Blood Smear InterpretationKanchana Chansung M.D.

Hematology Unit, Department of Medicine,

Faculty of Medicine, Khon-Kaen University

E-learning MD.KKU.

2.----------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------

การเลอืกบรเิวณที่เหมาะสม

การด ูslide ควรเลอืกบรเิวณที่เหมาะสม โดยทัว่ไปหากแบง slide เปนสามสวน

บรเิวณที่เหมาะสมจะอยูประมาณสวนที่สามแตไมใชสวนปลายสดุของ slide

3.----------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------

บรเิวณที่เหมาะสมในการด ูBlood smear

บรเิวณที่เหมาะสมในการด ูslide คอืบรเิวณที่เมด็เลอืดแดงกระจายตัว

ไมซอนทับกันแตไมแบนราบจน central pallor หายไป

4.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ตนสไลด ปลายสไลด์

หากดทูี่บรเิวณตน slide เกนิไปจะเหน็เมด็เลอืดแดงซอนทับกันเปนตาขาย

เรยีกวา Psudorouleaux formation หากด ูslide บรเิวณปลาย slide เกนิไป

เมด็เลอืดแดงถกูรดีจนแบนราบไปหมดไมเหน็ central pallor ทาํใหไมสามารถ

แยกไดวาเมด็เลอืดแดงมกีารตดิสปีกตหิรอืไม

5.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Normal RBC Hypochromic-Microcytic

เมด็เลอืดแดงปกตมิขีนาดเลก็กวา small lymphocyte เลก็นอย รปูรางกลม บุมตรงกลางคลาย

ขนมโดนัททาํใหมองเหน็บรเิวณตรงกลางตสิจีางลงเรยีกวา central pallor ปกตมิักมขีนาด ประมาณ 1/3 ของเสนผาศนูยกลางเมด็เลอืดแดง เมด็เลอืดแดง

ที่มกีารตดิสจีางกวาปกตเิรยีกวาม ีhypochromia หรอื hypochromic RBC สังเกตดจูะเหน็วา

central pallor กวางขึ้นเกนิกวาครึ่งหนึ่ง ของเสนผาศนูยกลางเมด็เลอืดแดง การตดิสจีางมัก

เหน็พรอมๆ กับเมด็เลอืดแดง

ตัวเลก็กวาปกตเิรยีกวา microcytic RBC ภาวะที่มเีมด็เลอืดแดงลักษณะ hypochromic-microcytic ที่พบบอยคอื thalassemia และ

Irondeficiency

6.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Iron deficiency anemia : ใหสังเกตลักษณะ hypochromic microcytic คอืเมด็เลอืดแดงตัวเลก็

และตดิสจีางม ีcentral pallor กวาง นอกจากนัน้

ยังพบเมด็เลอืดแดงขนาดแตกตางกันและมลีักษณะผดิปกตเิรยีกวามี

aniso-poikeilocytosis แตลักษณะนี้พบเพยีงเลก็นอยเทานัน้

7.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Thalassemia : blood smear ของ thalassemia มลีักษณะ hypochromic-microcytic เชนเดยีวกับIron deficiency anemia แตมเีมด็เลอืดแดง

ที่ลักษณะผดิปกตมิากกวาใน iron deficiency anemia มาก กลาวคอืใน thalassemia ลักษณะ

aniso-poikielocytosis เปนลักษณะเดน ตางจาก

iron deficiency anemia ซึ่งมลีักษณะ hypochromic-microcytic เปนลักษณะเดน

8.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Thalassemia : ใหสังเกตเมด็เลอืดแดงตัวเลก็ตดิสจีาง และเมด็เลอืดแดงมรีปูรางผดิปกต ินอกจากนัน้เนื่องจาก thalassemia เปนโรคที่มภีาวะ hemolysisจงึพบ polychromasia

หรอือาจพบ NRC ไดดวย

9.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Basophilic stippling : ที่เหน็เปนจดุเลก็ๆสนีํ้าเงนิในเมด็เลอืดแดง สิ่งนี้คอื

เศษชิ้นสวนของ RNA ที่หลงเหลอือยูในเมด็เลอืดแดง ลักษณะนี้พบไดใน

- blood smear ของผูปวย thalassemia บางราย

- Hemoglobin Constant Spring

- Myelodysplastic syndrome

- Lead poisoning - 5’ Pyrimidine oxidase inhibitor deficeincy

10.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ในรปูเปน Blood smear ของผูปวย Homozygous Hemoglobin Constant Spring เมด็เลอืดแดง

บางเซลลในภาพม ีcentral pallor ลักษณะคลายปากเรยีกวา stomatocyte ลักษณะเชนนี้ถาพบ

ในเซลลเมด็เลอืดแดงสวนมากมักเปน

ความผดิปกตทิางพันธกุรรมเรยีกวา stomatocytosis

11.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ผูปวย Betathalassemia / Hemoglobin E ที่ไดรับการตัดมามจะพบวาม ีNRC จาํนวนมาก และพบ Howell-Jolly bodies ซึ่งมลีักษณะเปนจดุสมีวงเขมใน

