ANORMAL UTERİN

KANAMALARDA

SONOHİSTEROGRAFİ

ANORMAL UTERİN

KANAMALARDA

SONOHİSTEROGRAFİ

Doç. Dr. İsmail Dölen

Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

TANIMTANIM

Organik, hormonal

ve diğer nedenlerle

oluşan uterin

kaynaklı tüm

kanamalardır.

ANORMAL UTERİN

KANAMALARDA

KLİNİK GÖRÜNÜM

ANORMAL UTERİN

KANAMALARDA

KLİNİK GÖRÜNÜM

MENSTRUASYON?MENSTRUASYON?

Hipotalamus, hipofiz ve over arasındaki uyumlu çalışma sonucu hedef organ endometriyumun siklik olarak 21-35 gün arasında (ortalama 28 gün) 2-6 gün süreli ve ortalama 40 ml. (20-80 ml) uterin kan kaybı ile beraber oluşan bir prosestir.

MENSTRÜEL SİKLUSMENSTRÜEL SİKLUS

Folliküler faz

Değişken, 7-21 gün

Luteal faz

Stabil, 14 gün

AUK ETYOLOJİ- IAUK ETYOLOJİ- I

ORGANİKA. Lokal

- Benign, malign tümörler- IUD- PID- Endometriozis- Ektopik gebelik

B. Genel- Tiroid hastalıkları- Kan diskrazileri

AUK ETYOLOJİ- IIAUK ETYOLOJİ- II

Hormonal

- Disfonksiyonel uterin kanama

Gebelik Komplikasyonları

İatrojenik

- İlaçlara bağlı

KANAMA ŞEKİLLERİKANAMA ŞEKİLLERİ

Menoraji- Siklik, uzun kanamaMetroraji- Düzensiz, asiklik kanamaİntermenstruel Kanama-

Menstruasyon ortası kanamaOligomenore- 35 günden fazla

aralıklı kanamaAmenore- En az 6 ay süreyle

kanama olmamasıPostkoital kanama

TANITANIHikayeFizik MuayeneSitolojik incelemeBiyopsiD&CHisteroskopiHSGLaboratuvar incelemeleri

HİKAYEHİKAYEYaşİlk adet yaşıSon adet yaşıDoğum kontrol yöntemiMenstruasyon düzeniKanama şekli, miktarıPostkoital Kanamaİlaç kullanımıSistemik Hastalıklar

Fizik MuayeneFizik Muayene

Dış genital organlar

İç genital organlar

* Rekto-vajinal tuşe

Genel durum ve vital

bulgular

SitolojiSitoloji

Vajinal

Servikal

Endo-servikal

Endometriyal

BiyopsiBiyopsi

Punch

MR (menstruasyon

regülasyon)

Pipelle

D&CD&C

Tanı ve tedavi amacıyla

kullanılır.

D&C EndikasyonlarıD&C Endikasyonları

Premenopozal dönemdeki AUK35 yaş altında medikal tedaviye

yanıtsız olgularPostmenopozal kanama Postmenopozal dönemde

histerektomi öncesiPostmenopozal dönemde

histerektomi dışındaki vaginal cerrahi uygulamalardan önce

HİSTEROSKOPİHİSTEROSKOPİ

TanıGözlem altında biyopsi

HSGHSG

Uterin kavitedeki dolma

defektleri dolayısıyla myom,

polip, sineşi tanısında

yardımcı olur.

Laboratuar İncelemeler ILaboratuar İncelemeler I

Beta hCG, gebelik testi

( Tubal gebelik, iu gebelik)

USG (end.kalınlık, pelvik kitle)

Bulgulara özgü inceleme

Hematolojik incelemeler

Laboratuar İncelemeler IILaboratuar İncelemeler II İdrar LHTiroid fonksiyon testlerihCG, FSH, LH, PRL gerekirse

androjen ve progesteron ( 3 ng/ml > )

Tam kan sayımıKanama zamanıHSGSonohisterografi

SONOHİSTEROGRAFİ

Sonohisterografinin ilk gelişiminde ultrason yapılırken spontan uterus sıvısının ve amnios sıvısının uterus içindeki oluşumların ince detaylarını daha iyi göstermesi yol gösterici olmuştur (1,2). Tübaların sonografik tespiti kul-de-sak içinde bulunabilecek periton içi sıvı ile kolaylaşabilir (3). İlk olarak transabdominal yolla yapılan ultrason eşliğinde sonohisterografi yapılmış ve daha sonra vajinal yolla yapılan ultrasonların yaygınlaşması ile sonohisterografi de vajinal yolla yapılmaya başlanmıştır.

i. Transabdominal Tekniğin

Tarihi Gelişimi

Önceleri yapılan, gebe olmayan

kadınlarda transabdominal ultrason

sırasında sıvı verilmesi işlemi, etkili

fakat sıkıcı idi. Ve bu işlemler bir

yayın şeklinde yapılmamıştı.

Dünya’da ilk sonohisterografi

birçok makalede yazıldığının aksine,

İtalyan araştırmacılar Nanini ve ark.

tarafından, “Dynamic

Echohysteroscopy” adıyla, 1981

yılında, transabdominal

sonohisterografi olarak, infertil

hastalardan oluşan populasyonunda

yapılmıştır (4).

1984’te Richman ve ark. HSG öncesi 34 hastaya rijid uterus kanülü ile % 70 Dekstran vererek transabdominal görüntüleme ile incelediklerini açıkladılar (5). Uterus kavitesi ile ilgili olarak elde ettikleri gözlem, tübaların tıkalı olması halinde uterus kalitesindeki genişlemenin uzun sürmesi idi. Peritoneal sıvı oluşmasının gözlemlenmesi ise, 34 hastadan 25’inde en azından bir tübanın açık olduğunu % 97 doğrulukla saptamıştı.

ii. Endovajinal Sonohisterografi

TekniğininTarihi Gelişimi

Dünyanın çeşitli yerlerindeki

araştırmacılar, birbirinden bağımsız

olarak, uterus kavitesinin endovajinal

yaklaşımla daha iyi görüntülerini elde

etmek için, çeşitli sıvıları ve özellikle

steril serum fizyolojiği ince kataterler

ile ultrason görüntülemesi altında

verdikleri metodlar geliştirdiler.

1987’de Deichert ve ark. uterus

kavitesi içindeki sıvıların etkilerini

belirten Alman literatütüründe öncü

olan gözlemlerini daha sonra da

pozitif kontrast kullanarak tubal

geçirgenlikle ilgili çalışmalarını rapor

ettiler (6,7,8).

1991’de Mitri ve çalışma çalışma arkadaşları Güney Afrika Cumhuriyeti’nde, servikse 8 Fr (French) çapında Foley sonda koyarak yaptıkları SHG’nin konvansiyel HSG’den daha fazla bilgi verdiğini belirttiler. Her iki metodla 50 normal kavite değerlendirildiği, fakat 9’unda sadece ultrason ile saptanabilen kavite dışı myom olduğu görüldü. Dört submukoz myom, her iki yöntemle de saptandı. Her iki metod bir intrauterin sineşi olgusunda aynı tanıyı koydurdu. Bir HSG, kontrast maddenin invaze olması nedeni ile yapılamadı, aynı olguda SHG ve laparoskopi ile normal kavite ve bilateral hidrosalpenks saptandı (9).

1993’de Parsons ve Lense, anormal kanaması ve anormal endometrial görüntüsü olan 39 hastada % 100 doğrulukla intrakaviter anomalileri belirlediler ve bulgularını histeroskopi veya histerektomi ile doğruladılar (10). Polipleri, myomları, sineşi ve endometrial hiperplazi ya da kanser olduğu ispatlanan düzensiz endometrial kalınlaşmaları doğru olarak belirlediler. Endometrial kanser veya hiperplazinin ikiside, endometrial yüzeyde düzensiz kalınlaşmalar yaptıkları için, bu yöntem ile ayırt edilemediler. SHG normal kaviteye sahip oldukları düşünülen 20 infertilite olgusundaki bulgular histeroskopi, HSG veya her ikisi ile doğrulandı.

