ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

DI IGD RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

A. Diagnosa Medis : Ulkus diabetikum

Tanggal Datang ke IGD : Sabtu, 27 April 2013

Jam Masuk : 14.30 WIB

Anamnesa : Auto anamnesa

B. Identitas

Klien

Nama : Ny. W

Usia : 64 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Pituruh

Suku Bangsa : Jawa

Pengantar

Nama : Tn. M

Hubungan dengan Klien : Suami

Alamat : Pituruh

C. Triage

Tidak Gawat Tidak Darurat (Kondisi sakit biasa, tidak terjadi tiba-tiba, tidak mengancam

nyawa / menjadi cacat bila tidak mendapat pertolongan secepatnya).

D. Keluhan Utama

Luka ulkus diabetikum pada kaki kiri

E. Riwayat Penyakit

Klien datang ke IGD RSUD Saras Husada dengan luka ulkus diabetikum pada kaki kiri

dengan panjang ± 10 cm, lebar 3 cm dan kedalaman luka 1 cm, terbungkus kasa.

Keadaan kasa terdapat rembesan darah dan berbau, klien mengatakan tadi pagi

mengganti perban pada luka. Klien mengatakan luka terjadi karena jatuh terpeleset, dan

mengenai pecahan gelas ± 1 tahun yang lalu. Klien memiliki penyakit kencing manis

(diabetes mellitus) sejak 2 tahun yang lalu. Klien mengatakan tidak memiliki darah

tinggi (hipertensi), dan riwayat alergi terhadap obat-obatan.

F. Primary Survey

1. Airway

Tidak terdapat sumbatan cairan, sputum atau benda asing pada jalan nafas klien.

2. Breathing

Respiratory Rate : 18 x/menit

Suara Nafas : vesikuler

Irama nafas reguler, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak

menggunakan pernapasan cuping hidung, dan tidak sesak napas.

3. Circulation

Suhu : 36,8ºC

TD : 120/70 mmHg

HR : 84 x/menit

GDS : 192 mg/dl

Turgor kulit : Baik dan elastis

Mata : Tidak cekung

Capillary refill : Kembali < dari 2 detik

Tidak sianosis dan anemis, akral hangat. Klien mengatakan tidak mual dan muntah.

Tidak ada nyeri pada kepala dan nyeri pada dada. Terdapat edema pada ekstrimitas

bawah,

4. Dissability

Tingkat kesadaran : Compos Mentis

GCS : E = 4 V = 5 M = 6

Pupil : isokor

Diameter kanan/kiri : 2/2

5. Eksposure

Terdapat ulkus diabetikum pada kaki kiri klien, dengan panjang ± 10 cm, lebar 3 cm

dan kedalaman luka 1 cm. Keadaan luka terdapat rembesan darah pada kassa,

terdapat jaringan nekrotik pada luka dan kulit didaerah sekitar luka tidak teraba

panas. Terdapat pus pada luka dan berbau.

6. Going To : Pulang

G. Analisa Data

Data Etiologi Problem

Data Subyektif :

a. Klien mengatakan awalnya

terjadi luka kecil karena terkena

pecahan kaca ± 1 tahun yang

lalu

b. Klien memiliki riwayat diabetes

mellitus

Data Obyektif :

a. Terdapat ulkus diabetikum pada

kaki kiri klien, dengan panjang

± 10 cm, lebar 3 cm dan

kedalaman luka 1 cm.

b. Keadaan luka terdapat rembesan

darah pada kassa

c. Terdapat jaringan nekrotik pada

luka dan kulit didaerah sekitar

luka tidak teraba panas.