เมด็เลอืดแดง สิ่งนี้คอืเศษ nucleous ของเมด็เลอืดแดงที่หลงเหลอือยูจะพบไดในกรณทีี่ผูปวยไมมมีาม หรอืมภีาวะ hyposplenism รวมทัง้พบไดใน megaloblastic anemia หรอื MDS

12.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

เปรยีบเทยีบ Thalassemia กับ Iron deficiency

ใหเปรยีบเทยีบความแตกตางของ blood smear ผูปวย thalasemia และ Iron deficiency anemiaจะพบวาใน thalassemia จะมลีักษณะ hemolysis คอืเหน็ spherocyte และ polychromasia จาํนวน

มาก รวมทัง้มลีักษณะ aniso-poikielocytosis เดนมาก ในขณะที่ Iron deficiency anemia มีลักษณะเดนที่ hypochromic-microcytic และ ม ีaniso-poikilocytosis จาํนวนนอย

13.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ในผูปวย thalassemia ชนดิ hemoglobin H หากนาํเลอืดมาตรวจโดยการยอมดวย 1% Methylene blue จะพบลักษณะการตกตะกอนใน

เมด็เลอืดแดงดังที่เหน็เรยีกวา inclusion bodies ในเมด็เลอืดแดงจาํนวนมากการยอมสลีักษณะนี้เรยีกวาการตรวจยอม vital stain

14.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Hemolytic blood picture : คอืลักษณะที่บงบอกวามภีาวะ hemolysis เกดิขึ้น ใหสังเกตวาจะพบ

spherocyte เปนเซลลกลมเสนผาศนูยกลางเลก็กวาเมด็เลอืดแดงปกต ิตดิสเีขมและไมม ีcentral pallor จาํนวนมาก รวมทัง้พบ polychromasia ซึ่งมีขนาดใหญกวาเมด็เลอืดแดงปกตแิละตดิสมีวงอมนํ้าเงนิ

จาํนวนมากดวย ในบางรายอาจพบ NRC ดวยกไ็ด เซลลตัวออนของเมด็เลอืดแดงนี้เปนเครื่องหมายของ bone marrow response

15.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ภาพขยายของ hemolytic blood picture

16.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ในกรณทีี่พบ polychromasia ในเลอืดจาํนวนมากหากนาํเลอืดมาทาํการยอม vital stain พบเมด็เลอืดแดงลักษณะดังที่เหน็ เรยีกวา reticulocyte

เซลลนี้เปนเมด็เลอืดแดงตัวออน correspond กับ polychromasia ใน blood smear ที่ยอมดวยWright’s stain

ใหสังเกตความแตกตางระหวาง reticulocyte กับ RBC with inclusion bodies ใน Hb. H diseaseจะเหน็วา reticulocyte ตกตะกอนสนีํ้าเงนิเปน เสนใยเลก็ๆ ในเมด็เลอืดแดงในขณะที่ inclusion

bodies มลีักษณะการตกตะกอนสเีปนเมด็ๆ

17.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ลักษณะการเกาะกลุมของเมด็เลอืดแดงที่เหน็เรยีกวา autoagglutination พบในภาวะ

autoimmune hemolytic anemia (AIHA)

ลักษณะ auto-agglutination นี้จะเหน็ชัดเจนขึ้นหากเลื่อนดบูรเิวณกลางๆและตน slide แตจะ

เหน็ไมชัดหากดบูรเิวณปลาย slide มากๆ ผูปวย AIHA บางราย blood smear มลีักษณะhemolytic picture แตไมม ีauto-agglutination อยางไรกด็ ีรอยละ 95 ของ AIHA จะตรวจพบ

direct Coombs’ test positive

18.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ลักษณะการเกาะกลุมของเมด็เลอืดแดงที่เหน็เรยีกวา rouleaux formation พบลักษณะนี้ไดในกรณทีี่ผูปวยม ีglobulin สงู เชน Multiple Myeloma, Chronic infection, parasitic infestation เชน

Fasciolar hepatica.

