Laporan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN POSTPARTUM

PADA NY. F DENGAN P1A0 PARTUS MATURUS SPONTAN

DI RUANG ALAMANDA RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun untuk memenuhi salah satu nilai Mata Kuliah Maternitas

Program Profesi Ners XXX Unpad

Disusun Oleh :

Regina Masli Putri

220112150035

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2015

Nama Mahasiswa : Regina Masli Putri

NPM : 220112150035

Tanggal Pengkajian : 11 September 2015

Jam : 18.00

ASUHAN KEPERAWATAN POSTPARTUM PADA NY. I DENGAN P1A0 PARTUS

MATURUS DI RUANG ALAMANDA RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Nama Klien : Ny. Fitri Hapsari

Diagnosa : P1A0 Partus Maturus Dengan Luka Episiotomi

No Medrek : 0001477992

A. Identitas Klien Dan Penanggung Jawab

1. Identitias Klien

Nama  : Ny. F

Umur  : 19 Tahun

Suku / Bangsa : Sunda

Status marital : Menikah

Agama  : Islam

Pendidikan  : SMP

Pekerjaan  : IRT

Alamat : Kp. Cijeruk RT 02/RW 06 Bojongsari, Bojongsoang,

Bandung

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama                           : Tn. D

Umur                           : 19 Tahun

Suku / Bangsa             : Sunda

Status marital : Menikah

Agama                         : Islam

Pendidikan                  : SMK

Pekerjaan                     : Karyawan

Alamat  : Kp. Cijeruk RT 02/RW 06 Bojongsari, Bojongsoang,

Bandung

Hubungan : Suami

B. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Klien mengatakan merasa nyeri dan linu pada luka jahitan episiotomi, nyeri

terasa apabila berjalan.

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

P1A0 Partus Maturius Spontan. Klien mengeluh nyeri pada luka episiotomi

seperti ditusuk-tusuk jarum kecil-kecil dan nyeri dirasakan semakin bertambah saat

klien berjalan atau beraktivitas. Skala nyeri (1-5) pada Skala 2.

D. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Tidak ada riwayat kesehatan sebelumnya.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Nenek klien menderita hipertensi dan diabetes melitus.

F. Riwayat Data Kehamilan Sekarang

HPHT : 6 Desember 2013

Taksiran Partus : 13 September 2014

BB sebelum hamil : 50 kg

BB setelah hamil : 65 kg

TB : 166 cm

G. Riwayat Persalinan

Anak

Ke

Jenis

Kelamin

Jenis

Persalinan

Penolong Tempat

Bersalin

BB

Lahir

Keterangan

1 Perempua

n

Spontan Dokter RSHS 2750gr Persalinan

sekarang

H. Riwayat Kontrasepsi

Persalinan ini merupakan persalinan pertama sehingga klien sebelumnya

belum memakai kontrasepsi. Klien berencana untuk menggunakan kontrasepsi namun

belum mengetahui informasi mengenai kontrasepsi yang tepat bagi klien.

I. Pola Kebutuhan Dasar

a. Nutrisi

Makan : Frekuensi 3x/hari

Minum : Frekuensi 6-8 gelas/hari

b. Eliminasi

BAB sebelum melahirkan BAK sebelum melahirkan

Frekuensi : 1x/hari Frekuensi : 4-6x/hari

Konsistensi : Padat Warna : Kuning Jernih

Warna : Kuning

BAB setelah melahirkan BAK setelah melahirkan

Frekuensi : belum BAB Frekuensi : 2x setelah melahirkan

Konsistensi : - Warna : Kuning Jernih

Warna : -

c. Istirahat & tidur

Istirahat terakhir setelah melahirkan tanggal 10 September 2015 pukul 23.00 WIB

d. Ambulasi

Klien sudah mampu duduk dan menyusui setelah melahirkan, 2 jam setelah

melahirkan Klien sudah mampu berjalan ke toilet.

e. Kebersihan diri

Klien belum membersihkan diri (mandi) setelah melahirkan, tapi klien sudah

membersihkan area genitalinya sehingga terlihat bersih.

J. Pemeriksaan Fisik

1. Penampilan Umum

Klien terlihat sedikit mengantuk tetapi masih mau untuk menyusui bayinya.