1994’te Goldstein anormal kanaması olan 21 postmenopozal kadında SHG ile doğru sonuçlar elde ettiğini açıkladı (11). 11 fokal lezyon saptadı ve histeroskopi ile doğruladı. Bu lezyonların 8’i endometrial polip, 3’ü submukoz myom idi. Geri kalan 10 hastadan 9’unun biopsi, histeroskopi ve dilatasyon küretaj ile erken proliferatif faz değişikliklerine sahip oldukları saptandı. Kalan bir hastadaki simetrik kalın endometriumun, endometrial hiperplazi olduğu doğrulandı. Son hastadaki atrofik endometrium bulgusu biopsi ile kanıtlandı. SHG, 5 adet tamoksifen tedavisi alan hastada uygulandı(12). Bir hastada bal peteği gibi ve kalın bir endometrium görülmesine rağmen biopside az miktarda doku alınabildi. Ama infüzyon sonucu endometrial değişikliğin aslında myometrial değişiklik olduğu ve endometrial duvarların aksine ince olduğu saptandı.

Genel BilgilerEndovajinal ultrason real-time

izleme esnasında, anormal endometrial sonografik görüntünün etiolojisinin belli olmadığı durumlarda serviksten geçebilen ince bir elastik kanül (intrauterin inseminasyon kanülü, plastik HSG katateri, pediatrik Foley katater, bebek beslenme tübü vb. gibi) serviks yoluyla endometrial lümene yerleştirilir yardımı ile miktarı genelde 3-60 ml arasında değişen serum fizyolojik infüzyonu ile uterusta bir genişleme ve vizuel kontrast sağlar.

1993’de Parsons ve Lense’in intrauterin lezyonların sonohisterografik görünüşü için tanımladığı kriterler vardır (10). Bunlar şunlardır:

1. Normal kavite: Kavite boyunca aynı kalınlıkta olan, düzgün kenarlı endometrium ve bu endometriumun kavite ve myometriumla düzgün kenarları olması.Bak bir tablo 1 Parsons ve Lense’in tanımladığı uterusun normal sonohisterografik görünümleri (10). Normal endometrium1. Düzgün yüzeyli2. Ön-arka duvar kalınlıkları arasında 1.2 mm’den az fark var.  Normal kavite1. Protrüde olmuş, yer kaplayan lezyon yok.2. Kontürler midsagital planda düzgün iğ şeklinde 

2. Endometrial polipler: Düzgün kenarlı, değişken boyut ve şekilde olan ve oldukça homojen yapısı olan ekojenik kitlelerdir. Endometriumdan kaviteye doğru çıkıntı yaparlar ve myometrial-endometrial sınırı bozmazlar.

3. myomlar: Karışık ekojenitede

Submukoz olan solid, yuvarlak yapıda ,

myometriumda çıkan , myometriumun

iç sirküler tabakasını ayıran ve uterus

kavitesi içine çıkıntı yapan yapıdır; bu

protrüde kısım intakt epitelyum ile

kaplıdır (pedinküle submukoz myomlar

uterus duvarına, endometriumu açık

şekilde ayıran yapıları köprü yapıları ile

bağlı olabilirler).

4. Endometrial hiperplazi: Diffüz ve irregüler olarak intakt endometrial-myometrial aralıkla beraber olan kalınlaşmış endometriumdur; aynı zamanda kavite boyunca kalınlıkta olan farklılıklar hiperplazinin bulgularıdır. Yani, boylu boyunca homojen bir kalınlık artışı yoktur.

5. Endometrial kanser:

Değişken ekojenik dokusu olan,

irregüler kalınlaşmış

endometriumdur; invazif

endometrial kenarda endometrial-

myometrial sınır ayrılmıştır.

6. İntrauterin sineşi:

Kavitede ince ve/veya kalın doku

bantlarıdır.Bu nedenle kavite tam

olarak distansiyone olamaz.

Sonohisterografi için gereçler

(ekipman)

Ayaklıkları olan ve baş kısmı

ayarlanabilir bir jinekolojik

muayene masası ile ultrason dışında

birkaç gereç daha olmalıdır. Bunlar:

1. Spekulum: tercihen Graves spekulumu gibi yanları açılabilen müdahele spekulumları,

2. Serviksi temizlemek için ucu gazlı tampon ve % 10’luk povidon iyodür,

3. Ring forseps (yoksa, herhangi bir ağzı dişsiz olan atravmatik forseps),

4. Steril serum fizyolojik, 5. Serum seti veya enjektör

(literatürde steril serum fizyolojik ağırlıklı olarak uterus büyüklüğüne bağlı olarak 3-60 cc’lik enjektörler ile infüze edilmesine rağmen, serum seti ile infüzyonu daha pratik ve yararlı olması açısından tercih ettik),

6. Kataterler: Literatürde kullaılan kataterler iki türlüdür:

6a) Balonsuz düz kataterler6b) Balonlu kataterler.

6a) Balonsuz düz kataterler:

ultrason transdüseri yardımı ile

atravmatik bir girişim yapılabilmesi

için, kataterlerin fleksibl, ince ve en

azından 25 cm uzunluğunda olması

gerekir.

Düz ve 2 mm çapındaki herhangi bir steril katater, örneğin Amerika Birleşik Devletleri’ndeki satış fiyatı 6 A.B.D.doları olan (yaklaşık 3,720,000 T.L.) Soules intrauterin inseminasyon katateri (Cook Co.,Spencer, IN, A.B.D.) kullanılabilir. Bu kataterin servikse dayanan ve ucundan itibaren 7 cm’de duran bir belirteci vardır. Bu katater, internal osu normal olan küçük uteruslar için uygundur ve olguların % 90’ında kullanılabilmektedirler (13).

Prematür bebeklerin beslenmesinde kullanılan plastik besleme tüpü (Davol Inc., Cranston, RI, A.B.D.), 38 cm uzunluğunda ve 5 Fr çapında olup, Amerika Birleşik Devletleri’ndeki satış fiyatı 1.40 A.B.D.doları olup (yaklaşık 870,000 T.L.) ve bu amaçla kullanılabilmektedir. Davol kataterinin ucunun 8 inç (=20.32 cm) gerisinde belirteci vardır (13).

İki mm’lik yarı fleksibl plastik biopsi katateri, örneğin, Miles Exploracuret (Miles Product Inc., Chicago, IL, A.B.D.) kullanılabilirse de, biraz daha fazla rahatsızlık verebilir (13).

Düz kataterler verilen sıvının serviksten geri akmasına izin verdiklerinden, aşırı distansiyon, tübal reflü ve kramplar daha az görülür.

6b) Balonlu kataterler: Serviksi geniş olan ve uterusu 8 cm’den uzun olan kadınlarda distansiyonun sağlanması için balonlu katater gerekir. Üç ml’lik lateks balonu olan 5-7 Fr’lik histerosalpingografi katateri (Ackard Co., Cranford, NJ, A.B.D.) bu işlem için kullanılabilir. Bu katater, Asherman sendromundan şüphelenildiğinde, yüzeylerin birbirinden ayrılması amacıyla tercih edilebilir. Bu balonlar ayrıca servikal kanalın dilatasyonu amacı ile de kullanılabilir (13,14).

A.K. Parsons tarafından 1993-1994 yıllarında yapılan 264 infüzyon incelendiğinde, SHG yapılan olguların % 5’inde ve tüba açıklığı değerlendirilecek olan hastalın tamamında (% 100) balonlu katater kullanıldı (13). Sonografik histerosalpingografi sayesinde, HSG’de maruz kalınan iyotlu allerjik kontrast madde ile temas önlenmekte iken, bazı hastaların katater balonlarının yapıldığı latekse de allerjik yapıda olduğu unutulmamalıdır.

Sonohisterografi tekniğiKontrastlı endovajinal sonografi,

detaylı yapısal bilgi sağlarken floroskopik olarak ölçümü yapılmadan verilen iyonizan radyasyon ve iyotlu kontrast maddeye maruz kalmayı önler. Küçük bir ultrason odasında yapılabilir. Ayaklığı ve çekmecesi olan standart jinekolojik muayene masası yeterlidir. Bir asistan yeterli olup, ekipman ucuz ve kolay bulunabilmektedir. Ultrason için ayak pedalı yeterli olur.