ตองแยก Rouleaux formation กับ auto-agglutination

19.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

เปรยีบเทยีบ Auto-agglutination กับ Rouleaux formation

เปรยีบเทยีบใหเหน็ความแตกตางระหวาง auto-agglutination กับ Rouleaux formation

20.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ผูปวย AIHA อาจเกดิเนื่องจากสาเหตอุื่นๆไดหลายอยางเชน autoimmune disease, viral

infection, drug induced,chronic infection, malignancy เปนตน Malignancy ที่พบ AIHA รวมดวยบอยไดแก hematologic malignancy กลุม

lymphoproliferative disorder โรคที่พบบอยที่สดุคอื chronic lymphocytic leukemia (CLL) สังเกตในภาพจะพบวาเมด็เลอืดขาวที่เหน็ทัง้หมดเปน lymphocyte และเมด็เลอืดแดงมี

auto-agglutination ชัดเจน

21.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Schistocyte : หมายถงึเมด็เลอืดแดงที่เปนเศษชิ้นสวนดังที่เหน็ในภาพ สวนใหญมักเกดิจาก

traumatic mechanism คอืมกีารแตกของเมด็เลอืดแดง อันเนื่องมาจากการกระแทกเศษชิ้นสวนเหลานี้ถาเปนชิ้นเลก็ๆอาจเรยีก

อกีอยางหนึ่งวา red cell fragmentationเซลลเหลานี้พบไดในภาวะที่มีintravascular hemolysis เชน MAHA

22.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MAHA : Micro angiopathic hemolytic anemia เปนภาวะ hemolysis ที่เกดิเนื่องจากพยาธสิภาพในหลอดเลอืดแดงเลก็ๆ ลักษณะเชนนี้พบไดในหลายโรค/ภาวะ เชน

- Disseminated intravascular coagulation (DIC) - Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) - Hemolytic Uremic Syndrome (HUS) เปนตน ใหสังเกตใน slide จะพบวาเซลลเมด็เลอืดแดงที่เหน็เปน normochromia คอืมกีารตดิสปีกติ

เหน็ลักษณะ hemolytic blood picture คอืพบ microspherocyte และ polychromasia จาํนวนมาก

รวมกับพบ schistocyte จาํนวนมากนอกจากลักษณะ MAHA blood picture แลว ใน slide นี้ยังไมพบเกรด็เลอืดเลยเรยีกวามภีาวะ thrombocytopenia รวมดวย

23.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Slide ที่เหน็นี้คอื slide ของผูปวย G-6PD deficiency ขณะกาํลังเกดิภาวะเมด็เลอืดแดงแตก ผูปวยที่มภีาวะพรอง enzyme นี้ในภาวะปกตจิะมลีักษณะรปูรางของเมด็เลอืดแดงปกตแิตเมื่อวัดระดับ enzyme G-6PD ในเมด็เลอืดแดง

ตัวแกจะพบวาตํ่ากวาปกต ิเมด็เลอืดแดงของผูปวยที่เปนโรคนี้แตกในกระแสเลอืดทาํใหเกดิ acute intravascular hemolysis ไดเมื่อรางกายเกดิ oxidative stress ซึ่งโดยทัว่ไปมักเกดิจากการไดรับยาหรอืสารเคมบีางชนดิ เชน ยารักษา malaria, ASA, ยาปฏชิวีนะบางชนดิ,naphthalene หรอือาหารบางชนดิเชนถัว่ปากอา เปนตน

โปรดสังเกตใน slide จะพบลักษณะ hemolysis ชัดเจน และเหน็ defective

spherocyte หรอื spherocyte ที่ขอบไมเรยีบรอย

24.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ภาพขยายของ slide ผูปวย G-6-PD deficiency with acute hemolysis แสดงเซลลลักษณะจาํเพาะในภาวะนี้ 3 แบบ ไดแก - Ghost cell

- Hemoglobin contracted cell - Hemoglobin leakage cell

25.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ภาพขยายของ slide ผูปวย G-6-PD deficiency with acute hemolysis แสดงเซลลลักษณะจาํเพาะในภาวะนี้ 3 แบบ ไดแก - Ghost cell - Hemoglobin contracted cell

- Hemoglobin leakage cell

26.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

เมื่อนาํเลอืดผูปวย G-6-PD deficiency with acute hemolysis มายอมส ี1% new methylene blueจะพบลักษณะ inclusion bodies เมด็ใหญ 1-2 อันอยูชดิขอบเซลลเรยีกวา Heize’s bodies

27.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Slide ที่เหน็นี้เปนของผูปวย Megaloblastic anemia โปรดสังเกตวา

เมด็เลอืดแดงของผูปวยมขีนาดใหญมาก ทัง้นี้เมื่อเทยีบกับ lymphocyte ที่ปกตขินาดใหญกวาเมด็เลอืดแดงเลก็นอยจะเหน็ไดชด นอกจากนี้เมด็เลอืดแดงขนาดใหญที่เหน็ยังมรีปูทรงร ีเรยีกวา macro-ovalocyte และยังพบเซลล aniso-poikilocyte รวมดวย ผูปวย megaloblastic anemia ม ีMCV ใหญ

โดยมากมักเกนิ 115 fl. ขึ้นไป

นอกเหนอืจากลักษณะเมด็เลอืดแดงดังกลาวแลว ใน blood smear ผูปวย megaloblasticanemia ยังพบ PMN หรอื Neutrophils ที่ม ีnucleous เกนิ 4 lobe ขึ้นไป เรยีกวา hyper-segmentedPMN ดวย