Klien terlihat senang atas kehadiran bayinya. Namun klien terlihat kurang segar

karena belum membersihkan diri.

2. Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Nadi : 76x/menit

Respirasi Rate : 19x/menit

Suhu : 37,8oC

3. Kepala

Rambut dan kulit kepala : Rambut tampak berminyak dan kulit kepala tampak

bersih

Mata : Konjungtiva anemis, ikterik (-)

Hidung : Polip (-), Sinus (-)

Mulut : bibir terlihat kering, lidah terlihat bersih berwarna

merah muda, gigi patah (+)

4. Leher

Pembengkakan tiroid (-), peningkatan JVP (-)

5. Dada

Paru : Pengembangan dada simetris

Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan

Bunyi nafas vesikuler

Ronchi -/-, Wheezing -/-, RR : 24 x/ menit

Jantung : Bunyi Jantung S1, S2 reguler teratur, Mur-mur (-), CRT < 2 detik.

Payudara :

Kanan

Simetris

Tidak ada benjolan

Pembengkakan KGB (-)

ASI Keluar

Areola hiperpigmentasi

Puting menonjol

Kiri

Simetris

Tidak ada benjolan

Pembengkakan KGB (-)

ASI Keluar

Areola hiperpigmentasi

Puting menonjol

6. Abdomen

TFU : 2 jari bawah pusat

Kontraksi uterus : keras, baik, melenting

Mulas : (+)

Striae gravidarum : (+)

Diatasis rectus abdominis : 1 jari tidak kejepit

Distensi kandung kemih : (-)

7. Genitalia

Vulva : bersih

Luka episiotomi : baik tidak ada tanda infeksi

Lochea : rubra, jumlah ± 50 cc

Keluaran urine : kuning jernih

8. Ekstremitas

Atas Kanan

Refleks patella (+)

Edema (-)

Terpasang infus

Atas Kiri

Refleks patella (+)

Edema (-)

Bawah Kanan

Refleks patella (+)

Edema (-)

Tanda Homan’s sign (-)

Bawah Kiri

Refleks patella (+)

Edema (-)

Tanda Homan’s sign (-)

K. Pengkajian Psikososial

Pada saat pengkajian klien berada pada fase Immediate Post Partum karena

masih kurang dari 24 jam setelah melahirkan. Fase psikologis ibu berada pada fase

Taking hold karena klien sudah mencari keberadaan bayi, mau menggendong, dan

menyusui anaknya.

Klien mengatakan bahwa kehamilannya ini direncanakan sejak menikah

dengan suaminya sehingga klien merasa sangat senang dengan kelahiran bayinya.

Suami dan keluarga klien sangat senang atas kehadiran anggota keluarga baru dan

mereka sangat memperhatikan kondisi klien serta bayinya dan menjaga dari hal-hal

yang dapat mengganggu dan membahayakan klien dan bayinya. Ibu ingin segera

pulang bersama bayinya.

L. Pengkajian Spiritual

Klien mengatakan tidak ada perubahan ibadah atau proses mendekatkan diri

dengan Allah SWT selama kehamilan maupun setelah persalinan. Klien merasa

bersyukur atas kehadiran seorang anak dari titipan Allah SWT.

M. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan darah

Hb PP ke 1 : 11,6 gr/dl

Hb PP ke 2 : 11,4 gr/dl

Ht : 33%

Leukosit : 14.800 gr/dl

Trombosit : 369.000 gr/dl

N. Terapi yang Diberikan

Ibuprofen 3 x 400mg

Cefadroxil 2 x 500mg

O. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DO :

Ada luka jahitan pada bagian vagina

akibat dari episiotomy

Klien terlihat sulit berjalan

Klien mebutuhkan bantuan untuk

bertopang saat berjalan maupun

mobilisasi

DS :

Klien mengatakan nyeri pada luka

episiotomy seperti ditusuk-tusuk jarum

kecil-kecil dan nyeri dirasakan semakin

bertambah saat klien berjalan atau

beraktivitas. Skala nyeri (1-5) pada

Skala 3.

