa in qualsiasi

forma, o con qualsiasi sistema elettronico, meccanico, per mezzo

di fotocopie, registrazioni o altro, senza un’autorizzazione scritta

da parte dell’Editore.

© 2015 Menthalia Srl

Piazzale V. Tecchio, 49

80125 Napoli

Tel. 081 621911

Fax 081 622445

e-mail: [email protected]

Presidente

Antonio Urbino

Vice Presidente

Riccardo Lubrano

Past President

Gianni Messi

Tesoriere

Stefania Zampogna

Segretario

Francesco Pastore

Consiglieri

Alberto Arrighini – Francesco Bellia – Antonio Cualbu

Luciano Pinto – Simone Rugolotto – Giuseppe Ruscetta

Revisori dei conti

Giovanni Capocasale – Agostino Nocerino – Pietro Scoppi

Per invio contributi, commenti e richiesta ulteriori informazioni,

si prega contattare la Direzione Scientifi ca:

Tel. 0825.503417 – Fax 0825.203459

E-mail: [email protected]

Direzione Editoriale

Marco Iazzetta

Marketing e Comunicazione

Stefania Buonavolontà

Redazione

Francesca Casadei

Maria Grazia Cassese

Amministrazione

Andrea Ponsiglione

Grafi ca e impaginazione

Diego Vecchione

®

EMERGENZA E URGENZA

Periodico quadrimestrale di informazione e dibattitodella Società Italiana di Emergenza e Urgenza Pediatrica (SIMEUP)

Registrazione al Tribunale di Napoli n. 79 del 1-10-2008

rivista diPEDIATRICA SIMEUP

SIMEUP

2 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 9 - numero 1

ISTRUZIONI GENERALILa lunghezza raccomandata per ogni articolo è di circa 12000 battute totali* (4 pagine circa ad articolo).Le tabelle e le immagini vanno considerate come parte integrante del testo, calcolando per ognuna di esse almeno 2000 battute.

Esempio:• Testo 6000 battute• 2 immagini 4000 battute• 1 tabella 2000 battute• Totale 12000 battute

TESTODeve essere riportato il titolo dell’articolo, l’Autore (nome, cognome), le affi liazioni e l’indirizzo completo (con telefono, fax, e-mail) per l’invio della corrispon-denza. Indicare allo stesso modo anche gli eventuali collaboratori.

ICONOGRAFIAL’iconografi a è costituita da grafi ci, foto e tabelle, corre-date di didascalie.

Foto e grafi ciDovranno essere indicati in ordine progressivo con numeri arabi, con riferimento nel testo, secondo l’ordine in cui vengono citati. Saranno quindi riportati, separatamente dal documento di testo, in fi le distinti in formato .jpg, .bmp, .pdf ad alta risoluzione. Si prega di non utilizzare im-magini in Power Point o in Word. Le foto che riproducono pazienti non dovranno riportare l’identità del soggetto e comporteranno l’accettato consenso alla pubblicazione da parte del genitore o di chi fa le veci del paziente. Per ogni immagine sottrarre 2000 battute dal computo totale. Le relative didascalie dovranno essere riportate in un ulte-riore documento di testo (.doc/.docx) e indicate in ordine progressivo con numeri arabi.

TabelleDovranno essere indicate con numeri romani, con rife-rimento nel testo, secondo l’ordine in cui sono citate.

Saranno quindi riportate, separatamente dal documento di testo, in fi le distinti in formato .doc/.docx e /o .xls/.xlsx. Le relative didascalie, in lingua italiana, dovranno essere riportate separatamente in un ulteriore documento di testo (.doc/.docx). Per ogni tabella sottrarre 2000 battute dal computo totale. Nel caso la tabella risultasse strutturata in più di 20 righe, è opportuno sottrarre dal computo totale 3000 battute.

BIBLIOGRAFIARiferimenti alla letteratura rilevante. Dovrà essere ci-tata in ordine progressivo e redatta secondo lo stile consigliato dalla National Library of Medicine per il suo database (MEDLINE). Gli articoli a fi rma di tre o più au-tori riporteranno i nomi degli stessi seguiti da “et al.”. Esempio:

Citazione articoloHoxhaj S, J ones LL, Fisher AS, et al. Nurse staffi ng levels af-

fect the number of Emergency Department patients that leave

without treatment. Acad Emerg Med 2004; 11 (5): 459-45c.

Citazione di libroVehaskarivivm, Robson AM. Proteinuria. In: Pediatrie Kidney

Disease, edited by Edelman CM Jr, Boston, Little, Brown and

Co., 1992; 531-51.

Citazione atti di ConvegnoMurray C. AIDS and the Global Burden of Disease. Presen-

ted at the 19th Conference on Retroviruses and Opportunistic

Infections (CROI), Seattle, USA, March 5-8, 2012. Paper 128.

LETTERA DI ACCOMPAGNAMENTODeve essere acclusa al lavoro con le fi rme degli Autori che dichiarano l’originalità del materiale.

INVIO MATERIALEIl materiale, in formato elettronico (contenente la ver-sione fi nale del Lavoro), dovrà essere inviato diretta-mente alla Redazione Scientifi ca Menthalia, a mezzo e-mail, all’indirizzo [email protected], con oggetto Rivista di Emergenza e Urgenza Pediatrica.

NOTE AGGIUNTIVESi possono riportare alla fi ne del lavoro.

Istruzioni per gli Autori

*In Microsoft Offi ce Word 2007 e versioni successive, per verifi care il numero esatto di battute, nel gruppo Strumenti di correzione della scheda Revisione, selezionare Conteggio parole, quindi con-sultare la voce Caratteri (spazi inclusi).

EDITORIALE

rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 3ANNO 9 - numero 1

Antonio UrbinoPresidente Nazionale SIMEUP

Cari soci SIMEUP,

vorrei ringraziare tutti coloro che, rispondendo all’appello fatto in occasione del precedente editoriale, hanno

inviato contributi scientifi ci importanti alla rivista. Il numero che esce oggi mi pare molto ricco di contenuti

interessanti e utili nella pratica quotidiana.

Una grande novità di questo numero riguarda la collaborazione tra la SIMEUP e la Società Italiana di

Neurologia Pediatrica (SINP) che si concretizza, oggi, con l’uscita sulla nostra rivista di un spazio curato

dalla SINP stessa. Troverete un articolo sull’acido valproico a cura del Professor Francesco Pisani, esperto

mondiale sulla farmacologia dei farmaci antiepilettici e membro della Commission ILAE sui farmaci antiepilettici.

Un ringraziamento sentito va al Presidente SINP (Prof. Raffaele Falsaperla) e a tutto il direttivo che ha voluto

proporre e realizzare questa collaborazione che inizia dalla condivisione di contenuti scientifi ci, ma sono sicuro

si allargherà a tante future interessanti iniziative.

Continua l’organizzazione dell’11° Congresso Nazionale che si terrà il 15-17 ottobre 2015 a Montepaone

(Catanzaro) dal titolo “L’urgenza… di sapere sul territorio, in pronto soccorso, in reparto”. Partecipare al

Congresso Nazionale è un modo per i soci di vivere la vita societaria più intensamente e con un coinvolgi-

mento maggiore. I corsi precongressuli, gli incontri di tutte le commissioni e dei gruppi di lavoro, l’incontro

con i presidenti regionali, le sezioni scientifi che sono tutte occasioni per condividere obiettivi e programmi

della società coinvolgendo il più possibile i soci. Invito tutti a partecipare all’evento che è ricco di contenuti

pratici e utili nell’attività quotidiana di medici e infermieri. Per conoscere il programma, inviare degli abstract e

iscrivervi, vi invito a visitare il sito internet dedicato all’evento: http://www.biomedia.net/mws/simeup2015

In questi giorni è stato pubblicato il “Piano Formativo Nazionale” SIMEUP 2015. L’anno scorso c’è stata

una buona accoglienza di questa iniziativa tanto da invogliarci a riproporla, arricchita di nuovi e interessanti

corsi. Ritengo che gli argomenti trattati debbano diventare un bagaglio culturale di tutti quei professionisti che

vogliono migliorare le loro performance nel campo dell’emergenza-urgenza pediatrica. Il progetto è rivolto a

pediatri ospedalieri e di famiglia, medici del 118 e anestesisti, infermieri e infermieri pediatrici e a tutti coloro

che si possono trovare ad assistere un bambino critico.

Oltre ai corsi di triage, PALS, PEARS, PAlarm, quest’anno proponiamo nuovi moduli: BLS SIMEUP, tossi-

cologia, ecografi a in urgenza, ventilazione non invasiva (NIV) e un corso di simulazione avanzata dedicata

alle insuffi cienze respiratorie. Un pacchetto formativo, quindi, vario e caratterizzato soprattutto da contenuti

importanti e innovativi.

Tutte queste iniziative SIMEUP e in particolare la pubblicazione della rivista, dimostrano una ricca attività

scientifi ca che ha lo scopo fondamentale di migliorare l’approccio al bambino critico ovunque si trovi a essere

assistito.

Augurando una profi cua lettura di questo primo numero 2015 della nostra rivista, ringrazio tutti voi che in

vario modo rendete viva la SIMEUP.

rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 5


ANNO 9 - numero 1

PRESIDENTERaffaele Falsaperla, CataniaAzienda Ospedaliera-Universitaria Policlinico-Vittorio Emanuele

VICEPRESIDENTEPasquale Striano, GenovaIstituto Giannina Gaslini

SEGRETARIOVincenzo Belcastro, ComoAzienda Ospedaliera S. Anna di Como

CONSIGLIERIDonatella Capodiferro, TarantoOspedale SS Annunziata

Valentina Marchiani, BolognaA.O. policlinico S. Orsola - Malpighi

Pasquale Parisi, RomaOspedale San Andrea

Ettore Piro, PalermoUniversità degli studi di Palermo

Agnese Suppiej, PadovaClinica Pediatrica, Azienda Ospedaliera di Padova

TESORIEREMaurizio Viri, MilanoA.O. Fatebenefratelli e Oftalmico

CONSIGLIO DIRETTIVO SINP

Sezione a cura della SINP

L’acido valproico, largamente conosciuto come il

Depakin del commercio e da sempre protagonista

indiscusso nel trattamento delle epilessie infantili, è

stato oggetto di un vero e proprio terremoto regolato-

rio. I massimi organi che vigilano sull’uso dei farmaci,

infatti, cioè l’EMA (Agenzia Europea dei Medicinali) e

l’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) hanno recente-

mente emanato una serie di raccomandazioni rela-

tive all’uso di preparati contenenti acido valproico in

conseguenza di solide evidenze scientifi che relative

ai gravi rischi cui possono andare incontro i bam-

bini nati da madri trattate con tale farmaco durante

la gravidanza. Tali rischi includono (a) malformazioni

congenite, come la palatoschisi e vari difetti del tubo

neurale(1-3), (b) disturbi cognitivi(4, 5), (c) disordini dello

spettro autistico(6). Probabilmente, se tali notizie aves-

sero riguardato qualcuno dei farmaci antiepilettici più

recenti, avrebbero elicitato una sorpresa minore. Per

meglio comprendere tale supposizione, occorre ri-

percorrere qualche tappa indietro nel tempo. Meno di

dieci anni fa, esattamente nel 2006, l’acido valproico

veniva giustamente defi nito il farmaco “gold stan-

dard”, un pilastro per il trattamento dell’epilessia dei

bambini(7). Ciò è stata la naturale conseguenza di tutta

una serie di vantaggi presentati dal farmaco, inclusi

principalmente l’ampio spettro d’azione terapeutica

e il basso rischio di indurre crisi paradosse; più in

particolare, esso è un farmaco di prima scelta per: a)

le epilessie generalizzate idiopatiche; b) le epilessie

con coesistenza di diversi tipi di crisi; c) le epilessie

caratterizzate da crisi miocloniche; d) le epilessie foto-

sensibili; e) le epilessie caratterizzate da frequenti sca-

riche elettroencefalografi che di punta-onda associate

a disturbi cognitivi; f) le epilessie di nuova diagnosi,

sia focali che generalizzate; la sua effi cacia, infatti, è

risultata in studi clinici controllati pari a quella della

carbamazepina, fenitoina e fenobarbital nelle epilessie

focali e alla etosuccimide nelle crisi di assenza(7-8).

L’acido valproico, sintetizzato nel 1882 come analogo

dell’acido valerico, normale componente della vale-

riana, fu utilizzato per molti decenni come solvente

per composti organici, essendo a temperatura am-

biente un liquido chiaro. Nel 1962 un giovane ricer-

catore dell’Università di Lione, Pierre Eymard, utiliz-

zando assieme ai suoi colleghi l’acido valproico come

solvente per testare alcuni composti, scarsamente

F. Pisani

UOSD di Neurofi siopatologia e Disordini del Movimento, Azienda Ospedaliera-Universitaria “G. Martino”, Università degli Studi di Messina

6 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA


ANNO 9 - numero 1

siano tollerati”. Sulla base di tale indicazione, tutta

una serie di raccomandazioni viene di conseguenza

rimarcata: l’importanza di uno stretto monitoraggio da

parte un esperto epilettologo o un esperto psichiatra,

nel caso di un disturbo bipolare, della terapia con

valproato; un’attenta valutazione del rapporto rischio/

benefi cio da effettuarsi quando si inizia una terapia

con tale farmaco nella popolazione femminile; una

informazione dettagliata sulle varie problematiche, da

effettuare con le pazienti e/o i loro familiari; effi cace

contraccezione in caso di necessità di utilizzare il far-

maco; accurata scelta della dose minima effi cace;

considerare trattamenti alternativi.

In relazione a quest’ultimo aspetto, va sottolineato

come in alcune forme specifi che di epilessia, quelle,

cioè, caratterizzate da crisi di assenza con crisi mio-

cloniche, quali tipicamente l’epilessia mioclonica

giovanile, il valproato è diffi cilmente sostituibile relati-

vamente all’effi cacia e il trattamento con farmaci alter-

nativi non sempre sortisce risposte soddisfacenti(8, 9).

Questa vera e propria bufera farmacologica che inve-

ste l’acido valproico induce a delle rifl essioni che in-

dubbiamente generano nel clinico attento dubbi e in-

certezze nell’ambito di diffi coltà decisionali oggettive.

La prima rifl essione, di ordine fi losofi co-speculativo,

non certamente nuova nel contesto della storia dei

farmaci, è che talvolta occorrono decenni per sco-

prire gravi effetti tossici di un dato composto; dalla

sua introduzione fi no al tempo attuale, epoca cioè

in cui si è consolidata l’evidenza scientifi ca dei rischi

prima elencati, sono trascorsi esattamente 48 anni.

La sorpresa di tale scoperta è tanto maggiore quanto

più il farmaco presenta delle nette peculiarità terapeu-

tiche. Come già accennato precedentemente, l’acido

valproico presenta lo spettro d’azione terapeutico più

ampio di tutti gli altri farmaci antiepilettici, sia di prima

che di ultima generazione e, proprio in conseguenza

di ciò, esso è il farmaco che ha il più elevato numero

di indicazioni nelle epilessie dell’età evolutiva, caratte-

rizzate frequentemente dalla coesistenza di tipi diversi

di crisi. Un’altra caratteristica da sottolineare è rap-

presentata dalle scarse segnalazioni in letteratura, ri-

spetto a quelle relative ad altri farmaci, di induzione di

crisi paradosse. Sulla base di queste considerazioni

e allo stato attuale delle nostre conoscenze, appare

diffi cile identifi care in un altro farmaco il ruolo che

l’acido valproico ha fi nora svolto nel panorama della

terapia antiepilettica. In attesa che la ricerca renda

disponibile un composto con minori effetti tossici e

con la stessa effi cacia, le attuali restrizioni emanate

dall’AIFA e dall’EMA sull’utilizzo dell’acido valproico

comportano da un lato un attento iter decisionale e

dall’altro uno stretto rapporto medico/paziente.

solubili in acqua, come anticonvulsivanti nelle con-

vulsioni da pentilentetrazolo nei ratti, scoprì casual-

mente le sue proprietà antiepilettiche(9). Nel 1967 fu

approvato in Francia e, negli anni a seguire, il farmaco

si guadagnò rapidamente un posto di primo piano in

tutto il mondo nella terapia dell’epilessia. In seguito

ad un suo uso sempre più rutinario sia come farmaco

antiepilettico in tutte le fasce di età e sia, successi-

vamente, in ambito psichiatrico come stabilizzatore

del tono dell’umore nel disturbo bipolare, si è via via

delineato il suo spettro di tossicità. Questo è caratte-

rizzato principalmente da eventi avversi sulla funzio-

nalità epatica, sul pancreas e sulla crasi ematica, da

aumento del peso corporeo, alopecia, tremore e dal

rischio di malformazioni sul tubo neurale in nati da

madri in trattamento con esso(1, 7, 9, 10). Nonostante tali

effetti tossici, il farmaco ha mantenuto fi no a tempi

recenti un ruolo di primo piano nella terapia antie-

pilettica ed ha continuato a essere indicato appena

un anno e mezzo fa, esattamente nel 2013, come un

farmaco di prima scelta in molte forme di epilessia

da una Task Force ad hoc della Lega Internazionale

contro l’epilessia(8). Nello stesso anno e in quello suc-

cessivo, però, l’evidenza scientifi ca a favore dei rischi

di tipo cognitivo, autistico e malformativo a carico dei

bambini esposti al farmaco durante la gravidanza si

è consolidata in modo defi nitivo(3-6). In particolare, i

dati oggi disponibili indicano che i bambini in età pre-

scolare, esposti a valproato durante la gravidanza,

presentano un rischio del 30-40% di avere importanti

disturbi della sfera cognitiva quali riduzione del quo-

ziente intellettivo, disturbi fasici, disturbi mnesici, cui si

può associare ritardo motorio con problemi della de-

ambulazione(4, 5). Inoltre, tali bambini hanno un rischio

tre volte superiore di avere un disturbo dello spettro

autistico(6). Infi ne, da recenti analisi è emerso un ri-

schio del 10% per gravi malformazioni alla nascita,

che includono signifi cativamente la spina bifi da, difetti

del setto interatriale, palatoschisi, ipospadia, polidat-

tilia, craniosinostosi(3, 5); il rischio di tali malformazioni

è signifi cativamente più elevato in confronto sia ai nati

da madri in terapia con altri farmaci antiepilettici che

alla popolazione generale(1-3).

L’acquisizione dell’insieme di tutti questi dati ha in-

dotto l’EMA e l’AIFA a redigere e divulgare delle nuove

e più rigide norme regolatorie sull’uso del farmaco

nelle donne in età fertile e pre-fertile. In particolare,

nella nota informativa pubblicata nel novembre del

2014 si legge testualmente che farmaci a base di val-

proato (di sodio/di magnesio, valpromide) non devono

essere prescritti a “bambine, adolescenti e a donne

in età fertile o in gravidanza, a meno che altri tratta-

menti abbiano dimostrato di essere ineffi caci o non



ANNO 9 - numero 1

6. Christensen J, Grønborg TK, Sørensen MJ, et al. Prenatal

valproate exposure and risk of autism spectrum disor-

ders and childhood autism. JAMA 2013 Apr 24; 309 (16):

1696-703.

7. Guerrini R. Valproate as a mainstay of therapy for pediatric

epilepsy. Paediatr Drugs. 2006; 8 (2): 113-29.

8. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, et al. Updated

ILAE evidence review of antiepileptic drug effi cacy and

effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures

and syndromes. Epilepsia 2013; 54 (3): 551-63.

9. Pisani LR, Belcastro V, Oteri G, Pisani F. Principles and

Current Issues of Antiepileptic Drug Therapy. In: Frontiers

in Clinical Drug Research - CNS and Neurological Dis-

orders (Volume 1), edited by Atta-ur-Rahman, Bentham

Science Publishers (USA), 2013; 149-229.

10. Belcastro V, D’Egidio C, Striano P, et al. Metabolic and

endocrine effects of valproic acid chronic treatment. Epi-

lepsy Res. 2013; 107 (1-2): 1-8.

1. Jentink J1, Loane MA, Dolk H, et al. Antiepileptic Study

Working Group. Valproic acid monotherapy in pregnancy

and major congenital malformations. N Engl J Med. 2010;

362 (23): 2185-93.

2. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, et al. Dose-dependent

risk of malformations with antiepileptic drugs: an analysis

of data from the EURAP epilepsy and pregnancy registry.

Lancet Neurol. 2011; 10 (7): 609-17.

3. Campbell E1, Devenney E, Morrow J, et al. Recurrence

risk of congenital malformations in infants exposed to an-

tiepileptic drugs in utero. Epilepsia 2013; 54 (1): 165-71.

4. Meador KJ, Baker GA, Browning N, et al. Fetal antiepilep-

tic drug exposure and cognitive outcomes at age 6 years

(NEAD study): a prospective observational study. Lancet

Neurol. 2013; 12 (3): 244-52.

5. Bromley R1, Weston J, Adab N, et al. Treatment for epilepsy

in pregnancy: neuro-developmental outcomes in the child.

Cochrane Database Syst Rev. 2014; 10: CD010236.

Bibliografi a essenzialeBibliografi a essenziale

PROGRAMMA COMPLETO SU

www.biomedia.net/mws/simeup2015



V. Talarico1, F. Zurlo2, S. Zampogna3, R. Miniero1

1Cattedra di Pediatria, Università “Magna Graecia” di Catanzaro2Psicologo, Cattedra di Pediatria, Università “Magna Graecia” di Catanzaro3U.O. di Pediatria, Azienda ospedaliera “Pugliese-Ciaccio” di Catanzaro

ANNO 9 - numero 1

La milza è, a tutti gli effetti, un organo del sistema im-

munitario. Il suo tessuto linfatico sintetizza vari tipi di

anticorpi, in particolare le IgM memoria e le opsonine

(properdina e taftina) e ha un’intensa attività macrofa-

gica e una peculiare “funzione di fi ltro” per la capacità

di rimuovere dal circolo batteri per opsonizzazione o

per fagocitosi diretta.

I pazienti splenectomizzati hanno un rischio 10-50

volte superiore rispetto alla popolazione generale di

sviluppare quadri settici severi, defi niti con l’acronimo

OPSI (Overwhelming Post Splenectomy Infections);

in causa soprattutto lo Streptococcus Pneumoniae

(50-90% dei casi), l’Haemophilus Infl uenzae tipo b

(5%-15% dei casi) e la Neisseria Meningitidis (5%-15%

dei casi). Questi quadri sono caratterizzati in fase ini-

ziale da sintomi aspecifi ci quali malessere, cefalea,

febbre con brividi e disturbi gastrointestinali e, quindi,

da una rapida progressione dell’infezione verso la

sepsi severa con un quadro di shock settico e CID

(Sindrome di Waterhouse-Friderichsen). Si tratta di

un’emergenza medica con evoluzione fatale nel 50-

80% dei casi. Il rischio di sviluppare un’OPSI dipende

sostanzialmente da tre fattori: malattia di base, età del

paziente al momento della splenectomia (il rischio è

50 volte superiore nei bambini al di sotto dei due anni

e diminuisce con il crescere dell’età al momento della

splenectomia) e tempo intercorso dalla splenectomia.

Oltre ai patogeni sovra riportati possono, seppur ra-

ramente, essere presi in causa l’Escherichia Coli, lo

Pseudomonas Aeruginosa, lo Stafi lococcus Aureus

e il Mycoplasma Pneumoniae. Da ricordare anche la

possibilità di OPSI da Capnocytophaga canimorsus

dopo morso di animale (cane e gatto).

Negli anni ’90 sono state pubblicate le prime linee

guida sulla prevenzione di queste complicanze della

splenectomia. Successivamente i contributi della let-

teratura sono stati numerosi, ma l’argomento è tut-

tora di attualità. I cardini dei protocolli di profi lassi

anti-infettiva sono rappresentati dall’immunoprofi lassi,

dall’antibiotico profi lassi, dal self-treatment e da un’a-

deguata informazione ed educazione del paziente e

della sua famiglia sulle misure di prevenzione. Studi

recenti hanno tuttavia evidenziato come l’adesione

dei medici ai vari protocolli proposti e la compliance

dei pazienti è tuttora poco soddisfacente. Ci è quindi

sembrato interessante riproporre ai Pediatri che si

interessano dell’emergenza un riassunto dello stato

dell’arte su questa tematica.

IMMUNOPROFILASSI

Sono disponibili vaccini per gli agenti patogeni che più

frequentemente causano infezioni gravi negli asplenici

ovvero per lo Streptococcus pneumoniae, la Neisse-

ria Meningitidis, l’Haemophilus Infl uenzae. Se la sple-

nectomia è effettuata in elezione, i vaccini devono

essere somministrati almeno due settimane prima

dell’intervento; se, invece, è effettuata d’urgenza, la

vaccinazione antipneumococcica va eseguita im-

mediatamente nel post-operatorio, mentre quella

antimeningococcica e antiemofi lo dopo almeno due

settimane dall’intervento.



ANNO 9 - numero 1

immunitaria ridotta, quando la splenectomia viene

effettuata per ragioni mediche e se il soggetto asple-

nico ha meno di 10 anni.

• Vaccini coniugati tetravalenti contenenti i siero

gruppi A, C, W135 ed Y (MCV4)

La coniugazione con proteina carrier lo rende effi cace

anche nei pazienti splenectomizzati. La schedula vac-

cinale del tetravalente coniugato nei soggetti asplenici

prevede una serie primaria di 2 dosi a distanza di

almeno 2 mesi e una dose di richiamo ogni 5 anni.

• Vaccino antimeningococco B

Un nuovo vaccino verso quattro componenti del siero-

tipo B è disponibile in Italia dal dicembre del 2013. Do-

vrebbe essere somministrato a tutti i soggetti asplenici

ma modalità e schedule non sono ancora state defi nite.

Haemophilus Infl uenzae tipo b

Il vaccino disponibile è un vaccino coniugato con il

polisaccaride della capsula legato a una proteina di

trasporto.

• Vaccino esavalente (Haemophilus infl uenzae combi-

nato con difterite, tetano, pertosse, polio, epatite B)

• Vaccino monocomponente contro l’Haemophilus

infl uenzae tipo b

In Italia il vaccino per l’Haemophilus Infl unezae tipo

b viene somministrato a tutti i nuovi nati attraverso

l’esavalente con una schedula vaccinale che prevede

tre dosi. I soggetti asplenici che hanno ricevuto il ciclo

vaccinale completo nel 1° anno di vita non necessi-

tano di ulteriori dosi di vaccino. Per i bambini tra i 12

e 59 mesi non vaccinati o che abbiano ricevuto una

singola dose prima dei 12 mesi, viene raccomandata

la somministrazione di due dosi di vaccino monocom-

ponente ad almeno due mesi di distanza. Se hanno

ricevuto due dosi nel primo anno di vita è suffi ciente

una sola dose. Nei bambini di età superiore a 5 anni,

negli adolescenti e negli adulti è suffi ciente sommini-

strare una singola dose di vaccino monocomponente.