28.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dimorphic blood picture : คอืลักษณะเมด็เลอืดแดงที่มทัีง้ hypochromia และ normochromia red cells อยูดวยกัน ลักษณะเชนนี้พบไดใน Myelodysplastic syndrome(MDS) , Sideroblastic anemia แตอาจพบไดในผูปวย Iron deficiency anemia ที่เพิ่งไดรับการรักษาโดยการให iron replacement หรอื blood transfusion

29.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Agnogenic Myeloid Metaplasia (AMM)

Agnogenic Myeloid Metaplasia หรอื AMM เปนโรคในกลุม myelproliferative disorder ผูปวยมักมอีาการซดีและมมีามโตมาก เมื่อเจาะไขกระดกูอาจทาํ aspiration ไมไดตองทาํ biopsyเทานัน้เนื่องจากไขกระดกูมพัีงผดื(Myelofibrosis)

ลักษณะ peripheral blood smear ของ AMM จะพบลักษณะตัวออนทัง้ของเมด็เลอืดแดงและเมด็เลอืดขาวเรยีกวา “leuco-erythroblastic blood picture” นอกจากนัน้ยังพบเมด็เลอืดแดงที่มลีักษณะคลายหยดนํ้าเรยีกวา tear drop cells ซึ่งเปนลักษณะจาํเพาะของภาวะนี้

30.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

เมด็เลอืดแดงที่มผีวิเปนหนามเรยีกวา Acanthocyte ถามหีนามสัน้ๆขนาดเทาๆกันเรยีกวา ecchinocyte หรอื crenated cells ลักษณะเชนนี้พบไดใน severe liver failure, alcohol

toxicity, a-beta lipoproteinemia, chronic renal failure เปนตน ขอพงึระวังในการอานผล slide นี้ไดแก การเตรยีม slide บกพรองทาํให cell เหี่ยวอาจพบวามลีักษณะเปน crenated cells ไดทัง้นี้หากลักษณะเชนนี้เกดิจากความบกพรองในการเตรยีม slide จะพบลักษณะ crenated cell ในทกุเซลล หากเกดิจากความบกพรองของ cell membrane จะพบลักษณะนี้ในบางเซลลและ

สามารถเหน็เซลลเมด็เลอืดแดงปกตไิดในบรเิวณเดยีวกัน

31.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Target cell : เซลลเมด็เลอืดแดงที่มลีักษณะเหมอืนเปาตาวัว พบไดใน iron deficiency anemia ,thalassemia แตหากพบวาเซลลสวนใหญเปน target cells และไมมลีักษณะผดิปกตอิื่นโดดเดน

จะพบไดใน 2 ภาวะคอื - Hemoglobin E - Chronic liver disease ชนดิ obstructive หรอื cholestesis

Stomatocyte : เมด็เลอืดแดงที่ม ีcentral pallor เปนรปูปากแทนที่จะเปนรปูกลมเกดิจากความผดิปกตขิอง red cell membrane โดยมากเปนความผดิปกตทิาง

พันธกุรรมแตกาํเนดิ มักไมมอีาการทางคลนิกิ

32.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

เมด็เลอืดแดงที่มรีปูรางผดิปกตทิี่เหน็ กรณมีรีปูทรงรเีรยีกวา “ovalocytosis” กรณเีซลลสวนใหญเปน spherocyte เรยีก “spherocytosis” ทัง้สองกรณี

เกดิจากความผดิปกตขิอง cell membrane แตกาํเนดิเนื่องจากพันธกุรรม HereditaryOvalocyosis ถายทอดทางพันธกุรรมแบบ autosomal dominant สวน Hereditary Spherocytosisมทัีง้ชนดิที่ถายทอดทางพันธกุรรมแบบ autosomal dominant และ autosomal recessive

33.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ในการประเมนิจาํนวนเมด็เลอืดขาวจาก blood smear ใชการดดูวย Objective lens (40 x) นับจาํนวนเมด็เลอืดขาวแลวหาคาเฉลี่ยวามเีมด็เลอืดขาวเฉลี่ยกี่เซลล /high power fields. นาํคาที่ได x 1,500 จะไดคาโดยประมาณของเมด็เลอืดขาวการประเมนิจาํนวนเกรด็เลอืดจาก blood smear ใชวธิกีารเดยีวกันแตเปลี่ยนจาก lens (40 x)

เปน (100 x) และเปลี่ยนจาํนวนเลขที่นาํไปคณูกับคาเฉลี่ยที่นับได จาก 1,500 เปน 15,000แทนเมด็เลอืดขาวที่เหน็สวนใหญเปน PMN segmented form ม ีlymphocyte และ Monocyteจาํนวนนอย

34.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ภาวะที่มเีมด็เลอืดขาวนอยกวาปกตเิรยีกวา Leucopenia