Kala II Persalinan

Ruptur perineum

Tingkat 1 (robek bag.luar jaringan kulit), tingkat 2 (robek mengenai otot), tingkat 3 (otot yang robek

sampe elevator ani)

Cedera jaringan lunak setelah persalinan

Inkontinuitas jaringan

Reparasi dengan jahitan perineum

Menekan ujung saraf

Nyeri

Ibu terlihat sulit berjalan/mobilisasi

Keterbatasan aktivitas

Keterbatasan Aktivitas

2 DS:

Klien mengatakan berencana untuk

menggunakan kontrasepsi namun belum

mengetahui informasi mengenai

Alat kontrasepsi yang bermacam-macam

Terdapat efek samping dari setiap pemakain alat kontrasepsi yang berbeda

Kurang pengetahuan

kontrasepsi yang tepat bagi klien.

DO: -

Kurangnya informasi mengenai pemilihan dan penggunaan alat kontrasepsi

Ibu merasa belum paham cara penggunaan alat kontrasepsi

3. DO : usia klien dan suami masing-masing

19 tahun

Persalinan kali ini merupakan persalinan

anak pertama

DS : -

Pasangan usia muda

Persalinan anak pertama

perkembangan transisi / peningkatan anggota keluarga.

Peran baru sebagai ibu dan ayah

Perubahan proses keluarga

Perubahan proses keluarga

Diagnosa Keperawatan

1. Keterbatasan Aktivitas b.d nyeri cedera jaringan lunak setelah persalinan ditandai dengan nyeri pada luka episiotomy seperti ditusuk-

tusuk jarum kecil-kecil dan nyeri dirasakan semakin bertambah saat klien berjalan atau beraktivitas. Skala nyeri (1-5) pada Skala 3.

2. Kurang pengetahuan mengenai Kontrasepsi b.d kurangnya informasi tentang kontasepsi ditandai dengan klien mengatakan berencana

untuk menggunakan kontrasepsi namun belum mengetahui informasi mengenai kontrasepsi yang tepat bagi klien.

3. Resiko defisit perawatan diri bayi b.d Kurang informasi mengenai perawatan pada bayi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa

Keperawatan

Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

1 Keterbatasan

Aktivitas b.d nyeri

cedera jaringan

lunak setelah

persalinan ditandai

dengan nyeri pada

luka episiotomy

seperti ditusuk-

tusuk jarum kecil-

kecil dan nyeri

dirasakan semakin

bertambah saat

klien berjalan atau

beraktivitas. Skala

nyeri (1-5) pada

Skala 3.

Tupan :

Mampu mobilisasi/berjalan tanpa

bantuan orang lain dan nyeri

berkurang

Tupen :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan, nyeri berkurang,

dengan kriteria :

- Mampu berjalan tanpa bantuan

orang lain

- Mampu berkativitas tanpa rasa

nyeri

- Nyeri berkurang atau hilang

- Ekspresi wajah rileks

- Klien mampu

mendemonstrasikan dan

mengungkapkan intevensi

untuk mengatasi rasa nyeri

Mandiri :

1. Monitoring tanda-tanda vital

2. Tentukan lokasi dan sifat nyeri

3. Inspeksi perbaikan perineum dan

episiotomi

4. Berikan teknik relaksasi dan

distraksi untuk menurunkan nyeri.

5. Berikan arahan kepada klien untuk

duduk dengan mengontraksi otot

gluteal

6. Anjurkan klien untuk melakukan

perawatan vulva dengan baik

dengan prinsip vulva dalam

1. Untuk melihat respon nyeri secara

fisiologis

2. Melihat kebutuhan khusus klien dan

intervensi yang tepat.

3. Perbaikan perineum dapat menunjukkan

trauma berlebihan pada jaringan

pariental dan terjadinya komplikasi yang

memerlukan evaluasi atau intervensi

lebih lanjut.

4. Membantu meningkatkan rasa nyaman

5. Penggunaan pengencangan otot gluteal

saat duduk menurunkan stress dan

tekanan darah langsung pada perineum

6. Perawatan vulva akan membantu agar

luka episiotomy tidak lembab dan basah

serta dapat menghindari resiko

dengan tepat. kondisi kering.

Kolaborasi :

1. Kolaborasi dengan dokter untuk

perberian analagetik untuk

mengurangi rasa nyeri

terjadinya infeksi.

