12 CANCERUL UTERIN

Embed Size (px)

DESCRIPTION

cancer uterin

Text of 12 CANCERUL UTERIN

  • Cancerul uterinDan PscuClinica II Obstet. Ginecol.

  • Cancerul de col uterin

  • 6% din cancerele femeilor; 16.000 de cazuri noi de cancer invaziv i 5.000 de decese pe an n SUA > 90% pot fi depistate n faz precoce prin test Pap, dar rata crescut a mortalitii evideniaz c acesta nu se efectueaz la 1/3 din femeile cu riscEpidemiologie

  • * Cu mare semnificatieFactori de riscInfecie cu papiloma virus (HPV)*Debut precoce al activitii sexuale*Vrst tnr la prima sarcin*, sarcini numeroase*, interval mic ntre sarcini*Promiscuitate sexual*, fumat*Nivel sczut socio-economicIgien deficitar, factori rasiali, etnici

  • Virus ADN dublu-catenarHuman papilloma virus (HPV)Tipuri identificate >100Tipuri oncogenice ~15-20 16 i 18: cancer de col6 i 11: condiloame genitale

  • Infeciile genitale cu HPV la femeie

  • Apar la > 75% dintre partenerii sexuali expui la HPVCondiloamele genitale

  • Carcinomul cervical i HPVTipurile 16 i 18 HPV provoac peste 70% din cancerele cervicale

  • Displazie uoar (CIN 1)Displazie moderat (CIN 2)Displazie sever/carcinom in situ (CIN 3)Carcinom microinvaziv i invazivSecvene fiziopatologice n HPV

  • Neoplazia cervical intraepitelial (CIN)Concept echivalent cu termenul displazie, care nseamn maturare anormal Poate progresa spre carcinom invaziv, dar cele mai multe leziuni precoce vor regresa spontanPapiloma virus (HPV) joac un rol important n dezvoltarea CIN

  • CIN 1 = celule imature n 1/3 profundCIN 2 = celule imature n 1/3 mijlocieCIN 3 = celule imature n 1/3 superioarClasificarea histologic a CIN

  • Evoluia natural a infeciei HPV

  • Jonciunea scuamo-cilindric (JSC)Este zona de ntlnire dintre epiteliul cilindric, ce tapeteaz canalul endocervical i epiteliul scuamos, ce acoper exocervixul

  • Carcinoame scuamoase (85%)Adenocarcinoame (13%)Carcinoame rare (cu celule mici, verucoase, sarcoame, limfoame)Tipuri histologice de cancer de col

  • Aspectul macroscopic al cancerului de colExofitic, endofitic, ulcerativ sau verucos

  • Diseminarea cancerului de colLocal: uter, vagin, pelvis Limfatic: nodulii pelviniHematogen: tardiv

  • Extensia local

  • Diagnosticul cancerului de colExamen clinicFrotiu citologic Babe-PapanicolaouColposcopieChiuretaj endocervicalBiopsie

  • Hemoragie la microtraumatisme (act sexual, irigaii vaginale, examen cu valve)Durere pelvin, sngerare persistent (stadii avansate) Simptomatologie

  • Metod de examinare a celulelor recoltate de la nivelul colului i vaginuluiIntrodus ca metod de screening a cancerului cervical de Papanicolaou (1943)Pap-testul

  • Screening-ul se ncepe la debutul vieii sexuale sau la 18 ani; femeile cu risc se examineaz anualSe evit cremele vaginale timp de 1 sptmn, duul vaginal cu 48 h, iar contactul sexual cu 24 h nainte de testPrelevare probe de pe exo- i endocol, apoi se fixeaz imediat lama ntr-un fixator cu etanol 95%Condiiile de prelevare a Pap-testului

  • Prelevare de pe exocol: spatul introdus n canal (JSC) i rotit 360, apoi aplicat pe lamPrelevare din endocol: tampon cu vrf din bumbac mbibat n soluie salin introdus n canalul cervical i rotit ferm pe suprafaa canaluluicontinuare