Il calendario vaccinale per i pazienti splenec-

tomizzati varia, quindi, in rapporto all’età del

paziente, e soprattutto dalla sua “storia vacci-

nale”. Da qualche anno, infatti, oltre all’Haemo-

philus inserito nell’esavalente a tutti i nuovi nati

è stata offerta anche la vaccinazione contro lo

pneumococco con un vaccino tredici-valente e

più recentemente, ma limitatamente in alcune

regioni, anche un vaccino quadrivalente con-

tro il meningococco B. Questa situazione ha

fatto sì che il calendario vaccinale per gli sple-

nectomizzati debba essere “tailored” ovvero

disegnato su misura per ciascun soggetto in

relazione alle vaccinazioni già eseguite.

Streptococcus Pneumoniae

• Il vaccino polisaccaridico non coniugato 23-va-

lente (PPSV23)

Contiene il polisaccaride capsulare purifi cato dei 23

sierotipi più diffusi. L’ACIP (Advisory Committee on

Immunization Practices-USA) ne raccomanda l’uso

per i soggetti di età > 2 anni, a maggior rischio di

malattia invasiva da pneumococco. I limiti di questo

vaccino sono: scarsa risposta immunologica protet-

tiva nei bambini di età inferiore a 2 anni, dubbia rispo-

sta fi no a 5 anni di età, incapacità di attivare le cellule

della memoria immunologica, mancata produzione

di anticorpi delle classi IgA presenti sulle mucose

e quindi nessuna infl uenza sullo stato di portatore.

Dopo 5 anni dalla somministrazione del vaccino è

indicata una seconda dose per esaurimento della ri-

sposta immunitaria protettiva.

• Il vaccino coniugato (PCV13)

Si tratta di un vaccino coniugato attivo verso 13 an-

tigeni polisaccaridici dei sierotipi più diffusi (4, 6B,

9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A), coniu-

gati a una proteina di trasporto, che stimola le cellule

della memoria e le cellule T e favorisce l’immunità

mucosale. Il vaccino è effi cace nei bambini di età < 2

anni (da alcuni anni è inserito nell’offerta vaccinale del

primo anno di vita) e nei soggetti splenectomizzati.

Le linee guida ACIP prevedono, nei soggetti

splenectomizzati, la somministrazione, in pri-

mis, del vaccino coniugato (PCV13) e la vac-

cinazione sequenziale con il polisaccaridico

(PPSV23). L’intervallo temporale tra la som-

ministrazione del vaccino coniugato e quella

con il vaccino polisaccaridico deve essere di

almeno 8 settimane. In caso di splenectomia

in elezione si può vaccinare con PPS23 prima

dell’intervento e richiamare con PCV13 dopo

l’intervento.

Neisseria Meningitidis

I sierogruppi più frequentemente implicati in malattie

sistemiche sono A, B, C, Y, W135. In Italia, attual-

mente il sierogruppo B è più diffuso (70%) rispetto

al C (24%).

Sono disponibili in Italia:

• Vaccino polisaccaridico tetravalente contenente i

sierogruppi A, C, W135 ed Y (MPSV4)

• Vaccino coniugato monocomponente contro il sie-

rogruppo C (Men-C)

La coniugazione del polisaccaride con la proteina

carrier rende il vaccino immunogeno dai due mesi

di vita e gli conferisce un’effi cacia pari o superiore

al 90%. Negli asplenici ha dimostrato una risposta



ANNO 9 - numero 1

sione dei processi infettivi nei pazienti asplenici risulta

molto importante un intervento tempestivo per evi-

tare lo sviluppo di forme severe di infezione o, quanto

meno, di rallentarne l’evoluzione consentendone un

miglior controllo. Una delle misure indicate da tutta la

letteratura è il self-treatment, che consiste nell’edu-

care il paziente ad assumere subito in caso di febbre

l’antibiotico (prescritto preventivamente dal medico),

secondo lo schema indicato in Figura 2 e a contat-

tare il medico curante o recarsi in Pronto Soccorso

nel più breve tempo possibile. Il trattamento in acuto

del paziente splenectomizzato febbrile dipende dal

quadro clinico.

La Figura 1 rappresenta la fl ow-chart dell’immuno-

profi lassi in presenza di splenectomia d’urgenza o

d’elezione.

Figura 1.

Flow-chart immunoprofi lassi nei pazienti asplenici

SPLENECTOMIA

EMERGENZA

Immediato

post-operatorio

Vaccino

antipneumococco

Vaccino antiemofi lo

Vaccino antimeningococco

coniugato

Vaccino antipneumococco

Vaccino antiemofi lo

Vaccino antimeningococco

Almeno 2

settimane dopo

l’intervento

Almeno 2

settimane prima

l’intervento

ELEZIONE

PROFILASSI ANTIBIOTICA

La profi lassi immunologica non è in grado di proteg-

gere completamente i pazienti da eventuali infezioni

sia perché non sono coperti tutti i sierotipi sia perché

la risposta anticorpale può non essere ottimale. La

profi lassi antibiotica è quindi raccomandata in tutte

le linee guida, anche se in assenza di studi clinici

controllati.

Gli antibiotici consigliati sono la penicillina (os o im),

amoxicillina o amoxicillina/acido clavulanico e nei sog-

getti allergici a questi antibiotici si possono usare i

macrolidi (eritromicina) o il cotrimossazolo.

Le problematiche aperte riguardano la durata ottimale

del trattamento, l’emergenza di ceppi di pneumo-

cocchi penicillino-resistenti e la compliance al tratta-

mento. Per quanto riguarda la durata del trattamento,

i vari Comitati internazionali danno indicazioni molto

differenti. Si va dal minimo di un anno (se splenecto-

mizzati dopo i cinque anni) al massimo di 5 anni (se

splenectomizzati nei primissimi anni); altri autori rac-

comandano una profi lassi per tutta la vita. Va tuttavia

segnalato come, per altri ancora, lunghi periodi di

antibiotico profi lassi non sembrerebbero vantaggiosi

e aumenterebbero le possibilità di creare resistenze

batteriche.

SELF-TREATMENT E TRATTAMENTO IN ACUTO

Tenuto conto della possibilità di una rapida progres-

Figura 2.Management di un episodio di febbre in un soggetto asplenico

FEBBRE IN UN SOGGETTO ASPLENICO

Valutazione medica

e laboratoristica

incluse analisi

del sangue

Paziente sta male

o si riscontrano

anomalie ai test

di laboratorio

Antibiotici endo-

vena: ceftriaxone e

vancomicina

Ceftriaxone endovena o

intramuscolo

Ricovero in

Ospedale

Ricovero in Ospedale o

gestione ambulatoriale

del paziente, dove venga

garantito il follow-up e il

paziente può recarsi in

ospedale se le condizioni

peggiorano

Paziente dovrebbe assumere una sin-

gola dose di antibiotico per via

orale (preferibilmente, precedente-

mente prescritto e già in possesso

del paziente)

Amoxicillina/acido clavulanico;

Cefalosporine III generazione;

Trimetoprim-sulphametossazolo.

In Adolescenti e in casi selezionati bb

allergici alle penicilline: levofl oxacina,

moxifl oxacina o ciprofl oxacina

Può recarsi in una struttura medica dove potrebbe essere somministrata

terapia antibiotica parenterale entro due ore

SI

SI

NO

NO

modifi cato da Rubin et al



ANNO 9 - numero 1

profi lassi. Spetta al medico la responsabilità di assi-

curare un’adeguata aderenza ai protocolli di preven-

zione delle infezioni. Il semplice follow-up non esprime

strutturalmente carattere di effi cienza, ciò in particolar

modo per la necessità di educare il paziente al self-

treatment. Il follow-up, necessariamente protratto nel

tempo per la possibilità di OPSI anche a distanza di

oltre 20-40 anni dalla splenectomia, deve avere carat-

tere di controllo e di rafforzamento, non di recupero.

È necessario ristrutturare la percezione stessa alla

base di questi comportamenti ovvero dal cambia-

mento all’apprendimento.

In caso di shock andranno intraprese tutte le oppor-

tune attività per controllare il quadro emodinamico.

Un trattamento tempestivo con amoxicillina-acido cla-

vulanico o con una cefalosporina va iniziato anche in

caso di morso di cane (o di gatto) per ridurre il rischio

di un’infezione da Capnocytophaga canimorus.

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E DELLA FAMI-

GLIA

La dimensione della comunicazione con soggetti

asplenici è centrale per il successo di un’adeguata

- Hloch O, Mokra D, Masopust J et al. Antibiotic treatment

following a dog bite in an immunocompromized patient in

order to prevent Capnocytophaga canimorsus infection: a

case report. BMC Res Notes 2014 Jul 5; 7: 432.

- Rosado MM, Gesualdo F, Marcellini V et al. Preserved anti-

body levels and loss of memory B cells against pneumococ-

cus and tetanus after splenectomy: tailoring better vaccina-

tion strategies. Eur J Immunol. 2013 Oct; 43 (10): 2659-70.

- Sinwar PD. Overwhelming post splenectomy infection

syndrome - Review study. Int J Surg. 2014 Dec;12 (12):

1314-1316.

- Morgan TL, Tomich EB. Overwhelming post-splenectomy

infection (OPSI): a case report and review of the literature.

J Emerg Med. 2012 Oct; 43 (4): 758-63.

- Rubin LG, Schaffner W. Clinical practice. Care of the as-

plenic patient. N Engl J Med. 2014 Jul 24; 371 (4): 349-56.

- Salvadori MI, Price VE; Canadian Paediatric Society, Infec-

tious Diseases and Immunization Committee. Preventing

and treating infections in children with asplenia or hyposple-

nia. Paediatr Child Health. 2014 May; 19 (5): 271-8.

- Di Sabatino A, Corsetti R, Corazza GR. Post-splenectomy

and hyposplenic states. The Lancet 2011 Jul 2; 378 (9785):

86-97.

- Mahalaoui N, Minard-Colin V, Picard C et al. Isolated con-

genital asplenia: a French nationwide retrospective survey

of 20 cases. J. Pediatr. 2011; 158: 142-8.

- Hansen K, Singer DB. Asplenic-hyposplenic overwhelm-

ing sepsis: postsplenectomy sepsis revisited. Pediatr Dev

Pathol. 2011; 4: 105-21.

- McCavit TL, Quinn CT, Techasaensiri C et al. Increase in

invasive Streptococcus Pneumoniae infections in children

with sickle cell disease since Pneumococcal conjugate vac-

cine licensure. J Pediatr. 2011; 158: 505-7.

- Brayer AF, Humiston SG. Invasive meningococcal disease

in childhood. Pediatr. Rev. 2011; 32: 152-61.

- Langley JM, Dodds L, Fell D et al. Pneumococcal and in-

fl uenza immunization in asplenic person: a retrospective

population-based cohort study 1990-2002. BMC Infect Dis.

2010; 10: 219-27.




O. Bellagamba1, R. Tallone2, S. Rosina2, C. Russo2, S. Renna1

1DEA IRCCS G. Gaslini2Scuola di specialità in Clinica Pediatrica-Università degli studi di Genova

ANNO 9 - numero 1

pale per alleviare rapidamente l’aumento dramma-

tico del lavoro respiratorio è quello di erogare una

certa quantità di pressione positiva continua (CPAP)(2). Molti studi hanno dimostrato che l’applicazione di

una CPAP nei casi più impegnativi sortisce un buon

effetto apportando modifi cazioni nella ventilazione,

in particolare un aumento del tempo espiratorio che

favorisce l’espirazione passiva e una signifi cativa ri-

duzione del carico di lavoro sui muscoli inspiratori(3-6).

Tuttavia molti piccoli pazienti dimostrano di non tol-

lerare la CPAP nasale (nCPAP) poiché rumorosa e

causa di traumi nasali(7). Le cannule nasali ad alto

fl usso (HFNC) rappresentano una terapia relativa-

mente nuova che consente l’erogazione di gas ad

alto fl usso umidifi cato e riscaldato, con o senza ar-

ricchimento di ossigeno(8, 9).

Per alti fl ussi s’intende ogni erogazione di fl usso

maggiore rispetto al picco inspiratorio intrinseco del

paziente. Il fl usso inspiratorio è dipendente da diversi

fattori che sono a loro volta correlati al peso e all’età

del soggetto. In generale fl ussi superiori a 2-8 L/min

nei neonati sono considerati alti fl ussi(10, 11).

Dopo la studio condotto da Milesi apparso su Inten-

sive Care Medicine nel giugno 2013(12), il calcolo del

fl usso inspiratorio viene effettuato secondo la for-

mula: 2 L/kg/min. È stato infatti dimostrato che solo

a questi valori di fl usso si creano pressioni medie a

livello faringeo uguali o maggiori di 4 cm di H2O con

miglioramento del pattern respiratorio e rapido sca-

rico del lavoro muscolare.

L’HFNC agisce prevenendo la secchezza del muco,

migliorando la clearance mucociliare ed erogando

La bronchiolite è la causa più comune di infezioni del

tratto respiratorio inferiore nel primo anno di vita. Il

virus respiratorio sinciziale rappresenta il patogeno

maggiormente responsabile (30-85% dei casi) ma

possono essere coinvolti altri agenti eziologici: virus

Parainfl uenzale 1, 2, 3, Rhinovirus, il virus Infl uenzale

A e B, l’Adenovirus, il Metapneumovirus, e più rara-

mente, il Mycoplasma Pn. e gli Enterovirus.

Molti bambini presentano una forma lieve e possono

essere gestiti a domicilio con il supporto del Pediatra

del territorio. Tuttavia alcuni pazienti con infezione da

RSV possono avere signifi cativa morbilità e morta-

lità, specialmente se ex-pretermine (< 35 sett.), lat-

tanti con broncodisplasia, fi brosi cistica, cardiopatie

emodinamicamente signifi cative. I casi più severi si

verifi cano solitamente nei pazienti tra i 2 e i 4 mesi

di vita, età in cui si verifi ca il fi siologico nadir degli

anticorpi protettivi materni. In queste forme gravi

della malattia l’infi ammazione delle vie aeree esita in

una severa ostruzione con aumentata resistenza del

sistema respiratorio e air trapping. Le conseguenze

sono un eccessivo lavoro muscolare e un aumento

della frequenza respiratoria che può generare fatica,

ipoventilazione e insuffi cienza respiratoria a causa

dell’aumentata compliance della parete toracica e il

tipo di pattern immaturo delle fi bre muscolari.

Le linee guida di pratica clinica pubblicate a ottobre

2014 su Pediatrics ribadiscono, nei casi moderato-

gravi, l’importanza dell’idratazione (SNG o e.v.) e dei

nuovi approcci di erogazione dell’O2 con eventuale

supporto respiratorio mediante alti fl ussi (HFNC)(1).

Nella bronchiolite virale acuta il meccanismo princi-



ANNO 9 - numero 1

una pressione positiva continua che aiuta a mante-

nere aperti gli alveoli, ottimizzano il mismatch ventila-

zione-perfusione e prevenendo la formazione di zone

atelettasiche che si creano frequentemente come

conseguenza fi siopatologica dell’infi ammazione e

dell’ostruzione delle vie aeree terminali.

I meccanismi alla base della loro effi cacia possono

così essere riassunti:

• washout dello spazio morto nasofaringeo, che

contribuisce a stabilire una migliorata frazione

dei gas alveolari;

• distensibilità del nasofaringe: l’HFNC produce

un adeguato fl usso e pertanto riduce signifi ca-

tivamente la resistenza inspiratoria;

• condizionamento ottimale dei gas respiratori(13)

che migliora la conduttanza, la compliance pol-

monare e riduce il lavoro metabolico;

• alto fl usso attraverso il nasofaringe che può

essere titolato per erogare pressioni positive

di distensione per il reclutamento degli alveoli

polmonari.

Quando risulta indicato l’utilizzo degli alti

fl ussi?(14)

Ogni volta che si assiste a un aumento del lavoro

respiratorio con tachipnea e rientramenti, se la FiO2

erogata è > 30%, in caso di infi ammazione delle vie

aeree o di secrezioni dense.

Come iniziare?

Il diametro delle cannule da utilizzare dovrebbe es-

sere < al 50% delle narici e la bocca possibilmente

deve essere chiusa. Due sono i device per l’eroga-

zione di alti fl ussi: il Vapotherm (VPT) 2001 e Fisher-

Paykel (F&P) (Figure 1, 2 e 3)(15).

La letteratura sull’utilizzo di HFNC nei bambini con

distress respiratorio comincia dal 2009 in ambito di

Terapie Intensive Pediatriche. Su Journal of Intensive

Care Medicine(16) vengono descritti 46 pazienti di età

media pari a 2,8 anni ammessi in PICU per fallimento

dell’O2 terapia convenzionale e sottoposti a HFNC

con 8-10 volte la ventilazione/minuto. Si è assistito a

un miglioramento del COMFORT score, della sat. O2

dopo 60/90 minuti e dell’aerazione alla radiografi a del

torace in 40 su 46 bambini.

Nell’aprile 2010 appare una seconda segnalazione

su Journal of Pediatrics riguardo all’utilizzo di HFNC

nei lattanti con bronchiolite (McKiernan et al.)(8). Si

tratta di uno studio retrospettivo su lattanti < 24 mesi

ricoverati in PICU (58 nell’anno 2010 e 57 in quello

precedente). Lo studio dimostra una diminuzione dei

giorni di ricovero in PICU da 6 a 4, il 64% in meno

Figura 1.Precision Flow Vapotherm

Figura 2.Cannula nasale: Optifl ow

di intubazioni rispetto alla precedente stagione, una

diminuzione signifi cativa della frequenza respiratoria

entro un’ora dall’applicazione.

Nel 2011 su Intensive Care Medicine Schibler et al.(9)

pubblicano uno studio retrospettivo a conferma della

Circuito monouso (non è necessaria la disinfezione)

Tubo di erogazione (coassiale a triplo lume)

Innovativo sistema a cartuccia (umidifi cazione del gas con vapore ac-queo senza alcun contatto diretto con l’acqua)



ANNO 9 - numero 1

Figura 3.Terapia ad alto fl usso - Apparecchiature

Dal 2012 compaiono i primi lavori su HFNC in bron-

chiolite utilizzati al di fuori delle Terapie Intensive, nei

reparti di Pediatria generale. Viene pubblicato su Eur.

J. Ped. da Bressan et al(17) uno studio pilota su 27

lattanti con primo episodio di bronchiolite moderata-

severa (score > 5), età media 1,3 mesi, trattati nella

stagione 2011-2012. Gli scopi dello studio sono: la

fattibilità dell’uso di HFNC in reparti non intensivi e

le variazioni dei parametri ventilatori prima e dopo

HFNC. Il sistema utilizzato è quello della F&P con

cannule Optifl ow e i fl ussi secondo la regola: peso (in

Kg) +1 (max 8 L/min), T 37°C. I parametri per il moni-

toraggio sono costituiti da sat. O2, EtCO

2, frequenza

respiratoria rilevati al tempo 0, 1, 3, 6, 12, 24, 36, 48

ore dall’inizio dell’applicazione. Le conclusioni dello

studio pilota sono che HFNC risultano applicabili nei

reparti di Pediatria generale e sono effi caci nel miglio-

rare l’EtCO2 e la frequenza respiratoria già dalla prima

ora. Non vengono segnalati eventi avversi (PNX, epi-

stassi, vomito), nessun trasferimento in PICU, nessun

caso di interruzione di HFNC.

riduzione della percentuale di intubazione dopo l’in-

troduzione di HFNC dal 37 al 7%.

Un lavoro del 2013 condotto da Matecki et al su 21

lattanti < 6 mesi affetti da bronchiolite per valutare

la capacità di HFNC di generare pressione positiva,

rileva che un fl usso superiore a 2 L/kg/min genera

una pressione media faringea maggiore o uguale a 4

cm di H2O. L’incremento del fl usso da 1 a 7 L/min è

correlato con a signifi cativa riduzione della frequenza

respiratoria e dello score clinico mentre non si riscon-

tra nessun cambiamento nel fabbisogno di O2.

IS TREATMENT WITH HFNC EFFECTIVE IN BRONCHIOLITIS?

A PHYSIOLOGIC STUDY

Patients: 21 bronchiolitis infants < 6 months

Aim: to evaluate the capacity of HFNC to generate positive airway

pressure

Methods: pharyngeal and esophageal pressure measured at in-

creasing fl ow (1, 4, 6, 8 L/min)

Results: a fl ow ≥ 2L/Kg/min a mean PP of 4 cmH2O with im-

proved breath in pattern and rapid unloading of respiratory muscles

Matecki ATS 2013

Descrizione generale • Tutti i dispositivi forniscono gas riscaldato e umidifi cato mediante cannula nasale

• La portata è regolabile e tutti i dispositivi hanno un miscelatore di aria e ossigeno controllato da un motore incorporato e allarmi relativi

• Usato in strutture sanitarie e a domicilio

Produttore/modello Vapotherm

Precision Flow

Fisher & Paykel

Airvo

TNI

20 Oxy

Dispositivi

Articoli monousi



ANNO 9 - numero 1

HFNC THERAPY FROM THE EMERGENCY DEPARTMENT TO

THE PEDIATRIC WARD – SAFETY AND QUALITY

Patients: 61 HFNC, 33 standard treatment

Aim: to investidate the safety of HFNC treatment in a pediatric

setting

Flow rate: 2L/Kg/Min (max fl ow 10L/min)

Results:

• feasible in a pediatric ward setting

• reduced admission to PICU

• no adverse effects

Mayfi eld, Schibler ATS 2013

Tutti i lavori riportati non evidenziano eventi avversi

causati dall’utilizzo di HFNC; solo un report del feb-

braio 2013 su Pediatrics(19) segnala serie complicanze

tipo “air leak syndrome” in tre casi trattati. Va sottoli-

neato però che in due di essi sono stati utilizzati fl ussi

molto superiori alla ventilazione/minuto del paziente.

A luglio 2013 il Children Hospital di Westmead(20) ha

stilato delle linee guida per l’utilizzo dell’HFNC nei

lattanti con peso massimo 15 kg con bronchiolite e

distress moderato-grave che non rispondono all’O2

a bassi fl ussi a partire dal Pronto Soccorso e nel re-

parto di Pediatria generale. Nel lavoro di Kelly et al,

pubblicato su Pediatric Emergency Care(21) di agosto

2013, ci vengono date le indicazioni per riconoscere

già in Pronto Soccorso quei bambini con distress

respiratorio acuto di qualsiasi natura che non si gio-

veranno dell’applicazione di HFNC: F.R. al triage >

90°C per l’età, pCO2 venosa iniziale > 50 mmHg

e pH venoso < 7,3. Viene, inoltre segnalato che la

diagnosi di bronchiolite acuta risulta protettiva nei

confronti della possibilità di intubazione dopo l’uso

di HFNC.

A gennaio 2014 viene pubblicata una Cochrane

Database Systematic Review(22) sull’effi cacia della

terapia con HFNC nei lattanti < 24 mesi affetti da

bronchiolite che così conclude: non ci sono evidenze

suffi cienti per determinarne l’effi cacia, pur dichia-

rando la revisione di bassa qualità, basata su un

piccolo studio non adeguato a valutare gli effetti e

riconoscendo la fattibilità e la buona tolleranza della

terapia con HFNC.

È del marzo 2014 un’altra Cochrane Database Sy-

stematic Review(23) fatta per valutare se la terapia

con HFNC sia più effi cace di altri tipi di supporto non

invasivo (incluso CPAP e BIPAP) nei pazienti pedia-

trici con insuffi cienza respiratoria. La conclusione è

ancora una volta che non c’è nessuna evidenza che

permetta la determinazione dell’effi cacia e della sicu-

HFNC O2 FOR BRONCHIOLITIS IN A GENERAL PEDIATRIC

WARD: A PILOT STUDY

Nel 2013 Schibler et al(18) dell’Università di Queen-

sland, Australia, hanno condotto uno studio su 61

lattanti < 12 mesi affetti da bronchiolite per deter-

minare la sicurezza e la praticità di utilizzo di HFNC

già in Pronto Soccorso e poi nel reparto di Pedia-

tria. L’HFNC è stata avviata con fl ussi di 2 L/kg/min

fi no a un massimo di 10 L/min e con FiO2 titolate per

raggiungere sat. O2> 94%. Il gruppo di controllo era

costituito da 33 soggetti con gli stessi criteri di inclu-

sione ma trattati con O2 standard.

I pazienti che hanno richiesto il trasferimento in PICU

non hanno dimostrato variazioni nella frequenza car-

diaca e respiratoria dopo 3 ore dall’inizio dell’applica-

zione mentre c’è stata una diminuzione signifi cativa

nei pazienti che sono rimasti nel reparto di Pediatria

(p < 0,02). Nel gruppo di studio il 13% ha richiesto il

trasferimento in PICU rispetto al 31% del gruppo di

controllo. I risultati di questo studio hanno indicato

che l’utilizzo precoce dell’HFNC nel Dipartimento di

Emergenza ha portato a una diminuzione signifi cativa

(2,4 volte) della necessità di trasferimento in PICU e

non si sono registrati eventi avversi.

80 infants < 1

year hospitalized

for bronchiolitis

38 clinical score > 5

(moderate-severe bron-

chiolitis)

27 infants with moder-

ate-severe bronchiolitis

11 excluded:

2 HS heart disease

2 Neurologic disorder

1 BPD

5 HFNC not available

(al devices in use)

1 incomplete param-

eters before HFNC

42 clinical score ≤ 5

(mild bronchiolitis)

Wang et al ARRD 1992 Bronchiolitis score

Season

2011-2012

Bressan Eur J Ped (submitted)



ANNO 9 - numero 1

un caso, RSV+ in 8 casi, PCR> 0,8 in 2 casi, Na <

135 mEq/L in un caso e presenza di ipodiafania in

5 casi (in un caso apicale). Per un paziente è stato

necessario il trasferimento in UTI, in 2 casi è stata ap-

plicata CPAP con casco in Reparto con buon esito.

In conclusione, la terapia con HFNC è ben tollerata,

i pazienti di tutte le età (da 0 a 12 mesi), sia ex-pre-

termine che non, possono benefi ciare e rispondere a

essa, il suo utilizzo generalmente diminuisce il lavoro

respiratorio e la pCO2.

