ANTENATAL HİDRONEFROZ VEPOSTNATAL DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr.Yılmaz AksoyAtatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı, Erzurum

SUNU PLANI

1. Antenatal hidronefroz (ANH) tanım ve sıklığı 2. ANH tanısında görüntüleme 3. ANH’yı derecelendirme sistemleri 4. UPJ ve UVJ darlığı 5. PUV 6. Fetal girişim 7. Üreterosel 8. Mesane ekstrofisi 9. ANH’un postnatal değerlendirilmesi10. Tanısal yöntemler11. MCDK12. VUR13. Pelvis AP çapına göre tanı algoritması14. Mesane çıkım obstrüksiyonu yapan olgularda tedavi15.Sonuçlar

Antenatal hidronefroz (ANH) tüm gebeliklerin%1-3’ünde görülür.

ANH: Renal pelvis anteroposterior çapının5 mm’den daha geniş olması durumudur.

Otör Tanı kriterleri Gebe sayısı % Hidronefroz

Dudley JA APD ≥5mm 18 766 0.59

İsmaili K APD ≥7<15mm 5 643 1.5

Livera LN APD>10mm 6 292 0.65

Dudley JA, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.1997.İsmaili K, et al. Am J Obstet Gynecol.2003.Livera LN, et al. Br Med J. 1989.

Antenatal hidronefroz

• Bir uyarıdır.• Obstrüksiyonu düşündürür.

• Hidronefroz ≠ obstrüksiyon

OBSTRÜKSİYON

Antenatal hidronefrozun küçük bir bölümü fonksiyon kaybı riski taşır.

FONKSİYON KAYBI

Antenatal hidronefroz tanısında görüntüleme

En sık kullanılan tanı yöntemi ultrasonografidir.

Resim. USG’de normal fetal böbrek (ekolüsen piramidler bariz olarak görülüyor)

Resim. USG’de multikistik displastik fetal böbrek

Dilatasyonla karıştırılmamalı

Displastik böbrek

Ürinerasit

Mesane

P.üretra

Antenatal hidronefroz tanısında görüntüleme

Manyetik rezonans görüntüleme

Neonatal hidronefrozun nedenleri %

Geçici hidronefroz 48

Fizyolojik hidronefroz 15

Üreteropelvik bileşke darlığı 11

Vezikoüreteral reflü 9

Üreterovezikal bileşke darlığı (megaüreter)

4

Multikistik displastik böbrek 2

Posterior üretral valv 1

Üreterosel

Dupleks böbreğin bir polünde dilatasyonBecker AM, et al. Current Opinion in Pediatrics, 2009.Belamino JM and Kogan BA.Early Hum Dev.2006.Elder J, et al. Pediatr Clin North Am.1997.

~%60

Hidronefrozu tanımlarken standardizasyonu sağlamakamacı ile çeşitli derecelendirme sistemleri kullanılmıştır.

Society of Fetal Urology (SFU)derecelendirme sistemi

Renal pelvis ön-arka çapının transverskesitte milimetre cinsinden ölçümü

Hidronefroz, antenatal USG’de en sık saptanan bulgudur.

Society for Fetal Urology (SFU) gradeleme sistemi

a) SFU grade 0b) SFU grade 1: Pelviste çok az ayrılmac) SFU grade 2: İntrarenal pelvis ya da ekstrarenal pelvis ve major kalikslerdilatedir.d) SFU grade 3: Grade 2’ye ilaveten minör kaliksler de dilatedir, parankimkorunmuştur.e) SFU grade 4: Grade 3’e ilaveten parankim incelmiştir.f) Transvers planda pelvik AP çapın ölçülmesi

Pelvis AP çap ölçümü

ANH klasifikasyonu İkinci trimester(APD, mm)

Üçüncü trimester(APD, mm)

Hafif ≤7 ≤9

Hafif/orta <10 <15

Orta 7-10 9-15

Orta/şiddetli ≥7 ≥9

Şiddetli ≥10 15

Lee RS, et al. Pediatrics,2006

APD’ye göre ANH sınıflaması

Doğum sonrası HN derecesine göre cerrahi gerekliliği

Antero-posterior pelvis çapı Cerrahi gerekliliği

15mm> %2

15-20mm %7

20-30mm %29

30-40mm %61

40-50mm %67

50mm< %100

Dhillon 1998

*Fibrozis renal ekojeniteyi artırır.

*Displazisi olan fetuslarda renal parankimal ekojenite önemli derecede artmıştır.

*Fetuslarda renal kortikal kistlerin gösterilmesi

irreversibl renal hasarı gösterir.

Ekojenite artışı

Üreteropelvik bileşke darlığı

Üreterde dilatasyon olmaksızın renal pelviste ve toplayıcı sistemde oluşan dilatasyon ana özelliğidir.