ใน slide นี้เมด็เลอืดขาวที่เหน็เปน transformed lymphocyte

35-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

เมด็เลอืดขาวมจีาํนวนมากกวาปกตเิรยีกวามภีาวะ leucocytosis

36.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

กรณทีี่เมด็เลอืดขาวมจีาํนวนสงูมากเกนิกวา 50,000/mm3 และมเีซลล สวนใหญเปนsegmented PMN เรยีกภาวะนี้วา Leukemoid reaction ภาวะนี้พบในหลายกรณเีชน malignancy,severe bacterial infection, severe burn เปนตน

37.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Acute leukemia สวนใหญมเีมด็เลอืดขาวสงู แตบางรายอาจมจีาํนวน

เมด็เลอืดขาวปกตหิรอืตํ่ากไ็ด แตใหสังเกตวาเมด็เลอืดขาวที่เหน็สวนใหญเปนตัวออนและมลีักษณะคลายกัน

38.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lymphoid series39.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Small lymphocyte

Small lymphocyte เปนเซลลขนาดเลก็ใหญกวาเมด็เลอืดแดงเพยีงเลก็นอย nucleocytoplasmicratio สงูมากเหน็ cytoplasm เพยีงเลก็นอยตดิสฟีา nuclear chromatin aggregate เปนปนๆเหน็parachromatin ชัดเจน

40.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Large lymphocyte

Large lymphocyte มขีนาดใหญกวา small lymphocyte เลก็นอย cytoplasm มากกวา บางเซลลมีazulophilic granule เมด็หยาบใหญจาํนวนนอยอยูใน cytoplasm ดวย เซลลที่ม ีazulophilic granule นี้เปน Natural killer cells.

41.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

เปรยีบเทยีบ small กับ large lymphocyte

42.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

เปรยีบเทยีบ lymphocyte กับ NRC

ใหสังเกตขนาดของเซลล ลักษณะ nucleous และการตดิส ีcytplasm จะเหน็วา cytoplasm ของNRC ตดิสคีลายเมด็เลอืดแดง

43.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Transform lymphocyte

Transform lymphocyte : พบไดในหลายภาวะเชน viral infection , Malaria, Drug allergy ฯลฯ

สังเกตลักษณะจะพบวาเซลลมขีนาดใหญ cytoplasm ตดิสนีํ้าเงนิเขม nuclear chromatin มีลักษณะ aggregation เปนปนๆเหมอืน lymphocyte ตัวแก

44.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

เปรยีบเทยีบ large กับ transform lymphocyte

ใหสังเกตความแตกตางของ large lymphocyte กับ transform lymphocyte จะพบวาตางกันทัง้ขนาด จาํนวนและสขีอง cytoplasm nuclear chromatin มลีักษณะของ lymph ตัวแกเหมอืนกัน

45.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Transform lymphocyte VS Lymphoblast

ใหเปรยีบเทยีบ transform lymphocyte กับ lymphoblast จะพบวา nuclear chromatin ของ lymphoblast ละเอยีดกวา cytoplam ของ transform lymphocyte มากกวาและตดิสนีํ้าเงนิจัดกวา

46.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Plasma cell

Plasma cell: เปนเซลลที่เปลี่ยนแปลงมาจาก B lymphocyte เมื่อไดรับ การกระตุนจาก antigenทาํหนาที่ สราง immunoglobulin ที่เปนantibody สังเกตลักษณะของเซลลจะพบเปน mononuclear cell ที่ม ีnucleocytoplasmic ratio ตํ่า เหน็ cytoplasm มาก ตดิสนีํ้าเงนิอมเทาnucleous เอยีงไปขางหนึ่ง (eccentric nucleous) มองเหน็ perinuclear halo คอืบรเิวณที่ตดิสจีางอยูรอบๆ nucleous

47.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Chronic lymphocytic leukemia

Chronic lymphocytic leukemia : วนิจิฉัยไดดวยการที่มเีมด็เลอืดขาวจาํนวนมากและเซลลสวนใหญเปน mature lymphocyte โดยมเีกณฑในการวนิจิฉัยคอืตองม ีabsolute lymphocyte count มากกวา 5,000 cells/mm3

48.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Acute lymphoblastic leukemia (L1)

L1: เปน lymphoblast ขนาดเลก็ ใหญกวาเมด็เลอืดแดงไมมากประมาณ 1.5-2.0 เทาnucleocytoplasmic ratio สงูมากจนเกอืบไมเหน็ cytoplasm ม ีnucleolus 1-2 อันแตเหน็ไมคอยชัดเจน

49.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

เปรยีบเทยีบ CLL กับ ALL(L1)

ใหเปรยีบเทยีบลักษณะของเซลล mature lymphocyte ใน CLL กับ L1 lymphoblast

50.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Acute lymphoblastic leukemia (L2)

L2 : Lymphoblast L2 มขีนาดใหญกวา L1 คอืใหญกวาเมด็เลอืดแดงประมาณ 2-2.5 เทา เหน็

cytoplasm มากกวา ไมเหน็ granule หรอื auer rod ในcytoplasm

51.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Acute lymphoblastic leukemia (L3)

