(1/4)

Postadress Besöksadress Telefon E-post Norrköpings kommun Tegelängsgatan 19 A 011-15 00 00 arbetsmarknadskontoret@norrkoping.se Arbetsmarknadskontoret Internet601 81 Norrköping www.norrkoping.se

ANSÖKAN OM EKONOMISKT BISTÅND

Handläggarens namn

Ansökningsdatum För vilken period ansöker du

1. Ansökan avser (lämna kopia på hela fakturan/räkningen/kvitto, läkarvård - högkostnadskort)

Uppehälle Resor………........………………kr Läkarvård…………..............……..kr

Hyra………..…………….......…kr Hemförsäkring……..........……..kr Umgängeskostnad för barn, se punkt 3

El………………….......………...kr Barnomsorgsavgift…….....……kr

Fackavgift………………...…….kr Medicin….…………............…...kr

Annat (ange vad och kostnad samt redovisa underlag i form av kostnadsförslag, faktura eller kvitto)

2. PersonuppgifterSökande, namn Medborgarskap Personnummer

SpråkTolkbehov

Medsökande, namn Medborgarskap Personnummer

Civilstånd Ensamstående Ensamstående med barn Gift/sambo Gift/sambo med barn Utländsk medborgare, uppge typ av uppehållstillstånd

Sökande Permanent Tidsbegränsat till…….........

Medsökande Permanent Tidsbegränsat till ……….......

3. Barn (minderåriga/gymnasiestuderande)

Barnets personnummer

För- och efternamn Går i förskola/skola

Om ja, ange vilken

Växelvis-/ Umgänges-barn, ange antal dagar

Nej Ja,……...…….................................... Ja,…....dagar

Nej Ja,……...…….................................... Ja,…....dagar

Nej Ja,……...…….................................... Ja,…....dagar

Nej Ja,……...…….................................... Ja,…....dagar

Nej Ja,……...…….................................... Ja,…....dagar

Nej Ja,……...…….................................... Ja,…....dagar

Nej Ja,……...…….................................... Ja,…....dagar

Nej Ja,……...…….................................... Ja,…....dagar

4. BostadAdress Postadress

Telefon (bostad/mobil) E-post

Totalt antal boende i bostaden

Antal rum Hyresvärd

Bostadsform Hyresrätt Andrahand Bor hos föräldrar Inneboende Bostadsrätt Villa/radhus Bostadslös

Om du inte har eget kontrakt, vem står för kontraktet?……………………………………………………………………............

(2/4)

Postadress Besöksadress Telefon E-post Norrköpings kommun Tegelängsgatan 19 A 011-15 00 00 arbetsmarknadskontoret@norrkoping.se Arbetsmarknadskontoret Internet601 81 Norrköping www.norrkoping.se

5. Sysselsättning Sökande Medsökande

Arbete Ja, arbetsplats………………….....…………… Nej

Ja, arbetsplats………………......…...………… Nej

Arbetssökande, anmäld hos Arbetsförmedlingen

Ja, anmäld sedan……………………………....

Handläggare:…………………………..........…

Senaste kontakt…………………………......... Nej

Ja, anmäld sedan……………………………....

Handläggare:………………...………….......…

Senaste kontakt……………………………...... Nej

Studerande Ja, utbildning………………….......……………. Nej

Ja, utbildning………………….......……………. Nej

Sjukskriven, med medicinskt underlag

Ja, till och med………......………………...…... Nej

Ja, till och med………......………………...…... Nej

Annan Om ja, vad?

Ja, ……….……........………………....……...... Nej

Ja, …….………........………..………....…….... Nej

När du påbörjar arbete, utbildning eller annan sysselsättning, redovisa anställningsavtal, antagningsbesked eller annat intyg. Vid sjukskrivning ska medicinskt underlag redovisas.

6. Inkomst efter skatt (saknas inkomst markera med nollor/streck)Datum Belopp

sökandeBelopp medsökande

Datum Belopp sökande

Belopp medsökande

Lön A-kassa/

Alfa-kassan

Sjukpenning

Aktivitetsstöd

Föräldrapenning Inkomst vid

studier/ CSN

Barnbidrag/ studiebidrag

Livränta/tilläggs-försäkring

Bostadsbidrag Vårdbidrag/

Barnpension

Underhållsstöd/ bidrag

Pension Svensk/utländsk

Sjuk-/aktivitets-ersättning

Skatteåterbäring

Etablerings-/introduktions-ersättning

Annan inkomst, tex arv, vinst, skadestånd mm

Har någon i hushållet utmätning via Kronofogden?

Ja Nej

7. Har du/ni ekonomiska tillgångar(till exempel bil, motorcykel, moped, båt, husvagn, bostadsrätt, fastighet, bankmedel, eget företag, aktier, obligationer, tillgångar i utlandet) Tillgångar ska uppges oavsett ekonomiskt värde.