Ultrason ve aynı teknoloji ile yapılan sonohisterografi güvenli ve ucuz bir teknoloji olmasına rağmen, sonuçlar büyük oranda operatöre bağlıdır. Bunun ötesinde, görüntülerin yorumlanması, hastanın jinekolojik öyküsünün bilinmesi ve bunun üreme fizyolojisi ve anatomi ile ilişkilendirilmesine bağlıdır. Histeroskopide olduğu gibi, endometrium en iyi postmenstrüel dönemde değerlendirilebilir. Mens gören kadınlarda sonohisterografi çalışmasının zamanlaması İsrail’de Wolman ve ark tarafından 1999’da çalışılmış sekretuvar fazda yalancı pozitif sonuçların olması ve bunun proliferatif fazda görülmemesi üzerine adetin ilk 10 gününde bu çalışmaların yapılmasını önermişlerdir (15).

Anamnez alınır ve işlem hakkında

hastaya bilgi verilir. Gebelik olasılığı

varsa idrarda human chorionic

gonadotropin hormonuna (HCG)

bakılmalıdır. Hasta litotomi

pozisyonunda muayene edilir. Vajinal

ultrasonla uterus, overler, tübaların

morfolojisi, mobilitesi ve kul-de-sakta

sıvı varlığı değerlendirilir.

Vajina kanama açısından ve klamidya düşündürecek sarı renkli akıntı açısından değerlendirilir. Eğer akıntı ve pelvik ağrı, pelvik enfeksiyon şüphesi uyandırırsa işlem ertelenmelidir.

Sıvının serviksten hızla geri gelmemesi için longitüdünal inceleme sırasında internal os üzerine prob ile bası yapılabilir. Eğer distansiyon sağlanamaz ise balonlu katater kullanılabilir. Kavite içerisine 2-8 ml sıvı verilmesi yeterli olabilir, bazı vakalarda 100 cc kadar sıvı gerekebilir .Histeroskopideki gibi aşırı distansiyona gerek yoktur. Az miktarda sıvı yeterli olsa da, bazen tekrar sıvı vermek gerekebilir. Bu nedenle, balonlu katater veya bir asistanın olması işlemi, kolaylaştıracaktır.

Eğer sıvı vermeden önce büyük miktarda hava lümen içinde kalmışsa sorun çıkarabilir. Lümen tamamen hava ile dolu ise işlemden vazgeçilir ve işlem daha sonraki günlerde tekrarlanabilir. Bazen de enjekte edilen hava aspire edilebilir.

Sonohisterografi Endikasyonları

i. Anormal uterin kanamalar ii. Endometrial kitleler (polip, hiperplaziler vb.) iii. Endometrial sineşi iv. İnfertilite çalışmaları v. Myomların lokalizasyonunda

vi. Postmenopozal endometriumların taranması ve tamoksifen vb. tedavisi alan kadınlar vii. Çıkartılamayan RİA lokalizasyonu ve çıkarılmasıviii. SHG ile yönlendirilmiş (directed) biopsi ix. Şüpheli uterus perforasyonları x. Diğer endikasyonlar

Anormal uterin kanamalarKadından kadına değişmekle birlikte

ortalama 28 (21-40) gün süren, 4 (3-7) gün kanayan ve toplam kanama miktarı 35 (30-80) olan adetler normaldir. Bunun dışındaki bütün kanamalar anormaldir.1. Hipermenore (menoraji) düzenli intervalli, miktarı artmış kanamadır.2. Hipomenore (kriptomenore) düzenli intervalli, miktarı azalmış kanamadır.3. Polimenore adet süresinin 21 günün altına düşerek, adetlerin sıklaşmasıdır.4. Oligomenore adet süresinin 40 günün üzerine çıkarak, adetlerin seyrekleşmesidir.5. Metroraji (intermenstrüel kanama) düzensiz intervalli, artmış kanamadır.6. Menometroraji düzensiz intervalli, artmış kanamadır.7. Kontakt kanama erezyon, polip, servikal lezyon ve enfeksiyon predispozisyonu ile olan kanamalardır.

Anormal uterin kanamalarda tanı yöntemlerinden biri de dilatasyon ve küretajdır. Dilatasyon ve küretaj ilk defa 1843’de Recomier tarafından uygulanmıştır. Bu endometrial patoloji endometriumu evren olarak düşünürsek nerdeyse tüm endometriumdan örnek almaktadır. Değişik intrauterin lezyonlarda doğru tanı oranı % 90 civarında bildirilmiştir (16,17). Yüksek tanı oranına sahip olduğundan dilatasyon ve küretaj “gold standart” olarak kullanılmaktadır (16,17,18).

Dilatasyon ve küretaj invazif bir yöntemdir ve anestezi uygulanmasını gerektirir. Uterin perforasyon, enfeksiyon, kanama vb. gibi komplikasyonlar oluşabillir (16). Bu nedenlerden dolayı 1970’lerden sonra endometriumdan Pipelle, Vabra aspiratör vb. gibi ofis şartlarında anestezi ve dilatasyon gerektirmeyen, endometriumdan sadece örnekleme alan yöntemler geliştirilmiş ve çok popüler olmuştur.İlk popüler olan Vabra aspiratörü ile teşhiste % 86’lık doğruluk oranı bildirildi (19). Daha sonra Vabra ile benzer etkinlikte ve daha iyi bir hasta uyumuna sahip Pipelle aleti kullanılmaya başlandı (20,21). Rodriguez ve arkadaşları (22) 25 histerektomi materyalini incelediler ve bir patolojik çalışma yaptılar. Kürete edilen endometrium yüzdesi Pipelle için % 4 ve Vabra aspiratör için ise % 41 olarak bulunmuştur (22).

Dilatasyon ve küretaj endometrial lezyonlarında % 10 hatalı negatif oranı ile olgular gözden kaçabilir ve bu vakaların % 80’i fokal lezyonlardır. Stoch ve Kanbour histerektomi öncesinde küretaj yaptıkları çalışmada % 16 olguda kavitenin kürete edilen kısmının tüm kavitenin % 25’inden azını, % 60 olguda % 50’den azını ve % 84 olguda ise % 75’den azını kapsadığını bildirdiler (19).

Bu bölümde anlatılanlardan anlaşılacağı gibi, kanamanın nedeni kanser bile olsa dilatasyon ve küretaj veya endometrial örnekleme yöntemleri ile tanınamıyabilir.

SHG’de histeroskopi gibi en sık olarak anormal uterin kanamalar için kullanılabilir. Klasik ultrasonografi, periovulatuvar dönemde yapıldığında genellikle hızlı şekilde tanı koydurur. Örneğin, hormon üretimindeki sorunlara bağlı disfonksiyonel uterin kanamalar, periovulatuvar çok katlı endometriumun ya da ovulasyon belirtilerinin görülmesi ile teyid edilebilir, poliplerin, myomların,ve diğer tümörlerin lokalizasyonları saptanabilir. Endometrium asimetrik ve beklenmedik şekilde kalın veya yetrsiz görüntülenebiliyorsa SHG anatomiyi netleştirecektir. Hata olmasını önlemek için pıhtıların aspire edilmesi daha iyi sonuç verse de, SHG, uterus kanamasına rağmen yorumlanabilir görüntü sağlar fakat aynı durum ofis histeroskopisi için söz konusu değildir.

Sono-Histero-Grafinin Kontrendikasyonları

1. Gebelik olasılığı2. Pelvik enfeksiyonu

düşündüren bulgular veya akut pelvik ağrılar.

3. Servikal stenoz4. Endometrial kanser5. Diğer: Örneğin virginite.

Uterin ve Tübal İnfüzyonun Olası Komplikasyonları:1. İşlem sonrası pelvik enfeksiyon gelişme atağı (PID).2. Şiddetli ama geçici ağrı.3. Uterus perforasyonu.4. Vazovagal reaksiyon.5. Kaviteye girememe.6. Endometriumun görüntülenememesi.7. Neoplastik epitelin peritoneal kaviteye retrograd dökülmesi

MateryalÇalışmada S.S.K. Ankara Doğumevi ve

Kadın Hastalıkları Hastanesi jinekoloji

bölümüne ana şikayet olarak kanama şikayeti

ile başvuran ve küretaj olacak veya

histerektomi olacak hastalar seçildi. Sırasıyla

Mart 2000-Nisan 2000 tarihleri arasında

hastanemiz jinekoloji bölümüne kanama ana

şikayeti ile başvuran hastalar çalışmaya

katıldı. Çalışma klinik, prospektif, deskriptif

(tanımlayıcı), tek bağımlı grupta iki testin

doğruluk değerlerini karşılaştıran çalışma idi.