Questa terapia è diventata il primo intervento di

supporto respiratorio step-up o step-down dopo la

tradizionale supplementazione di O2. È importante in-

coraggiarne l’utilizzo precoce nei casi moderati-gravi

per evitare il peggioramento del distress respiratorio

e la necessità di utilizzo di presidi invasivi.

A dimostrazione del crescente interesse sull’argo-

mento e delle singole positive esperienze appare in-

dispensabile avviare a breve una multicentrica che

dimostri effi cacia, tollerabilità e contenimento dei

costi, utilizzando prima possibile HFNC nelle bron-

chioliti medio-gravi.

rezza di HFNC come forma di supporto respiratorio.

Eppure il clinico che abbia modo di utilizzare HFNC

nella pratica quotidiana in pazienti con distress re-

spiratorio e fabbisogno di O2, in particolare in lattanti

con bronchiolite, non può che constatarne l’effi cacia,

nella grande maggioranza dei casi, già entro un’ora

dall’applicazione.

La nostra esperienza sul campo inizia dal gennaio

2012. I casi totali di bronchiolite trattati nel periodo

gennaio-aprile 2012 sono stati 135, di cui 62 in ri-

covero ordinario, 24 in OBI e dimessi 49. La terapia

con HFNC è stata necessaria in tre casi (due maschi,

una femmina), di età media un mese, peso<4 kg in 2

casi, RSV+ in 2 casi, PCR>0,8 in un caso, Na < 135

mEq/L, con presenza di ipodiafania in un caso. In

due casi è stato necessario il trasferimento in UTI per

peggioramento dello score clinico.

Nella stagione 2012-2013 (novembre-febbraio) i casi

di bronchiolite sono stati 190, di cui 81 in ricovero or-

dinario, 41 in OBI e 68 dimessi da PS. Sono state ap-

plicate HFNC in 11: 6 maschi, 5 femmine, età media

3 mesi (range 15 gg-6 mesi e 19 gg), peso< 4 kg in


1. Clinical Practice Guideline: the diagnosis, management

and prevention of bronchiolitis. Pediatrics 2014; 134: 5

e 1474-1502.

2. Essouri S, Durand P, Chevret L, Balu L, Devictor D, Fau-

roux B, Tissières P. Optimal level of nasal continuous posi-

tive airway pressure in severe viral bronchiolitis. Intensive

Care Med. 37: 2002–2007.

3. Cambonie G, Milesi C, Jaber S, Amsallem F, Barbotte E,

Picaud JC, Matecki S. Nasal continuous positive airway

pressure decreases respiratory muscles overload in young

infants with severe acute viral bronchiolitis. Intensive Care

Med. 2008; 34: 1865–1872.

4. Thia LP, McKenzie SA, Blyth TP, Minasian CC, Kozlowska

WJ, Carr SB. Randomised controlled trial of nasal continu-

ous positive airways pressure (CPAP) in bronchiolitis. Arch

Dis Child. 2008; 93: 45–47.

5. Javouhey E, Barats A, Richard N, Stamm D, Floret D.

Noninvasive ventilation as primary ventilatory support

for infants with severe bronchiolitis. Intensive Care Med.

2008; 34: 1608–1614.

6. Milesi C, Matecki S, Jaber S, Mura T, Jacquot A, Pidoux

O, Chautemps N, Novais AR, Combes C, Picaud JC,

Cambonie G. 6 cm H2O positive airway pressure versus

conventional oxygen therapy in severe viral bronchiolitis:

a randomized trial. Pediatr Pulmonol. 2012. doi: 10.1002/

ppul.22533.

7. Surenthiran SS, Wilbraham K, May J, Chant T, Emmerson

AJ, Newton VE. Noise levels within the ear and post-nasal

space in neonates in intensive care. Arch Dis Child Fetal

Neonatal. 2003; Ed 88:F315–F318.

8. McKiernan C, Chua LC, Visintainer PF, Allen H. High fl

ow nasal cannulae therapy in infants with bronchiolitis. J

Pediatr. 2010; 156: 634–638.

9. Schibler A, Pham TM, Dunster KR, Foster K, Barlow A,

Gibbons K, Hough JL. Reduced intubation rates for in-

fants after introduction of high-fl ow nasal prong oxygen

delivery. Intensive Care Med. 2011; 37: 847–852.

10. Dysart K, Miller TL, Wolfson MR, Shaffer TH (2009) Re-

search in high fl ow therapy: mechanisms of action. Respir

Med. 103: 1400–1405.

11. Kubicka ZJ, Limauro J, Darnall RA. Heated, humidifi ed

high-fl ow nasal cannula therapy: yet another way to de-

liver continuous positive airway pressure? Pediatrics 2008;

121: 82–88.



ANNO 9 - numero 1

12. Milesi C, Baleine J, Matecki S, Durand S, Combes C,

Rideau A, Novais B, Combonie G. Is treatment with a

high fl ow nasal cannula effective in acute viral bronchiol-

itis? A physiologic study. Intensive Care Med. 2013; 39:

1088–1094. DOI 10.1007/s00134-013-2879-y.

13. Lampland AL, Plumm B, Meyers PA, Worwa CT, Mammel

MC. Observational study of humidifi ed highfl ow nasal

cannula compared with nasal continuous positive airway

pressure. J Pediatr. 154:177–182.

14. Lee JH, Rehder KJ, Williford L, Cheifetz IM, Turner DA.

Use of high fl ow nasal cannula in critically ill infants, chil-

dren, and adults: a critical review of the literature. Inten-

sive Care Med. 2013 Feb; 39 (2): 247-57. doi: 10.1007/

s00134-012-2743-5. Epub 2012 Nov 10.

15. Spentzas T, Minarik M, Patters AB, Vinson B, Stidham G.

Children with respiratory distress treated with high-fl ow

nasal cannula. J Intensive Care Med. 2009; 24: 323–328.

16. Minarick M , Patters AB ,Vinson B , Stidham B. Journal

of Intensive Care Medicine 2009; vol.24 n°5; 323-328.

17. Da Dalt L, Bressan S, Martinolli F, Perilongo G, Baraldi

E. Treatment of bronchiolitis: state of the art. Early Hum

Dev. 2013; 89 Suppl 1:S31-6. doi: 10.1016/S0378-3782

(13) 70011-2.

18. Schibler A., Bogossian F., Mayfeld S. Pediatric Critical

Care Research Group: High fl ow nasal cannula therapy

from the Emergency Department to the Pediatric Ward-

safety and quality. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 187.

19. Hegde S, Prodhan P. Pediatrics 2013 Mar; 131 (3): e939-

4413: A3691.

20. Humifi ed High Flow Nasal Prong Oxigen: administration in

Wards & ED-CHW - Practice guideline, July 2013.

21. Kelly GS, Sturm JJ. HFNC use in children with respiratory

distress in the Emergency Room: predicting the need for

subsequent intubation. Poster Session May 2013.

22. Beggs S, Wong ZH, Kaul S, Ogden KJ, Walters JA: Co-

chrane Database Syst Rev 2014 Jan 20;1:CD009609.

23. Mayfi eld S, Jauncey-Cooke J, Hough JL, Gibbons K, Bo-

gossian F _ Cochrane Database Syst Rev 2014 Mar 7;

3 CD009850.



C. Russo1, S. Renna2, S. Rosina1

1Scuola di specializzazione in Clinica Pediatrica-Università degli Studi Genova2DEA IRCCS G. Gaslini

ANNO 9 - numero 1

D.M., 2 anni e 10 mesi, giunge alla nostra osser-

vazione dopo accordi intercorsi con altra struttura

sanitaria in merito a sospetta encefalomielite acuta

disseminata (ADEM) in forma atipica.

In anamnesi familiare si evidenzia trait talassemico in

entrambi i genitori e viene negata familiarità per altre

patologie di rilievo.

Anamnesi patologica remota: riscontro all’ecografi a

transfontanellare di formazioni cistiche subependimali

in epoca neonatale, con EEG e RM riferiti nella norma;

regolare sviluppo psicomotorio, quadro ecografi co

normalizzato a un successivo controllo.

A metà settembre 2014, episodio di fl ogosi delle alte

vie respiratorie trattato con antibioticoterapia con

esito favorevole. Dopo circa un mese accesso c/o PS

di altro Istituto per condizione febbrile persistente (da

5 gg rialzo termico con T max di 38,5°C), inappetenza

e turbe del comportamento che i genitori riferivano

di aver notato da circa tre settimane. In particolare,

segnalati tre episodi caratterizzati da ipertono agli arti,

sguardo fi sso e mancata risposta allo stimolo verbale,

di brevissima durata e a risoluzione spontanea.

Dimessa con sospetto episodio infettivo e con indi-

cata terapia antibiotica, la piccola veniva ricondotta,

lo stesso giorno, in PS per persistenza di tali episodi

“critici”. Veniva anche riferita regressione del controllo

sfi nterico (enuresi) in concomitanza con la comparsa

della sintomatologia “critica”.

All’ingresso la piccola si presentava in condizioni ge-

nerali scadenti per disidratazione mucocutanea, sep-

pur vigile e normoreattiva. Gli esami ematici eseguiti

all’arrivo evidenziavano soprattutto leucocitosi neu-

trofi la (GB 20.000 cc/uL con N 77%) con piastrine ai

limiti superiori (PLT 396000 cc/uL) e lieve aumento

della PCR (0.55 mg/dL). Profi lo coagulativo, funzione

epatorenale e assetto ionico nei limiti della norma.

Per il subentrare di sopore e rigidità nucale veniva

eseguita TC encefalo (“in sede temporale dx area

ipodensa dubbia per artefatto o lesione, modico

ampliamento del ventricolo laterale destro rispetto al

controlaterale, ispessimento della mucosa dei seni

mascellari e delle celle etmoidali”), rachicentesi (liquor

limpido incolore, proteine 44 mg/dL, glucosio 63 mg/

dL, cellule 70 cc/mm3) ed EEG (negativo all’ingresso

e a un secondo controllo dopo pochi giorni).

Si avviava terapia con ceftriaxone, acyclovir e desa-

metasone nel sospetto di meningoencefalite. Dopo

24-36 ore dall’ingresso, miglioramento delle condi-

zioni cliniche generali della paziente ma comparsa

di ipotonia emilato di sinistra con RCP in estensione

omolateralmente, disartria, atassia e dismetria, per cui

veniva eseguita RM encefalo (“sfumata alterazione del

segnale interessante alquanto diffusamente la bianca

cerebellare di sinistra sino in prossimità del peduncolo

cerebellare medio con caratteristiche di iperintensità

T2. Tale alterazione di segnale mostra nelle immagini

di diffusione un aspetto di soffusa restrizione e nel

suo contesto un piccolo focolaio con caratteristiche

di segnale di più recente insorgenza. Il quadro po-

trebbe essere espressione di una lesione encefalitica

con piccolo più recente focolaio encefalitico stesso

o vascolare ischemico sovrapposto; da considerare

CASE REPORT



ANNO 9 - numero 1

giorni in totale e poi proseguita per os (prednisone

con dosaggio iniziale di 2 mg/kg/die, seguito da gra-

duale decalage); veniva anche proseguita terapia con

acyclovir e con ceftriaxone per i primi 5 giorni di de-

genza nel nostro reparto.

Con i trattamenti eseguiti si assisteva a progressivo

graduale miglioramento della paziente che veniva di-

messa in dodicesima giornata di ricovero con quadro

neurologico sostanzialmente normalizzato (nervi cra-

nici esplorabili apparentemente indenni, tono musco-

lare nei limiti della norma eccetto lieve aumento del

tono distale all’arto inferiore sinistro, buon utilizzo e

buona motricità di entrambe le mani, ROT presenti e

simmetrici ai 4 arti, RCP in fl essione bilateralmente,

deambulazione autonoma, con appoggio in piattismo

bilaterale). Alla dimissione indicata prosecuzione del

tapering steroideo fi no a sospensione (durata totale

della terapia steroidea pari a 45 giorni circa), controllo

neuroradiologico a circa 3 mesi per monitoraggio

evoluzione.

DISCUSSIONE

Atassia cerebellare acuta e cerebellite acuta sono

termini spesso usati in maniera intercambiabile, no-

nostante ciò queste condizioni differiscono in maniera

sostanziale in termini di prognosi e outcome clinico.

La cerebellite acuta, a differenza dell’atassia cere-

bellare acuta, clinicamente caratterizzata da soli sin-

tomi e segni evocativi di coinvolgimento cerebellare

(atassia, dismetria, nistagmo, tremore intenzionale,

disartria, adiadococinesia, vertigini, dissinergia), può

presentare uno spettro più ampio di sintomi, com-

prendenti anche nausea, vomito, cefalea, febbre, me-

ningismo, crisi convulsive e alterazione dello stato di

coscienza.

In caso di atassia cerebellare acuta le neuroimmagini

sono solitamente negative, al contrario la cerebellite

acuta è caratterizzata alla RM da alterazione di se-

gnale focale o diffusa a carico del cervelletto. L’emi-

cerebellite è una forma particolare di cerebellite acuta

che è caratterizzata dalla presenza di un’alterazione di

segnale nelle sequenze T2 pesate a carico di un solo

emisfero cerebellare, associato o meno alla presenza

di edema consensuale.

Nella nostra paziente il quadro neuroradiologico era

evocativo di tale patologia (tenue e sfumata iperinten-

sità T2/FLAIR della corteccia dell’emisfero cerebellare

di sinistra, in assenza di restrizione della diffusione

e di enhancement dopo mdc; minimo rigonfi amento

corticale con riduzione delle fessura da tale lato).

L’incidenza della cerebellite acuta e dell’emicerebellite

è sconosciuta ma si ritiene che entrambe siano sot-

anche la possibile natura ischemica o vasculitica della

lesione. Non enhancement patologico dopo mdc.

Studio angio-RM nella norma”) ed eseguita seconda

rachicentesi (liquor limpido incolore, proteine 37 mg/

dL, glucosio 66 mg/dL, cellule 55 cc/uL - 80% mo-

nomorfe, e riscontro di sintesi intratecale di IgG). PCR

su liquor negativa per: L. monocitogenes, S. pneu-

moniae, Adenovirus, H. infl uenzae, K. pneumoniae,

E. coli, EBV, CMV, VZV, HHV6, Enterovirus, HHV8,

HSV1/2 e M. pneumoniae.

Quantiferon e screening coagulativo (proteina C e

S, D-dimero, antitrombina III, fi brinogeno, fattore V

di Leiden, mutazione G20210A fattore II, TT) nella

norma.

In accordo con i colleghi, che ci avevano contattati

per un trasferimento, veniva avviata terapia steroide

(metilprednisolone endovena 30 mg/kg/die) e dopo 3

giorni di tale terapia la paziente giungeva alla nostra

osservazione.

All’esame obiettivo: rilievo di eloquio spontaneo po-

vero (dato peraltro già riscontrato nella sede ospe-

daliera di provenienza), lieve rallentamento psicomo-

torio, sguardo attonito, irritabilità, dubbia ipomotilità

dell’arto superiore sinistro, adeguato mantenimento

della posizione seduta con rifi uto del carico, RCP in

fl essione bilateralmente, non clono, nervi cranici va-

lutabili apparentemente indenni. Agli esami emato-

chimici, leucocitosi neutrofi la (in riduzione) (GB 11540

cc/uL con N 62,4%), piastrinosi (PLT 544000 cc/uL),

PCR negativa.

Dopo 5 giorni veniva ripetuta RM encefalo e midollo:

“scomparsa dell’area di restrizione della diffusione in

corrispondenza del nucleo dentato di sinistra (come

fi siologica evoluzione di evento infi ammatorio acuto),

comparsa di tenue e sfumata iperintensità T2/FLAIR

della corteccia dell’emisfero cerebellare di sinistra, in

assenza di restrizione della diffusione e di enhance-

ment dopo mdc. Minimo rigonfi amento corticale con

riduzione delle fessura da tale lato. DVA in sede tem-

porale dx. Probabile ipotesi di cerebellite attualmente

in fase subacuta”. Tra gli altri accertamenti risultati ne-

gativi o non signifi cativi si segnalano ADNasiB, TASL,

esame urine, urinocoltura, funzionalità epato-renale,

sierologie per EBV, HSV1/2 Adenovirus, Infl uenza A

e B, M. Pneumoniae e Parvovirus B19, ricerca su

sangue dell’acido nucleico di Adenovirus, EBV e

Parvovirus B19. Si segnala positività su sangue della

PCR per HHV6, positività della PCR per Rhinovirus al

tampone orofaringeo e sierologia per CMV indicativa

di pregressa infezione. EEG privo di evidenti caratteri

patologici.

La terapia steroidea con metilprednisolone (30 mg/

kg/die) veniva proseguita per via parenterale per 5



ANNO 9 - numero 1

è risultato ripetutamente nella norma, così come nella

maggior parte dei casi riportati in letteratura. In riso-

nanza magnetica l’emicerebellite si presenta con un

segnale ipointenso a localizzazione cerebellare nelle

immagini T1-pesate, iperintenso nelle immagini T2-

pesate e in FLAIR; caratteristico di tale patologia è

il contrast enhancement defi nente i folia cerebellari.

Il riscontro di cambiamenti reversibili nel segnale dei

metaboliti cerebrali alla spettroscopia in risonanza

magnetica può contribuire alla diagnosi differenziale

tra emicerebellite e tumori cerebrali.

A livello radiologico s’impone la diagnosi differenziale

con encefalopatie mitocondriali, vasculiti, processi

infiammatori su base tossica, malattie demieliniz-

zanti (come encefalomielite acuta disseminata, en-

cefalomielite multifasica demielinizzante, stadi iniziali

della malattia di Krabbe), lesioni della fossa cranica

posteriore (gliomi diffusamente infi ltranti, linfomi e

linfoistiocitosi emofagocitica). La diagnosi differen-

ziale tra l’emicerebellite e i tumori della fossa cranica

posteriore può essere diffi cile ed è stato per questo

coniato il termine di “emicerebellite pseudotumorale”.

Gli indizi utili per una corretta diagnosi radiologica

comprendono l’assenza di una massa o eterogeneità

ben defi nita, l’assenza di anomalie cerebrali o a carico

del tronco encefalico, l’enhancement soprattutto piale

lungo i folia cerebellari e il miglioramento/scomparsa

delle alterazioni alle valutazioni longitudinali.

Nella nostra paziente la risonanza magnetica eseguita

all’esordio aveva condotto i colleghi del Centro tra-

sferente a un’erronea diagnosi di stroke cerebellare;

alla valutazione delle stesse immagini da parte dei

neuroradiologi pediatri del nostro Centro tale ipotesi

diagnostica era stata sostituita dalla diagnosi di so-

spetta CIS (sindrome clinicamente isolata), che aveva

comportato l’avvio di un trattamento steroideo paren-

terale, con noi concordato, ancora prima dell’arrivo

presso di noi. Soltanto la ripetizione dello studio neu-

roradiologico a distanza di circa 10 giorni dall’esordio

ha permesso di arrivare a una diagnosi defi nitiva di

emicerebellite.

CIS è il termine attualmente utilizzato in neurologia

per descrivere il primo episodio clinico nel quale il

paziente mostra segni e sintomi suggestivi di un di-

sordine infi ammatorio demielinizzante del sistema

nervoso centrale. Spesso è la prima manifestazione

clinica della sclerosi multipla(5).

I trattamenti riportati in letteratura sono molto variabili,

a seconda della presentazione clinica e della causa

sottostante sospettata. In considerazione dell’ezio-

logia verosimilmente infettiva e del rischio potenziale

di edema a livello della fossa cranica posteriore, la

cerebellite acuta rappresenta un’emergenza medica.

todiagnosticate. L’età mediana d’esordio dell’emice-

rebellite è di circa 8 anni con un range compreso tra

3 e 18 anni e il sesso femminile è più frequentemente

colpito(1, 2). Per quanto concerne l’eziologia, la cerebel-

lite acuta si manifesta di solito come un disordine pri-

mariamente infettivo, post-infettivo o post-vaccinale;

in letteratura(3, 4) viene riportata nel 24% dei casi un’as-

sociazione con agenti infettivi (quali VZV, EBV, HSV1,

RSV, Virus Infl uenzale, Coxsackie, Salmonella, Str.

pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae). Al contrario,

l’emicerebellite nel 64% dei casi è stata descritta in

concomitanza oppure a distanza di 2-3 settimane da

un episodio intercorrente (infezioni del tratto respira-

torio superiore, sindromi simil-infl uenzali, gastroente-

rite, varicella, febbre tifoide, LES, rash aspecifi ci). Tra

gli agenti infettivi associati all’emicerebellite vi sono

VZV, EBV, Virus Infl uenza A, Rotavirus e Salmonella;

soltanto in 2 casi in letteratura è stata dimostrata la

presenza di un agente infettivo nel liquor cerebrospi-

nale (Coxiella Burnetii e Enterovirus). Considerato il

neurotropismo dell’HHV6 (capace di provocare me-

ningoencefaliti in soggetti sani e anche noto per l’en-

cefalite limbica post-trapianto), riteniamo verosimile

che la sintomatologia neurologica sviluppata dalla

nostra paziente possa esser correlata a tale virus. In

letteratura non abbiamo trovato descrizione di casi di

emicerebellite associate a infezione da HHV6.

In relazione alla sua origine post-infettiva e al riscon-

tro, in bambini e adulti, di autoanticorpi (diretti con-

tro le cellule del Purkinje, centrosomi, recettori del

glutammato, cardiolipina, decarbossilasi dell’acido

glutammico, gangliosidi), nella patogenesi dell’emi-

cerebellite è stato suggerito anche un meccanismo

di tipo autoimmune.

Sebbene le ipotesi infettiva e autoimmune appaiano

plausibili, la fi siopatologia dell’emicerebellite resta ad

oggi ignota. Clinicamente l’emicerebellite può presen-

tarsi in modo molto eterogeneo, l’emisfero destro è

più frequentemente coinvolto rispetto al controla-

terale. Oltre ai sintomi già descritti in precedenza,

è necessario ricordare la possibilità di sviluppo di

complicanze gravi, quali erniazione (tonsillare e/o

transtentoriale), idrocefalo, crisi convulsive e coma;

in letteratura non è riportato alcun decesso in pazienti

con emicerebellite. Le alterazioni del liquor cefalora-

chidiano note in letteratura comprendono pleiocitosi

liquorale (>5 leucociti/uL) e iperproteinorrachia (>40

mg/dL); non sono descritti casi di emicerebellite in cui

sia stata riportata la presenza di bande oligoclonali,

riscontrate all’esame liquorale della nostra paziente

(con i limiti della scarsità numerica degli episodi in cui

tale indagine è stata effettuata).

Lo studio elettroencefalografi co nella nostra paziente



ANNO 9 - numero 1

clinica dell’emicerebellite nella maggioranza dei pa-

zienti, in una minoranza viene segnalata la persistenza

di lievi sintomi cerebellari o lieve/moderato defi cit co-

gnitivo. Non è stata dimostrata alcuna associazione

statisticamente signifi cativa tra l’utilizzo di steroidi nel

trattamento e la percentuale di sequele.

Il follow-up neuroradiologico dei pazienti affetti da

emicerebellite ha mostrato nella metà circa dei pa-

zienti lo sviluppo di atrofi a emicerebellare omolaterale

o una residua iperintensità nelle immagini T2 pesate,

suggestiva per gliosi. Non è stata dimostrata alcuna

associazione statisticamente signifi cativa tra lo svi-

luppo di atrofi a emicerebellare alla RM di controllo

e lo sviluppo di sequele, pertanto la rilevanza clinica

dell’atrofi a nell’emicerebellite resta non chiara. Nella

nostra paziente è stata programmata RM di controllo

a 3 mesi dall’esordio per valutare l’evoluzione neuro-

radiologica del quadro cerebellare.

Nell’emicerebellite l’avvio di terapia antimicrobica deve

essere sempre preso in considerazione, in quanto l’a-

tassia può essere una caratteristica di presentazione

sia dell’encefalite virale che della meningite batterica.

L’utilizzo di terapia steroidea è controverso, gli esperti

ne raccomandano l’utilizzo in caso di cefalea grave

o alterazioni dello stato di coscienza accompagnate

da diffuso edema cerebellare alla risonanza magne-

tica. È stato riportato un buon outcome dall’utilizzo

di terapia immunomodulante con immunoglobuline o

plasmaferesi in pazienti con atassia cerebellare acuta.

I pazienti con emicerebellite possono richiedere inter-

vento neurochirurgico di drenaggio ventricolare e/o

decompressione della fossa cranica posteriore nel

caso sviluppino idrocefalo ostruttivo grave o segni

di compressione del tronco encefalico nonostante il

trattamento medico.

In letteratura viene riportata una completa risoluzione

3. Sawaishi Y, Takada G. Acute cerebellitis. Cerebellum,

2002; 1 (3): 223-228.

4. De Bruecker Y, Claus F, Demaerel P et al. MRI fi ndings

in Acute cerebellitis. Eur Radiol. 2004; 14: 1478-1483.

5. Miller D. H., Chard D, T., Ciccarelli O. Clinically isolated

syndromes. Lancet Neurol. 2012; 11: 157-169.

1. Rodriguez-Cruz PM, Janet-Signoret S., Miranda-Herrero

M.C. et al. Acute hemicerebellitis in children: Case report

and a review of literature. European Journal of Paediatric

Neurology, 2013; 17: 447-453.

2. Carceller Lechón F, Duat Rodriguez A, Sirvent Cerdà SI et

al. Hemicerebellitis: Report of three paediatric cases and

rewiev of the literature. European Journal of Paediatric

Neurology, 2014; 18: 273-281.




F.M. Bosetti1, R. Rossi1, A. Versace2, G. Grasso2, B. Lauria2, E. Castagno1, R. Pagliero2, A.F. Urbino1

1A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino, Ospedale Infantile Regina Margherita - S.C. Pediatria d’Urgenza, Torino2A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino, Ospedale Infantile Regina Margherita - Centro Cefalee dell’Età Evolutiva, S.C. Pediatria d’Urgenza, Torino

ANNO 9 - numero 1

INTRODUZIONE

Le cefalee primarie, in particolare l’emicrania e la

cefalea tensiva, rappresentano il più frequente tipo

di cefalea del bambino e dell’adolescente(1). La dia-

gnosi di emicrania è clinica e si fonda sui criteri dia-

gnostici stabiliti dall’International Headache Society

(IHS) nell’International Classifi cation of Headache

Disorders, attualmente giunta alla terza edizione

pubblicata nel 2013 (ICHD III beta)(2). Alcuni pazienti

emicranici possono presentare episodi sincopali im-

mediatamente prima o dopo l’insorgenza del dolore

cefalico(3), costituendo una sfi da diagnostica per il

pediatra di pronto soccorso.