Kolaborasi :

1. Memberikan kenyamanan sehingga

klien dapat menfokuskan pada

perawatan sendiri dan bayinya karena

menjadi lebih nyaman.

2 Kurang

pengetahuan

mengenai

Kontrasepsi b.d

kurangnya

informasi tentang

kontasepsi ditandai

dengan klien

mengatakan

berencana untuk

menggunakan

kontrasepsi namun

belum mengetahui

informasi

mengenai

kontrasepsi yang

Tupan :

Klien mampu memutuskan untuk

pemilihan alat kontrasepsi yang

akan digunakan

Tupen :

Dalam 1x15 menit klien menjadi

jauh lebih paham mengenai

suntik KB 3 bulan dengan

kriteria :

- Klien dapat mengulang

informasi yang telah

diberikan mengenai macam

alat-alat kontrasepsi

- Klien dapat mengetahui

kekurangan dan kelebihan

1. Berikan informasi umum mengenai

macam-macam kontrasepsi

2. Berikan informasi kelebihan dan

kekurangan dari setiap macam

kontrasepsi

3. Berikan informasi mengenai dan

efek samping dari setiap macam

kontrasepsi

4. Bantu klien untuk mengulangi

infosrmasi seputas macam-macam

alat kontrasepsi

5. Bantu klien untuk mengambil

keputusan memilih alat kontrasepsi

1. Menghindari ketidakpahaman klien

tentang macam kontrasepsi

2. Penjelasan tentang kekurangan

kelebihan setiap macam alat kontrasepsi

menjadi pertimbangan klien dalam

menentukan kontrasepsi yang digunakan

3. Dengan diberikannya informasi

penyebab efek samping setiap alat

kontrasepsi diharapkan tidak akan terjadi

kecemasan berlebih pada klien

4. Mengulangi informasi yang telah

diberikan dilakukan untuk mengetahui

sejauh mana pemahaman klien mengenai

kontrasepsi

5. Dukungan dari tenaga kesehatan

membantu klien untuk mengambil

tepat bagi klien. setiap alat kontasepsi

- Klien dapat memutuskan

untuk memilih menggunakan

alat kontrasepsi yang sesuai

dengan klien

yang sesuai

6. Beritahu resiko penggunaan alat

kontrasepsi KB suntuk terhadap

kondisi klien bila klien tetap

memilih KB suntik

7. Bantu klien untuk mengontrol

tekanan darah

8. Anjurkan klien untuk sering

berkonsultasi dengan

dokter/perawat/bidan unutk

masalah KB

keputusan secara tepat

6. Klien memilki hak untuk memilih dan

tidak bisa dipaksakan, pemberian informasi

yang tepat dapat menurukan resiko yang

mungkin terjadi pada klien karena

penggunaan alat kontrasepsi

7. Menurunkan resiko terjadi hipertensi

yang tidak tertangani

8. Konsultasi akan membantu klien untuk

menjaga kondisi kesehatan klien dan

menghidari kejadian yang tidak diinginkan

karena penggunaan KB.

3. Perubahan proses

keluarga b.d

perkembangan

transisi /

peningkatan

anggota keluarga.

Tujuan : Setelah diberikan

asuhan keperawatan diharapkan

pasien dapat menerima

perubahan dalam keluarga

dengan anggota barunya.

- Kriteria hasil :

a) Menggendong bayi, bila

kondisi memungkinkan

b) Mendemontrasikan prilaku

kedekatan dan ikatan yang tepat

1. Anjurkan pasien untuk

menggendong, menyetuh dan

memeriksa bayi, tergantung pada

kondisi pasien dan bayi, bantu

sesuai kebutuhan.

2. Berikan kesempatan untuk ayah /

pasangan untuk menyentuh dan

menggendong bayi dan Bantu

dalam perawatan bayi sesuai

1. Jam pertama setelah kelahiran

memberikan kesempatan unik untuk ikatan

keluarga terjadi karena ibu dan bayi secara

emosional dan menerima isyarat satu sama

lain, yang memulai kedekatan dan proses

pengenalan.

2. Membantu memudahkan ikatan /

kedekatan diantara ayah dan bayi.