Gebelik şüphesi veya gebeliği olan, endometrial kanser şüphesi veya kanseri olan, pelvik inflamatuvar hastalığı veya benzer kliniği olan, servikal stenozu olan, virgin olan veya çalışmayı kabul etmeyecek hastalar çalışmaya katılmayacaktı. Hastalara yapılacak işlemler detaylı ve anlayabileceği kelimeleri kullanarak anlatıldı. Hastaların rızaları alındı.

Hazırlanan tez bilgi ve bulgu formlarında hastaların ad-soyad, yaş vb. gibi karekter bilgileri ve sonohisterografi, ultrason ve patoloji sonuçları gibi bulguları kaydedildi.

MetodHastalar jinekoloji bölümü muayene

odasında, litotomi pozisyonunda muayene edildikten sonra, yandan açılan tipte bir vajinal spekulum uygulandı. İnspeksiyon muayenesinin ardından serviks % 10’luk povidon iyodürle temizlendi. Pediatrik Foley katater ring forsepsle tutularak, serviks geçildi ve katater fundusa kadar ilerletildi. Ardından balonu 0.5 cc steril serum fizyolojik ile şişirilerek servikse doğru geri çekildi. Balon takılmazsa, balonu şişiren serum hacmi arttırıldı ve tekrar servikse doğru geri çekildi. Takılma olunca spekulum çıkarıldı ve hastalara kataterin ultrason sırasında kullanılacağı söylenerek üstlerini giymeleri söylendi. Bundan sonra hastalar ultrason odasına davet edildi.

Ultrason odasında ilk olarak hastalara vajinal ultrason yapıldı. Vajinal ultrasonu takiben pediatrik foley katater ucu Kocher klembi ile kapatılarak, ucunda 500 cc’lik steril serum fizyolojiği bulunan serum seti foleyin manşonuna saplandı. Sonohisterografi işlemi ilk serum fizyolojikle beraber başladı ve tam vizualizasyon elde edilinceye kadar salin verilmeye devam edildi. Vajinal ultrasonun tüm uterusu gösteremediği olgularda, transabdominal ultrasondan yardım alındı. Bu yardım özellikle hastalarda 12 gebelik haftasından daha büyük uterus cesameti olduğunda gerekli oldu.

Çalışmanın bu bölümü bittikten sonra probe küretaj ve histerektomi patolojileri takip edildi.

BULGULAR Hastaların Genel Karekter

ÖzellikleriÇalışmamızda toplam 72 hasta var

idi. Hastaların karekteristik özelliklerinden bazıları tablo 1.’de verilmiştir.

Bulunan Patolojiler

Çalışmaya katılan

hastaların 61 tanesinde

önceden tanı konulmuş

intramural myomları

vardı.

Hastalarımızda önceden tanı konulmuş intramural myom, tedaviye cevap vermeyen kanama vs. gibi hastalıklar dışında, önceden tanı konulmamış submukoz myom, endometrial polip, endometrial hiperplazi, intrauterin sineşi, rest plasenta vb. gibi diğer patolojiler transvajinal ultrason ve sonohisterografi ile saptanmaya çalışılmıştır. Bu nedenle hastanın dosyası incelenmemiş taraflı bir çalışma olmamasına gayret gösterilmiştir.

Hastaların Şikayetleri

Hastaların hepsinde anormal uterin

kanama şikayeti vardı. 72 hastadan 56 (%

77.8)’sında menometroraji, 15 (% 20.8)

hastada metroraji ve bir (% 1.4) hastada

oligomenore şikayeti vardı.

Tablo 1. Hastaların karekteristik özelliklerinden bazıları. Değerlerden ilk sütun aritmetik ortalama ± s.h.(standart hata) ve s.s.= standart sapmadır.

Ortalama± s.h.

 en az

 En çok

 var

yans

 s. s.

yaş (yıl)

46.17 ±0.90 23 67 % 16.43

7.59

Gravida

4.79 ±0.32 0 16 % 57.41

2.75

Parite 3.29 ±0.18 0 9 % 46.51

1.53

Abortus

1.60 ±0.20 0 6 % 108.12

1.73

Tablo 2. Hastalarda bulunan ek patolojilerin dağılımı

  Patoloji n %

1 Polip 18 25.0

2 submukoz myom 9 12.5

3 endometrial hiperplazi

3 4.17

4 Sineşi 1 1.39

1-4

toplam patoloji 31 43.1

  ek patoloji yok 41 56.9

 

Tablo 3. Patoloji referans alındığında ek patolojilerde ultrason bulgularının dağılımı.

ek patoloji gerçek pozitif

yalancı negatif

yalancı pozitif

gerçek negatif

polip 12 6 1 53

submukoz myom

6 3 0 63

end. hiperplazi

2 1 0 69

sineşi 0 1 0 71

toplam 20 12 1 39

Tüm patolojiler dikkate alındığında ultrason için yalancı negatiflik hızı % 23.53 ve yalancı pozitiflik hızı % 4.76’tür.

Tablo 4. Patoloji referans alındığında ek patolojilerde sonohisterografi bulgularının dağılımı.ek patoloji gerçek

pozitifyalancı negatif

yalancı pozitif

gerçek negatif

polip 18 0 0 54

submukoz myom

8 1 0 63

end. hiperplazi

3 0 0 69

sineşi 1 0 0 71

Tüm patolojiler dikkate alındığında sonohisterografi için yalancı negatiflik hızı % 2.1 ve yalancı pozitiflik hızı % 0’dır. Yalancı negatiflik yönünden ultrasonun hızı sonohisterografinin hızından daha yüksektir (p=0.0024) Yalancı pozitiflik yönünden iki test arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur (p=0.1129)  

Tablo 5. Polipler için ultrason ve sonohisterografinin tanısal doğruluk parametreleri.

patoloji teknik sens. spes. ppd npd acc.

polip(a) usg 66.7 98.1 92.3 89.8 98.6

shg 100 100 100 100 100

submukoz

myom(b)

Usg 66.7 100 100 95.5 95.8

Shg 88.9 100 100 98.4 98.6

end. hiperpl.

(c)

Usg 66.7 100 100 98.6 98.6

Shg 100 100 100 100 100

sineşi(d)

 Usg 0.0 100 § 98.6 100

Shg 100 100 100 100 100

sens.=sensitivite, spes.=spesifite, ppd=pozitif prediktif değer, npd= negatif prediktif değer, acc.=accuracy=tanısal toplam doğruluk değeri, endom. hiperpl.= endometrial hiperplazi.(a)= Sonohisterografi polipleri, ultrasondan daha doğru olarak tanır. Fisher’in kesin X2 testi, p < 0.00001.(b)= Sonohisterografi submukoz myomları, ultrasondan daha doğru olarak tanır. Fisher’in kesin X2 testi, p < 0.00001.(c)= Sonohisterografi endometrial hiperplazileri, ultrasondan daha doğru olarak tanır. Fisher’in kesin X2 testi, p = 0.0012.(d)=Sonohisterografi ve ultrasonun sineşileri tanımada karşılaştırılması , sineşi tanısının 1 olmasından dolayı yapılamamaktadır. 2x2 düzenindeki X2, V2, Fhr2, Fisher’in kesin X2testi testler bir sütundaki veya bir satırdaki değerlerin ikisininde 0 olmasından dolayı uygulanamamaktadır. İki yüzde arasındaki farkın önemlilik testi, p = 0.5’tir ve hiç bir anlamı yoktur. §. Ultrasonun sineşi için ppd’si 0/0=anlamsız, sonsuz çıkmaktadır.

Sonohisterografinin Özellikleri ve Yan Etkileri.

Çalışmamızda sonohisterografi için harcanan zaman 11,54 dakika (±0.27 s.h. ve s.s.=2.88 ) ortalama 10-15 dakika idi. Kullanılan serum fizyolojik miktarı 45,43 cc (±1.90 s.h. ve s.s.=16.85) ortalama 30-60 cc idi. Sonohisterografi yapılırken 5 hastada ağrı oldu. Bunlardan üçü hafif, biri orta ve diğeride şiddetli ağrı idi. Hastalarımızda diğer yan etkilr görülmedi.