L3 : เรยีกอกีอยางหนึ่งวา Burkitt’s cell type มลีักษณะที่เหน็ไดชัดคอื cytoplsm ตดิสนีํ้าเงนิจัดและม ีvacuole ใน cytoplasm

52.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

เปรยีบเทยีบใหเหน็ lymphoid leukemias ทัง้ 4 ชนดิ

53.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Granulocytic series

54.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Myeloblast

Myeloblast : ใหสังเกตลักษณะเซลลจะเหน็วาเปน mononuclear cell ขนาดใหญกวาเมด็เลอืดแดง3-4 เทา เหน็ cytoplasm มาก nuclearchromatin ละเอยีดปานกลาง nucleolus เหน็ขอบเขตชัดเจน จาํนวน 3-5 อัน ใน cytoplasm ของบางเซลลอาจเหน็ inclusion ลักษณะเปนแทงสแีดง เรยีกวา “auer rod” สิ่งนี้

พบไดใน blast cells ที่ไมใช lymphoblast คอืพบไดทัง้ใน myeloblast , promyelocyte และmonoblast

55.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Promyelocyte

Promyelocyte : เซลลมขีนาดใหญกวา myeloblast เลก็นอย ยังคงเหน็ nucleolus ชัดเจน สังเกตดใูน cytoplasm จะเหน็ azulophilic granule เมด็หยาบใหญ ตดิสแีดง

56.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Myelocyte

Myelocyte : เปนเซลลระยะแกขึ้นถัดจาก promyelocyte เซลลมขีนาดเลก็ลง nucloecytoplasmicratio ลดลงเหน็ cytoplasm มากขึ้น nucleus ยังคงมลีักษณะกลมแต nuclear chromatin aggregateมากขึ้นและไมเหน็ nucleolus แลว cytoplasm สอีอกชมพแูละม ีgranule เปน specific granule

57.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Metamyelocyte

Metamyelocyte : ลักษณะทัว่ไปคลาย myelocyte แตขนาดเลก็กวาเลก็นอยและ nucleus เปนรปูถัว่

58.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Band form Neutrophils

Band form PMN : เปนเซลลในระยะที่แกกวา metamyelocyte ใหสังเกตลักษณะ nucleus ที่มีลักษณะเปนริ้วยาวเหมอืนรบิบิ้น

59.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Segmented form Neutrophils

เซลลระยะนี้เปนเซลลตัวแกของ nutrophils หรอืเรยีกอกีชื่อหนึ่ง วา Polymorphonuclear cells(PMN) ใหสังเกต nucleus มลีักษณะเปน lobe หลาย lobe สวนเชื่อมตอแตละ lobe มลีักษณะเปนเสน ปกตมิีประมาณ 3-4 lobe ถา nucleus ของ PMN มตีัง้แต 5 lobe ขึ้นไปเรยีกวา hypersegmented PMN

60.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Granulocyte

เปรยีบเทยีบเซลลตระกลู granulocyte ในระยะตางๆกันตัง้แตระยะ ตัวออนสดุไปจนถงึตัวแก

61.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PMN with toxic granules and vacuolization

ลักษณะที่เหน็นี้พบไดในภาวะ severe bacterial infection

62.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelger H?et anormaly

ใหสังเกตวา nutrophils ที่เหน็ม ีnucleus เปน 2 lobe ลักษณะเหมอืนแวนตา ลักษณะผดิปกติเชนนี้พบไดในหลายภาวะ เชน - Congenital abnormality

- Myelodysplastic syndrome - TB etc.

63.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Eosinophils and Basophils

Eosinophils : เปนเซลลที่ม ีgranule เมด็ใหญตดิสสีมวาวๆคลายลกูปด เซลลนี้ในภาวะปกตพิบจาํนวนนอยเพยีง 1-5% ของจาํนวนเมด็เลอืดขาว ใน peripheral blood จะพบมากขึ้นในภาวะตางๆดังตอไปนี้

- Tissue parasitic infestation - Allergy - Myeloproliferative disorder etc.

Basophils: ใหสังเกตวาเปนเซลลขนาดปานกลาง ม ีgranule เมด็ใหญตดิส ีนํ้าเงนิเขม ปกตพิบนอยมากใน peripheral blood เพยีง 0-1% พบมากขึ้น

ใน myeloproliferative disorder

64.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Monocyte

Monocyte : ใหสังเกตวาเปนเซลลขนาดใหญ cytoplasm มากตดิสฟีาอมเทา ในบางเซลลอาจพบ vacuole ไดดวย nucleus มลีักษณะหยักพับไปมา คลายสมอง เรยีกวาม ีconvoluted nucleus ลักษณะ nuclear chromatin ฟเูบากวาเซลลชนดิอื่น