Terdapat pus pada luka dan

berbau.

d. TTV :

Suhu : 36,8ºC

TD : 120/70 mmHg

HR : 84 x/menit

GDS : 192 mg/dl

Pertahanan primer

tidak adekuat

Resiko infeksi

H. Diagnosa Keperawatan

Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat

I. Intervensi Keperawatan

Diagnosa

Keperawatan

NOC NIC

Resiko infeksi

berhubungan

dengan pertahanan

primer tidak

adekuat

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan, diharapkan

pasien tidak mengalami

infeksi dengan kriteria hasil:

a. Klien bebas dari tanda dan

gejala infeksi

b. Tanda-tanda vital dalam

batas normal

TD : 110/70 – 120/80

HR : 60 – 80 x/menit

T : 36 – 37,5ºC

RR : 15 – 20 x/menit

NIC :

a. Pantau tanda dan gejala infeksi

(suhu tubuh, denyut jantung,

penampilan luka, suhu,

keletihan)

b. Pertahankan teknik aseptif

c. Cuci tangan setiap sebelum dan

sesudah tindakan keperawatan

d. Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan,

panas, drainase

e. Berikan perawatan luka

J. Implementasi Keperawatan

Diagnosa

Keperawatan

Implementasi

Keperawatan

Evaluasi

Keperawatan

Resiko infeksi

berhubungan

dengan pertahanan

primer tidak

adekuat

a. Memantau keadaaan luka dan

memantau tanda dan gejala

infeksi pada luka

b. Melakukan perawatan luka

dengan teknik aseptik

c. Mencuci tangan sebelum dan

setelah melakukan tindakan

d. Melakukan pemasangan infus

RL 28 tetes/menit

e. Melakukan pemeriksaan

tanda-tanda vital

S :

Klien mengatakan tidak

merasakan nyeri saat

dilakukan perawatan luka dan

klien mengatakan tidak gatal

pada kulit di sekitar luka.

O :

Luka tertutup dengan kassa

dan tidak terdapat rembesan,

kulit disekitar luka tidak

berwarna kemerahan

TD : 110/70 mmHg

S : 36,8ºC

HR : 84 x/menit

RR : 18 x/menit

A :

Masalah teratasi sebagian

P :

Intervensi dilanjutkan

a. Kaji tanda dan gejala

infeksi

b. Lakukan perawatan luka

c. Berikan terapi sesuai

program.

K. Dasar Pemikiran Tindakan

Diabetes mellitus merupakan penyakit gangguan metabolisme karbohidrat yang

berlangsung kronis, yang pada suatu saat dapat menyebabkan berbagai komplikasi yang

bersifat kronis . Hasil laporan dari menunjukkan bahwa Indonesia menepati urutan ke-4

angka kesakitan diabetes melitus di dunia setelah India, Cina dan Amerika Serikat.

Meningkatnya jumlah penderita diabetes mellitus menyebabkan peningkatan kejadian

komplikasi diabetes, diantaranya luka pada kaki (WHO, 2006).

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh

kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Brunner dan Suddarth, 2007).

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah

kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit

tersebut menyebabkan ulkus berbau. Ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala

klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).

Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai sebab

utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita diabetes (Zaidah 2005). Ulkus

diabetes disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu neuropati, trauma, deformitas kaki,

tekanan tinggi pada telapak kaki dan penyakit vaskuler perifer.

Penyebab infeksi pada luka diabetik biasanya multi bakterial yaitu gram positif, gram

negative dan bakteri anaerob (Misnadiarly, 2006). Pemberian perawatan yang baik akan

mengurangi bau dan sekresi pada ulkus diabetikum. Perawatan luka yang diberikan pada

pasien harus dapat meningkatkan proses penyembuhan luka. Perawatan yang diberikan

bersifat memberikan kehangatan dan lingkungan yang lembab pada luka.

Tujuan dilakukan perawatan luka adalah : 1) mencegah, membatasi, atau mengontrol

infeksi; 2) mengangkat jaringan nekrotik untuk meningkatkan penyembuhan luka; 3)

Menyerap drainase (eksudat); 4) Mempertahankan lingkungan luka yang lembap (Yulia,

2008).