Riportiamo due casi a diversa eziologia di emicrania

associata a perdita di coscienza, in due pazienti af-

feriti al nostro Centro.

CASO 1

Yasser è un bambino di 12 anni con familiarità per

emicrania senz’aura (madre) e anamnesi personale

di emicrania senz’aura insorta all’età di 9 anni e dia-

gnostica secondo i criteri ICHD II allora in vigore. È

stato condotto presso il nostro Ambulatorio dopo

aver presentato 4 episodi di emicrania nell’ultimo

mese, tutti caratterizzati da dolore di forte intensità,

seguito dopo pochi minuti dalla sua insorgenza da

una breve sincope con ripresa spontanea dello stato

di coscienza. All’esame obiettivo al momento della vi-

sita ambulatoriale, il bambino era in buone condizioni

generali, con obiettività negativa in particolare a livello

neurologico. In considerazione della ricorrenza ste-

reotipata degli episodi descritti, sono state richieste

una visita oculistica completa con esame del fundus

oculi e un EEG, entrambi risultati nella norma. In se-

guito ad una valutazione cardiologica completa con

ECG ed ecocardiogramma, è stata posta diagnosi di

sincope vaso-vagale. A completamento diagnostico,

inoltre, è stata eseguita la RMN encefalica, che ha

evidenziato una cisti del setto pellucido con mode-

sta compressione dei ventricoli laterali, ma senza

indicazioni immediate di carattere neurochirurgico e

diffi cilmente correlabile alla sintomatologia descritta,

ma meritevole di monitoraggio radiologico.

Nei successivi 6 mesi di follow-up Yasser ha conti-

nuato a presentare episodi settimanali di emicrania,

ma in un solo caso è stata associata anche perdita

di coscienza.

CASO 2

Luca è un ragazzo con familiarità per emicrania con

aura (madre) sporadici episodi di cefalea sin dall’età

di 3 anni. A 13 anni ha presentato un episodio di

cefalea preceduta per alcuni minuti da disturbi visivi,

ipostenia alla mano sinistra e disfasia. In tale occa-

sione è stato sottoposto ad angioRMN encefalica,

che non ha evidenziato alterazioni signifi cative. L’anno

successivo, mentre era in bicicletta, Luca ha presen-

tato un episodio di perdita di coscienza con caduta a

terra; al risveglio riferiva cefalea intensa e non ricor-

dava nulla di quanto accaduto nei minuti precedenti.

CASE REPORT



ANNO 9 - numero 1

pano gradualmente nell’arco di 5-20 minuti, durano

meno di 60 minuti e che generalmente precedono,

ma talora accompagnano la fase algica; più rara-

mente si può assistere ad aura senza emicrania.

La diagnosi di emicrania è clinica e, come già ricor-

dato, si basa sui criteri ICHD, giunti alla terza edizione

(Tabella I). A differenza dell’adulto, in età pediatrica il

dolore emicranico, compatibilmente con le capacità

descrittive del bambino, è più frequentemente bila-

terale e di durata variabile da 1 a 72 ore(4). Talvolta

i pazienti emicranici possono presentare una fase

premonitoria, da alcune ore ad alcuni giorni prima

della comparsa del dolore, e una fase di risoluzione.

I sintomi tipici della fase premonitoria e di risoluzione

sono rappresentati da iper- o ipoattività, depressione

del tono dell’umore, ricerca di cibi particolari, sbadigli

ripetuti e molti altri sintomi peculiari per ogni singolo

soggetto.

Studi epidemiologici sull’adulto hanno evidenziato

che la prevalenza di disturbi disautonomici quali sin-

cope, lipotimia e ipotensione ortostatica è signifi cati-

vamente aumentata nei soggetti emicranici rispetto

alla popolazione sana, tuttavia non è chiaro se vi sia

effettivamente una correlazione eziopatogenetica

fra l’insorgenza del dolore e tali manifestazioni(5).

Secondo alcuni, infatti, la sincope e l’ipotensione

ortostatica possono verificarsi tra un episodio di

emicrania e l’altro come anomalie parossistiche in

assenza di una chiara disfunzione autonomica. Altri

autori, invece, sostengono che nei pazienti emicranici

vi sia una lieve disfunzione del sistema nervoso auto-

nomo, sulla base del riscontro in tali soggetti di ridotti

livelli plasmatici di noradrenalina e di un aumentato

tono α-adrenergico(6). Nel nostro primo caso, in cui è

stata posta diagnosi di sincope vaso-vagale, solo un

follow-up prolungato permetterà di chiarire se la sin-

cope è stata casualmente concomitante all’emicrania

o conseguenza del dolore intenso, oppure se si è

Condotto in Pronto Soccorso, è stato sottoposto a

TC cerebrale, ecocardiogramma ed ECG, risultati

tutti nella norma. L’EEG eseguito in veglia ha regi-

strato anomalie irritative multifocali; ripetuto nel sonno

a distanza di una settimana e di due mesi, tuttavia,

non ha più mostrato alterazioni.

Durante il follow-up intrapreso presso il nostro Cen-

tro, il ragazzo ha continuato a manifestare attacchi

mensili di emicrania con aura (diagnosticata secondo

i criteri ICHD II allora in uso), simili al primo ma non

più accompagnati da sincope, fi no all’età di 17 anni

quando si è verifi cato un episodio di perdita di co-

scienza con caduta a terra e conseguente trauma

contusivo alla spalla sinistra, con cefalea intensa al

risveglio e amnesia dell’evento. In tale occasione il

ragazzo è stato condotto in un altro Pronto Soccorso,

ove non erano apprezzabili segni neuropatologici

all’esame obiettivo. È stato nuovamente sottoposto

a TC dell’encefalo, risultata negativa, ed EEG, che ha

nuovamente evidenziato anomalie irritative multifocali.

Dopo tale secondo episodio, è stata posta diagnosi

di epilessia ed è stata intrapresa terapia con valpro-

ato di sodio.

DISCUSSIONE

L’emicrania è una delle più frequenti forme di cefa-

lea nell’adulto come nel bambino e nell’adolescente

e ad ogni età costituisce una causa importante di

disabilità, tanto da essere posta dall’Organizzazione

Mondiale della Sanità al 19° posto fra le patologie

disabilitanti(1, 2). La sua incidenza cresce all’aumentare

dell’età, raggiungendo nell’adolescenza la prevalenza

riportata nell’adulto e costituisce una frequente causa

di accesso in pronto soccorso.

Classicamente, sono distinte due forme principali di

emicrania: senza aura e con aura, quest’ultima ca-

ratterizzata da sintomi neurologici focali che si svilup-

A – Almeno 5 attacchi che soddisfi no i criteri B-D

B – Durata di 4-72 ore (1-72 ore nel bambino, non trattata o trattata senza successo)

C – Cefalea con almeno 2 delle seguenti caratteristiche:

1 – localizzazione unilaterale (ma nel bambino è più spesso bilaterale)

2 – tipo pulsante

3 – dolore con intensità media/forte

4 – aggravata da o che limiti le attività fi siche routinarie

D – Alla cefalea si associa almeno 1 delle seguenti condizioni:

1 – nausea e/o vomito

2 – fotofobia e fonofobia

E – Non attribuita ad altra condizione o patologia

Tabella I. Criteri diagnostici dell’emicrania senza aura (modifi cato da ICHD III beta)



ANNO 9 - numero 1

detta migralepsy, termine con cui sono defi nite crisi

epilettiche che si verifi cano tra l’aura e la fase algica

dell’emicrania, un’evenienza eccezionale di cui sono

riportati solo pochissimi casi in letteratura(2, 7).

Nel nostro secondo caso, solo il proseguimento del

follow-up permetterà di circostanziare meglio la dia-

gnosi di epilessia, l’effi cacia della terapia e le eventuali

modifi cazioni delle caratteristiche cliniche dell’emi-

crania con aura.

CONCLUSIONI

L’emicrania è un disturbo frequente e invalidante an-

che in età pediatrica, in cui può assumere caratteri-

stiche differenti rispetto all’adulto, presentandosi ge-

neralmente con dolore bilaterale, e in cui rappresenta

una frequente causa di accesso in pronto soccorso.

Fenomeni disautonomici quali sincope e lipotimia

sono riportati in letteratura con incidenza aumentata

nei soggetti emicranici, mentre i rapporti fra crisi epi-

lettiche ed emicrania sono complessi e non del tutto

chiariti. Benché la valutazione clinico-strumentale sia

fondamentale, solo un attento follow-up permette di

defi nire con maggior precisione la diagnosi nel pa-

ziente pediatrico.

trattato di una vera e propria manifestazione di aura.

Nel secondo caso, invece, la perdita di coscienza è

stata interpretata come manifestazione di epilessia in

un ragazzo affetto da emicrania con aura. Il rapporto

fra emicrania ed epilessia è tutt’oggi ampiamente di-

battuto. Se da un lato, infatti, alcuni fattori di rischio

genetici e ambientali possono aumentare l’eccitabilità

neuronale o ridurre la soglia per entrambi i disturbi,

dall’altro crisi emicraniche e crisi epilettiche possono

coesistere nello stesso soggetto indipendentemente,

senza che le une costituiscano un fattore di rischio

per le altre(7). Peraltro, taluni studi riportano un’elevata

incidenza di emicrania in alcune forme di epilessia

(ad esempio l’epilessia occipitale benigna e l’epilessia

rolandica benigna), mentre la comparsa di cefalea o

emicrania post-convulsiva è ben nota, tanto da costi-

tuire un’entità nosologica a sé stante secondo l’ICHD

III beta(2). Inoltre, lesioni strutturali encefaliche, quali

ad esempio le malformazioni arterovenose, possono

presentarsi clinicamente sia con le caratteristiche

dell’emicrania con aura, sia con convulsioni accom-

pagnate da cefalea. Infi ne, completano il panorama

due forme rare quali l’hemicrania epileptica, costituita

da episodi di cefalea sincrona a una crisi epilettica

parziale e omolaterale alla scarica ictale, e la cosid-



ANNO 9 - numero 1

headaches: report of the Quality Standards Subcom-

mittee of the American Academy of Neurology and the

Practice Committee of the Child Neurology Society. Neu-

rology 2002; 59:490-8.

5. Thijs RD, Kruit MC, van Buchem MA, et aL. Syncope in

migraine: the population-based CAMERA study. Neuro-

logy 2006;66:1034-7.

6. Peroutka SJ. Migraine: a chronic sympathetic nervous

system disorder. Headache 2004; 44: 53-64.

7. Nye BL, Thadani VM. Migranie and epilepsy: review of

the literature. Headache 2015; 55: 359-80.

1. Ozge A, Termine C, Antonaci F, et al. Overview of di-

agnosis and managment of pediatric headache. Part I.

Diagnosis. J Headache Pain 2011; 12: 13-23.

2. Headache Classifi cation Committee of the International

Headache Society (IHS). The International Classifi ca-

tion of Headache Disorders, 3rd edition (beta version).

Cephalalgia 2013; 33: 629-808.

3. Curfman D, Chilungu M, Daroff RB, et al. Syncopal mi-

graine. Clin Auton Res 2012; 22: 17-23.

4. Lewis DV, Ashwai S, Dahl G, et al. Practice parameter:

evaluation of children and adolescents with recurrent




R. Tallone1, S. Renna2, G. Bracciolini1, 1Università degli Studi di Genova2Dipartimento di Medicina D’Urgenza, Istituto G. Gaslini

ANNO 9 - numero 1

INTRODUZIONE

Le piastrine nascono dalla frammentazione dei mega-

cariociti presenti nel midollo osseo. Il primo segnale

per la produzione dei megacariociti è la trombopoie-

tina (TPO). La TPO è necessaria per indurre la diffe-

renziazione della cellula progenitore nel midollo osseo

a megacariocitica, promuovendo la frammentazione

del megacariocita stesso e la successiva produzione

di piastrine. Altri importanti segnali sono il GM-CSG,

IL-3, IL-4, IL-6, IL-11 e l’eritropoietina.

Dalla frammentazione di un megacariocita originano

circa 4000 piastrine e la loro vita media è di circa 7-10

giorni. In condizioni fi siologiche, il numero di piastrine

circolanti è compreso tra 150.000 e 400.000. Si defi -

nisce piastrinopenia o trombocitopenia una la conta

delle stesse che scende sotto in 150.000. Va però

considerato che il 5% della popolazione “normale”

mostra una conta piastrinica inferiore a 150.000/mm3.

Inoltre la conta piastrinica, di per sé, è un predittore

di rischio emorragico impreciso, poiché questo ul-

timo può essere infl uenzato da diversi fattori come

l’effi cienza del sistema emostatico o la coesistenza

di difetti di funzionalità piastrinica.

Distinguiamo una piastrinopenia in:

• Lieve: numero di piastrine 150.000-100.000/mm3;

• Moderata: numero di piastrine 100.000-50.000/

mm3;

• Severa: numero di piastrine 50-20.000/mm3;

Al di sotto delle 20.000 piastrine c’è indicazione alla

trasfusione1.

CLASSIFICAZIONE

È in uso classifi care i diversi tipi di piastrinopenie in

base alla causa che le determina (Tabella I). Le cause

di trombocitopenia le possiamo suddividere in 3 gruppi:

1) da ridotta produzione su base congenita o acquisita;

2) da aumentata distruzione di tipo non-immunologico

e immunologico 3) da alterata distribuzione2.

Pseudopiastrinopenia

È causata dall’aggregazione in vitro delle piastrine da

parte di agglutinine IgM fredde in presenza di basse

concentrazioni di calcio secondarie all’anticoagula-

zione con acido etilendiaminotetracetico (EDTA). È da

sospettare se la conta piastrinica è variabile e non

corrisponde al quadro clinico o se sono visibili aggre-

gati piastrinici allo striscio di sangue periferico o se

questi vengono segnalati dal counter. Va confermata

ripetendo l’emocromo e utilizzando come anticoagu-

lante sodio citrato o eparina.

Trombocitopenie microangiopatiche

Comprendono coagulazione intravascolare diffusa

(CID), porpora trombotica trombocitopenica (TTP),

sindrome uremico emolitica (HUS), sindrome HELLP

e sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi catastrofi ca

(CAPS), emoglobinuria parossistica notturna (NPH)

e sono caratterizzate da attivazione e aggregazione

piastrinica nel microcircolo, associata o meno anche

all’attivazione del sistema della coagulazione. Da un

punto di vista clinico si presentano con ischemia d’or-

gano sistemica con manifestazioni microcclusive e,



ANNO 9 - numero 1

Raccolta dati anamnestici e segni d’allarme

Una dettagliata storia anamnestica costituisce un indi-

spensabile aiuto per giungere a una diagnosi precisa.

L’aspetto più importante che va investigato include:

• familiarità per trombocitopenia, poliabortività;

• recenti infezioni (virali o batteriche);

• vaccinazioni mediante formazione di immunocom-

plessi (maggiore correlazione con MPR anche se

è documentata in letteratura con incidenza minore

trombocitopenia acuta dopo vaccinazione per

pneumococco, H. infl uenzae, HBV e VZV);

• viaggi recenti;

• trasfusioni;

• farmaci fi no a 1-2 settimane prima (antinfi amma-

tori non steroidei, uso di aspirina, beta lattamici,

beta bloccanti et al.). Esistono, infatti, due tipi di

secondariamente, tendenza al sanguinamento in re-

lazione al grado di riduzione dei trombociti e/o di al-

terazione dei parametri emocoagulativi. Le differenze

tra queste diverse entità cliniche sono riassunte in

Tabella II. Il pronto riconoscimento di queste forme

rappresenta un’emergenza clinica poiché, se non ri-

conosciute e trattate, possono portare a invalidità e

morte.

IL PEDIATRA DI PRONTO SOCCORSO

All’arrivo del bambino in Pronto Soccorso è fonda-

mentale che venga eseguita un’accurata raccolta

dei dati anamnestici per l’orientamento diagnostico-

differenziale e l’esame obiettivo deve anche mirare a

riconoscere eventuali segni di sanguinamento in atto.

Piastrinopenie da alterata o diminuita piastrinopoiesi Piastrinopenia da aumentata distruzione Piastrinopenia da alterata distribuzione

Congenite

AD

Mediterranea

May-Haggling

Alport e varianti

Paris-Trousseau

Quebec, vW IIb

AR

Bernard Soulier

Trombocitopenia

Amegacariocitica

TAR

Chediak-Higashi

Hermansky-Pudlak

Anemia di Fanconi

X-linked

Wiskott-Aldrich

Acquisite

Leucemie, mielofi brosi

SMD, PNH

Anemia aplastica

Sdr amegacariocitica

Idiopatica

Mieloftisi

Agenti chimici o fi sici

Infezioni (HBV, HIV)

Defi cit di Vit. B12 e/o folati

Farmaci

Non Immunologica

TMA: TTP, HUS, CID, HELLP, CAPS

PNH

Sepsi, vasculiti

Protesi vascolari, CEC

Dialisi

Ipersplenismo

Emangiomi cavernosi

Malattie cardiogene cianotizzanti

Immunologica

Pseudopiastrinopenia da EDTA

ITP Primaria “idiopatica”

ITP Secondaria a:

Malattie autoimmuni: LES,

Tiroidite, APS

Infezioni virali: HIV, HCV, CMV,

VZV

Infezioni batteriche: HP,

Plasmodio M.

Vaccini (>MPR)

Linfomi: LLC, HD, CVID

Farmaci: Eparina (HIT), Anti

GpIIb-IIIa

Alloanticorpi (HLA, HPA) porpora

Sequestro

Ipersplenismo

Ipotermia

Ustioni

Legenda

SMD: Sindromi Mielodisplastiche; PNH: Emoglobinuria parossistica notturna; AD: Autosomica dominante AR: Autosomica recessiva; TAR: Trombocitopenia con assenza del radio; TMA: Mi-

croangiopatie trombotiche: TTP: Porpora trombotica trombocitpenica; HUS: Sindrome uremico emolitica; CID: Coagulazione intravasale diffusa; HELLP: Hemolysis elevated liver enzyme, low

platelets syndrome; (C)APS: Syndrome da anticorpi anti fosfolipidi (catastrofi ca); CEC: circolazione extracorporea; EDTA: Acido etilendiamminotetracetico; ITP: Trombocitopeniaimmune; LES:

Lupus eritematoso sistemico; LLC: Leucemia linfatica acuta; HD: Linfoma di Hodgkin; HIT: Trombocitopenia indotta da eparina; MPR: morbillo-parotite-rosolia.

Tabella I



ANNO 9 - numero 1

meccanismi di trombocitopenia indotta da farmaci:

il primo, mediato da un immunosoppressione mi-

dollare, il secondo, mediato da una reazione idio-

sincratica (drug induced immune trombocitopenia

DITP). È inoltre importante sottolineare come la

piastrinopenia sia un indicatore di eventi avversi

da farmaco (farmacovigilanza). La diagnosi di

piastrinopenia indotta da farmaci può facilmente

sfuggire. In tal caso, i pazienti con piastrinopenia

indotta da farmaci vengono trattati per piastri-

nopenia autoimmune e possono avere due o tre

ricadute prima che il farmaco che causa il pro-

blema sia identifi cato. Sebbene non sia comune,

può avere conseguenze devastanti e anche fa-

tali. È molto importante che i clinici abbiano una

conoscenza generale di questa condizione e dei

farmaci che possono causarla (Tabella III).

Piastrinopenia indotta da eparina (HIT)

L’uso di eparina può causare una trombocitopenia mo-

derata più frequentemente dopo circa 5-10 gg. dalla

somministrazione. Nel caso di trattamento con eparina

CID TTP/HUS HIT HELLP NPH (C) APS

Patogenesi Consumo Autoimmune Autoimmune Consumo Cq mediata Autoimmune

Trombocitopenia i ii i i/iii i i

Anemia Emolitica

Coombs negativa

Presente Presente Assente Presente Presente Assente

Schistociti Spesso Sempre Assenti Sempre Assenti Assenti

PT INR N / h N N N N Nh

Fibrinogeno ii N N N N N

FDP hh N Nh N Nh Nh

LDH h hhh N h hhh N

Enzimi epatici N / h N N hh N N

Malattie sottostanti Sepsi

Neoplasie

Chirurgia

Ostetricia

Idiopatica

Gravidanza

Farmaci

GVDH

Neoplasie

Terapia con eparina Gravidanza Anemia aplastica

MDS

Mielofi brosi

Idiopatica LES

Febbre Presente elevata Presente Assente Variabile Variabile Assente

Emorragie Presenti Presenti Assenti Assenti Presenti Assenti

Trombosi Presenti

Microangiopatiche

Presenti

Microangiopatiche

Presenti

Macroangiopatiche

Presenti

Microangiopatiche

Presenti

Macroangiopatiche

Presenti

Microangiopatiche

Caratteristiche

cliniche

Varie

Danno multi organo

fegato/rene

TIA, Ictus, IMA

Aborto

Insuffi cienza renale

Diarrea

EP, TVP

Embolia arteriosa

Necrosi cutanea

Trombosi

Cateteri

Proteinuria

Ipertensione

Abortività

Emoglobina TVP

“sedi anomale”

Gastroenteropatia

Impotenza

Poliabortività

EP, TVP, TIA, Ictus

CID: coagulazione intravascolare diffusa; TTP/HUS: porpora trombocitopenica/sindrome uremico emolitica; HELLP: Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets; PT: tempo di protrombina;

N: normale; FDP: frammenti di degradazione del fi brinogeno; LDH: lattico deidrogenasi; HIT: trombocitopenia da eparina; (C) APS: sindrome da anticorpi antifosfolipidi (catastrofi ca); TIA: attacco

ischemico transitorio; EP: embolia polmonare; TVP: trombosi venosa profonda; NPH: emoglobinuria parossistica notturna.

Farmaci comunemente implicati come agenti scatenanti piastrinopenia

Categoria di farmaci Altri Farmaci

Eparine

Eparine non frazionate,

eparine a basso peso

molecolare

Alcaloidi della Cincona Chinino, chinidina

Inibitori piastrinici Abciximab, eptifabitide,

tirofi ban

Agenti antireumatici Sali d’oro D-penicillamina

Agenti antimicrobici Linezolid, rifampicina,

sulfonamidi, vancomicina

Sedativi e anticonvulsivanti Carbamazepina,

fenitoina, acido valproicoDiazepam

Antagonisti dei recettori

istaminici Cimetidina Ranitidina

Diuretici Clorotiazide Idroclorotiazide

Chemioterapici e immu-

nosoppressori Fludarabina, oxaliplatino

Ciclosporina,

rituximab

Analgesici Paracetamolo, diclofenac,

naprosseneIbuprofene

Tabella II

Tabella III



ANNO 9 - numero 1

Ematoma: ecchimosi estesa che infi ltra il tessuto

sottocutaneo o muscolare con discromie e defor-

mazioni del piano cutaneo. Non scompare con la

compressione. Può essere associato a:

• difetto coagulativo come nell’emofi lia;

• infi ltrazione midollare, ad es. in corso di leucemia;

• iperfi brinolisi, ad es. CID);

• incongrua somministrazione di anticoagulanti orali.

Presenza di sintomi/segni associati:

• febbre;

• ittero;

• edemi/insuffi cienza renale acuta;

• esantemi;

• segni di trombosi venosa o arteriosa;

• segni di interessamento neurologico;

• linfoadenomegalia e splenomegalia.

Per quanto riguarda il sanguinamento acuto, questo

può interessare le mucose: epistassi, emorragie del

tratto gastrointestinale e vaginale, ma anche ematuria

micro-macroscopica. Una possibile emorragia acuta

del SNC, evenienza rara ma prognosticamente grave,

può determinarsi con valori estremamente bassi di

piastrine (<5000/mm3).

Va peraltro ricordato che anche valori estremamente

ridotti di piastrine (<10.000/mm3) possono non asso-

ciarsi a signifi cative manifestazioni.

Quali esami ematici?

Esami di laboratorio in Urgenza

Emocromo con formula

(associato a studio

funzionalità epato-renale)

Pancitopenia o trombocitopenia isolata

MPV (volume piastrinico medio" normale

o aumentato: piastrinopenie periferiche)

Diminuito: piastrinopenie centrali)

Numero totale di GR,

Hb e reticolociti

Anemia, indice di funzionalità midollare

Striscio di sangue

periferico

Presenza di piastrine giovani, frammentate

con/senza (ad es. DIC, PTI, HUS)

Markers virali Sierologie per EBV, CMV, Mycoplasma,

Parvovirus, HHV6, HHV8 (eventualmente

HIV e marker epatite)

Indici di emolisi LDH, Test di Coombs diretto e indiretto,

aptoglobina, bilirubina

Screening coagulativo PT, aPTT, fi brinogeno, AT III

Eventuali ulteriori indagini Puntato midollare, test di Coombs

diretto e indiretto, stick urine per micro/

macroematuria, sangue occulto fecale,

vitamina B12 e folati,

nei 100 giorni precedenti, è possibile anche un esordio

rapido, con calo del numero delle piastrine dopo pochi

minuti/ore dalla somministrazione o un esordio tardivo,

con la comparsa di trombocitopenia dopo l’interruzione

del farmaco. La trombocitopenia è di solito asintoma-

tica; le emorragie sono rare. La HIT si associa a rischio

elevato di complicanze trombotiche (embolia polmo-

nare, infarto miocardico, ictus trombotico), con forte

predilezione per la trombosi venosa profonda e delle

arterie degli arti. Essa è dovuta a reazione immunitaria

umorale diretta contro un complesso che coinvolge il

fattore piastrinico 4 endogeno (PF4) e l’eparina eso-

gena: gli auto-anticorpi riconoscono PF4 solo quando

è complessato con l’eparina. Questo complesso im-

munitario attiva le piastrine circolanti attraverso i loro

recettori di superfi cie FcγRIIA, causando trombocito-

penia da consumo e ipercoagulabilità. Sono fattori cri-

tici l’origine dell’eparina (bovina>suina), la formulazione

(non frazionata>basso peso molecolare>fondaparinux),

la dose (profi lattica>terapeutica>temporalizzata), la via

(sottocutanea>endovenosa) e la durata (oltre 4 giorni>4

giorni o meno) di somministrazione.