Üreterovezikal bileşke darlığı

Üreterde dilatasyonla birlikte renal pelviste ve toplayıcı sistemde oluşan dilatasyon ana özelliğidir.

Antenatal PUV tanısı

Erkek fetusOligohidramniosBilateral üreterohidronefrozDilate kalın duvarlı mesaneDilate posterior üretra (key-hole)

Amnion sıvısının azalması veya 18-20 haftadan sonra saptanmış olması, üriner obstrüksiyonu ya da böbrek gelişiminin iyi olmadığını gösterir.

Hidronefroz

Dilate üreterler

Kalın, trabeküle mesane

Dilate proksimal üretra

PUV’DA MESANE, ÜRETERLER VE ÜRETRA

PUV

İyi prognostik

faktörler

Kötü prognostik

faktörler

Normale yakın amnion sıvısı

Oligohidramnios

24.haftadan sonra tanı 24.haftadan önce tanı

Asimetrik hidronefroz Ekojenik böbrekler

Üriner asit Perinefrik ürinoma

İzole anomali Diğer anomalilerin birlikte olması

Fetal idrar analizi için mesane 48-72 h. intervallerle minimum 3 kez aspire edilmelidir.

İyi prognozu gösteren fetal üriner biyokimya değerleri

Parametre Önerilen düzey

Sodyum < 100 mg/dL

Klorid < 90 mg/dL

Osmolalite < 200 mg/dL

Kalsiyum < 8 mg/dL

Β2-mikroglobulin < 4 mg/dL

Total protein < 20 mg/dL

PUV’da fetal cerrahi

Histerotomi+açık fetal cerrahiVezikoamniotik şant

Vezikoamniotik şantın yerleştirilmesinde:Komplikasyon oranı: %21-59, Şant dislokasyonu: %44Mortalite: %33-43Renal yetmezlik: >%50

Freedman AL, et al. Pediatr Nephrol,2000McLorie G, et al.J Urol,2001Salam MA.Int J Urol,2006

Şant oligohidramniosu düzeltmesine rağmen, PUV’in uzun dönem sonuçlarını değiştirememektedir.

McLorie G, et al.J Urol,2001Salam MA.Int J Urol,2006

Fetoskopi+valv ablasyonu

Ektopik üreterosel

Olguların %40’ı bilateraldir

Geniş volümlüdür üretraya girebilir

Kontralateral duplikasyon olguların %50’sinde vardır

Hidronefroz ve kistik displazi

obstrüktif ektopik üreterosellerde

üst polde yaygın bir durumdur.

Çoğunlukla orifisi stenotiktir, dolu fetal mesanede

görülebilmektedir.

Ektopik üreterosel

Üreterosel çok büyükse mesane çıkım obstrüksiyonuna neden olur.

Mesanede dilatasyon

Hidroüreteronefroz Oligohidramnios

Obstrüktif üreteroselin perkütan fenestrasyonu bu durumu düzeltebilmektedir.

Mesane ekstrofisi

■Normal böbrek yapıları

■Dolu mesane görülememesi

■ Düşük yerleşimli umblical kord varlığı

■ Abdominal duvardan protrüze semisolid yapı

USG ile gestasyonun 20. haftasından önce ekstrofi saptanabilmektedir.

Umblicalarterler

Normal amnion sıvısı varlığı

Prenatal ultrasonÜS dışı anomali ÜS anomalisi

<24 hft aile ile değerlendir

Oligohidramnios Normal amnios sıvısı

Renal US ve 3x fetal idrar analizi

ile prognoz

Periyodik US ile amnios takibi

İyi prognoz Kötü prognoz

Gebeliğin sürdürülmesi?

Matür AC İmmatür AC

Termi bekle

Erken doğum?

Fetal girişim

Amnios sıvısında azalma

Prognozu belirle

Normal amnios

Termde doğum

+

_

Postnatal değerlendirmenin amacı

Renal fonksiyon hasar riskini ve

anatomik varyasyonu ayırmak

Cerrahi gerektiren grubu tanımlama

Minimal invaziv yöntemlerle maksimum bilgiye ulaşmak

Yenidoğanda fizyolojik dehidratasyon

US 72 saat sonra

Tanısal yöntemler

• USG• VCUG

-İnfravezikal obstrüksiyon

-VUR şüphesi• Radyonüklid sintigrafi

-MAG-3

-DMSA

(Bir aydan sonra daha doğru)• MR ürografi

–Anatomik detay

Hangi olgular ilk 48 saatte ivedilikle araştırılmalı?

Soliter böbrekte şiddetli hidronefroz

Mesane distandü ve kalın cidarlı (PUV?)