  • Prelevarea Pap - testului

  • Sistemele de clasificare citologicSistemul PapanicolaouSistemul displazie/CINSistemul Bethesda

  • Sistemul Pap de clasificare citologicI, II = normal i modificri benigneIII = sugestiv pentru malignitateIV = puternic sugestiv pentru cancer V = concludent pentru cancer

  • Sistemul displazie / CINCIN1: displazie uoarCIN2: displazie moderatCIN3: displazie sever / CIS

  • ASCUS: celule scuamoase cu semnificaie neclarLSIL: leziuni de grad sczut; CIN1 CIN3 (16%)HSIL: leziuni de grad nalt; CIN2, CIN3*Propus n 1989 n Bethesda, MarylandSistemul Bethesda*

  • Termenii utilizaiDisplazia uoar = LSIL sau CIN 1Displazia moderat = HSIL sau CIN 2Displazia sever = HSIL sau CIN 3Carcinomul in situ = HSIL sau CIN 3

  • Comparaie ntre sistemele de clasificare citologic

  • continuare

  • Colposcop: microscop binocular prevzut cu o surs de lumin, care se utilizeaz la vizualizarea colului, vaginului i vulveiColposcopia

  • Culoarea colului i prezena oricror leziuniAcid acetic 3%-5%: epiteliul anormal apare mai ngroat alb (aceto-alb)Test Lahm-Schiller: epiteliul anormal apare ca zon iod-negativChiuretaj endocervical i biopsia leziunilorTehnica colposcopiei

  • Coaguleaz proteinele nucleului i citoplasmei, astfel nct acestea devin opace i albeAfecteaz doar celulele displazice, care conin nuclei mari cu cantiti crescute de cromatin (protein)Acidul acetic

  • Testul Lahm - SchillerSe efectueaz cu lugol; acesta coloreaz glicogenul din epiteliul scuamos matur n maroniu nchisZonele srace n glicogen (epiteliul scuamos imatur, epiteliul cilindric, eroziunile i neoplazia) nu vor fi colorate

  • Este un epiteliu alb, vizibil nainte de aplicarea de acid acetic, ce se constituie n urma apariiei unui strat de cheratin pe suprafaa epiteliuluiLeucoplazia

  • Caracterizeaz cancerul invazivVase sinuoase, ramificate sau care formeaz reeleVascularizaia anormal

  • Alte displazii severeMozaic: capilare nconjurate de zone de epiteliu aceto-alb, de form circular sau cu aspect de iglPunctaie: puncte de culoare roie (capilare dilatate)

  • Din zona cea mai sever afectat; se aplic soluie de nitrat de argint pentru asigurarea hemostazeiBiopsia leziunilor cervicale

  • Chiuretajul endocervicalSe efectueaz pe 2 cm lungime

  • 0: carcinom in situ (CIS)I: limitat la cervix II: parametre i vagin (fr 1/3 inferioar)III: perete pelvin i 1/3 inferioar a vaginuluiIV: vezic, rect sau metastaze la distanStadiile cancerului de col**FIGO

  • I A: Carcinom n stadiu preclinicI B: Carcinom invazivI B1: leziuni < 4cmI B2: leziuni > 4cmStadiul I

  • Invazie sub 3 mm n profunzime i sub 7 mm n lime (definiia n SUA)Histerectomie total: de elecieConizaie: la femeile care doresc copiiVindecare: 95% din cazuriCarcinomul microinvaziv (I A)

  • Carcinom n stadiul I

  • Stadiul IIII A: fr afectare parametrial evidentII B: afectare parametrial evident

  • Stadiul IIIExtins la peretele pelvin sau vagin (1/3 inferioar)III A: fr extensie la peretele pelvianIII B: extensie la perete i/sau hidronefroz