Sintomatologia e obiettività clinica

Le manifestazioni emorragiche compaiono di solito

per valori inferiori a 50.000 con limiti di variabilità in-

terindividuale. Per valori tra 30.000 e 50.000 piastrine

possono comparire modeste manifestazioni emorra-

giche a livello cutaneo e/o mucoso in conseguenza

di modesti traumi accidentali e in zone sottoposte a

sollecitazione meccanica. Per valori invece tra 10.000

e 20.000 possono comparire emorragie spontanee

anche signifi cative. Tra le più frequenti manifestazioni

emorragiche possiamo distinguere:

Petecchie: lesioni puntiformi di colore rosso che non

scompaiono esercitando una pressione locale; sono il

segno caratteristico dell’emorragia cutanea. Tanto più

pronunciata è la piastrinopenia, tanto maggiore è la

presenza di petecchie e la loro tendenza a confl uire,

formando aree cutanee alterate più o meno estese.

Le petecchie possono comparire anche a livello delle

superfi ci mucose. Ben evidenti sono quelle al cavo

orale dove possono associarsi alla presenza di bolle

emorragiche causate dalla morsicatura accidentale

delle guance o della lingua, oppure ancora dal trauma

provocato da alcuni alimenti.

Porpora: sono petecchie molto numerose con ten-

denza a confl uire in macchie più grandi.

Ecchimosi: spandimento di sangue fuoriuscito dai

vasi in seguito a trauma.

Tabella IV



ANNO 9 - numero 1

• Aplasie midollari;

• S. di Wiscott-Aldrich.

In Figura 1 è riportato l’algoritmo diagnostico per il

paziente trombocitopenico.

Piastrinopenia immune (ITP)

La trombocitopenia immune (Immune Thrombocyto-

penia, ITP), precedentemente denominata porpora

trombocitopenica idiopatica o immune (Idiopathic

or Immune Thrombocytopenic Purpura) è una en-

tità nosografi ca caratterizzata da due elementi: pia-

strinopenia isolata, ovvero senza alterazioni di altri

parametri ematologici, ed assenza di ogni segno o

sintomo clinico che non sia direttamente correlabile

alla piastrinopenia. I sintomi emorragici, quando pre-

senti, mostrano una gravità generalmente correlata al

grado di piastrinopenia.

Una sintesi della nuova classifi cazione e terminologia

è presentata nella Tabella V (Trombocitopenia im-

mune (Immune Thrombocytopenia, ITP) Defi nizioni e

terminologia26).

L’importanza dell’MPV

Il volume piastrinico medio (MPV) è un parametro

calcolato dallo strumento e rappresenta la media dei

volumi di tutte le piastrine. Le piastrine giovani sono

più grandi quindi il volume piastrinico medio aumenta

con l’immissione in circolo di nuove piastrine. Que-

sto parametro dà al medico informazioni relative alla

produzione di piastrine da parte del midollo emopoie-

tico. Infatti valori normali o aumentati depongono per

piastrinopenie periferiche, valori diminuiti depongono

invece per piastrinopenie centrali.

MPV aumentato

• Piastrinopenie autoimmuni (PTI);

• Macrotrombocitosi mediterranea;

• Malattie mieloproliferative;

• S. Bernard-Soulier;

MPV diminuito

• Ipersplenismo;

• Anemia megaloblastica;

• Chemioterapia;

Figura 1.Algoritmo diagnostico per il paziente trombocitopenico

PLT <100.000Striscio

periferisco

Schistociti

/sferociti

Macrotromboci

topenia

Piastrinopenie

ereditarie

Conferma

emolisi (LDH,

aptoglobina...)

Fare screening

coagulativo

Pos CID

Neg TTP-HUS

Test di Coombs

positivo

S EVANS

Presenza di

aggregatiPseudopiastrinopenia

Piastrinopenia

isolata

Assunzione di

farmaci

Sindromi

mieloproliferative

i v

neoplasie

Se no, pensare

a PTI

Se sì, pensare a

forme farmaco

indotteNon

diagnostico

Biopsia

GR nucleati

neutrofi li bilobati

Macrocitosi

Blasti

Inspiegato



ANNO 9 - numero 1

paiono in genere con la risoluzione dell’infezione e la

conseguente normalizzazione della piastrinopenia25.

La presentazione clinica della PTI consiste di manife-

stazioni emorragiche cutanee (petecchie, ecchimosi),

mucose (epistassi), emorragie gastrointestinali (me-

lena, ematochezia), ematuria, menorragia. La compli-

canza più temibile è l’emorragia cerebrale che però si

verifi ca solo nell’1% dei casi. Essa viene generalmente

suddivisa in:

• tipo A ( asintomatica-paucisintomatica): caratte-

rizzata da poche petecchie e lieve sanguinamento

mucosale;

• tipo B ( intermedia): caratterizzata da numerose

petecchie e emorragie mucosali;

• tipo C (severa): caratterizzata da importanti emor-

ragie cutanee e mucosali e almeno uno dei se-

guenti elementi: emorragie retiniche, intracraniche,

o in altri organi interni3.

Vene ora fatto cenno alle linee guida per il trattamento

della piastrinopenia:

• in pazienti con conta piastrina superiore a 20.000/

mm3 con lievi manifestazioni emorragiche non

andrebbe eseguito alcun trattamento; in questi

pazienti è importante indicare temporanea asten-

sione all’attività motoria, ed evitare alcune proce-

dure chirurgiche (es. estrazione dentale) e uso di

alcuni farmaci (es. aspirina);

Il termine porpora, in precedenza incluso nella de-

nominazione della malattia, è stato ritenuto inappro-

priato dall’International Working group (IWG) consi-

derando che i sintomi emorragici possono essere

assenti o minimi fi no al 50% dei casi. Le forme se-

condarie vanno tenute chiaramente separate dall’ITP

primitiva in quanto spesso la terapia deve essere di-

retta verso la malattia di base o, nel caso dell’ITP

indotta da famaci, evitando l’esposizione ai farmaci

incriminati. Nella maggior parte dei casi la distruzione

è mediata da meccanismi di tipo immunologico con

la produzione di autoanticorpi diretti contro le glico-

proteine presenti sulla superfi cie piastrinica. Le pia-

strine ricoperte dall’anticorpo sono riconosciute dal

recettore Fc dei macrofagi splenici quindi fagocitate

e distrutte precocemente, non compensate da una

produzione midollare massimale. A fronte dei molti

dati sperimentali circa i meccanismi responsabili della

piastrinopenia, rimane in gran parte oscuro il primum

movens all’origine dell’autoimmunità. P er le forme

secondarie a infezione, esso potrebbe consistere

in un meccanismo di molecular mimicry, dimostrato

chiaramente in alcune forme associate a infezione da

HIV, HVC o Helicobacter pylori, nelle quali gli anticorpi

primariamente diretti contro l’agente patogeno cross-

reagivano con epitopi della GP IIIa delle piastrine del

paziente infetto. Questi anticorpi cross-reattivi scom-

ITP primaria

Disordine autoimmune caratterizzato da trombocitopenia isolata (conta piastrinica del sangue periferico < 100 x 109/L) in assenza di altre

cause o disordini che possano essere associati alla trombocitopenia. La diagnosi di ITP primaria viene fatta per esclusione; al momento non

ci sono parametri clinici o di laboratorio affi dabili per poterla diagnosticare in modo accurato. Il principale problema clinico dell'ITP primaria

risiede nell'aumentato rischio di sanguinamento, anche se i sintomi emorragici possono essere sempre presenti.

ITP secondaria

Tutte le forme di trombocitopenia immune, ad esclusione dell'ITP primaria*.

Fasi della malattia

ITP di nuova diagnosi: entro i primi tre mesi dalla diagnosi.

ITP persistente: fra 3 e 12 mesi dalla diagnosi. Comprende qui pazienti che non vanno in remissione spontanea o la cui risposta completa al

termine della terapia iniziale non si mantine nel tempo.

ITP cronica: di durata superiore ai 12 mesi.

ITP severa

Denominazione da riservare ai casi con sintomi emorragici alla presentazione tali da richiedere un intervento terapeutico, o con comparsa di

nuovi sintomi emorragici tali da richiedere terapia aggiuntiva con un trattamento diverso o ad una dose più elevata.

ITP refrattaria (casi adulti)

Devono essere soddisfatti contemporaneamente due criteri: il paziente non ha ottenuto la risposta o è ricaduto dopo la splenectomia ed inoltre

presenta ITP severa o un rischio di sanguinamento che nell'opinione del medico curante richiede terapia. Risposte temporanee ai corticosteroidi

o alle immunoglobuline endovena non escludono la defi nizione di refrattarietà.

*L'acronimo ITP deve essere seguito dal nome della malattia associata tra parentesi, ad esempio: ITP secondaria (associata a Lupus); ITP secondaria (associata ad HIV);

ITP secondaria (indotta da farmaci). Nei titoli di manoscritti, abstract ecc. si possono utilizzare forme abbreviate quali ITP Lupus-associata o ITP HIV-associata.

Tabella V



ANNO 9 - numero 1

CONCLUSIONI

1. La diagnosi di PTI è di esclusione ma si può ese-

guire con tranquillità quando ci sono le caratte-

ristiche tipiche.

2. I sanguinamenti maggiori sono praticamente as-

senti quando PLT> 20.000 mm3.

3. L’emorragia intracranica è una complicanza molto

rara e non sembra essere prevenuta dal tratta-

mento.

4. Nel decidere se avviare un trattamento, non do-

vremmo basarci solo sulla conta piastrinica ma

anche sulla clinica.

5. Il trattamento di prima linea della PTI si avvale

delle IGIV e degli steroidi.

6. La trasfusione di piastrine deve essere riservata a

un’emergenza (emorragia intracranica, emorragia

gastrointestinale, intervento chirurgico d’urgenza).

• in pazienti con conta piastrinica inferiore a 20.000/

mm3 e in quelli che presentano emorragie estese è

indicato avviare un trattamento (immunoglobuline

ev (IG Vena)-steroidi). L’infusione di concentrato

piastrinico va limitato solo ai casi di sanguinamento

massivo;

• le possibilità terapeutiche impiegate sono fonda-

mentalmente rappresentate dalle IG Vena e dagli

steroidi. L’infusione di piastrine non offre invece

benefi ci nel trattamento della PTI dal momento che

gli Ag piastrinici, verso cui sono diretti gli autoanti-

corpi, sono presenti sulla superfi cie di tutte le pia-

strine normali e, pertanto, quelle trasfuse vengono

immediatamente distrutte.

ACCENNI DI TERAPIA

Nei casi di accertata piastrinopenia, il rischio emor-

ragico immediato è affi dato al giudizio clinico. Indi-

cazione alla trasfusione si ha, solitamente, per valori

< 20.000/mm3.

Fattori di rischio emorragici aggiuntivi comprendono:

• età neonatale,

• febbre,

• insorgenza acuta,

• polifarmacoterapia,

• splenomegalia,

• manovre invasive chirurgiche e/o rianimatorie,

• degenza in UTI,

• CID,

• leucocitosi,

• pazienti dializzati, trapiantati, oncologici,

• difetti coagulativi associati.

Le possibilità terapeutiche più impiegate sono rap-

presentate dagli steroidi e dalle IGIV ad alto dosaggio.

La terapia medica di prima linea potrebbe essere rap-

presentata da IG Vena (1g/kg/die per 2 gg.). Qualora

dovessero insorgere effetti collaterali è necessario

ridurre la velocità di infusione. Nell’eventualità di una

mancata risposta alla prima dose di IG è consigliabile

somministrare una seconda dose di IG Vena e/o av-

viare terapia con corticosteroidi ad alte dosi (predni-

sone 2-4 mg/kg a scalare).

In casi selezionati in bambini con grave piastrino-

penia, dopo fallimento delle terapie farmacologiche

di prima linea, sono previsti protocolli terapeutici al-

ternativi con immunosoppresori come: azatioprina,

ciclosporina A, ciclofosfamide, danazolo, dapsone,

micofenolato, anti-CD20 di prima generazione (ri-

tuximab), trombopoietino-mimetici (trombopag) e in

ultima battuta la splenectomia.



ANNO 9 - numero 1

16. Girolami B, et al. The incidence of heparin-induced throm-

bocytopenia in hospitalized medical patients treated with

subcutaneous unfractionated heparin: a prospective co-

hort study. Blood 2003; 101: 2955-2959.

17. Warkentin TE, et al. Heparin-induced skin lesions and

other unusual sequelae of the heparin-induced thrombo-

cytopenia syndrome: a nested cohort study. Chest 2005;

127: 1857-1861.

18. Hong AP, et al. Central venous catheters and upper-

extremity deep-vein thrombosis complicating immune

heparin-induced thrombocytopenia. Blood 2003; 101:

3049-3051.

19. Lewis BE, et al. Argatroban anticoagulant therapy in pa-

tients with heparin-induced thrombocytopenia. Circulation

2001; 103: 1838-1843.

20. Wa rkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced throm-

bocytopenia: recognition, treatment, and prevention:

the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and

Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: Suppl: 311S-

337S. [Erratum, Chest 2005; 127: 416.]

21. Segal JB and Powe NR. Prevalence of immune thrombo-

cytopenia: analyses of administrative data. J Thrombosis

and Haemostasis 2006; 4: 2377-2383.

22. Schoonen WM, Kucera G, et al. Epidemiology of immune

thrombocytopenic purpura in the General Practice Re-

search Database. BJH 2009; 145: 253-244.

23. Ruggeri M, Fortuna S, Rodeghiero F. Heterogeneity of termi-

nology and clinical defi nitions in adult idiopathic thrombocy-

topenic purpura: a critical appraisal from a systematic review

of the literature. Haematologica 2008 Jan; 93 (1): 98-103.

24. Takahashi T, Yujiri T, Shinohara K, Inoue Y, Sato Y, Fujii

Y, et al. Molecular mimicry by Helicobacter pylori CagA

protein may be involved in the pathogenesis of H. pylori-

associated chronic idiopathic thrombocytopenic purpura.

Br J Haematol. 2004 Jan; 124 (1): 91-6.

25. Piriano B et al. Protocollo diagnostic-terapeutico: La por-

pora Trombocitopenica Idiopatica.

26. Piriano B. De Mattia D et al. Acute childhood idiopathic

thrombocytopenic purpura: AIEOP consensus guidelines

for diagnosis and treatment. Associazione Italiana di Ema-

tologia e Oncologia Pediatrica Haematologica. 2000 Apr;

85 (4): 420-4.

1. Buchanan GR et al. Thrombocytopenia during childhood:

what the pediatrician needs to know. Pediatr Rev. 2005

Nov; 26 (11): 401-9.

2. Chu YW, Korb J, Sakamoto KM. Idiopathic thrombocy-

topenic purpura. Pediatr Rev. 2000 Mar; 21 (3): 95-104.

3. Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. Essential hematology.

Fourth edition. Blackwell Science, 2004.

4. Rodeghiero F, Stasi R, et al. Standardization of terminology,

defi nitions and outcome criteria in immune thrombocytope-

nic purpura of adults and children: report from an interna-

tional working group. Blood 2009; 113: 2386-2393.

5. Aster RH, Bougie DW. Drug-induced immune thrombocy-

topenia. N Engl J Med 2007; 357: 580-587

6. Stroncek DF. Drug-induced immune neutropenia. Transfus

Med Rev. 1993; 7: 268-274.

7. Aster RH. Immune thrombocytopenia caused by glycopro-

tein IIb/IIIa inhibitors. Chest 2005; 127: Suppl 2: 53S-59S.

8. Aster RH. Drug-induced immune cytopenias. Toxicology

2005; 209: 149-153.

9. Garratty G. Immune cytopenia associated with antibiotics.

Transfus Med Rev. 1993; 7: 255-267.

10. Amiral J, et al. Platelet factor 4 complexed to heparin is

the target for antibodies generated in heparin-induced

thrombocytopenia. Thromb Haemost. 1992; 68: 95-96.

11. Warkentin TE, et al. Laboratory testing for the antibodies

that cause heparin-induced thrombocytopenia: how much

class do we need? J Lab Clin Med. 2005; 146: 341-346.

12. Warkentin TE, et al. Impact of the patient population on

the risk for heparin-induced thrombocytopenia. Blood

2000; 96: 1703-1708.

13. Lindhoff-Last E, et al. Incidence and clinical relevance

of heparin-induced antibodies in patients with deep vein

thrombosis treated with unfractionated or low-molecular-

weight heparin. Br J Haematol 2002; 118: 1137-1142.

14. Prandoni P, et al. The incidence of heparin-induced throm-

bocytopenia in medical patients treated with low-molec-

ular-weight heparin: a prospective cohort study. Blood

2005; 106: 3049-3054.

15. Warkentin TE, Kelton JG. Temporal aspects of heparin-

induced thrombocytopenia. N Engl J Med 2001; 344:

1286-1292.




E. Piccotti1, I. Negro1, M. Romanengo1, S. Venezia2, M.A. Serra3, C. Catzeddu4

1Pronto Soccorso Medico e Medicina di Urgenza–DEA- IRCCS Gaslini-Genova 2Scuola di Specializzazione in Pediatria-Università di Parma3Direzione Politiche Sociali-Comune di Genova4Dipartimento Salute e Servizi Sociali Servizio Famiglia, Minori, Pari Opportunità- Regione Liguria

ANNO 9 - numero 1

Il maltrattamento e abuso di minore rappresenta un

problema rilevante, dai contorni ancora poco defi niti,

nel nostro Paese. Le connessioni istituzionali “di rete”

a livello nazionale appaiono deboli e sono poche le

realtà regionali strutturate adeguatamente per il con-

trasto al fenomeno. In alcuni contesti locali iniziano a

delinearsi percorsi virtuosi che vedono, tra i protago-

nisti, i servizi di Pronto Soccorso degli ospedali, centri

di assistenza e accoglienza fruibili full-time.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) defi ni-

sce l’abuso o il maltrattamento all’infanzia come “tutte

le forme di maltrattamento fi sico e/o affettivo, abuso

sessuale, incuria o negligenza, nonché sfruttamento

sessuale o di altro genere, che provocano un danno

reale o potenziale alla salute, alla sopravvivenza, allo

sviluppo o alla dignità del bambino, nell’ambito di una

relazione di responsabilità, fi ducia o potere”.

Nello specifi co, le diverse forme di maltrattamento

sono le seguenti:

• maltrattamento fi sico (punizioni fi siche ricorrenti,

percosse con oggetti, percosse con traumi, ecc.);

• abuso sessuale con o senza contatto fi sico (esi-

bizionismo, molestie verbali, esposizione all’esibi-

zione di materiali pedo-pornografi ci, toccamenti

e atti di masturbazione, tentativi di penetrazione,

penetrazione);

• maltrattamento psicologico (critiche o ironie sva-

lutanti);

• trascuratezza materiale o affettiva (incuria, discuria

o ipercura nei bisogni materiali del bambino o nei

suoi bisogni affettivi);

• violenza assistita (assistere a liti verbali continue

o a liti con aggressioni fi siche fra i genitori o i fa-

miliari, assistere a molestie sessuali o violenze su

altri familiari adulti o minori, ecc.).

Il recente rapporto dell’Organizzazione Mondiale della

Sanità (OMS, 2013) afferma che ancor più frequente

delle singole forme di maltrattamento è l’occorrenza

di forme multiple di essa, le cosiddette “ACE” (Ad-

verse Childhood Experiences). Accade, infatti, sem-

pre più spesso che un bambino o un ragazzo subi-

sca più tipologie di maltrattamento piuttosto che una

soltanto. Come le singole forme di maltrattamento,

l’effetto degli ACE non si esaurisce nell’immediato ma

è cumulativo nel tempo.

La determinazione quantitativa del fenomeno del

maltrattamento su minori in tutte le sue forme non

è facile.

Da tempo, in Italia, è evidente la necessità di rifor-

mulare il sistema informativo attualmente a disposi-

zione. I dati, che oggi si ottengono, appaiono parziali

e spesso scarsamente affi dabili, impedendo la reale

conoscenza dell’entità del maltrattamento all’infanzia

e il suo monitoraggio nel tempo. In effetti, si stima che

un numero considerevole di casi non giunga all’atten-

zione delle fonti uffi ciali (Autorità giudiziaria), né sia in

qualche modo intercettato dai servizi sociali e dalle

istituzioni di tutela.

Come sostiene la stessa OMS, la quantificazione

dell’abuso e dell’abbandono di minori è un processo

diffi coltoso, in quanto la maggior parte di esso è “non

dichiarato”.



ANNO 9 - numero 1

tutto esclusa l’incuria. Oltre a considerare solo una

parte delle possibili casistiche, i dati del Ministero

sembrerebbero far emergere i casi verosimilmente

più gravi, cui fa seguito una denuncia da parte della

polizia. Sebbene questi dati (Figura 1) presentino li-

miti non trascurabili, possono restituire un’immagine

del fenomeno dal punto di vista delle fonti uffi ciali, sia

in relazione alla distribuzione sul territorio nazionale

che riguardo all’andamento nel tempo.

Nel 2012 Terre des Hommes e Cismai hanno pro-

mosso una campagna di raccolta dati volta a rilevare

la presenza di vittime di maltrattamento fra gli utenti

dei servizi sociali comunali italiani.

I questionari, distribuiti in 49 Comuni, riportano il

numero di minori maltrattati in carico ai servizi al

31/12/2011 e rappresentano la più recente rilevazione

in materia: il dato di prevalenza stimato da questa

indagine è pari a 0,98%.

Nell’ambito della regione Liguria, il comune di Ge-

nova, città in cui risiede circa la metà dell’intera po-

polazione ligure, ha diffuso recentemente i dati 2013,

relativi al numero dei minori in carico ai Servizi sociali

(8,8% della popolazione minorile): di questi, il 13,1%

risulta preso in carico per maltrattamento, cioè una

percentuale, sui minori residenti, pari a 1,2%.

Questi dati, ancorché non del tutto rappresentativi,

confermano che la situazione, nel nostro territorio, è

particolarmente preoccupante e incentivano a prose-

Inevitabilmente i dati uffi ciali delineano solo la punta

dell’iceberg di un fenomeno che rimane poco cono-

sciuto nelle sue reali dimensioni. Oltretutto tali dati

permettono di risalire soltanto all’incidenza del mal-

trattamento, dal momento che riguardano le denunce

presentate nel corso di ogni anno, vale a dire i nuovi

casi; sfugge invece del tutto il numero complessivo di

persone che, a una certa data, dichiara di aver subito,

nel corso della vita infantile, episodi di abuso, vale a

dire il dato di prevalenza.

Negli ultimi anni i contributi di ricerca sul campo sono

stati svariati e hanno permesso, in vari modi, di giun-

gere a una migliore consapevolezza sul tema, ma, ad

oggi, una rilevazione nazionale che renda possibile da

sola una lettura esaustiva del fenomeno (prevalenza

e incidenza) non esiste.

Il Ministero dell’Interno - Dipartimento di Pubblica Si-

curezza - diffonde ogni anno i dati sui minori vittime di

maltrattamento e sui delitti di maltrattamento minorile.

La fonte da cui provengono tali dati è costituita dalle

denunce delle Forze di polizia all’Autorità Giudiziaria,

che però non comprendono tutte le tipologie di mal-

trattamento esistenti: rientrano solo il maltrattamento

fi sico (lesioni dolose, percosse e minacce), l’abuso

sessuale (violenze sessuali, atti sessuali con mino-

renne, sfruttamento della prostituzione e pornogra-

fi a minorile), il maltrattamento psicologico (nella sola

forma della corruzione di minorenne), mentre è del

Figura 1.Algoritmo diagnostico per il paziente trombocitopenico

Fonte: Ministero dell’Interno – Dipartimento di Pubblica Sicurezza

20050,00%

0,02%

0,04%

0,06%

0,08%

0,10%

0,12%

0,14%

0,16%

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Nord

Centro

Sud

Totale Italia



ANNO 9 - numero 1

• percorso diagnostico e terapeutico: diagnosi e

primo intervento di cura e sostegno;

• adeguata accoglienza, spazio di ascolto e com-

prensione della persona;

• avvio a percorsi di tutela/protezione e consape-

volezza grazie alla collaborazione con la rete ter-

ritoriale;

• collaborazione con le Forze dell’ordine (112/113),

nei casi previsti dalla vigente normativa.

In particolare il ruolo del medico dell’urgenza diventa

centrale nell’identifi cazione dei casi e assume una

valenza peculiare soprattutto in relazione a:

• rilievo e identifi cazione dei segni e delle manifesta-

zioni cliniche obiettivabili;

• diagnosi differenziale tra segni e manifestazioni cli-

niche a etiologia traumatica e/o patologica;

• diagnosi differenziale tra lesione traumatica acci-

dentale e non accidentale;

• diagnosi differenziale tra lesione patologica natu-

rale e indotta;

• supporto clinico per la valutazione dell’ipotesi di

reato e della perseguibilità di uffi cio.

Il dipartimento di Emergenza dell’Istituto Gaslini

rappresenta il punto di riferimento pediatrico per il

sistema sanitario regionale ligure (Hub) e riveste un

ruolo centrale per la Child Protection sia in ambito

metropolitano che regionale/sovra regionale.

Dal 2010, il PS-DEA dell’Istituto coordina un gruppo

di lavoro multiprofessionale (sanitario e psicosociale)

interno che ha avviato una attività integrata con tutte

le strutture dell’Istituto, al fi ne di favorire l’intervento

“coordinato” sanitario (diagnostico-terapeutico) e psi-

cosociale su tutti i casi individuati.

Il gruppo di lavoro, con i suoi professionisti, costituisce

inoltre l’interfaccia sanitaria con i servizi sociali territo-

riali, la Magistratura e le Forze dell’ordine, operando

sinergicamente nell’ambito della rete.

Compiti:

• consultivo e di collaborazione per la presa in carico

del paziente e stesura del piano di cura utilizzando

le U.O. e i servizi diagnostici specialistici di II e III

livello disponibili in ospedale;

• raccolta dati;

• raccordo con le agenzie territoriali sociali e giudi-

ziarie e la Pediatria di famiglia secondo un proto-

collo condiviso;

• presa in carico del follow-up ambulatoriale al mo-

mento della dimissione;

• informazione e formazione del personale sanitario.

Dal Settembre 2012 è attivo un ambulatorio specifi co

(La Casa sull’Albero) per il follow-up dei casi dimessi

da PS e dalle U.O. di degenza dell’ospedale. Il nostro

guire sulla strada del contrasto al child abuse perse-

guendo l’obiettivo della realizzazione di un modello di

lavoro “in rete”, unica strategia dimostratasi effi cace.

Nel Novembre 2013 sono state approvate dalla Giunta

regionale ligure le “Linee di indirizzo in materia di mal-

trattamento, abuso e sfruttamento sessuale a danno

dei minori” che superano il precedente documento

regionale (2004) e introducono, come elemento in-

novativo, un deciso rafforzamento del collegamento

tra la rete dei servizi territoriali e la rete ospedaliera.