1996’da Wolman ve ark. 47 postmenopozal hastayı prospektif olarak çift kör çalışmış ve hastaları ilk olarak sonohisterografi ve daha sonra histeroskopi ile değerlendirmişler. Wolman bu çalışmasında endovajinal sonohisterografinin postmenopozal anormal uterin kanamasında etioloji tanısı için doğru yöntem olduğunu, bu yöntemin intraluminal kitleler için % 86 sensitivite ve % 100 spesifitesini bularak gösterdiler (23).

1996’da Wildrich ve ark. sonohisterografi ile ofis histeroskopisi kullanarak endometrial polip, submukoz myom, sineşiler, endometrial hiperplaziler-kanserler ve normal uterin kavite tanılarını değerlendirmişler ve değerlendirdikleri 130 hastadan 113’ünde her iki testide uygulamışlar ve SHG ile 61 hastada (%54) patoloji saptamışlar. SHG’nin sensitivitesi % 96 ve spesifitesi % 88 olarak bulunmuş ve bu bulgular histeroskopi bulgularından farksız olarak bulunmuştur (p=8.18).(24).

1997’de Barnard ve ark. 159 anormal uterin kanamalı hastada patoloji sonucuna göre, sonohisterografinin sensitivitesini % 87olarak bulmuşlardır (25).

1997’de Bronz ve ark. premenopozal anormal uterin kanaması 83 hastada patoloji sonucuna göre sensitiviteyi % 74.7 olarak bulmuşlardır (26).

1997’de Saidi ve ark. anormal uterin kanaması olan 40 olguda SHG uyguladı. SHG sonuçlarını operatif histeroskopi, histerektomi ve probe küretaj sonuçları ile karşılaşrırıldığında SHG için sensitiviteyi % 90, spesifiteyi % 83, pozitif prediktif değeri % 90 ve negatif prediktif değeri % 16 olarak buldu (28).

1998’de O’Connell ve ark. üç yıl süren çalışmasında endometrial biopsi ve endovajinal sonohisterografi uygulanan anormal uterin kanaması olan 104 hastada hastalarda cerrahi bulgular, sonohisterografik bulgular ile % 95’ten fazla oranda uyumlu bulundu. Ve böylece hastalar fraksiyonel küretaj cerrahi risk ve maliyetinden kurtuldular.Bu çalışmada endometrial hiperplazi veya kanseri olan hiçbir hastada tanı atlanmadı. O’Connel’in bu çalışmasında intraluminal kitle tanısı için endovajinal sonohisterografi için, sensitivite % 94 ve spesifite % 96 olarak bulundu (28)

O’Connell ve ark.postmenopozal

kanaması olan endovajinal ultrasonun

ve endometrial biopsinin tanıda uygun

araçlar olmadığını vurgulayarak

aşağıdaki algoritmin kullanılmasını

önermişlerdir (28).

Endometrial Patoloji Adeno Ca/hiperplazi 1.atrofi/yetersiz prolif endometrium

2.polip

Tv-SHG 

İntaluminal kitle

Var yok

operatif yönetim kanama

Var yok 

Şekil O’Connel’in önerdiği post menopozal hasta yönetimi (28)

Bu algoritmi kullanarak hem cerrahi risk azalır, hem de maliyet azalır. Ama sonohisterografi testi endometrium kanserinde tarama testi olarak kullanılmaz çünkü erken, belki de invazif olmayan endometrium kanseri tanısı atlama ve gecikme potansiyel riski vardır.

1998’de Williams ve ark. çalışma yaptıkları medikal olarak kanaması tedavi edilemiyen 39 hastada endovajinal ultrason ve endovajinal histerosonografiyi karşılaştırmışlar ve 12 hastada intrauterin kitle bulunmuştur, bunun dördünün rutin endovajinal ultrason ile saptanamayan kitleler olduğu gözlendi. Sonohisterografi intrauterin patolojilerin hiçbirini atlamadı. H/S gibi “altın standart” kabul edilirse birçok vakada H/S’ye gerek kalmaz (29).

1998’de Schwarzler ve ark. anormal uterin kanamalarda sonohisterografiyi ,transvajinal ultrason ve diagnostik H/S ile karşılaştırdıkları 104 hastadan 52 hastada intrauterin patolojiyi (% 53), 25 hastada sayısı en azından bir olan polip, 17 hastada submukoz myom, 7 hastada endometrial hiperplazi ve 3 hastada endometrial kanser tanısı koymuşlardır. Schwarzler ve ark. sonohisterografi sayesinde transvajinal ultrasonun, anormal uterin patolojileri saptamada sensitivitesini % 67’den % 87’ye, spesifitesini ise % 89’dan % 99’a, pozitif prediktif değerini % 88’den % 92’ye, negatif prediktif değerini ise % 71’den % 86’ya yükseldiğini rapor etmişlerdir. Ayrıca sonohisterografi ile polip ve myom lokalizasyonu ve büyüklük bilgilerinin daha doğru saptandığı belirtilmiştir. Endometrium adeno Ca olan 3 vaka transvajinal ultrason ile tanınmış, endometrial hiperplazi olan 7 hastadan 4’ü transvajinal ultrason ile tanınmış, sonohisterografi ile 5 hasta, yani ultrasonun atladığı bir hastada da hiperplazi tanımlanmıştır. Diagnostik H/S ile polipte % 90, myomda % 88, sensitivite saptanmış. H/S ile 2 polip, 2 myom ve 1 hiperplazi atlanmıştır (30).

2000 yılında Mısır’dan Kamil ve ark.anormal uterin kanama şikayeti olan 106 kadında ultrason ve sonohisterografinin endometrial polipleri saptamada diagnostik doğruluk değerlerini karşılaştırmışlardır. Ultrasonun yalancı pozitif ve yalancı negatif hızları sırasıyla % 25.8 ve % 36.2 olarak bulunmuştur. Sonohisterografi ile bu hızlar sırasıyla % 5.4 ve % 8’e düşmüştür fakat aralarında anlamlı bir istatistiksel fark yoktur (p >0.1). Ultrasonun sensitivite ve spesifitesi sırasıyla % 64.5 ve % 75.5’tür ve sonohisterografi ile bunlar sırasıyla % 93.1 ve % 93.9’a yükselmiştir ve bu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p <0.001) (31).

Literatürde intrauterin lezyonlar için sonohisterografinin sensitivite ve spesifitesi yaklaşık % 75-100 arasında değişir ve bütün çalışmalarda spesifite sensitiviteden % 2-20 oranında daha yüksek çıkmaktadır. Ve hatta birçok çalışmada özellikle polip ve submukoz myom başta olmak üzere, intrauterin lezyonlarda sonohisterografi “ altın standart” olarak kabul edilmekte ve H/S kontrendikasyonlarında, hasta yönetim maliyetini azaltmak için veya H/S imkanı veya becerisi olmayan doktorlar sözkonusu olduğunda uygulanması önerilmektedir. Bizim yaptığımız çalışmada tüm intrauterin patolojiler dikkate alındığında sonohisterografi, konvansiyonel ultrasonun sensitivitesini % 62.5’tan % 96:9’a, spesifitesini % 97.5’tan % 100’e, pozitif tahmin değerini % 95.2’den % 100’e , negatif tahmin değerini % 76.5’tan % 97.6’ya ve toplam tanı doğruluk değerini % 81.9’dan % 98.6’ya yükseltmiştir. Bizim bulduğumuz oranlar literatürdeki oranlar ile benzerdir. Bulduğumuz oranlar arasındaki farkların istatistiksel olarak anlamlı olup olmadığı bulgular bölümünde tabloların altında verilmiştir.

SONUÇ

Sonohisterografi intrauterin lezyonlarda konvansiyonel ultrasonun tanı doğruluk parametrelerini yükseltir. Literatürdeki çalışmaların hepsinde aynı sonuç ortaya çıkmıştır. Bizim bulduğumuz sonuçlar kısa kısa ve madde madde şöyledir.

