Anormal Smear YönetimiProf. Dr. M. Anıl Onan

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

HARALD zur HAUSEN

1924 1943 1975

***FDA Duyurusu-24.04.2014

• Primer servikal kanser taramasında ‘ HPV DNA Test’ onaylandı.• 14 yüksek riskli tip(16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,

51, 52, 56, 58, 59, 66, 68)• Tip 16, 18 (+) Kolposkopi• Diğer 12 tip (bir yada birkaçı(+)) Pap smear

(+)

Tarama

• 30-64 yaş arası • Ko-test (Sitoloji + HPV DNA)• 5 yılda bir

• Tarama öyküsü normal olanlardaCIN III+ riski 8/10000

Saslow D, CA Cancer J Clin 2012; 62: 147-72Moyer VA, Ann Intern Med 2012;156:880-91Katki HA, J Lower Genit Tract Dis 2013; 17:S28-35

Genç Hasta

• 21- 24 yaş arasında • A.B.D.’de yıllık serviks kanseri insidansı

1.4 / 100 000

• 1 kanseri yakalamak için 55 000 smear

Benard VB, Obstet Gynecol 2012;120:1117–23.

Kullanılan testler

• Ko-test

• Refleks test

• HPV (-) olsa bile yetersiz smear TEKRAR ET • Sitoloji(-) TZ (-) erken smear tekrarı YOK• HPV tip 16, 18(+), sitoloji(-) erken kolposkopi• ASC-US hemen kolposkopi, 12. ayda sitoloji

(-) 3 yılda bir sitoloji

• Genotipe bakmaksızın HPV(+) ASC-US kolposkopi• HPV(-) ASC-US 3.yılda ko-test• HPV(-) ASC-US 65 yaşında taramadan çıkarma

1.4 milyon kadın- Kaiser Permanente Northern California Medical Care Plan

Yetersiz Smear

• Sıklığı < % 1• Yetersiz sayıda skuamoz hücre• Ko-testte HPV (-) olsa bile • Güvenilir değilSıvı bazlı yöntemAtrofi ve inflamasyonu tedavi et

Sito(-), EC/TZ yok veya yetersiz

• SK bileşkenin örneklenme yetersizliği• Sıklığı % 10-20 • Yaşlı populasyonda daha yüksek• Yaşlı populasyonda CIN 3+ lezyon riski düşük• CIN 2+ tedavisi sonrası, EC/TZ(-) olsa bile risk artışı YOK

Zhao C, Gynecol Oncol 2007;107:231–5.Huang A, Aust NZ J Obstet Gynaecol 2009;49:426–8.

16, 18 (+)

kolposkopi

16, 18 (-)

Negatif Sitoloji ve HPV(+)

• 30-64 yaş arası ko-test• HPV (+) olanlarda CIN 3+ risk yüksek• Persistan HPV (+)liğinde risk artışı var• Tip 16(+) liği CIN 3+ ile ilişkili• Tip 18 ise adenokarsinom ile (sitoloji ile

yakalanması daha zor)

ASC-US• Vakaların 1/3 – 2/3’ü HPV ile ilişkisiz• 5 yıllık CIN 3+ riski % 3• > 65 yaş HPV(-) ASC-US riskli, taramaya devam• ASC-US ve HPV 16,18(+) CIN 3+ riski 2 kat artar• Refleks test tercih edilir.• HPV(-) ASC-US 3 yıl sonra ko-test• HPV(+) ASC-US kolposkopi• LEEP = over-treatment• Gebelerde pp 6.haftada kolposkopi, ECC X

Sito veya ko-test ile

İnvaziv girişimden SAKIN!!!

LSIL

• HPV (+)liği % 77• Ko-test yapılmışsa(> 30 y) HPV(-) LSIL, CIN 3+ riski• 21-24 yaş LSIL CIN3+ riski• 25-29 yaş LSIL’a HPV testi yok olarak yaklaşılır(kolpos.)• Gebelerde hemen yada pp 6.haftada kolposkopi• Postmenapoz LSIL HPV testi yok; 6. ve 12. aylarda ko-

test ve kolposkopi

İnvaziv girişimden SAKIN!!!

ASC-H

• CIN 3+ riski > ASC-US,LSIL, < HSIL• 21-24 yaş CIN 3+ riski < 25-29 yaş• Refleks test X• HPV(-) ASC-H; 5 yıllık kanser riski % 2• 21-24 yaş kolposkopi, hemen LEEP X

ECC(-)

HSIL• Kolposkopide % 60 oranında CIN 2+

% 2 oranında servikal kanser• Hemen LEEP – ‘gör ve tedavi et’ uygun bir seçenek• Refleks test X• Kolposkopi yetersiz ise tanısal eksizyon• 21-24 yaş kanser riski düşük, LEEP X • > 30 yaş 5 yıllık kanser riski % 8• HPV(-) HSIL 5 yıllık CIN 3+ riski % 29, kanser riski % 7• HPV(+) HSIL 5 yıllık CIN 3+ riski % 50, kanser riski % 7

AGC

• Polip, metaplazi ve adenokanserlerle ilişkili• AGC-favor neoplazi, AIS; neoplazi riski yüksek• < 35 yaş AGC, CIN 2+ riski yüksek, kanser riski• > 30 yaş AGC, CIN 3+ riski % 9, kanser riski % 3• AIS vakalarının % 50’sinde beraberinde CIN mevcut• Refleks test HPV(-) ise endometrium kanseri riski • Postmenapozda benign endometrial hücre, stromal

hücre veya histiosit % 5 oranında endometrium Ca riski

+ ECC

Sınırlar değerlendirilebilir olmalı

Eve Götürülecek Mesajlar

• HPV(-) olsa bile yetersiz smear tekrar edilmeli• Sito(-) TZ(-) ise hemen smear tekrarı gerekli değil• 30 yaş üstü Sito(-) HPV(+); 1 yıl sonra ko-test• ASC-US HPV(+) ise kolposkopi• ASC-US HPV (-) 3 yıl sonra ko-test• ASC-US HPV(-) olsa bile 65 yaşından sonra da

taramaya devam etmeli• 21-24 yaş genç kadınlarda daha konservatif yaklaşılır• Gebelerde invaziv girişimlerden sakınılır.

Eve götürülecek mesajlar

• Hasta anksietesi azaltılmalı• Hekim hastanın; anormal smear = kanser

algısını kırmalı• İyi bir danışmanlık hizmeti verilmeli• Anormal smear histerektomi endikasyonu

olmamalı• Kolposkopik inceleme ihtiyacı varsa deneyimli

merkezlere refere edilmeli

“ Maden işleri yeni bir açılma devresindedir. Maden mühendislerimizi ihtiyaca yeter sayı ve değerde yetiştirmeyi önemsemek gerektir. Kömür havzasının rasyonel işlemesi için tedbirler aramak lazımdır ”

SOMA ŞEHİTLERİMİZE ALLAHTAN RAHMET DİLİYORUZ

19 MAYIS’DA ATATÜRK’ü ANARKEN…

Anormal sitoloji sonrası CIN I

• ASC-US, LSIL sonrası CIN I, 5 yıllık CIN 3+ riski % 3.8

• HSIL sonrası CIN I’de; 5 yıllık CIN3 + riski % 15

• ECC’de CIN I(+) ise; CIN 2+ riski düşük, 1 yıl sonra ECC

• Önceki sitoloji ne olursa olsun 21-24 yaş grubunda CIN I için tedavi önerilmez.