Le recenti linee di indirizzo costituiscono un'impor-

tante cornice di riferimento per i servizi, gli enti e i

diversi soggetti a vario titolo coinvolti nella tematica,

compresi Magistratura e Forze dell’ordine.

Esse evidenziano che il lavoro concernente il mal-

trattamento/abuso sul minore esige il massimo livello

di integrazione tra i professionisti, tra i servizi e tra

quest’ultimi ed enti/agenzie e sottolineano l’impor-

tanza di dotarsi di strumenti operativi condivisi (ad

es. protocolli/procedure) e di predisporre opportune

azioni di sensibilizzazione, formazione nonché stra-

tegie di prevenzione.

Nel rispetto degli assetti locali propongono un mo-

dello di intervento uniforme in ambito regionale in cui

sono stati individuati due livelli:

• livello locale (conferenze territoriali sociali e sani-

tarie/aziende sanitarie ed enti locali) costituzione

gruppi di coordinamento/intervento per l’attua-

zione delle linee di indirizzo;

• livello regionale: formalizzazione di un gruppo di co-

ordinamento con il compito di promuovere azioni di

programmazione, prevenzione, formazione e moni-

torare l’applicazione delle linee di indirizzo.

Mettono in evidenza, inoltre, come la formazione e

la consulenza multidisciplinare costituiscano fattori

agevolanti l’integrazione e l’interscambio tra servizi

e agenzie, aiutino a sviluppare, sostenere e integrare

le risorse disponibili, proteggano i professionisti dal

senso di isolamento.

La rete ospedaliera, a partire da quella dell’area me-

tropolitana genovese, partecipa attivamente al pro-

getto regionale attraverso i servizi di Pronto Soccorso,

che rappresentano un osservatorio privilegiato per

identifi care e accogliere situazioni di maltrattamento.

Gli operatori sanitari delle strutture ospedaliere agi-

scono sulla base di un protocollo comune (in fase

sperimentale di applicazione), dando avvio alla presa

in carico complessiva della persona e indirizzando ai

percorsi di sostegno e protezione.

L’azione del Pronto Soccorso si può riassumere nelle

seguenti funzioni:

• rilevazione e presa in carico precoce di casi di vio-

lenza dichiarata e/o sospetta;



ANNO 9 - numero 1

L’effi cacia del modello ligure per il contrasto al feno-

meno del child abuse, in fase di sperimentazione, in

questa recente riformulazione, potrà essere valutata

nei prossimi anni.

Lo stretto collegamento tra le diverse strutture e istitu-

zioni, regolato dall’indirizzo regionale, si va via raffor-

zando attraverso l’applicazione di accordi, protocolli

e procedure condivise. Si sottolinea l’importanza stra-

tegica del medico e pediatra dell’urgenza nell’ambito

della rete e il ruolo centrale che la regione Liguria ha

inteso recuperare per le strutture di Pronto Soccorso

degli ospedali.

Di pari passo agli aspetti organizzativi, sta proce-

dendo la formazione, tema ritenuto centrale, nell’am-

bito degli indirizzi regionali, allo scopo di diffondere e

migliorare la sensibilità e la cultura specifi ca.

Attualmente, il gruppo di studio regionale sta lavo-

rando per la programmazione di un ampio progetto

formativo che verrà avviato nel prossimo ottobre 2015

e che prevede incontri e seminari volti a sviluppare le

tematiche più rilevanti ma anche confronti e dibattiti

per rafforzare i legami interistituzionali.

ambulatorio s’inserisce nel modello di “rete” come

punto di contatto tra ospedale e territorio nell’intento

di facilitare la presa in carico dei pazienti da parte dei

servizi territoriali da un lato e di proseguire il controllo

riguardo ai bisogni di salute del paziente dall’altro.

Si propone anche come struttura fl essibile all’interno

dell’ospedale Hub come primo punto di contatto e va-

lutazione dei pazienti per Ospedali periferici, pediatri

di famiglia, agenzie del territorio, scuola, Magistratura.

Entità e tipologia della casistica accolta e ge-

stita da PS–IGG nel triennio 2011-2014

172 pazienti (provenienti da area metropolitana, per trasferimento sani-

tario o su disposizione dell’autorità giudiziaria da regione Liguria e regioni

limitrofe per particolare complessità clinico/diagnostica)

• 45% maltrattamento fi sico

• 28% abuso

• 17% patologia delle cure

• 8% violenza assistita

• 2% violenza psicologica

La percentuale di 0,15% per abusi e violenze sul totale degli accessi PS/

anno risulta superiore alla media nazionale dei casi intercettati presso

il PS degli altri Ospedali Pediatrici nazionali che risulta pari a 0,09%.

In particolare nel corso dell’anno 2013 gli interventi di sostegno sociale e

di tutela del bambino attuato dal Servizio Sociale dell’Istituto Gaslini hanno

riguardato 432 bambini, di cui 191 appartenenti a nuclei famigliari fragili.

Gli operatori sanitari e sociali sono intervenuti più specifi camente in 92

casi in cui sono state rilevate situazioni di abbandono o inadeguatezza dei

genitori o di abuso e maltrattamento. Circa il 70% sono stati segnalati dal

PS, i restanti casi, dai reparti o dagli ambulatori dell’Istituto.

5. Bambine e bambini temporaneamente fuori dalla famiglia

di origine. Quaderni del Centro nazionale di documen-

tazione e analisi sull’infanzia e l’adolescenza, Firenze.

Questioni e documenti 19. Disponibile su www.minori.it.

6. Prevalenza, caratteristiche e fattori di rischio nel maltrat-

tamento infantile: una overview dei risultati di uno stu-

dio nazionale in 9 servizi di Pronto Soccorso Pediatrico.

Gruppo nazionale PES-2000, Australian Institute of Health

and Welfare (2012).

7. Child protection Australia 2010–11. Child Welfare series

n. 53. Cat. n. CWS 41. Canberra: AIHW. Istat. Sistema

informativo territoriale della Giustizia. Tavole di dati.

8. Studio nazionale: “Tagliare sui Bambini è davvero un ri-

sparmio?” Cismai-Terre des Hommes Partner Scientifi co

Università Bocconi Milano, 2013.

9. Regione Liguria–Dipartimento Salute e Servizi Sociali: Linee

di indirizzo in materia di maltrattamento, abuso e sfrutta-

mento sessuale a danno dei minori. DRL n 1502, 2013.

1. Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (2002).

Violenza e salute nel mondo: Rapporto dell’Organizza-

zione Mondiale della Sanità. Milano: CIS Editore. Ori-

gine: World Health Organization (2002). World Report

on Violence and Health. Geneva: WHO Press, World

Health Organization.

2. Bianchi, D. Moretti E. (2006). Vite in bilico, Indagine retro-

spettiva su maltrattamenti e abusi in età infantile. Quaderni

del Centro nazionale di documentazione e analisi sull’in-

fanzia e l’adolescenza (Firenze), Questioni e documenti

40. Disponibile su www.minori.it.

3. Child protection Australia 2010–11. Child Welfare series

n. 53. Cat. n. CWS 41. Canberra: AIHW.

4. Le violenze sessuali sui bambini. Quaderni del Centro na-

zionale di documentazione e analisi sull’infanzia e l’ado-

lescenza, Firenze. Questioni e documenti 19. Disponibile

su www.minori.it.




ANNO 9 - numero 1

BREVE INQUADRAMENTO GIURIDICO

Il maltrattamento, in Italia, fa riferimento alla normativa vigente in materia di violenza in

famiglia e in particolare agli articoli 571 c.p. (abuso dei mezzi di correzione e disciplina) e

572 c.p. (maltrattamenti in famiglia e verso fanciulli). Più precisamente, il reato di maltrat-

tamento ai sensi dell’art. 572 c.p. si concretizza in presenza di una condotta caratterizzata

da ripetuti comportamenti, sia commissivi sia omissivi, che determinano una sofferenza

fi sica e morale del soggetto passivo. Il reato è perseguibile d’uffi cio e non riguarda solo le

persone di famiglia, ma anche altre situazioni interpersonali, secondo una connotazione

ampia del concetto di famiglia. Il carattere di abitualità della condotta e l’assenza di una

volontà motivata da particolari fi nalità permettono di differenziare, dal punto di vista giuri-

dico, il reato di maltrattamento dal reato di “abuso di mezzi di correzione o di disciplina”, nel

quale esiste invece una fi nalità particolare, quella disciplinare o correzionale (il cosiddetto

animus corrigendi) esercitata da parte di coloro cui i minori sono stati affi dati per ragioni

di istruzione, cura, ecc.

L’art. 572 c.p. prevede la reclusione da uno a cinque anni per chiunque “maltratti” un minore

degli anni 14, la reclusione da quattro a otto anni se dal fatto deriva una lesione perso-

nale grave e da sette a quindici anni se ne deriva una lesione gravissima; la pena infi ne è

ovviamente aumentata nel caso che i responsabili del maltrattamento siano i genitori (art.

585 c.p. circostanze aggravanti).

Per il reato di cui all’art. 571 c.p. si applicano le pene previste per le lesioni personali (art.

582 e 583 c.p).

Per quanto riguarda la violenza sessuale, l’attuale normativa è contenuta nella Legge 15

febbraio 1996, n. 66 che ha introdotto la nozione di atti sessuali, da intendersi come tutti

quegli atti indirizzati verso zone erogene e che siano idonei a compromettere la libera

determinazione del soggetto passivo o a entrare nella sua sfera sessuale.

La costrizione a compiere atti sessuali, con violenza o minaccia o mediante abuso di au-

torità, integra il reato di “violenza sessuale” e come tale è punibile a querela della persona

offesa, ad eccezione dei seguenti casi per i quali si procede d’uffi cio e vige l’obbligo del

referto:

• violenza sessuale su minore degli anni 14;

• violenza sessuale su minore degli anni 16 nei casi in cui il fatto sia commesso dal geni-

tore, anche adottivo o dal di lui convivente, il tutore ovvero da altra persona cui il minore

è affi dato per ragioni di cura, di educazione, di istruzione, di vigilanza o di custodia;

• atti sessuali su minore degli anni 10.

Per quanto concerne i bambini prepuberi, l’abuso sessuale include uno spettro di attività

molto vasto che può andare dallo stupro all’abuso meno intrusivo e riguardare quindi tutte

le forme di contatto oro-genitale, genitale o anale, l’esibizionismo senza contatto diretto,

il voyeurismo fi no all’utilizzo del bambino per materiale pornografi co.

www.simeup.com

Piano Formativo Nazionale

S I M E U PSocietà Italiana di Medicina Emergenza Urgenza Pediatrica

SIMEUP 2015Provider ECM

n. 1172

www.biomedia.net

TRIAGE PEDIATRICO

Termini Imerese, 5 maggio 2015 Direttore del corso: BBattista GUIDI (Modena)

Crediti ECM: 9,1Quota iscrizione: € 150,00 + IVA = € 183,00

P-ALARM - INTERCETTAMENTO PRECOCE DEL PEGGIORAMENTO CLINICO

Brescia, 26 maggioDirettore del corso: CClaudia BONDONE (Torino)

Crediti ECM: 9,5Quota iscrizione: € 180,00 + IVA= € 219,60

PALS AHA – SIMEUP (PEDIATRIC ADVANCED LIFE SUPPORT)

Milano, 18-19 giugno 2015 Direttore del corso: TTiziana ZANGARDI (Padova)


VENTILAZIONE NON INVASIVA IN ETÀ PEDIATRICA

Palermo, 15 giugno 2015 Gravedona ed Uniti (CO), 11 settembre 2015Direttore del corso: RRaffaele FALSAPERLA (Catania)


TOSSICOLOGIA CLINICA

Napoli, 12 giugno 2015Milano, 30 settembre 2015Direttore del corso: EEduardo PONTICIELLO (Napoli)

Quota iscrizione: € 140,00 + IVA = € 170,80

CORSO BASE DI ECOGRAFIA PEDIATRICA D'URGENZA

Gravedona ed Uniti (CO), 11 settembre 2015 Direttore del corso: PPaolo ADAMOLI (Gravedona, CO)


SIMULAZIONE AVANZATA SULLA GESTIONE DELLE URGENZE RESPIRATORIE

Torino, 3-4 Novembre 2015Direttore del corso: AAntonio URBINO (Torino)

Crediti ECM: 20,8Quota iscrizione: € 400,00 IVA = € 488,00

Corsi Piano Formativo 2015

Piano Formativo Nazionale SIMEUP 2015 www.simeup.com

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALETACHIPIRINA 500 mg compresseTACHIPIRINA 500 mg granulato effervescenteTACHIPIRINA 125 mg granulato effervescenteTACHIPIRINA 120 mg/5 ml sciroppoTACHIPIRINA 120 mg/5 ml sciroppo senza zuccheroTACHIPIRINA 100 mg/ml gocce orali, soluzioneTACHIPIRINA Neonati 62,5 mg supposteTACHIPIRINA Prima Infanzia 125 mg supposte TACHIPIRINA Bambini 250 mg supposte TACHIPIRINA Bambini 500 mg supposte TACHIPIRINA Adulti 1000 mg supposte

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVATACHIPIRINA 500 mg compresseOgni compressa contiene:principio attivo: paracetamolo 500 mg.

TACHIPIRINA 500 mg granulato effervescente Ogni bustina contiene:principio attivo: paracetamolo 500 mgeccipienti: aspartame, maltitolo, 12,3 mmoli di sodio per bustina

TACHIPIRINA 125 mg granulato effervescente Ogni bustina contiene:principio attivo: paracetamolo 125 mgeccipienti: aspartame, maltitolo, 3,07 mmoli di sodio per bustina

TACHIPIRINA 120mg/5 ml sciroppo5 ml di sciroppo contengonoprincipio attivo: paracetamolo 120 mgeccipienti: saccarosio, metile paraidrossibenzoato.

TACHIPIRINA 120mg/5 ml sciroppo senza zucchero5 ml di sciroppo contengonoprincipio attivo: paracetamolo 120 mgeccipienti: sorbitolo, metile paraidrossibenzoato.

TACHIPIRINA 100mg/ ml gocce orali, soluzione1 ml di soluzione contieneprincipio attivo: paracetamolo 100 mgeccipienti: sorbitolo, glicole propilenico

TACHIPIRINA Neonati 62,5 mg supposteOgni supposta contieneprincipio attivo: paracetamolo 62,5 mg

TACHIPIRINA Prima Infanzia 125 mg supposteOgni supposta contieneprincipio attivo: paracetamolo 125 mg

TACHIPIRINA Bambini 250 mg supposteOgni supposta contieneprincipio attivo: paracetamolo 250 mg

TACHIPIRINA Bambini 500 mg supposteOgni supposta contieneprincipio attivo: paracetamolo 500 mg

TACHIPIRINA Adulti 1000 mg supposteOgni supposta contieneprincipio attivo: paracetamolo 1000 mg

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere par. 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICA Compresse. Compressa bianca divisibile, rotonda, biconvessa, con linea di frattura centrale su un lato. Granulato effervescente. Granulato da bianco a leggermente giallo.Sciroppo. Sciroppo senza zucchero. Soluzione di consistenza

sciropposa limpida da incolore a leggermente gialla.Gocce orali, soluzione. Soluzione sciropposa limpida di colore arancio.Supposte. Supposte da bianco a color crema.

4. INFORMAZIONI CLINICHE4.1 Indicazioni terapeutiche Come antipiretico: trattamento sintomatico di affezioni febbrili quali l’influenza, le malattie esantematiche, le affezioni acute del tratto respiratorio, ecc.Come analgesico: cefalee, nevralgie, mialgie ed altre manifestazioni dolorose di media entità, di varia origine.

4.2 Posologia e modo di somministrazionePer i bambini è indispensabile rispettare la posologia definita in funzione del loro peso corporeo, e quindi scegliere la formulazione adatta. Le età approssimate in funzione del peso corporeo sono indicate a titolo d’informazione.Al di sotto dei tre mesi, in caso di ittero, è opportuno ridurre la dose singola per via orale.Negli adulti la posologia massima per via orale è di 3000 mg e per via rettale è di 4000 mg di paracetamolo al giorno (vedere par. 4.9).Il medico deve valutare la necessità di trattamenti per oltre 3 giorni consecutivi.Lo schema posologico di Tachipirina in rapporto al peso corporeo ed alla via di somministrazione è il seguente:

Compresse da 500 mg Bambini di peso compreso tra 21 e 25 kg (approssimativamente tra i 6 ed i 10 anni): ½ compressa alla volta, da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno (3 compresse).

Bambini di peso compreso tra 26 e 40 kg (approssimativamente tra gli 8 ed i 13 anni): 1 compressa alla volta, da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.

Ragazzi di peso compreso tra 41 e 50 kg (approssimativamente tra i 12 ed i 15 anni): 1 compressa alla volta, da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.

Ragazzi di peso superiore a 50 kg (approssimativamente sopra i 15 anni): 1 compressa alla volta, da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.

Adulti: 1 compressa alla volta, da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno. Nel caso di forti dolori o febbre alta, 2 compresse da 500 mg da ripetere se necessario dopo non meno di 4 ore.

Granulato effervescente da 500 mg in bustineSciogliere il granulato effervescente in un bicchiere d’acqua.

Bambini di peso compreso tra 26 e 40 kg (approssimativamente tra gli 8 ed i 13 anni): 1 bustina alla volta, da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.

Ragazzi di peso compreso tra 41 e 50 kg (approssimativamente tra i 12 ed i 15 anni): 1 bustina alla volta, da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.

Ragazzi di peso superiore a 50 kg (approssimativamente sopra i 15 anni): 1 bustina alla volta, da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.

Adulti: 1 bustina alla volta, da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno. Nel caso di forti dolori o febbre alta, 2 bustine da 500 mg da ripetere se necessario dopo non meno di 4 ore.

Granulato effervescente da 125 mg in bustineSciogliere il granulato effervescente in un bicchiere d’acqua.

Bambini di peso compreso tra 7 e 10 kg (approssimativamente tra i 6 ed i 18 mesi): 1 bustina alla volta, da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.

Bambini di peso compreso tra 11 e 12 kg (approssimativamente tra i 18 ed i 24 mesi): 1 bustina alla volta, da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.

Bambini di peso compreso tra 13 e 20 kg (approssimativamente tra i 2 ed i 7 anni): 2 bustine alla volta (corrispondenti a 250 mg di

TACHIPIRINA®

PARACETAMOLO

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO

paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.

Bambini di peso compreso tra 21 e 25 kg (approssimativamente tra i 6 ed i 10 anni): 2 bustine alla volta (corrispondenti a 250 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.

Sciroppo da 120 mg/5 mlAlla confezione è annesso un bicchierino-dosatore con indicate tacche di livello corrispondenti alle capacità di 5 ml, 7,5 ml, 10 ml, 15 ml e 20 ml.

Sciroppo da 120 mg/5 ml senza zuccheroAlla confezione è annessa una siringa dosatrice con indicate tacche di livello corrispondenti alle capacità di 2,5 ml e 5 ml e un bicchierino-dosatore con indicate tacche di livello corrispondenti alle capacità di 5 ml, 7,5 ml, 10 ml, 15 ml e 20 ml.

Bambini di peso compreso tra 7 e 10 kg (approssimativamente tra i 6 ed i 18 mesi): 5 ml alla volta (corrispondenti a 120 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.

Bambini di peso compreso tra 11 e 12 kg (approssimativamente tra i 18 ed i 24 mesi): 5 ml alla volta (corrispondenti a 120 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.

Bambini di peso compreso tra 13 e 20 kg (approssimativamente tra i 2 ed i 7 anni): 7,5 - 10 ml alla volta (corrispondenti rispettivamente a 180 e 240 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.

Bambini di peso compreso tra 21 e 25 kg (approssimativamente tra i 6 ed i 10 anni): 10 ml alla volta (corrispondenti a 240 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.

Bambini di peso compreso tra 26 e 40 kg (approssimativamente tra gli 8 ed i 13 anni): 15-20 ml alla volta (corrispondenti rispettivamente a 360 e 480 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.

Ragazzi di peso compreso tra 41 e 50 kg (approssimativamente tra i 12 ed i 15 anni): 20 ml alla volta (corrispondenti a 480 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.

Ragazzi di peso superiore a 50 kg (approssimativamente sopra i 15 anni): 20 ml alla volta (corrispondenti a 480 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.

Adulti: 20 ml alla volta (corrispondenti a 480 mg), da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.

La confezione in sciroppo contiene un regolo posologico per facilitare il calcolo della dose del prodotto in funzione del peso corporeo.

Gocce orali, soluzione da 100 mg/mlUna goccia di Tachipirina gocce orali corrisponde a 3,1 mg.

Bambini di peso compreso tra 3,2 e 6 kg (approssimativamente tra la nascita ed i 6 mesi): 14-20 gocce alla volta (corrispondenti rispettivamente a 43,4 e 62 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.

Bambini di peso compreso tra 7 e 10 kg (approssimativamente tra i 6 ed i 18 mesi): 35-40 gocce alla volta (corrispondenti rispettivamente a 108,5 e 124 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.

Bambini di peso compreso tra 11 e 12 kg (approssimativamente tra i 18 ed i 24 mesi): 35-40 gocce alla volta (corrispondenti rispettivamente a 108,5 e 124 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.

Supposte Neonati da 62,5 mg Bambini di peso compreso tra 3,2 e 5 kg (approssimativamente tra la nascita ed i 3 mesi): 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.

Supposte Prima Infanzia da 125 mg Bambini di peso compreso tra 6 e 7 kg (approssimativamente tra i 3 ed i 6 mesi): 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.

Bambini di peso compreso tra 7 e 10 kg (approssimativamente tra i 6 ed i 18 mesi): 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 4 - 6 ore, senza superare le 5 somministrazioni al giorno.

Bambini di peso compreso tra 11 e 12 kg (approssimativamente tra i 18 ed i 24 mesi): 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.

Supposte Bambini da 250 mg Bambini di peso compreso tra 11 e 12 kg (approssimativamente tra i 18 ed i 24 mesi): 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 8 ore, senza superare le 3 somministrazioni al giorno.

Bambini di peso compreso tra 13 e 20 kg (approssimativamente tra i 2 ed i 7 anni): 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.

Supposte Bambini da 500 mg Bambini di peso compreso tra 21 e 25 kg (approssimativamente tra i 6 ed i 10 anni): 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 8 ore, senza superare le 3 somministrazioni al giorno.

Bambini di peso compreso tra 26 e 40 kg (approssimativamente tra gli 8 ed i 13 anni): 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.

Supposte Adulti da 1000 mg Ragazzi di peso compreso tra 41 e 50 kg (approssimativamente tra i 12 ed i 15 anni): 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 8 ore, senza superare le 3 somministrazioni al giorno.

Ragazzi di peso superiore a 50 kg (approssimativamente sopra i 15 anni): 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.

Adulti: 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.

Insufficienza renaleIn caso di insufficienza renale grave (clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min), l’intervallo tra le somministrazioni deve essere di almeno 8 ore.

4.3 Controindicazioni Ipersensibilità al paracetamolo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Pazienti affetti da grave anemia emolitica (tale controindicazione non si riferisce alle formulazioni orali da 500mg).

Grave insufficienza epatocellulare (tale controindicazione non si riferisce alle formulazioni orali da 500mg).

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiegoNei rari casi di reazioni allergiche, la somministrazione deve essere sospesa e deve essere istituito un idoneo trattamento. Usare con cautela in caso di alcolismo cronico, eccessiva assunzione di alcool (3 o più bevande alcoliche al giorno), anoressia, bulimia o cachessia, malnutrizione cronica (basse riserve di glutatione epatico) disidratazione, ipovolemia.Il paracetamolo deve essere somministrato con cautela a pazienti con insufficienza epatocellulare da lieve a moderata (compresa la sindrome di Gilbert), insufficienza epatica grave (Child-Pugh>9), epatite acuta, in trattamento concomitante con farmaci che alterano la funzionalità epatica, carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi, anemia emolitica.Dosi elevate o prolungate del prodotto possono provocare alterazioni a carico del rene e del sangue anche gravi, perciò la somministrazione nei soggetti con insufficienza renale deve essere effettuata solo se effettivamente necessaria e sotto il diretto controllo medico.In caso di uso protratto è consigliabile monitorare la funzione epatica e renale e la crasi ematica.Durante il trattamento con paracetamolo prima di assumere qualsiasi altro farmaco controllare che non contenga lo stesso principio attivo, poiché se il paracetamolo è assunto in dosi elevate si possono verificare gravi reazioni avverse.Invitare il paziente a contattare il medico prima di associare qualsiasi altro farmaco. Vedere anche il par. 4.5.

Informazioni importanti su alcuni eccipientiTachipirina gocce, soluzione contiene:- sorbitolo: usare con cautela in pazienti affetti da rari problemi

ereditari di intolleranza al fruttosio.- glicole propilenico che può causare sintomi simili a quelli causati

dall’alcool.Tachipirina sciroppo contiene:- saccarosio: usare con cautela in pazienti affetti da rari problemi

ereditari di intolleranza al fruttosio, da malassorbimento di glucosio-galattosio, o da insufficienza di sucrasi-isomaltasi; di ciò si tenga conto, inoltre, per l’uso in pazienti diabetici e in pazienti che seguono regimi dietetici ipocalorici.

Tachipirina sciroppo e sciroppo “senza zucchero” contengono:- metile paraidrossibenzoato che può causare reazioni allergiche

(anche ritardate).Tachipirina sciroppo senza zucchero contiene:- sorbitolo: usare con cautela in pazienti affetti da rari problemi

ereditari di intolleranza al fruttosio. Tachipirina 125 mg granulato effervescente contiene:- aspartame, è una fonte di fenilalanina. Può essere dannoso in caso

di fenilchetonuria (deficit dell’enzima fenilalanina idrossilasi) per il rischio legato all’accumulo dell’aminoacido fenilalanina. maltitolo: usare con cautela in pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio.

- 3,07 mmoli di sodio per bustina: da tenere in considerazione in

persone con ridotta funzionalità renale o che seguono una dieta a basso contenuto di sodio.

Tachipirina 500 mg granulato effervescente contiene:- aspartame, è una fonte di fenilalanina. Può essere dannoso in caso

di fenilchetonuria (deficit dell’enzima fenilalanina idrossilasi) per il rischio legato all’accumulo dell’aminoacido fenilalanina.

- maltitolo: usare con cautela in pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio. 12,3 mmoli di sodio per bustina: da tenere in considerazione in persone con ridotta funzionalità renale o che seguono una dieta a basso contenuto di sodio.