Luka kronik seperti luka dibetik memerlukan lingkungan yang lembab untuk

meningkatkan proses penyembuhan luka. Balutan yang bersifat lembab dapat

memberikan lingkungan yang mendukung sel untuk melakukan proses penyembuhan

luka dan mencegah kerusakan atau trauma lebih lanjut (Irawaty, 2009).

Penanganan luka diabetik secara efektif dapat mencegah terjadinya amputasi pada

kaki itu sendiri, sehingga beban fisik dan psikologis pada pasien kaki diabetik dapat

dikurangi. Perawatan luka yang diberikan pada pasien harus dapat meningkatkan proses

penyembuhan luka (Irawaty, 2009).

L. Prinsip Tindakan

1. Persiapan Perawat

Mencuci tangan

2. Persiapan Alat

Alat steril :

a. Pinset anatomis

b. Pinset bedah

c. Gunting

d. Kom

e. Handscone

f. Kassa

Alat tidak steril :

a. Gunting verban

b. Plaster

c. Bengkok

Bahan

a. Nacl 0,9%

3. Langkah kerja

a. Cuci tangan

b. Memasang handscon steril

c. Membuka plester dan balutan dengan pinset

d. Melakukan pembersihan luka dimulai dengan mnegkaji status luka, apakah luka

bersih atau luka kotor

e. Mencampurkan kassa steril yang dipegang dengan pinset kedalam larutan NaCl

0,9%, kemudian bersihkan luka sampai bersih, kemudian tutup dengan kassa

yang dibahasi dengan NaCl 0,9% dan dilapisi dengan kassa kering

4. Evaluasi

Mengevaluasi respon klien

M. Analisa Tindakan

Dari sekian banyak komplikasi diabetes mellitus, ulkus diabetikum merupakan suatu

komplikasi yang umum bagi pasien dengan diabetes mellitus, 50-75% amputasi

ekstrimitas bawah dilakukan pada pasien-pasien yang menderita diabetes. Sebanyak 50%

dari kasus-kasus amputasi ini dapat dicegah bila pasien diajarkan tindakan preventif

untuk merawat kaki dan mempraktekkannya setiap hari (Smeltzer & Bare, 2007).

Gula darah yang normal akan merupakan suasana kondusif bagi viskositas darah,

perfusi oksigen dan nutrisi serta imunitas ke dalam sel otot, hati dan lemak. Keadaan ini

akan mendukung proses penyembuhan luka yang bisa dibuktikan dengan tumbuhnya

granulasi dan epithelisasi luka. (Supariasa, 2005).

Pada Klien Ny. W dilakukan tindakan keperawatan perawatan luka dengan

menggunakan larutan NaCl 0,9%. Menurut jurnal penelitian ilmiah yang dilakukan oleh

Supriyatin , Saryono, Lutfatul Latifah dengan judul “Menurut Efektifitas Penggunaan

Kompres Metronidazol Dan Nacl 0.9% Terhadap Proses Penyembuhan Luka Diabetik Di

RSUD Margono Soekarjo Purwokerto” dijelaskan bahwa penggunaan metronidazol lebih

baik dibandingkan dengan NaCl 0,9%, terutama untuk perawatan luka diabetik pada

indikator bau dan sekresi, walaupun secara statistik tidak signifikan. Dampak perawatan

untuk luas luka dan granulasi tidak begitu mengalami perubahan secara berarti,

sedangkan untuk bau dan sekresi terjadi peningkatan hasil yang lebih baik.

Metronidazol adalah senyawa nitroimidazol yang memiliki spektrum anti protozoa

dan anti bakterial yang luas (Tjay,2002), sedangkan NaCl tidak berperan sebagai

baktericida, tetapi hanya berperan dalam regulasi tekanan osmosis dan pada/

pembentukan potensial listrik yang diperlukan bagi kontraksi otot dan penerusan impuls

saraf. Penyebab infeksi pada luka diabetik biasanya multi bakterial yaitu gram positif,

gram negative dan bakteri anaerob (Misnadiarly, 2006).