Sonohisterogarfi ultrasonun intrauterin lezyonlardaki sensitivitesini %62.5’tan % 96.9’a (p=0.0006),spesifitesini % 97.5’tan % 100’e (p=0.1587),pozitif tahmin değerini % 95.2’den % 100’e (p=0.1902),negatif tahmin değerini % 76.5’tan % 97.6’ya (p=0.0024),toplam tanı doğruluk değerini % 81.9’dan % 98.6’ya yükseltmiştir (p=0.0003).

Bu nedenle ultarsonun tanı değer ve gücünden emin olmadığımız veya gücünü arttırmak istediğimiz olgularda sonohisterografi uygulamalıyız.

ÖNERİLER 1.  Ultrason kontrastı olan SHG literatürde ve Türkiye’de hakkettiği önemi kazanmamıştır. Bunu arttırmak için herkes kendine düşen görevi yapmak zorundadır.2.Jinekolojik ultrason öğrenmek isteyenlerin bunu en rahat anlayabileceği görüntüyü (nerdeyse elle çizilmiş gibi şematik) SHG verir. Öğrenmek isteyenler ve eğitim klinikleri buna dikkat etmelidir.3.İlk bulunduğu yıldan bu zamana kadar yaklaşık 20 yıl geçmesine rağmen çalışmalar tekdüzedir. 3 boyutlu ultrason ve infüzyon kombinasyonu ile kısıtlı doku karekterizasyonu (yani dokular arasındaki kontarstın arttırılması ve aynı ekoda farklı doku olmaması), belki de MRİ düzeyine gelecektir. Bu konuda çalışmaların arttırılması gerekmektedir.4.İşlemin minimal invazif olduğu unutulmamalı ve hastadan işlem için rıza alınmalıdır.5.Anormal uterin kanamalarda küretaj, H/S vb. gibi invazif işlemlerden önce tanı basamağı olarak kullanılmasına destek verilmelidir. Bu konuda hastaların infüzyonlu ultrasona öncelik vereceğini ummaktayım.

TEDAVİ

Standart tedavi modeli yoktur.

Her hastada yaş, çocuk arzusu

ve diğer sistemik şikayetler

gözönüne alınarak bireysel

tedavi planlanır.

Benign TümörlerBenign TümörlerMyom, polip

- Medikal- D&C- Histeroskopik cerrahi- Myomektomi- Histerektomi

Malign TümörlerMalign Tümörler

Cerrahi

Medikal

Radyoterapi

Tiroid hastalıkları: Hipotiroidi’de % 50 olguda

kanama düzensizliği (+).

Tiroid hastalıkları: Hipotiroidi’de % 50 olguda

kanama düzensizliği (+).Kan diskrazileri: Adelösanlar- % 20

(+).Gebelik Kanamaları: Abortus, iu ex

fetus, plasenta previaİatrojenik

- Kullanılan ilaçların kesilmesi veya değiştirilmesi-Medikal- Cerrahi

a. Histeroskopik

IUD- Klamidya enfeksiyonu ekarte edilmeli

IUD- Klamidya enfeksiyonu ekarte edilmeli

PID- Uygun antibiotik tedavisiEndometriozis- Medikal- Cerrahi

Ektopik Gebelik- Gözlem- Medikal- Cerrahi

DİSFONKSİYONELUTERİN

KANAMA

TANIM

Organik bir nedene bağlı

olmayan anormal uterin

kanamalardır.

İNSİDANS

Tüm jinekolojik şikayetlerin %10-15’ini oluşturur.

%70 oranında menarş sonrası dönemde ve perimenopozal dönemde görülür.

%50’si 40 yaşından sonra%30’u reprodüktif dönemde%20’si adölesan dönemde

görülür.

DUK - ETYOLOJİDUK - ETYOLOJİKRONİK ANOVULASYON

SENDROMUPCODHipertiroidizmHipotiroidizmHiperprolaktinemiCushingHormon salgılayan over

tümörleriDiğer nedenler

KLİNİK

Disfonksiyonel uterin

kanamalar (DUK) menstruel

kanamaların ya ritminin veya

miktarının ya da her ikisinin

birden bozulması ile

karakterizedir.

MENSTRUEL SİKLUS BOZUKLUKLARI (1)

Oligomenore: 35 günden uzun aralarla oluşan irregüler kanamalardır.

Polimenore: 21 günden kısa aralarla oluşan regüler kanamalardır.

Hipomenore: Menstruel kanama miktarının az olmasıdır.

Hipermenore: Menstruel kanama miktarının normal sürede fazla olmasıdır.

MENSTRUEL SİKLUS BOZUKLUKLARI (2)

Menoraji: Mens süresi normal, kanama miktarı ve süresi artmıştır.

Metroraji: İrregüler aralıklarla oluşan kanamalardır.

Menometroraji: İrregüler aralıklarla oluşan aşırı kanamalardır.

Ovulasyon kanaması: Siklus ortasında görülen hafif kanamadır.

MENSTRUEL SİKLUS BOZUKLUKLARI (3)

Premenstruel kanama: Mens öncesi görülen uterin kanamalardır.

Spotting: Lekelenme tarzında olan kanamalardır.

Juvenil kanama: Menarş veya hemen sonrasında görülen anovulatuar kanamalardır.

DUK’ lar ovulasyon faktörüne göre iki grupta incelenir:

ANOVULATUAR DİSFONKSİYONEL UTERİN KANAMALAR

OVULATUAR DİSFONKSİYONEL UTERİN KANAMALAR

ANOVULATUAR DUK

DUK’ların %90’ı bu gruba girer.Daha çok menarş sonrasında ve

perimenopozal dönemde görülür.Östrojen kırılma kanaması ve

östrojen çekilme kanaması şeklindedir.

Kanamanın nedeni; endometrium üzerine progesteronla karşılanmamış yüksek ve devamlı östrojen etkisidir.

Kanama miktarı ve süresi giderek artar ve kanama devamlı bir hal alır.

OVULATUAR DUK

DUK’ların %10’unu oluşturur.

Daha çok reprodüktif dönemde

görülür.

Progesteron kırılma kanaması

şeklindedir.

OVULATUAR DUK’TA KANAMA

ANOMALİLERİ

Polimenore

Oligomenore

Ovulasyon kanaması

Luteal faz yetmezliği

Persiste corpus luteum

DUK’LARIN SINIFLANDIRILMASI

Östrojen çekilme kanaması

Östrojen kırılma kanamasıProgesteron çekilme

kanamasıProgesteron kırılma

kanaması

ÖSTROJEN ÇEKİLME KANAMASI

(WITHDRAWAL BLEEDING)

Östrojenle uyarılmış endometriumda östrojen seviyesinin aniden düşmesi sonucu endometriumun dökülmesi ile oluşan kanamalardır.

Ortamda progesteronun etkisi yoktur.

Östrojen çekilme kanaması şu durumlarda görülür:

Bilateral ooforektomi sonrasıFoliküler dönemdeki matür

folikülün radyasyona maruz kalması sonrası

Eksojen östrojen tedavisinin aniden kesilmesi

Menstruasyon ortasında görülen ovulasyon kanaması

ÖSTROJEN KIRILMA KANAMASI (Breakthrough

Bleeding)Ortamda progesteron

yokluğuyla beraber artmış endometrial doku kitlesi nedeniyle östrojenin relatif olarak düşük kalması sonucu oluşan kanamalardır.

Östrojen düzeyinde azalma yoktur.

Anovulatuar DUK bu gruba girer.

ÖSTROJEN KIRILMA KANAMASI (Breakthrough Bleeding)

Ortamda progesteron yokluğuyla beraber artmış endometrial doku kitlesi nedeniyle östrojenin relatif olarak düşük kalması sonucu oluşan kanamalardır.

Östrojen düzeyinde azalma yoktur. Anovulatuar DUK bu gruba girer.

ÖSTROJEN KIRILMA KANAMASI (Breakthrough

Bleeding)Ortamda progesteron yokluğuyla

beraber artmış endometrial doku kitlesi nedeniyle östrojenin relatif olarak düşük kalması sonucu oluşan kanamalardır.

Östrojen düzeyinde azalma yoktur.

Anovulatuar DUK bu gruba girer.

Türkiye’de DUK’ların yaş gruplarına göre dağılımı

(Şahmay S. DUK.İstanbul,1994)Juvenil dönem Reprodüktif

dönemPerimenopozal

dönem

Östrojenetkisi

%40 %25 %30

Progesteronetkisi

%20 %10 %5

Hiperplazi %10 %55 %35

Atrofi %30 %10 %30

DUK - HistopatolojiDUK - Histopatoloji

Sekretuar endometriyum % 17

Endometriyal Hiperplazi % 63

Proliferatif, atrofik, menstrüel endometriyum % 20. (Sezer Aksel ve ark.)