4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione L’assorbimento per via orale del paracetamolo dipende dalla velocità dello svuotamento gastrico. Pertanto, la somministrazione concomitante di farmaci che rallentano (ad es. anticolinergici, oppioidi) o aumentano (ad es. procinetici) la velocità dello svuotamento gastrico può determinare rispettivamente una diminuzione o un aumento della biodisponibilità del prodotto.La somministrazione concomitante di colestiramina riduce l’assorbimento del paracetamolo. L’assunzione contemporanea di paracetamolo e cloramfenicolo può indurre un aumento dell’emivita del cloramfenicolo, con il rischio di elevarne la tossicità.L’uso concomitante di paracetamolo (4 g al giorno per almeno 4 giorni) con anticoagulanti orali può indurre leggere variazioni nei valori di INR. In questi casi deve essere condotto un monitoraggio più frequente dei valori di INR durante l’uso concomitante e dopo la sua interruzione.Usare con estrema cautela e sotto stretto controllo durante il trattamento cronico con farmaci che possono determinare l’induzione delle monossigenasi epatiche o in caso di esposizione a sostanze che possono avere tale effetto (per esempio rifampicina, cimetidina, antiepilettici quali glutetimmide, fenobarbital, carbamazepina). Lo stesso vale nei casi di etilismo e nei pazienti trattati con zidovudina.La somministrazione di paracetamolo può interferire con la determinazione dell’uricemia (mediante il metodo dell’acido fosfotungstico) e con quella della glicemia (mediante il metodo della glucosio-ossidasi-perossidasi).

4.6 Gravidanza e allattamentoNonostante studi clinici in pazienti gravide o in allattamento non abbiano evidenziato particolari controindicazioni all’uso del paracetamolo né provocato effetti indesiderati a carico della madre o del bambino, si consiglia di somministrare il prodotto solo in casi di effettiva necessità e sotto il diretto controllo del medico.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinariTachipirina non altera la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

4.8 Effetti indesideratiDi seguito sono riportati gli effetti indesiderati del paracetamolo organizzati secondo la classificazione sistemica e organica MedDRA. Non sono disponibili dati sufficienti per stabilire la frequenza dei singoli effetti elencati.

Patologie del sistema emolinfopoietico

Trombocitopenia, leucopenia, anemia, agranulocitosi

Disturbi del sistema immunitarioReazioni di ipersensibilità (orticaria, edema della laringe, angioedema, shock anafilattico)

Patologie del sistema nervoso VertiginiPatologie gastrointestinali Reazione gastrointestinale

Patologie epatobiliari Funzionalità epatica anormale, epatite

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Eritema multiforme, Sindrome di Stevens Johnson, Necrolisi epidermica, eruzione cutanea

Patologie renali ed urinarieInsufficienza renale acuta, nefrite interstiziale, ematuria, anuria

4.9 SovradosaggioEsiste il rischio di intossicazione, specialmente nei pazienti con malattie epatiche, in caso di alcolismo cronico, nei pazienti affetti da malnutrizione cronica, e nei pazienti che ricevano induttori enzimatici. In questi casi il sovradosaggio può essere fatale.SintomiIn caso di assunzione accidentale di dosi molto elevate di paracetamolo, l’intossicazione acuta si manifesta con anoressia, nausea e vomito seguiti da profondo decadimento delle condizioni generali; tali sintomi compaiono in genere entro le prime 24 ore. In caso di sovradosaggio il paracetamolo può provocare citolisi epatica che può evolvere verso

la necrosi massiva e irreversibile, con conseguente insufficienza epatocellulare, acidosi metabolica ed encefalopatia, che possono portare al coma e alla morte. Simultaneamente vengono osservati un incremento dei livelli di transaminasi epatiche, lattico-deidrogenasi, e bilirubinemia, ed una riduzione dei livelli di protrombina, che possono manifestarsi nelle 12-48 ore successive all’ingestione. TrattamentoI provvedimenti da adottare consistono nello svuotamento gastrico precoce e nel ricovero ospedaliero per le cure del caso, mediante somministrazione, il più precocemente possibile, di N-acetilcisteina come antidoto: la posologia è di 150 mg/kg e.v. in soluzione glucosata in 15 minuti, poi 50 mg/kg nelle 4 ore successive e 100 mg/kg nelle 16 ore successive, per un totale di 300 mg/kg in 20 ore.

5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE5.1 Proprietà farmacodinamicheCategoria farmacoterapeutica: analgesici ed antipiretici, anilidi-Codice ATC: N02BE01L’effetto analgesico del paracetamolo è riconducibile ad un’azione diretta a livello del Sistema Nervoso Centrale, probabilmente mediata dal sistema oppioide e serotoninergico, oltre che da una azione di inibizione della sintesi delle prostaglandine a livello centrale. Inoltre, il paracetamolo possiede una spiccata attività antipiretica.

5.2 Proprietà farmacocineticheAssorbimentoL’assorbimento del paracetamolo per via orale è completo e rapido. Le massime concentrazioni nel plasma sono raggiunte tra 30 e 60 minuti dopo l’ingestione.Distribuzione Il paracetamolo si distribuisce uniformemente in tutti i tessuti. Le concentrazioni nel sangue, nella saliva e nel plasma sono paragonabili. Il legame con le proteine plasmatiche è debole.MetabolismoIl paracetamolo è metabolizzato principalmente nel fegato. Due le vie metaboliche principali: coniugazione con acido glucuronico e solfo-coniugazione. Quest’ultima via è saturabile rapidamente a dosi superiori alle dosi terapeutiche. Una via minore, catalizzata dal citocromo P450 (in particolare CYP2E1), conduce alla formazione di un intermedio reattivo, l’N-acetil-p-benzochinoneimina, che, in normali condizioni d’impiego, è rapidamente detossificata dal glutatione ed eliminata nelle urine dopo coniugazione con la cisteina e l’acido mercapturico. Al contrario, durante le intossicazioni gravi, la quantità di questo metabolita tossico è aumentata.EliminazioneEssa è essenzialmente urinaria. Il 90% della dose ingerita è eliminata dai reni in 24 ore, soprattutto come glucuronide (da 60 a 80%) e come solfoconiugati (da 20 a 30%). Meno del 5% viene eliminato in forma immutata. L’emivita di eliminazione è di circa 2 ore.Insufficienza renaleIn caso di grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min) l’eliminazione del paracetamolo e dei suoi metaboliti è ritardata.

5.3 Dati preclinici di sicurezzaGli studi di tossicità acuta e cronica non hanno evidenziato effetti negativi. La DL 50 per il paracetamolo somministrato per os varia da 850 a oltre 3000 mg/kg a seconda della specie animale impiegata.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE6.1 Elenco degli eccipienti

Compresse: cellulosa microcristallina, povidone, croscarmellosa sodica, magnesio stearato, silice precipitata.

Granulato effervescente: maltitolo, mannitolo, sodio bicarbonato, acido citrico anidro, aroma agrumi, aspartame, sodio docusato.

Sciroppo: saccarosio, sodio citrato, saccarina sodica, metile paraidrossibenzoato, potassio sorbato, Macrogol 6000, acido citrico monoidrato, aroma fragola, aroma mandarino, acqua depurata.

Sciroppo senza zucchero: macrogol, glicerolo, sorbitolo, xilitolo, sodio citrato, gomma xantana, acido citrico, aroma mandarino, potassio sorbato, metile paraidrossibenzoato, aroma fragola, sucralosio, acqua depurata.

Gocce orali: glicole propilenico, Macrogol 6000, sorbitolo, saccarina sodica, aroma agrumi vaniglia, propile gallato, caramello (E150a), sodio edetato, acqua depurata.

Supposte: gliceridi semisintetici solidi.

6.2 IncompatibilitàNon sono note incompatibilità chimico-fisiche di paracetamolo verso altri composti.

6.3 Periodo di validitàCompresse, sciroppo e supposte da 125 mg, 250 mg, 500 mg, 1000 mg: 5 anni.La validità dopo prima apertura dello sciroppo è di 1 anno.

Supposte da 62,5 mg: 3 anni.Granulato effervescente: 3 anni.Gocce orali: 2 anniLa validità dopo prima apertura delle gocce è di 1 annoSciroppo senza zucchero: 2 anni.La validità dopo prima apertura dello sciroppo senza zucchero è di 1 anno.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Compresse, granulato effervescente, sciroppo e sciroppo senza zucchero, gocce orali, soluzione: nessuna speciale precauzione per la conservazione.Supposte: conservare a temperatura non superiore a 25°C.

6.5 Natura e contenuto del contenitoreTachipirina 500 mg compresse:Astuccio da 10 compresse divisibili: 1 blister bianco in polivinil cloruro (PVC) termosaldato con un foglio di alluminio rivestito con un film termosaldante per polivinil cloruro (PVC) contenente 10 compresse da 500 mg.Astuccio da 20 compresse divisibili: 2 blister bianchi in polivinil cloruro (PVC) termosaldato con un foglio di alluminio rivestito con un film termosaldante per polivinil cloruro (PVC) contenenti ciascuno 10 compresse da 500 mg.Astuccio da 30 compresse divisibili: 3 blister bianchi in polivinil cloruro (PVC) termosaldato con un foglio di alluminio rivestito con un film termosaldante per polivinil cloruro (PVC) contenenti ciascuno 10 compresse da 500 mg.

Tachipirina 500 mg e 125 mg granulato effervescente: Astuccio da 20 bustine termosaldate in poliaccoppiato carta-allumino-polietilene.

Tachipirina 120 mg/5ml sciroppo:Astuccio contenente un flacone in vetro ambrato chiuso da una capsula in polipropilene con sottotappo in polietilene (PE) contenente 120 ml di sciroppo. Alla confezione è annesso un bicchierino-dose in polipropilene con indicate tacche di livello corrispondenti alle capacità di 5 ml, 7,5 ml, 10 ml, 15 ml e 20 ml.

Tachipirina 120 mg/5 ml sciroppo senza zucchero:Astuccio contenente un flacone di vetro ambrato chiuso da una capsula in polipropilene con sottotappo in polietilene, contenente 120 ml di sciroppo. Alla confezione è annesso un bicchierino-dose in polipropilene con indicate tacche di livello corrispondenti alle capacità di 5 ml, 7,5 ml, 10 ml, 15 ml e 20 ml e una siringa dosatrice in polietilene con indicate tacche di livello corrispondenti alle capacità di 2,5 ml e 5 ml.

Tachipirina 100 mg/ml gocce orali, soluzione:Astuccio contenente un flacone in vetro ambrato chiuso da una capsula in polipropilene provvista di contagocce in vetro trasparente e pompetta in gomma contenente 30 ml di soluzione.

Tachipirina 62,5 mg, 125 mg, 250, 500 e 1000 mg supposte:Astuccio da 10 supposte: 2 blister bianchi in polivilclururo (PVC)/polietilene (PE) contenenti ciascuno 5 supposte.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazioneIl medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIOAziende Chimiche Riunite Angelini Francesco - A.C.R.A.F. S.p.A.Viale Amelia, 70 - 00181 ROMA

8. NUMERI DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIOTachipirina 500 mg compresse - 10 compresse 012745028Tachipirina 500 mg compresse - 20 compresse 012745093Tachipirina 500 mg compresse - 30 compresse 012745168Tachipirina 500 mg granulato effervescente - 20 bustine 012745117Tachipirina 125 mg granulato effervescente - 20 bustine 012745129Tachipirina 120 mg/5ml sciroppo flacone da 120 ml con bicchierino-dosatore 012745016Tachipirina 120 mg/5ml sciroppo senza zucchero flacone da 120 ml con bicchierino-dosatore e siringa dosatrice 012745218Tachipirina 100 mg/ml gocce orali, soluzione - flacone 30 ml 012745081Tachipirina Neonati 62,5 mg supposte - 10 supposte 012745271Tachipirina Prima Infanzia 125 mg supposte - 10 supposte 012745079Tachipirina Bambini 250 mg supposte - 10 supposte 012745042Tachipirina Bambini 500 mg supposte - 10 supposte 012745055Tachipirina Adulti 1000 mg supposte - 10 supposte 012745067

9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE01.08.1957/01.06.2010

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTOFebbraio 2015

INFORMAZIONI AGGIUNTIVE

TACHIPIRINA 100 mg/ml gocce orali, soluzione flacone da 30ml; Classe C - SOP TACHIPIRINA 120 mg/5ml sciroppo; Classe C - SOPTACHIPIRINA 120 mg/5ml sciroppo senza zucchero; Classe C - SOPTACHIPIRINA 125 mg granulato effervescente; conf. da 20; Classe C - SOPTACHIPIRINA 500 mg granulato effervescente; conf. da 20; Classe C - SOPTACHIPIRINA 500 mg compresse; conf. da 10; Classe C - SOPTACHIPIRINA 500 mg compresse; conf. da 20; Classe C - SOPTACHIPIRINA 500 mg compresse; conf. da 30; Classe C - SOP TACHIPIRINA Neonati 62,5 mg supposte; conf. da 10; Classe C - SOPTACHIPIRINA Prima infanzia 125 mg supposte; conf. da 10; Classe C - SOPTACHIPIRINA Bambini 250 mg supposte; conf. da 10; Classe C - SOPTACHIPIRINA Bambini 500 mg supposte; conf. da 10; Classe C - SOPTACHIPIRINA Adulti 1000 mg supposte; conf. da 10; Classe C - SOP

Dep AIFA in data 19.03.2015

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALETACHIPIRINA OROSOLUBILE 250 mg granulato2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVAUna bustina contiene 250 mg di paracetamolo.Eccipienti con effetti noti: Una bustina contiene sorbitolo (E420) 600 mg e saccarosio 0,1 mg. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.3. FORMA FARMACEUTICA Granulato Granulato bianco o quasi bianco. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche TACHIPIRINA OROSOLUBILE è indicato per il trattamento sintomatico del dolore da lieve a moderato e della febbre. 4.2 Posologia e modo di somministrazione Le dosi dipendono dal peso corporeo e dall’età. Una singola dose va dai 10 ai 15 mg/kg di peso corporeo fino a un massimo di 60 – 75 mg/kg per la dose totale giornaliera. L’intervallo di tempo tra le singole dosi dipende dai sintomi e dalla dose massima giornaliera. In ogni caso, non deve essere inferiore alle 4 ore. TACHIPIRINA OROSOLUBILE non deve essere utilizzato per oltre tre giorni senza consultare il medico. Bustine da 250 mg

Peso corporeo (età) Dose singola [bustina] Dose massima

giornaliera [bustine]17 – 25 kg (4 – 8 anni)

250 mg paracetamolo (1 bustina)

1000 mg paracetamolo (4 bustine)

Modo di somministrazione Solo per uso orale. Il granulato va assunto ponendolo direttamente sulla lingua e deve essere deglutito senza acqua. TACHIPIRINA OROSOLUBILE non deve essere assunto a stomaco pieno.Popolazioni speciali Insufficienza epatica o renale Nei pazienti con insufficienza epatica o renale o sindrome di Gilbert, la dose deve essere ridotta oppure deve essere prolungato l’intervallo di tempo tra le somministrazioni. Pazienti con insufficienza renale Nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina < 10 ml/min.), va rispettato un intervallo di tempo tra le somministrazioni di almeno 8 ore.Alcolismo cronico Il consumo cronico di alcol può abbassare la soglia di tossicità del paracetamolo. In questi pazienti, l’intervallo di tempo tra due dosi deve essere di almeno 8 ore. Non deve essere superata la dose di 2 g di paracetamolo al giorno. Pazienti anziani Negli anziani non è richiesto l’adeguamento della dose. Per tutte le indicazioni: Adulti, anziani e bambini di età superiore ai 12 anni: la dose abituale è 500 – 1000 mg ogni 4 – 6 ore fino a un massimo di 3 g al giorno. La dose non deve essere ripetuta prima di quattro ore. Insufficienza renale La dose deve essere ridotta in caso di insufficienza renale.

Filtrazione glomerulare Dose10 – 50 ml/min. 500 mg ogni 6 ore< 10 ml/min. 500 mg ogni 8 ore

La dose efficace giornaliera deve essere considerata, senza eccedere 60 mg/kg/giorno (senza eccedere i 3 g/giorno), nelle situazioni seguenti:

Adulti di peso inferiore a 50 kg Insufficienza epatocellulare (da lieve a moderata) Alcolismo cronico Disidratazione Malnutrizione cronica

Insufficienza epatica o renale Nei pazienti con insufficienza epatica o renale o sindrome di Gilbert, la dose deve essere ridotta oppure deve essere prolungato l’intervallo di somministrazione. La formulazione in bustine non è consigliata nei bambini di età inferiore a 4 anni. Ai bambini di età maggiore (4 – 12 anni) si possono somministrare 250 – 500 mg ogni 4 – 6 ore fino a un massimo di 4 dosi nell’arco di 24 ore. 4.3 Controindicazioni Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Pazienti con grave disfunzione epatica (Child-Pugh > 9). grave insufficienza renale o epatica (Child-Pugh >9) epatite acuta trattamento concomitante con prodotti medicinali che influenzano le funzioni epatiche deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi anemia emolitica abuso di alcol

grave anemia emolitica 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Per evitare il rischio di sovradosaggio, occorre verificare che gli eventuali altri farmaci assunti in concomitanza non contengano paracetamolo.Il paracetamolo deve essere somministrato con

particolare cautela nei seguenti casi: insufficienza epatocellulare grave insufficienza renale

(clearance della creatinina < 10 ml/min [vedere paragrafo 4.2]) sindrome di Gilbert (ittero familiare non emolitico). In presenza di febbre alta o segni di infezione secondaria o se i sintomi persistono per oltre 3 giorni, occorre consultare il medico. In generale, i medicinali contenenti paracetamolo possono essere assunti solo per pochi giorni e a basse dosi senza aver consultato il medico o il dentista. In caso di uso scorretto prolungato di analgesici a dosi elevate, possono verificarsi episodi di cefalea che non dovrebbero essere trattati con dosi più elevate di farmaco. In generale, l’assunzione abituale di analgesici, specialmente di una associazione di diverse sostanze analgesiche, può determinare una lesione renale permanente con rischio di insufficienza renale (nefropatia da analgesici). L’uso prolungato o frequente è sconsigliato. I pazienti devono essere avvertiti di non assumere contemporaneamente altri prodotti contenenti paracetamolo. L’assunzione di più dosi giornaliere in una singola somministrazione può danneggiare gravemente il fegato. In tal caso, il paziente non perde conoscenza, tuttavia occorre consultare immediatamente un medico. L’uso prolungato in assenza di supervisione medica può essere dannoso. Nei bambini trattati con 60 mg/kg al giorno di paracetamolo, l’associazione a un altro antipiretico non è giustificata tranne che in caso di inefficacia. L’interruzione improvvisa dell’assunzione di analgesici dopo un periodo prolungato di uso scorretto, a dosi elevate, può provocare cefalea, spossatezza, dolore muscolare, nervosismo e sintomi autonomici. Questi sintomi da astinenza si risolvono entro qualche giorno. Fino a quel momento, l’ulteriore assunzione di analgesici deve essere evitata e non deve essere ripresa senza aver consultato il medico. Occorre prestare attenzione in caso di assunzione di paracetamolo in associazione agli induttori del citocromo CYP3A4 o all’uso di sostanze che inducono gli enzimi epatici quali la rifampicina, la cimetidina e gli antiepilettici quali la glutetimide, il fenobarbital e la carbamazepina. Occorre prestare attenzione quando si somministra il paracetamolo a pazienti affetti da insufficienza renale (clearance della creatinina £ 30 ml/min., vedere paragrafo 4.2) o insufficienza epatocellulare (da lieve a moderata). Il consumo di alcol deve essere evitato durante il trattamento con il paracetamolo. I rischi di sovradosaggio sono maggiori nei pazienti affetti da epatopatia alcolica non cirrotica. Occorre prestare attenzione in caso di alcolismo cronico. Nei pazienti con abuso di alcol la dose deve essere ridotta (vedere paragrafo 4.2). In questo caso, la dose giornaliera non deve eccedere i 2 grammi. Questo medicinale contiene sorbitolo e saccarosio. I pazienti con rari problemi ereditari quali intolleranza al fruttosio, malassorbimento di glucosio-galattosio o insufficienza di saccarasi-isomaltasi devono evitare di assumere questo medicinale. In presenza di febbre alta o di segni di infezione secondaria o di persistenza dei sintomi oltre i 3 giorni, deve essere effettuata una rivalutazione del trattamento. Le dosi superiori a quanto raccomandato implicano il rischio di gravissima lesione epatica. Deve essere somministrato appena possibile il trattamento con l’antidoto (vedere paragrafo 4.9). Il paracetamolo deve essere utilizzato con cautela in caso di disidratazione e malnutrizione cronica.4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione L’assunzione di probenecid inibisce il legame del paracetamolo all’acido glucuronico, determinando una riduzione della clearance del paracetamolo all’incirca di due volte. Nei pazienti che assumono in concomitanza il probenecid, la dose di paracetamolo deve essere ridotta. Il metabolismo del paracetamolo è aumentato nei pazienti che assumono medicinali che inducono gli enzimi, quali la rifampicina e alcuni antiepilettici (carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, primidone). Alcune segnalazioni isolate descrivono epatotossicità imprevista nei pazienti che assumevano medicinali induttori enzimatici. La somministrazione concomitante di paracetamolo e AZT (zidovudina) accresce la tendenza alla neutropenia. Pertanto, la co-somministrazione di questo farmaco insieme all’AZT deve avvenire esclusivamente su consiglio del medico. L’assunzione concomitante di farmaci che accelerano lo svuotamento gastrico, come la metoclopramide, accelera l’assorbimento e l’insorgenza dell’azione del paracetamolo. L’assunzione concomitante di farmaci che rallentano lo svuotamento gastrico può ritardare l’assorbimento e l’insorgenza

dell’azione del paracetamolo. La colestiramina riduce l’assorbimento del paracetamolo e, pertanto, non può essere somministrata prima che sia trascorsa un’ora dalla somministrazione del paracetamolo. L’assunzione ripetuta di paracetamolo per periodi superiori a una settimana aumenta l’effetto degli anticoagulanti, in particolare il warfarin. Pertanto, la somministrazione di paracetamolo a lungo termine nei pazienti trattati con anticoagulanti deve avvenire soltanto sotto la supervisione del medico. L’assunzione occasionale del paracetamolo non ha effetti significativi sulla tendenza al sanguinamento. Effetti sui test di laboratorio Il paracetamolo può interferire con le determinazioni dell’uricemia che utilizzano l’acido fosfotungstico e con quelle della glicemia che utilizzano la reazione glucosio-ossidasi-perossidasi. Il probenecid causa una riduzione di quasi due volte della clearance del paracetamolo inibendone la coniugazione con l’acido glucuronico. Deve essere presa in considerazione una riduzione del paracetamolo in caso di trattamento concomitante con il probenecid. Il paracetamolo aumenta i livelli plasmatici dell’acido acetilsalicilico e del cloramfenicolo. 4.6 Gravidanza e allattamento Gravidanza I dati epidemiologici ricavati sull’uso di dosi terapeutiche orali di paracetamolo non indicano alcun effetto indesiderato sulla gravidanza o sulla salute del feto o del neonato. I dati prospettici sulle gravidanze esposte a sovradosaggi non hanno mostrato un aumento del rischio di malformazione. Gli studi riproduttivi con somministrazione orale non hanno mostrato alcuna malformazione o effetto fetotossico. Di conseguenza, in normali condizioni d’impiego, il paracetamolo può essere utilizzato per tutta la durata della gravidanza, dopo aver eseguito una valutazione dei rischi e benefici. Durante la gravidanza, il paracetamolo non deve essere assunto per lunghi periodi, a dosi elevate o in associazione ad altri farmaci poiché la sicurezza d’impiego in questi casi non è stabilita. Allattamento Dopo assunzione orale, il paracetamolo viene escreto nel latte materno in piccole quantità. Non sono stati segnalati effetti indesiderati nei neonati allattati al seno. Durante l’allattamento possono essere utilizzate dosi terapeutiche di questo medicinale. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinariTACHIPIRINA OROSOLUBILE non altera la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. 4.8 Effetti indesiderati Viene usata la classificazione MedDRA per sistemi/organi con le seguenti frequenze: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 , < 1/10), non comune ( ≥ 1/1.000 ,< 1/100), raro (≥ 1/10.000 ,< 1/1.000), molto raro (<1/10.000).