Jaringan nekrotik akan menjadi medium bagi perkembangan bakteri, efeknya terjadi

dekomposisi medium sebagai akibat aktifasi bakteri. Proses dekomposisi ini sangat

tergantung kandungan medium yang dijadikan bahan makanan bakteri. Jaringan hidup

sangat banyak mengandung protein yang komposisi molekulnya ada ikatan sulfur

didalamnya, lepasnya sulfur menjadi ion bebas ini akan berikatan dengan unsur lain

misal hidrogen sehingga menimbulkan bau, sekresi lainnya. Pemberian perawatan yang

baik akan memperlancar keluarnya bau dan sekresi, sehingga proses dekomposisi tidak

terakumulasi secara maksimal, dengan demikian bau dan sekresi dapt dikurangi,

pemberian kompres dengan metronidazol yang bersifat baktericide berdampak pada

berkurangnya aktifitas bakteri, dengan demikian maka akan terjadi pengurangi proses

dekomposisi medium yang pada akhirnya bau dan sekresi akan berkurang. (Stuart,2004).

Pencegahan terhadap timbulnya luka memberikan pengaruh positif terhadap

pencegahan amputasi pada kaki diabetik, sehingga diperlukan program penanganan

pasien diabetes mellitus yang komprehensif.Rumah Sakit di Indonesia masih

menggunakan balutan konvensional, yaitu menggunakan kasa steril sebagai bahan utama

balutan. Hasil riset mengatakan tingkat kejadian infeksi pada perawatan luka dengan cara

konvensional lebih tinggi dibandingkan dengan mengguanakn balutan modern Hutchinso

dan McGukin (6). Hasil riset yang lain mengatakan dari beberapa jenis balutan modern

memberikan hasil yang signifikan dalam perbaikan luka diabetes (7). Penanganan luka

diabetik secara efektif dapat mencegah terjadinya amputasi pada kaki itu sendiri,

sehingga beban fisik dan psikologis pada pasien kaki diabetik dapat dikurangi.

Perawatan luka yang diberikan pada pasien harus dapat meningkatkan proses

penyembuhan luka. Perawatan yang diberikan bersifat memberikan kehangatan dan

lingkungan yang lembab pada luka (8). Telah menjadi kesepakatan umum bahwa luka

kronik seperti luka dibetik memerlukan lingkungan yang lembab untuk meningkatkan

proses penyembuhan luka. Balutan yang bersifat lembab dapat memberikan lingkungan

yang mendukung sel untuk melakukan proses penyembuhan luka dan mencegah

kerusakan atau trauma lebih lanjut.

Balutan modern lebih dapat memberikan lingkungan lembab dibanding balutan kasa

yang cenderung cepat kering (9). Konsekuensi logis dari perawatan pasien luka kaki

diabetes adalah beban biaya yang harus ditanggung oleh pasien, hal ini disebabkan oleh

proses penyembuhan yang lama.

Saat ini pengukuran beban pembiayaan perawatan luka menjadi hal yang sangat

penting dalam membantu meringankan beban yang harus ditanggung oleh pasien.

Prinsip balutan modern dan konvensional sama yaitu menjaga kelembaban,

kehangatan dan mencegah dari trauma. Namun balutan tradisional kurang dapat menjaga

kelembaban karena NaCl akan menguap sehingga kasa menjadi kering.

Kondisi kering menyebabkan kasa lengket pada luka sehingga mudah terjadi trauma

ulang. Kekurangan kasa dalam menjaga kelembaban lingkungan luka menyebabkan

masa perawatan luka yang memanjang. Balutan modern adalah pilihan yang baik untuk

meningkatkan proses

perkembangan luka. Modern Dressing Improve the Healing Process in Diabetic Wound

Penggunaan Balutan Modern Memperbaiki Proses Penyembuhan Luka Diabetik

Dina Dewi Sartika Lestari Ismail*, Dewi Irawaty**, Tutik Sri Haryati**