TANI

DUK tanısı; kanama nedeni

olabilecek organik

lezyonların ekarte edilmesi

ve detaylı bir anamnez ile

konur.

TANI YÖNTEMLERİAnamnezGebelik testiEndokrin testlerTiroid fonksiyon testleriKCTFBöbrek fonksiyon testleriPıhtılaşma faktörleriEndometrial biopsiUSGHSGHisteroskopi

DUK - Üreme DönemiDUK - Üreme Dönemi

AYIRICI TANI (insidans % 5)GebelikOver kaynaklı neoplazmlarGenital travmaKoagulopati ( ITP, Lösemi,

Von Willebrand Hastalığı, Talasemi, vs.)

DUK - Perimenopozal Dönem

DUK - Perimenopozal Dönem

AYIRICI TANI Akut - gebelik, Ex-u , GTN Kronik

1. LO-CAH* Bazal 17 alfa hidroksi

progesteron > 200 ng/dl ise 21 hidroksilaz enzim

yetmezliği (+)* ACTH testi

2. Hormon salgılayan over tümörleri3. Submüköz myom, polip4. PCOD

DUK’TA MEDİKAL

TEDAVİ

AMAÇ

Akut kanamaları durdurmak

Kanamaların tekrarını engellemek

ÖSTROJENLERDaha çok östrojen kırılma ve

progesteron kırılma kanamalarında etkilidirler.

İki şekilde kullanılırlar:Yüksek doz östrojen tedavisiDüşük doz östrojen tedavisi

ve/veya progesteronla kombine tedavi

.

YÜKSEK DOZ ÖSTROJEN TEDAVİSİ

Şu durumlarda kullanılmalıdır:Kanama miktarı fazla ve uzun

süredir devam ediyorsaKüretaj materyali az iseHasta progesteron kullanıyorsa

(endometrium atrofik olduğundan)

Nasıl kullanılmalıdır?

İlk 12 saat içinde kanama durana kadar 25 mg. parenteral konjuge östrojen her 4 saatte bir iv. yolla verilir.

Kanamanın azalması iyileştirici etkinin başladığını gösterir.

Akut kanamaların çoğu 24 saat içinde düzelir (10 mg/gün dozajı ile)

Ardışık östrojen-progesteron tedavisi

Normal menstruel siklusu taklit eder. Kanama miktarı az ise; 1.25 mg.

konjuge östrojen veya 2 mg. östradiol / 7-10 gün.

Kanama miktarı fazla ise; ilk 24 saatte her 4 saatte bir 1.25 mg. konjuge östrojen veya 2 mg. östradiol verilir. Daha sonra 7-10 gün boyunca tek doz devam edilir.

Bu iki tedaviye siklusun son 12 günü 10 mg. MPA eklenir

PROGESTERONLAR (1)

DUK tedavisinde esas tedavi seçeneğini oluşturmalarına rağmen akut DUK tedavisinde östrojenler kadar etkili değillerdir.

Yeterli endojen östrojen düzeyi olanlarda MPA 5mg/gün / 5-10 gün veya Norethindrone 5 mg/gün /5-10 gün kullanılabilir.

PROGESTERONLAR (2)

Oligomenore tedavisinde; MPA 10 mg/gün / 10 gün her ay verilerek çekilme kanaması sağlanır.

Polimenore ve disfonksiyonel menometroraji tedavisinde; MPA 10 mg/gün / 10-14 gün verilir.

Hastanın kontrasepsiyon arzusu varsa OC’ler tercih edilebilir.

Kombine östrojen - progestin tedavisi (OC tedavisi)

OC’ler menorajide kan kaybını

%50 oranında azaltır.

İki şekilde kullanılır:

Yüksek doz OC protokolü

Düşük doz OC protokolü

Kombine östrojen - progestin tedavisi (OC tedavisi)

OC’ler menorajide kan kaybını

%50 oranında azaltır.

İki şekilde kullanılır:

Yüksek doz OC protokolü

Düşük doz OC protokolü

Yüksek doz OC protokolü

İlk 12-24 saatte 4 tb/gün (en az 50 mcg E2 içermeli) uygulanması akut kanamayı durdurur.

Kanama kesildikten sonra 2 tb/gün / 5-7 gün devam edilir.

2 hafta boyunca 1 tb/ gün dozunda tedaviye devam edilir.

Daha sonra düşük doz protokole geçilir.

Düşük doz OC protokolü

Kanamanın 3-5.günü günde tek doz OC başlanır. 3 hafta boyunca devam edilir.1 hafta çekilme kanaması için ilaca ara verilir.

Bu tedaviye 3 siklus devam edilir.Hasta kontrasepsiyon istiyorsa düşük

doz OC protokolü uygulanır.Hasta kontrasepsiyon istemiyorsa;

gebelik ekarte edildikten sonra her ay ilk 10 gün 10 mg/gün MPA önerilir.

NSAID TEDAVİSİBu tedavi ile menorajili

kadınlarda kanama miktarı %50 oranında azaltılabilir.

NSAID’ler endometrial vaskülarizasyonu ve hemostazı sağlarlar.

Özellikle ovulatuar DUK’ta ve RİA’ların neden olduğu kanamalarda etkilidir.

Naproksen sodyum 550 mg x 2Mefenamik asid 500 mg x2

GnRH AnaloglarıDUK tedavisindeki yeri klasik

tedavi seçeneklerinden sonra gelir.

Akut tedavide yeri yoktur.Gerekli supresif etki için 3-4

haftalık bir süreye ihtiyaç vardır.Üç ay boyunca ayda bir kez

goserelin injeksiyonu ile beraber siklik HRT başarılıdır ancak tedavi maliyeti yüksektir.

GnRH Analogları Kimlerde Kullanılmalıdır?

KBY’li olgularKaraciğer transplantasyonu

sonrasıHematolojik hastalıklardaSteroid kullanımı için

kontraendikasyon varsaSteroid tedavisi ile sonuç

alınamıyorsaPreoperatif olarak (Histeroskopi

ve myomektomi öncesi).

PROGESTİNLİ RİA KULLANIMI

Progesteron veya levonorgesterol salan RIA ile endometrium üzerine progestasyonel ajanın direkt etkisi sağlanır.

%96 oranında kanamayı azalttığı gösterilmiştir.

KBY’li olgularda görülen kanamalarda seçilebilecek bir yöntemdir.

Desmopressin ile Tedavi

Desmopressin, arginin vasopressin analoğudur.

Koagulasyon defektlerine bağlı DUK’ta son seçenek olarak kullanılır.

0.3 mg/kg 50 ml. izotonik içinde 15-30 dk.da infüzyon tarzında verilir.

Faktör VIII düzeyini artırır.

Desmopressin ile TedaviDesmopressin, arginin

vasopressin analoğudur.Koagulasyon defektlerine bağlı

DUK’ta son seçenek olarak kullanılır.

0.3 mg/kg 50 ml. izotonik içinde 15-30 dk.da infüzyon tarzında verilir.

Faktör VIII düzeyini artırır.

ANEMİ TEDAVİSİ

Oral demir tedavisi

Kan transfüzyonu

Danazol veya GnRH-a. (Geçici

amenore oluşturmak için)

OVULATUAR DUK TEDAVİSİ

Hormonal tedaviye daha az yanıt verir.

Nüks etme olasılığı daha fazladır.Menorajide NSAID ler kullanılabilir.Progesteron dominant OC

kullanılabilir.OC’ler kontrendike ise GnRH analoğu

kullanılabilir.Fertilitesini tamamlamış olgularda

endometriyal ablasyon kullanılır.

ANOVULATUAR DUK TEDAVİSİ

Akut ve kısa süreli kanamalarda

progestinler

Kronik ve uzun süreli

kanamalarda ardışık östrojen-

progestin tedavisi.