Üreteroselin üretrayı tıkadığı durumlar

Prenatal anomali tespit edilen ve VCUG gibi postnataldeğerlendirmeleri bekleyen tüm yenidoğanlarda

antibiyotik profilaksisi (Amoksisilin 10 mg/kg/gün) başlanmalıdır.

Antibiyotik proflaksisi

Yüksek dereceli hidronefroz, Hidroüreteronefroz,

VUR, kız bebekte

AB proflaksisi kimlere yapılmalı?

Antenatal HN VCUG

SFU

AUA

+

VCUGBilateral GR 3-4 HidroüreterMesane anormalliği

Parankim anormalliğiDuplikasyonÜreteroselEAU/ESPU

+

+

Obstrüksiyon tanısının konulması

• Obstrüksiyon: Tedavi edilmeden bırakıldığında renal fonksiyon kaybına yol açan hidronefroz (EAU/ESPU)

• Obstrüksiyon varlığını ortaya koymak sorun• Fonksiyon kaybı• Hidronefroz derecesinde artış Renogram eğrileri

• MAG3• DTPA• DMSA ?

Her bir böbreğin fonksiyonuDiüretik renografi (T1/2)

Radyonüklid sintigrafi

%50 %50Fonksiyon kaybı

Unilateral hidronefroz

UPJ obstrüksiyonuVURUVJ obstrüksiyonu (megaüreter)

+ Normal karşı böbrek

Acil değildir

PUVBilateral UPJ obstrüksiyonuBilateral VURBilateral UVJ obstrüksiyonuKızlarda ektopik üreteroselebağlı mesane çıkım obstrüksiyonu

Tanıda acele davran

Mesane çıkım obst. ortaya koy vemesaneyi acilenboşalt

Bilateral hidronefroz

Operasyon (EAU/ESPU 2014)

Semptom-enfeksiyon

%40 altında split fonksiyonArdışık incelemede %10’dan çok fonk.kaybı

+ dilatasyonda artış

Gr 4 HN

Şiddetli hidronefrozu olanların (AP çap >3 cm) %25’ine cerrahi gerekmektedir.

APPD’ye göre hidronefrozlarda tanı algoritması

Postnatal APPD

<5mm

Takibe gerekyok

5-14 mm ≥15mm

Üreterde dilatasyon

USGMAG3

USG,VCUG

USG, VCUGMAG3

Kalisiyeldilatasyon

Unilateral

Hidronefrozun lokalizasyonu

YokVar

Kalisiyeldilatasyon

Var

USG

VarVar

Üreterde dilatasyon

YokYok

Bilateral

Yok

USGMAG3

USG, VCUGMAG3

Kimler nasıl araştırılmalı?

HN yok 3 hafta sonra US,

uzun takip?

SFU grade1-2/ pelvis çapı< 10mm İnfant dönemi boyunca US takibi Aile UTI açısından bilgilendirilmeli

SFU grade 3-4 / pelvis çapı >10mmUS +VCUG + (MAG3)

Bilateral dilatasyon / soliter böbrek Erken değerlendirme: Total renal fonk.,

VCUG, US, (MAG3, MRU)

VUR

• %10-40• Postnatal yüksek hidronefroz derecesi ile insidansı

artıyor (bilateral?)• Dilatasyon derecesiyle VUR derecesi paralel değil• USG reflüyü göstermez

Hafif hidronefrozda (<10mm) %15

VUR

ANH ve Gr2-5 VUR olan hastaların %27’sinde

postnatal USG normalFarhat W, J Urol, 2000

Prevalans 1/2400-3400

Çoğu16. haftada tanınabilir

Multikistik displazik böbrek

Üriner enfeksiyon

Kontrlateral anomali %20-43 (en sık VUR)

Renal parankim hasarı

DMSA’da sıklıkla tutulum yok

PUV’li yenidoğanlarda tedavi algoritması

PUV şüphesi

USG ve VCUGRenal fonksiyonun ve elektrolitlerin değerlendirilmesi

Tanının konfirme edilmesi

MESANE DRENAJI

Bebek stabil olunca VALV ABLASYONU

İnfravezikal obstrüksiyon yapan üreterosellerde endoskopik dekompresyon

3F Bugbee tip elektrod veya üreter kateterinin metal stilesi ile uygulanabilir.

Uygulanması basit, minimal invazif, anestezi süresi kısa, günübirlik uygulanabilir

Sonuç

• Antenatal dönemde saptanan hidronefrozların

yarısı tedavi gerektirmez• Erken tanı

– ÜPB obstrüksiyonu– VUR– PUV– Megaüreter ve üreteroselde

önemli kazanımlar getirir.

TEŞEKKÜRLER