Ja, jag/vi har följande ekonomiska tillgångar: Nej, jag/vi har inga ekonomiska tillgångar Vad …………………………………………......... Värde ………………………...

(3/4)

Postadress Besöksadress Telefon E-post Norrköpings kommun Tegelängsgatan 19 A 011-15 00 00 arbetsmarknadskontoret@norrkoping.se Arbetsmarknadskontoret Internet601 81 Norrköping www.norrkoping.se

8. Ansökan om förmån/ersättning hos annan myndighet eller organisationHar du/ni ansökt om någon förmån/ersättning/stöd/bidrag från Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten, CSN, Arbetsförmedlingen, a-kassa/Alfa-kassan, försäkringsbolag eller annan och väntar på att få ett beslut?

Sökande Medsökande Nej Nej Ja, jag väntar på beslut från ……………...........…………… Ja, jag väntar på beslut från ………........…………………

9. Övrig information

10. Försäkran och underskrift- Jag intygar att uppgifterna lämnade i ansökan är korrekta och sanningsenliga samt att jag förstått vad jag undertecknar. - Jag förbinder mig att till Arbetsmarknadskontoret anmäla förändringar beträffande uppgifter som lämnats i denna ansökan och som kan påverka min rätt till ekonomiskt bistånd. - Jag samtycker till att uppgifter i min ansökan får kontrolleras hos Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten, konsult, tandläkare, Arbetsförmedlingen, Bilregistret, Företagsregistret, CSN, Skattekontoret, arbetslöshetskassan och Alfa-kassan. Detta fråntar inte mig mitt eget ansvar och min skyldighet att lämna fullständiga uppgifter som kan påverka rätten till ekonomiskt bistånd.

- Jag är medveten om att felaktigt lämnade uppgifter kan betraktas som bidragsbrott, vilket kan leda till polisanmälan och återbetalningskrav.

Jag/Vi intygar att jag/vi kommer att vistas i Norrköpings kommun under bidragsperioden Ja Nej

Jag/Vi är informerade om att våra personuppgifter hanteras enligt personuppgiftslagen (PUL) Ja Nej

Jag/Vi har fått information angående ekonomiskt bistånd Ja Nej Om ja, på vilket sätt Muntligt Via broschyr på svenska Via översatt broschyr, ange språk………………....………

Ort och datum

Sökande, namnteckning Namnförtydligande

Ort och datum

Medsökande, namnteckning Namnförtydligande

(4/4)

Postadress Besöksadress Telefon E-post Norrköpings kommun Tegelängsgatan 19 A 011-15 00 00 arbetsmarknadskontoret@norrkoping.se Arbetsmarknadskontoret Internet601 81 Norrköping www.norrkoping.se

Information om personuppgiftslagen (PUL) §10 De personuppgifter Du lämnar på blanketten ”Ansökan om ekonomiskt bistånd” kommer att registreras i vårt datorsystem och användas för ärendets behandling.

Om Du vill ha ytterligare information om hur Dina personuppgifter används eller om Du vill att dessa ändras är vi tacksamma för skriftligt besked om detta.

Handlingar som ska redovisas vid första ansökan eller om förändring sker (Lämna endast kopior på dina/era handlingar)

• Inkomstspecifikation för sökande och make/maka/sambo för de senaste tre månaderna.

• Hyreskontrakt, hyresspecifikation och kvitto/underlag på betald hyra de tre senaste månaderna.

• Underlag för de utgifter du/ni söker bistånd till. • Beslut om bostadsbidrag eller annan ersättning. • Slutskattebesked och deklaration. • Ekonomisk översikt från de banker du/ni är kunder i.• Kontoutdrag gällande de tre senaste månaderna fram till dagens datum från

samtliga bankkonton. • Ungdomsinkomst – underhållsstöd CSN.• Id-handling/pass. • Uppehållstillstånd/uppehållsrätt från Migrationsverket. • Vid arbetslöshet – redovisa din planering med arbetsförmedlingen

exempelvis med handlingsplan, jobbredovisning eller liknande. • Vid sjukdom – aktuellt sjukintyg (medicinskt underlag). • Vid arbete ska anställningsbevis redovisas och om arbetet har upphört ska

arbetsgivarintyg redovisas.

Handlingar som ska redovisas varje månad (kopior)

• Aktuell inkomstspecifikation. • Underlag för de utgifter du/ni söker bistånd till. • Underlag som styrker betalning av tidigare månads beviljade utgifter

– enligt överenskommelse med handläggare.• Vid arbetslöshet – aktuell planering med Arbetsförmedlingen. • Vid sjukdom – aktuellt sjukintyg (medicinskt underlag).