65.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Monoblast

Monoblast : เปนตัวออนของ monocyte จะสังเกตเหน็ความคลายคลงึกันกับ monocyte แตnuclear chromatin ละเอยีดกวา เหน็ nucleolus ได และอาจพบ granule เลก็ละเอยีดสชีมพใูนcytoplasm ได ( fine pink dusty granule)

66.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

เปรยีบเทยีบ Monoblast กับ Monocyte

เปรยีบเทยีบระหวาง monoblast กับ monocyte สิ่งที่แตกตางกันชัดเจนคอื ความละเอยีดของnuclear chromatin ของ blast cell ซึ่งเปนตัวออนจะละเอยีดกวามาก

67.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

เปรยีบเทยีบใหเหน็ความแตกตางระหวาง blast cell ชนดิตางๆ จะเหน็วาLymphoblast มขีนาดเลก็ nucleocytoplasmic ratio สงูมากและ nuclear chromatin clumping มากที่สดุ Myeloblast ขนาดปานกลาง ม ีnucelolus จาํนวนมากและเดนชัด Monoblast ขนาดใหญ cytoplasm มาก และ nucleus หยักพับไปมา Promyelocyte ขนาดใหญมาก ม ีgranule

เมด็หยาบใหญตดิสแีดงจาํนวนมาก

68.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

mature form ของ monocyte granulocytic series WBC.

69.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Chronic Myeloid leukemia (CML)

CML: เมด็เลอืดขาวมจีาํนวนเพิ่มจากปกตมิาก เหน็เซลล granulocyte ทกุระยะตัง้แต blastcells จนถงึ segmented PMN สวนใหญ เกรด็เลอืดมักไมตํ่า บางรายมเีกรด็เลอืดเพิ่มมากขึ้นและพบ pale stained

หรอื giant platelet ได ผูปวยโรคนี้หากทาํการตรวจ chromosome จะพบ chromosome ผดิปกต ิคอืพบ t (9,22) เรยีกวา “Philadelphia chromosome”CML แบงออกเปน 3 phase คอื - Chronic phase - Acellerated phase - Blastic phase

70.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CML blastic phase

CML blastic phase : จะพบวาลักษณะเปนเชนเดยีวกับ CML แตมจีาํนวนของ Blast cells +promyelocyte มากกวา 20% ของจาํนวน WBC ทัง้หมด

71.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ใหสังเกตความแตกตางระหวาง CML กับ AML จะพบวาใน acute leukemia cells สวนใหญอยูในระยะเดยีวกันเกอืบทัง้หมด

72.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

M1: Acute myeloblastic leukemia (AML) พบ blast cell ขนาด ใหญ cytoplasm มปีานกลาง nucleolus เดนชัดจาํนวน 3-5 อัน M1 พบเซลลเปน blast มากกวารอยละ 90

M2: ใหการวนิจิฉัยเมื่อม ีmyeloblast ในไขกระดกูมากกวารอยละ 20 แตไมถงึรอยละ 90 พบเซลล granulocyte ตัวแกตัง้แตระดับ myelocyte ขึ้นไป

มากกวารอยละ 10

73.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

M3: Acute Promyelocytic Leukemia (APL) ใหสังเกต blast cell มีขนาดใหญ ม ีgranule เมด็หยาบใหญสแีดงจาํนวนมาก acute leukemia ชนดินี้ผูปวยมปีญหาเลอืดออกผดิปกตมิากกวา acute leukemia ชนดิอื่น และอาจพบ DIC รวมดวยไดบอยประมาณ 2/3 ของผูปวย acute leukemia ชนดินี้มภีาวะ pancytopenia เมื่อแรกวนิจิฉัยผูปวย APL ทกุรายตองตรวจพบโครโมโซมผดิปกตชินดิ t(15,17) Acute leukemia ชนดินี้

มพียากรณโรคดทีี่สดุ หากไดรับการรักษาที่ถกูตองจะมโีอกาสโรคสงบระยะยาวมากที่สดุ

M4: Acute Myelomonocytic Leukemia (AMMoL) ใหสังเกตวา พบ blast cell ทัง้ myeloblast และ monoblast อยูปนกันโดยทิ่ blast cell ชนดิที่พบนอยกวาพบเกนิรอยละ 20 หากพบวาม ีeosinophils เพิ่มขึ้นดวย

และตรวจโครโมโซมพบ ivs(16) ผูปวยมักมพียากรณโรคดเีชนกัน

74.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

M5 : Acute Monoblastic leukemia (AMoL) ม ี2 ชนดิยอยคอื

M5a : Monoblast มลีักษณะเปนตัวออนมาก ใหสังเกต chromatin pattern ของ blast cell จะละเอยีดมาก และเหน็ nucleolus ชัด