  • Stadiul IVIV A: extins la organele adiacente (vezic, rect)IV B: diseminare n organe situate la distan

  • Examen fizic:Palparea ganglionilor limfaticiExaminarea rectovaginal bimanualExamene radiologice:Urografie, clism baritatRadiografie toracic, scheleticExaminri necesare stadializrii

  • Biopsie, conizaieHisteroscopieColposcopieChiuretaj endocervicalCistoscopie, proctoscopieCT, IRMLimfangiografieUltrasonografieScanarea cu radioizotopiLaparoscopieOpionalObligatoriucontinuare

  • cancer cervicalneoplazie intraepitelial cervical i vulvarcondiloame genitaleAre maximum de eficien dac este efectuat n adolescen (nainte de vrsta de risc pentru contractarea infeciei HPV) i reduce riscul de:Vaccinarea profilactic anti HPV

  • Vaccin tetravalent (6, 11, 16, 18)Administrare: 3 doze im n 6 luni (ziua 1, luna 2 i luna 6) Vaccinul Silgard (Gardasil) (Merck)

  • Modul de prevenire a leziunilor cervicale cu vaccinul Silgard

  • Chirurgical Radioterapic ChimioterapicTratament curativ

  • Colpohisterectomie total cu limfadenectomie: extirparea corpului i colului uterin, a parametrelor i a 1/3 superioare a vaginului (tip Wertheim)Cele mai bune rezultate sunt obinute la paciente cu tumori sub 3 cm, fr metastaze ganglionare; nu este obligatorie ovariectomia (anexectomia)Tratamentul chirurgical

  • Iradiere pelvian abdominal i intracavitar (doze curative la nivelul tumorii i al extensiilor locale)RT + HT n stadiile I B i II A i RT + CH n cele avansateRadioterapia

  • Radioterapia intracavitar

  • Toate stadiile: RT, dar...Cc microinvaziv : HTA, conizaie?Std. I B, unele std. II A: RT + HTA/LDNVolum tumoral > 3 cm: RT (+/- CH)Recidive: RT + Chir. sau Chir.+ RTCH este adjuvant RTStrategia terapeutic

  • PrognosticEste n funcie de stadiul bolii; supravieuirea la 5 ani este de 85% n stadiul I (cancer limitat la col) i de 30-35% n stadiul III (limfonoduli invadai)

  • Cancerul de corp uterin

  • Tipuri histologice de cancer de corp uterinCancer endometrialSarcom uterinTumor trofoblastic gestaional persistent

  • Tipuri histologice de cancer de corp uterin

  • Tipuri patogenice de adenocarcinom

  • Factorii de risc ai adenocarcinomului

    Factori de riscRisc relativObezitatea3,2 - 10Menarha sub 11 ani3,9Nuliparitatea2 - 5Menopauza peste 53 ani2,6Tratamentul estrogenic n menopauz2 - 12Tratamentul cu tamoxifen1,7 7,5Cancerul mamar1,7 3,7Diabetul1,8 - 7Hipertensiunea arterial1 - 7Fumatul0,5

  • Simpl: 1%Complex: 3%Atipic: 15-45%Hiperplaziile endometrialeAlterri ale glandelor endometriale pn la CIS**CIS = carcinom in situRiscul de malignizare:

  • Tipuri histologice de cancer endometrialAdenocarcinom endometroid (80%)Carcinom mucoid (5%)Carcinom papilar seros (3-4%)Carcinom cu celule clare (< 5%)Carcinom scuamos (rar)

  • Adenocarcinomul endometroidConine glande asemntoare celor normale

  • Carcinomul papilar serosEste asemntor carcinomului seros ovarianDetermin pn la 50% din totalul deceselor

  • Apare la femei vrstnice, fiind foarte agresivCarcinomul cu celule clare

  • Glande n numr redus i determin stenoz cervical cu piometrieCarcinomul scuamos

  • Simptomatologie