OVULATUAR DUK TEDAVİSİAmaç; fazla olan kanamanın en

kısa sürede durdurulmasıdır.Adölesan dönemde medikal tedavi

ön planda olmalıdır.Parenteral Konjüge östrojenlerOral Konjüge ÖstrojenlerProgestatif ajanlarOC’lerKüretaj

KRONİK DUK TEDAVİSİ (1)Amaç kanamaların nüksünü

önlemektir.Akut kanama yüksek doz östrojen

tedavisi ile durmuşsa; kanama kesildikten sonraki 21 gün 0.625-1.25 mg. oral konjüge östrojen ile devam edilir. Son 12 gün 10 mg/gün MPA ilave edilir.

Akut kanama yüksek doz progesteron tedavisi ile durmuşsa; 21 gün 5-10 mg Norethidrone veya MPA ile tedaviye devam edilir.

KRONİK DUK TEDAVİSİ (2)Akut kanama yüksek doz OC ile

durmuşsa; 5-7 gün 4 tb/gün OC’yi takiben 21 gün 1 tb/gün OC verilir.

Östrojen düzeyi normal olan olgularda siklusun 16-25.günlerinde 5-10 mg/gün MPA veya 5 mg/gün Norethidrone kullanılır

Hipoöstrojenik olgularda ardışık östrojen-progesteron tedavisi kullanılır.

Nüksleri önlemek için 3-6 siklus boyunca tedaviye devam edilir.

ENDOMETRİAL ABLASYON TEDAVİSİ

Son yıllarda histerektomiye alternatif olarak sunulan bir yöntemdir.

H/S olarak endometriumun ortadan kaldırılması işlemidir.

Menorajiyi %90 oranında düzeltir.

%50 olguda amenore oluşur.Sıvı yüklenmesine neden olabilir.

Endometriyal AblasyonEndometriyal Ablasyon

Nd YAG lazer

Topuz uç

Kesici uç

Termal balon

HisterektomiHisterektomiTekrarlayan D&C ve hormonal tedaviye cevapsızlıkta.

KAYNAKLAR 1. Fleicher AC, Kepple DM. Benign conditions of the uterus cervix and endometrium. In Nyberg DA, Hill LM, Bohm Velez M, et al. eds Transvaginal Ultrasound. St. Louis. Mosby-

Year Book;1992:35-37.

2. Lewit N, Thaler I, Rottem S. The uterus: A new took with transvaginal sonography. J Clin Ultrasound 1990:18:331-336 (picture, page 334).

3. Timor-Tritsch I, Rottem S. Transvaginal ultrasonographic study of the fallopian tube. Obstet Gynecol 1987;70:424-428.

4. Nanini R, Chelo E, Branconi F, Tantini C, Scerselli GF. Dynamic echohysteroscopy: a new diagnostic tecnique in the study of female infertility. Acta Eur Fertil 1981;12:165-171.

5. Richman TS, Visconi GN, deCherney A, et al. Fallopian tubal patency assessed by ultrasound following by fluid injection. Radiology 1984;152:507.

6. Deichert U, Van de Sandt M, et al. Vaginal hysterokontrast sonographie zur differetial-diagnostischen Abklarung eines Pseudogestations-sackes.(Vaginal contrast

hysterosonography for clarification of the differential diagnosis in a pseudo-gestastional sac.) Ultraschall Klin Prax 1987;2:245-248.

7. Deichert U, Van de Sandt M, Lauth G, et al. Die transvaginal Hysterokontrastsonographie (HKSG). Ein neues diagnostisches Verfahren zur differenzierung intrauteriner und

myometrial Befunde. (Transvaginal contrast hysterosonography. A new diagnostic procedure for differentiating intrauterine and myometrial findings.) Geburtshilfe Frauenheilkd

1988;48:835-844.

8. Deichert U, Schlief R, Van de Sandt M, et al. Transvaginal hystero-contrast- sonography (Hy-Co-Sy) compared with conventional tubal diagnosis. Hum Reprod 1989;4:418-424.

9. Mitri FF, Andronikou AD, Perpinyal S, Hofmeyer GJ, Sonnnedecker EWW. A clinical comparison of sonographic hydrotubation and hysterosalphingography. B J Obstet Gynecol

1991;98:1031-1036.

10. Parsons AK, Lense J. Sonohysterography for endometrial abnormalities: Preliminary results.J Clin Ultrasound 1993;21:87-95.

11. Goldstein SR. Use of ultrasonogrphy for triage of perimenopausal patients with unexplained uterine bleeiding. Am J Obstet Gynecol 1994;170:565-570.

12. Goldstein SR. Unusual ultrasonographic appereance of the uterus in patients receiving tamoxifen. Am J Obstet Gynecol 1994;170:447-451.

13. Parsons AK, Cullinan JA, Goldstein SR. Fleicher AC. Sonohysterography, sonosalpingography and sonohysterosalpingography: A map of normal and abnormal findings. In:

Fleicher AC ed: Sonography in obstertics and gynecology: principle and practise. 5 th ed. 1996.Tennesse. Appleton Lange.

14. Cohen LS, Valk RF. Role of vaginal sonography and hysterosonography in the endoscopic treatment of uterine myomas. Fertil Steril 2000;73:197-204.

15. Wolman I, Groutz A, Gordon D, Kupferminc MJ, Lessing JB, Jaffa AJ. Timing of sonohysterography in menstruating women. Gynecol Obstet Invest 1999;48:254-258.

16. Grimes D. Dilatation and curettage. A reapprasial . Am. J.Obstet. Gynecol ;1982:142:1-6.

17. MacKenzie I, Bibby J Critical assessment of dilatation and curettage in 1209 women. Lancet 1978;2:566-568.

18. Stoch RJ, Kanbour A. Prehysterectomy curettage. Obstet Gynecol 1975;45:537-541.

19. Vuopola S. Diagnostic accuracy and clinical applicability of cytological and hystological methods for investigating endometrial carcinoma. Acta Obstet Gynecol 1977;70:22-25

20. Eddovas HA. Pipelle: A more accectable tecnique for outpatient endometrial biopsy. Br J Obstet Gynecol 1990;97:961-962.

21. Kaunitz AM, Mosciello AJ, Ostrowsky, Rovvira EZ. Comparision endometrial Pipelle and Vabra aspirator. J Reprod Med 1988;33:427-431.

22. Rodriguez MH, Platt VD, Medearis AL, Lacaria M, LObo RA. The use of transvaginal ultrasound for evaluation of postmenopausal size and morphology. Am J Obstet Gynecol

1988;159:810-814.

23. Wolman I, Jaffe AJ, et al.Sensitivity and specifity of sonohyterography for the evaluation of the uterus cavity in postmenopausal patients. J Ultrasound Med 1996;15:188-298.

24. Wildrich T, Bradley LD, Mitchinson AR, Collins RL. Comparision of saline infusion sonohysterography with office hysteroscopy for the evaluation of the endometrium. Am J

Obstet Gynecol 1996; 174:1237-1334.

25. Bernard JP, Lecuru F, Perlos C, Robin F, de Pievre D, Taurelle R. Saline contrast sonohysterography in first-line investigation for women with abnormal uterine bleeding.

Ultrasound Obstet Gynecol 1997;2:121-125.

26. Bronz L, Suter T, Rusca T. The value of transvaginal ultrasonography with and without saline instillation in the diagnosis of uterine pathology in pre and postmenopausal women

with abnormal bleeding or suspect sonographic findings. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:53-58.

27. Saidi WH, Sadler RK, Theis VD, Akright BD, Forhert JA, Vilenueva GR. Comparision of sonohysterography and hysteroscopy for the evaluation of evaluation of abnormal

uterine bleeding. J Ultrasound Med 1997;16:587-591.

28. O’Connell LP, Fires M, Zeringue E, Brehm W. Triage of abnormal postmenopausal bleeding: A comparision of endometrial biopsy and transvaginal sonohysterrography versus

fractional curettage with hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1998,178:956-961.

29. Williams CD, Marshburn PS. A prospective study of transvaginal sonohysterography in the evaluation of abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1998;179:272-278.

30. Williams CD, Marshburn PS. A prospective study of transvaginal sonohysterography in the evaluation of abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1998;179:272-278.

31. Kamel HS, Darwish AM, Mohamed SA. Comparision of transvaginal ultarsonography and vaginal sonohysterography i,n the detection of endometrial polyps. Acta Obstet

Gynecol Scand 2000;79:60-64. Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com