SOC/FREQUENZA Reazioni avverse


Raroanemia, anemie non emolitiche e depressione midollare, trombocitopenie

Patologie vascolari:

Raro edemaPatologie gastrointestinali

Rarocondizioni del pancreas esocrino, pancreatite acuta e cronica, emorragie gastrointestinali, dolore addominale, diarrea, nausea, vomito

Patologie epatobiliari

Raro insufficienza epatica, necrosi epatica, itteroDisturbi del sistema immunitario

Rarocondizioni allergiche, reazione anafilattica, allergie a cibi, additivi alimentari, farmaci ed altri prodotti chimici


Raroorticarie, prurito, eruzione cutanea, sudorazione, porpora, angioedema

Molto raroSono stati segnalati casi molto rari di reazioni cutanee gravi

Patologie renali e urinarie

Raro nefropatie, nefropatie e disordini tubulari

Il paracetamolo è stato utilizzato diffusamente e le segnalazioni di reazioni avverse sono rare e generalmente associate al sovradosaggio. Sono stati segnalati casi molto rari di reazioni cutanee gravi. Gli effetti nefrotossici sono infrequenti e non sono stati segnalati in associazione alle dosi terapeutiche, tranne che dopo una somministrazione prolungata. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili 4.9 Sovradosaggio Esiste un rischio di avvelenamento, specialmente nei soggetti anziani, nei bambini piccoli, nei pazienti con epatopatia, in caso di alcolismo cronico e nei pazienti con malnutrizione cronica. Il sovradosaggio può essere fatale in questi casi. I sintomi appaiono generalmente entro le prime 24 ore e comprendono: nausea, vomito, anoressia, pallore e dolore addominale. Il sovradosaggio, ossia la somministrazione di 10 g di paracetamolo o più in una singola dose negli adulti o la somministrazione di 150 mg/kg di peso corporeo in una singola dose nei bambini, causa la necrosi delle cellule epatiche che può indurre una necrosi completa e irreversibile, con conseguente insufficienza epatocellulare, acidosi metabolica ed encefalopatia che può condurre al coma e alla morte. Contemporaneamente, si osserva

l’aumento dei livelli delle transaminasi epatiche (AST, ALT), della lattato deidrogenasi e della bilirubina, unitamente all’aumento dei livelli di protrombina che può apparire 12 – 48 ore dopo la somministrazione. Procedura di emergenza: Ricovero immediato in ospedale Prelievo di campioni di sangue per determinare la concentrazione plasmatica iniziale di paracetamolo Lavanda gastrica Somministrazione EV (o orale se possibile) dell’antidoto N-acetilcisteina appena possibile e prima che siano trascorse 10 ore dal sovradosaggio Implementare il trattamento sintomatico. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: altri analgesici e antipiretici, anilidi, codice ATC: N02BE01 Il meccanismo dell’azione analgesica non è stato completamente determinato. Il paracetamolo potrebbe agire prevalentemente inibendo la sintesi delle prostaglandine nel sistema nervoso centrale (SNC) e, in misura minore, mediante un’azione periferica bloccando la generazione degli impulsi dolorosi. Anche l’azione periferica potrebbe essere dovuta all’inibizione della sintesi delle prostaglandine o all’inibizione della sintesi e delle azioni di altre sostanze che sensibilizzano i recettori del dolore alla stimolazione meccanica o chimica. Probabilmente, il paracetamolo produce l’azione antipiretica agendo a livello centrale sul centro di termoregolazione ipotalamico per produrre una vasodilatazione periferica, che determina un aumento del flusso ematico attraverso la pelle, la sudorazione e la perdita di calore. L’azione centrale implica probabilmente l’inibizione della sintesi delle prostaglandine nell’ipotalamo. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento L’assorbimento del paracetamolo per via orale è rapido e completo. Le massime concentrazioni plasmatiche si raggiungono 30 – 60 minuti dopo l’ingestione. Distribuzione Il paracetamolo si distribuisce rapidamente in tutti i tessuti. Le concentrazioni nel sangue, nella saliva e nel plasma sono paragonabili. Il legame con le proteine è scarso. Tempo per la concentrazione massima, 0,5 – 2 ore; concentrazioni plasmatiche massime, 5 – 20 microgrammi (μg)/ml (con dosi fino a 50 mg); tempo per l’effetto massimo, 1 – 3 ore; durata d’azione, 3 – 4 ore. Biotrasformazione Il paracetamolo viene metabolizzato principalmente nel fegato seguendo due importanti vie metaboliche: la coniugazione con l’acido glucuronico e la coniugazione con l’acido solforico. La seconda via è saturabile rapidamente a dosi superiori alle dosi terapeutiche. Una via minore, catalizzata dal citocromo P450, conduce alla formazione di un reagente intermedio (N-acetil-p-benzochinonimina) che, in normali condizioni d’impiego, viene rapidamente detossificato dal glutatione ed eliminato nell’urina, dopo la coniugazione con la cisteina e l’acido mercapturico. Al contrario, in caso di grave intossicazione, la quantità di questo metabolita tossico aumenta. Eliminazione L’eliminazione è essenzialmente urinaria. Il 90% della dose ingerita viene eliminata dai reni entro 24 ore, principalmente in forma glucuroconiugata (dal 60 all’80%) e solfoconiugata (dal 20 al 30%). Meno del 5% viene eliminato in forma immodificata. L’emivita di eliminazione è di circa 2 ore. Variazioni fisiopatologiche Insufficienza renale: in caso di grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min.), l’eliminazione del paracetamolo e dei relativi metaboliti viene ritardata. Soggetti anziani: la capacità di coniugazione rimane invariata. 5.3 Dati preclinici di sicurezza Negli esperimenti sugli animali relativi alla tossicità acuta, subcronica e cronica del paracetamolo in ratti e topi, sono state osservate lesioni gastrointestinali, alterazioni delle conte ematiche, degenerazione del fegato e del parenchima renale e necrosi. Le cause di tali alterazioni sono state attribuite da un lato al meccanismo d’azione e dall’altro al metabolismo del paracetamolo. Studi approfonditi non hanno evidenziato un rischio genotossico significativo del paracetamolo alle dosi terapeutiche, ossia non tossiche. Studi a lungo termine su ratti e topi non hanno mostrato alcuna evidenza di effetti oncogeni significativi a dosi non epatotossiche di paracetamolo. Il paracetamolo attraversa la placenta.Studi sugli animali non hanno prodotto evidenze di tossicità riproduttiva. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Sorbitolo Talco Butile metacrilato copolimero basico Magnesio ossido leggero Carmellosa sodica Sucralosio Magnesio stearato (Ph.Eur.) Ipromellosa Acido stearico Sodio laurilsolfato Titanio diossido (E 171) Simeticone Aroma di fragola (contiene maltodestrina, gomma arabica (E414), sostanze aromatizzanti naturali e/o identiche a quelle naturali, glicole propilenico (E1520), triacetina (E1518), maltolo (E636)) Aroma di vaniglia (contiene maltodestrina, sostanze aromatizzanti naturali e/o identiche a quelle naturali, glicole propilenico (E1520), saccarosio) 6.2 Incompatibilità Non pertinente.6.3 Periodo di validità 3 anni 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Non conservare a temperatura superiore a 30°C. Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce e dall’umidità. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Bustine di alluminio. Confezioni da 10 o 20 bustine. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni parti-colari per lo smaltimento e la manipolazione Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Aziende Chimiche Riunite Angelini Francesco – ACRAF SpA – Viale Amelia 70, 00181 Roma (Italia)8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO TACHIPIRINA OROSOLUBILE 250 mg granulato, 10 bustine AIC n. 040313013 TACHIPIRINA OROSOLUBILE 250 mg granulato, 20 bustine AIC n. 040313025 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE 28/04/2011 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Settembre 2014


TACHIPIRINA OROSOLUBILE 250 mg granulato, 10 bustine: Classe C – SOP

Dep. AIFA in data 18.11.2014

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE TACHIPIRINA OROSOLUBILE 500 mg granulato gusto fragola-vaniglia2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Una bustina contiene 500 mg di paracetamolo. Eccipienti con effetti noti: Una bustina contiene sorbitolo (E420) 801 mg e saccarosio 0,14 mg. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Granulato Granulato bianco o quasi bianco. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche TACHIPIRINA OROSOLUBILE è indicato per il trattamento sintomatico del dolore da lieve a moderato e della febbre. 4.2 Posologia e modo di somministrazione Le dosi dipendono dal peso corporeo e dall’età. Una singola dose va dai 10 ai 15 mg/kg di peso corporeo fino a un massimo di 60 – 75 mg/kg per la dose totale giornaliera. L’intervallo di tempo tra le singole dosi dipende dai sintomi e dalla dose massima giornaliera. In ogni caso, non deve essere inferiore alle 4 ore. TACHIPIRINA OROSOLUBILE non deve essere utilizzato per oltre tre giorni senza consultare il medico.Bustine da 500 mg

Peso corporeo (età) Dose singola [bustina] Dose massima giornaliera

[bustine]

26 – 40 kg (8 – 12 anni)

500 mg paracetamolo(1 bustina)

1500 mg paracetamolo (3 bustine)

> 40 kg(bambini oltre i 12 anni e adulti)

500 – 1000 mg paracetamolo (1 – 2 bustine)

3000 mg paracetamolo (6 bustine da 500 mg)

Modo di somministrazione Solo per uso orale. Il granulato va assunto ponendolo direttamente sulla lingua e deve essere deglutito senza acqua. TACHIPIRINA OROSOLUBILE non deve essere assunto a stomaco pieno. Popolazioni speciali Insufficienza epatica o renale Nei pazienti con insufficienza epatica o renale o sindrome di Gilbert, la dose deve essere ridotta oppure deve essere prolungato l’intervallo di tempo tra le somministrazioni. Pazienti con insufficienza renale Nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina < 10 ml/min.), va rispettato un intervallo di tempo tra le somministrazioni di almeno 8 ore. Alcolismo cronico Il consumo cronico di alcol può abbassare la soglia di tossicità del paracetamolo. In questi pazienti, l’intervallo di tempo tra due dosi deve essere di almeno 8 ore. Non deve essere superata la dose di 2 g di paracetamolo al giorno. Pazienti anziani Negli anziani non è richiesto l’adeguamento della dose. Bambini e adolescenti di peso ridotto Paracetamolo 500 mg bustine Paracetamolo 500 mg bustine non è adatto ai bambini di età inferiore agli 8 anni e di peso corporeo inferiore a 26 kg. Per questo gruppo di pazienti, sono disponibili altre formulazioni e dosaggi. Per tutte le indicazioni: Adulti, anziani e bambini di età superiore ai 12 anni: la dose abituale è 500 – 1000 mg ogni 4 – 6 ore fino a un massimo di 3 g al giorno. La dose non deve essere ripetuta prima di quattro ore. Insufficienza renale La dose deve essere ridotta in caso di insufficienza renale.

Filtrazione glomerulare Dose

10 – 50 ml/min. 500 mg ogni 6 ore

< 10 ml/min. 500 mg ogni 8 oreLa dose efficace giornaliera deve essere considerata, senza eccedere i 60 mg/kg/giorno (senza eccedere i 3 g/giorno), nelle situazioni seguenti:

Adulti di peso inferiore a 50 kg Insufficienza epatocellulare (da lieve a moderata) Alcolismo cronico Disidratazione Malnutrizione cronica Insufficienza epatica o renale Nei pazienti con insufficienza epatica o renale o sindrome di Gilbert, la dose deve essere ridotta oppure deve essere prolungato l’intervallo di somministrazione. La formulazione in bustine non è consigliata nei bambini di età inferiore a 4 anni. Ai bambini di età maggiore (4 – 12 anni) si possono somministrare 250 – 500 mg ogni 4 – 6 ore fino a un massimo di 4 dosi nell’arco di 24 ore. 4.3 Controindicazioni Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. ·

grave insufficienza renale abuso di alcol 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Per evitare il rischio di sovradosaggio, occorre verificare che gli eventuali altri farmaci assunti in concomitanza non contengano paracetamolo. Il paracetamolo deve essere somministrato con cautela a pazienti con insufficienza epatocellulare da lieve a moderata (compresa la sindrome di Gilbert), insufficienza epatica

grave (Child-Pugh >9), epatite acuta, in trattamento concomitante con farmaci che alterano la funzionalità epatica, carenza di glucosio-6- fosfato deidrogenasi, anemia emolitica, abuso cronico di alcol, grave insufficienza renale (clearance della creatinina < 10 ml/min. [vedere paragrafo 4.2]). In presenza di febbre alta o segni di infezione secondaria o se i sintomi persistono per oltre 3 giorni, occorre consultare il medico.In generale, i medicinali contenenti paracetamolo possono essere assunti solo per pochi giorni e a basse dosi senza aver consultato il medico o il dentista. In caso di uso scorretto prolungato di analgesici a dosi elevate, possono verificarsi episodi di cefalea che non dovrebbero essere trattati con dosi più elevate di farmaco. In generale, l’assunzione abituale di analgesici, specialmente di una associazione di diverse sostanze analgesiche, può determinare una lesione renale permanente con rischio di insufficienza renale (nefropatia da analgesici). L’uso prolungato o frequente è sconsigliato. I pazienti devono essere avvertiti di non assumere contemporaneamente altri prodotti contenenti paracetamolo. L’assunzione di più dosi giornaliere in una singola somministrazione può danneggiare gravemente il fegato. In tal caso, il paziente non perde conoscenza, tuttavia occorre consultare immediatamente un medico. L’uso prolungato in assenza di supervisione medica può essere dannoso. Nei bambini trattati con 60 mg/kg al giorno di paracetamolo, l’associazione a un altro antipiretico non è giustificata tranne che in caso di inefficacia. L’interruzione improvvisa dell’assunzione di analgesici dopo un periodo prolungato di uso scorretto, a dosi elevate, può provocare cefalea, spossatezza, dolore muscolare, nervosismo e sintomi autonomici. Questi sintomi da astinenza si risolvono entro qualche giorno. Fino a quel momento, l’ulteriore assunzione di analgesici deve essere evitata e non deve essere ripresa senza aver consultato il medico. Occorre prestare attenzione in caso di assunzione di paracetamolo in associazione agli induttori del citocromo CYP3A4 o all’uso di sostanze che inducono gli enzimi epatici quali la rifampicina, la cimetidina e gli antiepilettici quali la glutetimide, il fenobarbital e la carbamazepina. Occorre prestare attenzione quando si somministra il paracetamolo a pazienti affetti da insufficienza renale (clearance della creatinina £ 30 ml/min., vedere paragrafo 4.2). Il consumo di alcol deve essere evitato durante il trattamento con il paracetamolo. I rischi di sovradosaggio sono maggiori nei pazienti affetti da epatopatia alcolica non cirrotica. Occorre prestare attenzione in caso di alcolismo cronico. Nei pazienti con abuso di alcol la dose deve essere ridotta (vedere paragrafo 4.2). In questo caso, la dose giornaliera non deve eccedere i 2 grammi. Questo medicinale contiene sorbitolo e saccarosio. I pazienti con rari problemi ereditari quali intolleranza al fruttosio, malassorbimento di glucosio-galattosio o insufficienza di saccarasi-isomaltasi devono evitare di assumere questo medicinale. In presenza di febbre alta o di segni di infezione secondaria o di persistenza dei sintomi oltre i 3 giorni, deve essere effettuata una rivalutazione del trattamento. Le dosi superiori a quanto raccomandato implicano il rischio di gravissima lesione epatica. Deve essere somministrato appena possibile il trattamento con l’antidoto (vedere paragrafo 4.9). Il paracetamolo deve essere utilizzato con cautela in caso di disidratazione e malnutrizione cronica. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione L’assunzione di probenecid inibisce il legame del paracetamolo all’acido glucuronico, determinando una riduzione della clearance del paracetamolo all’incirca di due volte. Nei pazienti che assumono in concomitanza il probenecid, la dose di paracetamolo deve essere ridotta. Il metabolismo del paracetamolo è aumentato nei pazienti che assumono medicinali che inducono gli enzimi, quali la rifampicina e alcuni antiepilettici (carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, primidone). Alcune segnalazioni isolate descrivono epatotossicità imprevista nei pazienti che assumevano medicinali che induttori enzimatici. La somministrazione concomitante di paracetamolo e AZT (zidovudina) accresce la tendenza alla neutropenia. Pertanto, la co-somministrazione di questo farmaco insieme all’AZT deve avvenire esclusivamente su consiglio del medico. L’assunzione concomitante di farmaci che accelerano lo svuotamento gastrico, come la metoclopramide, accelera l’assorbimento e l’insorgenza dell’azione del paracetamolo. L’assunzione concomitante di farmaci che rallentano lo svuotamento gastrico può ritardare l’assorbimento e l’insorgenza dell’azione del paracetamolo. La colestiramina riduce l’assorbimento del paracetamolo e, pertanto, non può essere somministrata prima che sia trascorsa un’ora dalla somministrazione del paracetamolo. L’assunzione ripetuta di paracetamolo per periodi superiori a una settimana

aumenta l’effetto degli anticoagulanti, in particolare il warfarin. Pertanto, la somministrazione di paracetamolo a lungo termine nei pazienti trattati con anticoagulanti deve avvenire soltanto sotto la supervisione del medico. L’assunzione occasionale del paracetamolo non ha effetti significativi sulla tendenza al sanguinamento. Effetti sui test di laboratorio Il paracetamolo può interferire con le determinazioni dell’uricemia che utilizzano l’acido fosfotungstico e con quelle della glicemia che utilizzano la reazione glucosio-ossidasi-perossidasi. Il probenecid causa una riduzione di quasi due volte della clearance del paracetamolo inibendone la coniugazione con l’acido glucuronico. Deve essere presa in considerazione una riduzione del paracetamolo in caso di trattamento concomitante con il probenecid. Il paracetamolo aumenta i livelli plasmatici dell’acido acetilsalicilico e del cloramfenicolo.4.6 Gravidanza e allattamento Gravidanza I dati epidemiologici ricavati sull’uso di dosi terapeutiche orali di paracetamolo non indicano alcun effetto indesiderato sulla gravidanza o sulla salute del feto o del neonato. I dati prospettici sulle gravidanze esposte a sovradosaggi non hanno mostrato un aumento del rischio di malformazione. Gli studi riproduttivi con somministrazione orale non hanno mostrato alcuna malformazione o effetto fetotossico. Di conseguenza, in normali condizioni d’impiego, il paracetamolo può essere utilizzato per tutta la durata della gravidanza, dopo aver eseguito una valutazione dei rischi e benefici. Durante la gravidanza, il paracetamolo non deve essere assunto per lunghi periodi, a dosi elevate o in associazione ad altri farmaci poiché la sicurezza d’impiego in questi casi non è stabilita. Allattamento Dopo assunzione orale, il paracetamolo viene escreto nel latte materno in piccole quantità. Non sono stati segnalati effetti indesiderati nei neonati allattati al seno. Durante l’allattamento possono essere utilizzate dosi terapeutiche di questo medicinale. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinariTACHIPIRINA OROSOLUBILE non altera la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. 4.8 Effetti indesiderati Viene usata la classificazione MedDRA per sistemi/organi con le seguenti frequenze: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 , < 1/10), non comune ( ≥ 1/1.000 , < 1/100), raro (≥ 1/10.000 ,< 1/1.000), molto raro (<1/10.000).

SOC/FREQUENZA Reazioni avverse


Raroanemia, anemie non emolitiche e depressione midollare; trombocitopenie

Patologie vascolari:

Raro edemaPatologie gastrointestinali

Raro

condizioni del pancreas esocrino, pancreatite acuta e cronica, emorragie gastrointestinali, dolore addominale, diarrea, nausea, vomito

Patologie epatobiliari

Raro insufficienza epatica, necrosi epatica, itteroDisturbi del sistema immunitario

Raro

condizioni allergiche, reazione anafilattica, allergie a cibi, additivi alimentari, farmaci ed altri prodotti chimici


Raroorticarie, prurito, eruzione cutanea, sudorazio-ne, porpora, angioedema

Molto raroSono stati segnalati casi molto rari di reazioni cutanee gravi

Patologie renali e urinarie

Raro nefropatie, nefropatie e disordini tubulari

Il paracetamolo è stato utilizzato diffusamente e le segnalazioni di reazioni avverse sono rare e generalmente associate al sovradosaggio. Sono stati segnalati casi molto rari di reazioni cutanee gravi. Gli effetti nefrotossici sono infrequenti e non sono stati segnalati in associazione alle dosi terapeutiche, tranne che dopo una somministrazione prolungata. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili 4.9 Sovradosaggio Esiste un rischio di avvelenamento, specialmente nei soggetti anziani, nei bambini piccoli, nei pazienti con epatopatia, in caso di alcolismo cronico e nei pazienti con malnutrizione cronica. Il sovradosaggio può essere fatale in questi casi. I sintomi appaiono generalmente entro le prime 24 ore e comprendono: nausea, vomito, anoressia, pallore e dolore addominale. Il sovradosaggio, ossia la somministrazione di 10 g di paracetamolo o più in una singola dose negli adulti o la somministrazione di 150 mg/kg di peso corporeo in una singola dose nei bambini, causa la necrosi delle cellule epatiche che può indurre una necrosi completa e irreversibile, con conseguente insufficienza epatocellulare, acidosi metabolica ed encefalopatia che può condurre al coma e alla morte. Contemporaneamente, si osserva l’aumento dei livelli delle transaminasi epatiche (AST, ALT), della lattato deidrogenasi e della bilirubina, unitamente all’aumento dei livelli di protrombina che può apparire 12 – 48 ore dopo la somministrazione. Procedura di emergenza: Ricovero immediato in ospedale Prelievo di campioni di sangue per

determinare la concentrazione plasmatica iniziale di paracetamolo Lavanda gastrica Somministrazione EV (o orale se possibile) dell’antidoto N-acetilcisteina appena possibile e prima che siano trascorse 10 ore dal sovradosaggio Implementare il trattamento sintomatico. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: altri analgesici e antipiretici, anilidi, codice ATC: N02BE01 Il meccanismo dell’azione analgesica non è stato completamente determinato. Il paracetamolo potrebbe agire prevalentemente inibendo la sintesi delle prostaglandine nel sistema nervoso centrale (SNC) e, in misura minore, mediante un’azione periferica bloccando la generazione degli impulsi dolorosi. Anche l’azione periferica potrebbe essere dovuta all’inibizione della sintesi delle prostaglandine o all’inibizione della sintesi e delle azioni di altre sostanze che sensibilizzano i recettori del dolore alla stimolazione meccanica o chimica. Probabilmente, il paracetamolo produce l’azione antipiretica agendo a livello centrale sul centro di termoregolazione ipotalamico per produrre una vasodilatazione periferica, che determina un aumento del flusso ematico attraverso la pelle, la sudorazione e la perdita di calore. L’azione centrale implica probabilmente l’inibizione della sintesi delle prostaglandine nell’ipotalamo. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento L’assorbimento del paracetamolo per via orale è rapido e completo. Le massime concentrazioni plasmatiche si raggiungono 30 – 60 minuti dopo l’ingestione. Distribuzione Il paracetamolo si distribuisce rapidamente in tutti i tessuti. Le concentrazioni nel sangue, nella saliva e nel plasma sono paragonabili. Il legame con le proteine è scarso. Tempo per la concentrazione massima, 0,5 – 2 ore; concentrazioni plasmatiche massime, 5 – 20 microgrammi (μg)/ml (con dosi fino a 50 mg); tempo per l’effetto massimo, 1 – 3 ore; durata d’azione, 3 – 4 ore. Biotrasformazione Il paracetamolo viene metabolizzato principalmente nel fegato seguendo due importanti vie metaboliche: la coniugazione con l’acido glucuronico e la coniugazione con l’acido solforico. La seconda via è saturabile rapidamente a dosi superiori alle dosi terapeutiche. Una via minore, catalizzata dal citocromo P450, conduce alla formazione di un reagente intermedio (N-acetil-p-benzochinonimina) che, in normali condizioni d’impiego, viene rapidamente detossificato dal glutatione ed eliminato nell’urina, dopo la coniugazione con la cisteina e l’acido mercapturico. Al contrario, in caso di grave intossicazione, la quantità di questo metabolita tossico aumenta. Eliminazione L’eliminazione è essenzialmente urinaria. Il 90% della dose ingerita viene eliminata dai reni entro 24 ore, principalmente in forma glucuroconiugata (dal 60 all’80%) e solfoconiugata (dal 20 al 30%). Meno del 5% viene eliminato in forma immodificata. L’emivita di eliminazione è di circa 2 ore. Variazioni fisiopatologiche Insufficienza renale: in caso di grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min.), l’eliminazione del paracetamolo e dei relativi metaboliti viene ritardata. Soggetti anziani: la capacità di coniugazione rimane invariata. 5.3 Dati preclinici di sicurezza Negli esperimenti sugli animali relativi alla tossicità acuta, subcronica e cronica del paracetamolo in ratti e topi, sono state osservate lesioni gastrointestinali, alterazioni delle conte ematiche, degenerazione del fegato e del parenchima renale e necrosi. Le cause di tali alterazioni sono state attribuite da un lato al meccanismo d’azione e dall’altro al metabolismo del paracetamolo. Studi approfonditi non hanno evidenziato un rischio genotossico significativo del paracetamolo alle dosi terapeutiche, ossia non tossiche. Studi a lungo termine su ratti e topi non hanno mostrato alcuna evidenza di effetti oncogeni significativi a dosi non epatotossiche di paracetamolo. Il paracetamolo attraversa la placenta. Studi sugli animali non hanno prodotto evidenze di tossicità riproduttiva. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Sorbitolo Talco Butile metacrilato copolimero basico Magnesio ossido leggero Ipromellosa Carmellosa sodica Acido stearico Sodio laurilsolfato Magnesio stearato (Ph.Eur.) Titanio diossido (E 171) Sucralosio Simeticone N,2,3-trimetil-2-(propan-2-il) butanamide Aroma di fragola (contiene maltodestrina, gomma arabica (E414), sostanze aromatizzanti naturali e/o identiche a quelle naturali, glicole propilenico (E1520), triacetina (E1518), maltolo (E636))Aroma di vaniglia (contiene maltodestrina, sostanze aromatizzanti naturali e/o identiche a quelle naturali, glicole propilenico (E1520), saccarosio) 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di validità 3 anni 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Non conservare a temperatura superiore a 30°C. Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce e dall’umidità. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Bustine di alluminio. Confezioni da 10, 12, 16 o 20 bustine. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Aziende Chimiche Riunite Angelini Francesco – ACRAF SpA – Viale Amelia 70, 00181 Roma (Italia) 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO TACHIPIRINA OROSOLUBILE 500 mg granulato gusto fragola-vaniglia, 10 bustine AIC n. 040313037 TACHIPIRINA OROSOLUBILE 500 mg granulato gusto fragola-vaniglia, 12 bustine AIC n. 040313049 TACHIPIRINA OROSOLUBILE 500 mg granulato gusto fragola-vaniglia, 16 bustine AIC n. 040313052 TACHIPIRINA OROSOLUBILE 500 mg granulato gusto fragola-vaniglia, 20 bustine AIC n. 040313064 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE 28/04/2011 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Settembre 2014


TACHIPIRINA OROSOLUBILE 500 mg granulato gusto fragola-vaniglia, 12 bustine: Classe C – SOP

Dep. AIFA in data 18.11.2014

17-25 Kg

26-40 Kg

febbreIl paracetamolo resta da solo il farmaco antipiretico di prima scelta 2mod

infiammazioneL’ibuprofene in ambito pediatrico è il farmaco

di scelta per la cura delle patologie dolorose con componente infiammatoria (es. otite) 1

doloreLe formulazioni pronte per il trattamento del dolore nei bambini (es. mal di gola, cefalea, dolore da trauma, dolore addominale, dolore da dentizione, dolore da crescita) 3mod

paracetamolo

paracetamolo ibuprofene

L’appropriatezza terapeutica in pediatria nella febbre, nel dolore e nell’infiammazione 1mod

Bibliografia

1. Position Paper coordinato da FIMP in collaborazione con SIP, SIGENP, SIPPS. Edit-Symposia Pediatria e Neonatologia, Numero Speciale 2012

2. Nota informativa importante AIFA Gennaio 2010. Tachipirina e medicinali contenenti Paracetamolo da solo e/o in associazione: aggiornamento stampati

3. Antonio Tomaino “Il trattamento Farmacologico del Dolore”- Journal of Health Science Luglio 2012, Anno 10 Numero 12

Dep

. AIF

A in

dat

a 0

3/12

/20

12 -

RC

P al

lega

ti

Documents

Anno 9 rivistadi - simeup.com 1_aprile_2015_old.pdf · Neurologia Pediatrica (SINP) che si concretizza, oggi, ... Azienda Ospedaliera S. Anna di Como CONSIGLIERI Donatella Capodiferro,