M5b: Monoblast คอนขางมลีักษณะเปนตัวแกมากขึ้น ลักษณะใกลเคยีงกับ monocyte ดังนัน้

ใหพงึระวังวาในกรณทีี่ผูปวยม ีclinical นาสงสัย acute leukemia และผล CBC พบม ีWBCจาํนวนมาก สวนใหญเปน monocyte ผูปวยอาจเปน ANLL ชนดิ M5b ได

75.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

M6 : Erythroleukemia ใหสังเกตใน slide จะพบ myeloblast และ NRC จาํนวนมาก รวมทัง้เมด็เลอืดแดงมลีักษณะผดิปกตมิาก ผูปวย M6 จาํนวนหนึ่ง เริ่มตนอาการจากการเปน MDS กอนอาการทางคลนิกิที่สาํคัญคอื ซดี สวนใหญ อาการมักคอยเปนคอยไปไมเฉยีบพลันเหมอืนacute leukemia ชนดิอื่น

M7: Megakaryoblastic leukemia ใหสังเกต Blast cell ขนาดเลก็ cytoplasm นอยคลายlymphoblast แตที่ cytoplasm ม ีpsudopod เลก็ๆ ยื่นออกมาหลายอันผูปวย M7 จาํนวนหนึ่งม ีmarrow fibrosis คอนขางมากทาํใหไมสามารถทาํ bone marrow aspiration ไดตองตรวจ bone marrow biopsy เทานัน้ และบางรายมา present ดวยภาวะ pancytopenia ในระยะแรกของโรค

76.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Abnormalities of Platelets

77.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ในการประมาณเกรด็เลอืดจาก peripheral blood ใหดดูวยหัว oil fields และนับคาเฉลี่ยของเกรด็เลอืดจาํนวนเกรด็เลอืดโดยประมาณ = จาํนวนเกรด็เลอืดเฉลี่ย/ oil fields X 15,000ในภาวะปกตอิาจเหน็เกรด็เลอืดจับกันเปนกลุมเลก็ๆไดเรยีกวา platelets clumping โดยทัว่ไปหากพบ platelets clumping ไดผูปวยมักไมมภีาวะ thrombocytopenia

ในภาพที่ 2 พบลักษณะ Pale stained platelets เกรด็เลอืดมขีนาดใหญกวาปกตเิลก็นอยและตดิสจีาง ม ีgranule นอย

78.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Thrombocytosis : ใหสังเกตจะพบวาใน slide นี้พบเกรด็เลอืดจาํนวนมาก Platelets clumps :สังเกตดใูนภาพจะเหน็เกรด็เลอืดเกาะกลุมกันจาํนวนมาก การเหน็ platelets clumping เปนการยนืยันไดวา function ของเกรด็เลอืดผูปวยนาจะเปนปกต ิถาพบ Platelets clumping กลุมใหญมากๆ อาจเกดิจากภาวะ hyper-aggregation ของเกรด็เลอืด

79.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ITP : ใหสังเกตจะพบวาเมด็เลอืดแดงและเมด็เลอืดขาวอยูในเกณฑปกต ิแตไมพบเกรด็เลอืดใน slide เลย แสดงวาผูปวยมภีาวะ Isolated thrombocytopenia ซึ่งมสีาเหตไุดหลายอยางเชนเปนผลจากยาบางชนดิ, alcohol, hypersplenism, และITP เปนตน ขอพงึระวังในการวนิจิฉัยภาวะนี้ไดแกควรตรวจดใูหดวีาผูปวยไมมลีักษณะ

เมด็เลอืดแดงหรอืเมด็เลอืดขาวผดิปกตดิวย เชนม ีdimorphic RBC morphology หรอืม ีabnormal WBC เพราะอาจเปนภาวะ MDS หรอื Myelopthisis กไ็ดAPDE : ใหสังเกตวาผูปวยมจีาํนวนเกรด็เลอืดปกตแิตเกรด็เลอืดตดิสจีาง (pale stainedplatelets) รวมกับมภีาวะ eosinophilia ผูปวยกลุมนี้จะมปีญหาเลอืดออกผดิปกติเนื่องจาก Platelets dysfunctions และมักสัมพันธกับ parasitic infestation.

80.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Giant platelets

Giant platelets: ใหสังเกตเกรด็เลอืดมขีนาดใหญมาก ขนาดใกลเคยีงกับ

เมด็เลอืดแดงหรอืใหญกวา Giant platelets พบไดในหลายภาวะเชน Myeloproliferativedisorder, MDS, Myelopthisis เปนตน

The End

มปีญหาเรื่องบทเรยีนนี้ ตดิตอไดที่

Kanchana Chansung M.D.

Hematology Unit, Department of Medicine,Faculty of Medicine, Khon-Kaen University

************************************************************************************ผลติโดย.. หนวยสงเสรมิสนับสนนุการเรยีนการสอนดวยคอมพวิเตอร (CAI)

ฝายวชิาการ คณะแพทยศาสตร มหาวทิยาลัยขอนแกนโทร. 3437, 3351

Back