Memberikan kesempatan untuk ibu

memvalidasi realitas situasi dan bayi baru

c) Mulai secara aktif mengikuti

perawatan bayi baru lahir dengan

cepat.

kemungkinan situasi.

3. Observasi dan catat interaksi

keluarga bayi, perhatikan perilaku

yang dianggap menggandakan dan

kedekatan dalam budaya tertentu.

4. Diskusikan kebutuhan kemajuan

dan sifat interaksi yang lazim dari

ikatan. Perhatikan kenormalan dari

variasi respon dari satu waktu ke

waktu.

5. Sambut keluarga dan sibling untuk

kunjungan sifat segera bila kondisi

ibu atau bayi memungkinkan.

6. Berikan informasi, sesuai

kebutuhan, keamanan dan kondisi

bayi. Dukungan pasangan sesuai

kebutuhan.

7. Jawab pertanyaan pasien mengenai

lahir.

3. Pada kontak pertama dengan bayi,

ibu menunjukkan pola progresif dari

perilaku dengan cara menggunakan ujung

jari.

4. Membantu pasien dan pasangan

memahami makna pentingnya proses dan

memberikan keyakinan bahwa perbedaan

diperkirakan.

5. Meningkatkan kesatuan keluarga

dan membantu sibling memulai proses

adaptasi positif terhadap peran baru dan

memasukkan anggota baru kedalam

struktur keluarga.

6. Membantu pasangan untuk

memproses dan mengevaluasi informasi

yang diperlukan, khususnya bila periode

pengenalan awal telah terlambat.

protokol, perawatan selama periode

pasca kelahiran.

7. Informasi menghilangkan ansietas

yang dapat menggangu ikatan atau

mengakibatkan absorpsi dari pada

perhatian terhadap bayi baru lahir.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Dx Implementasi Evaluasi Paraf

11

Septembe

r 2015

Jam 18.30

1 1. Memonitor tanda-tanda vital

2. Menginspeksi perbaikan perineum dan episiotomy

3. Mengajari teknik relaksasi dan distraksi untuk

menurunkan nyeri.

4. Menganjurkan klien untuk melakukan perawatan

vulva dengan baik.

5. Berikan arahan kepada klien untuk duduk dengan

mengontraksi otot gluteal

1. Tanda-tanda vital dalam kondisi normal

2. Kondisi perineum klien terlihat bersih, tidak terlihat

tanda-tanda infeksi.

3. Klien mengatakan nyerinya berkurang saat dilakukan

distraksi diajak mengobrol

4. Klien sudah bengerti dan akan berusaha sesering

mungkin melakukan pembersihan perineum

5. Klien mengatakan mampu mengontraksi otot gluteal

9

Septembe

r 2015

Jam 18.40

2 1. Berikan informasi umum mengenai macam-macam

kontrasepsi

2. Berikan informasi kelebihan dan kekurangan dari

setiap macam kontrasepsi

3. Berikan informasi mengenai dan efek samping dari

setiap macam kontrasepsi

4. Bantu klien untuk mengulangi informasi seputar

macam-macam alat kontrasepsi

5. Bantu klien untuk mengambil keputusan memilih

alat kontrasepsi yang sesuai

6. Pasien tetap memutuskan untuk menggunakan KB

suntik, sertakan resiko yang mungkin timbul

1. Klien mampu menyebutkan semua macam-macam alat

kontrasepsi

2. Klien mampu menyebutkan kurang lebih 1 kelebihan

dan 1 kekurangan dari setiap macam alat kontrasepsi

3. Klien mampu menyebutkan masing-masing 1 efek

samping dari setiap alat kontrasepsi

4. Klien mampu mengulang informasi keseluruhan dari

macam-macam alat kontrasepsi

5. Klien memutuskan untuk menggunakan alat

kontrasepsi KB suntik

6. Klien mengerti resiko yang ditimbulkan dari

7. Anjurkan klien untuk rajin mengontrol tekanan

darah

8. Anjurkan klien untuk sering berkonsultasi dengan

bidan/perawat/dokter untuk masalah KB

penggunaan KB suntik

7. Klien bersedia untuk mengontrol tekanan darahnya

8. Klien mau untuk sering berkonsultasi mengenai

masalah KB

- 3 Belum terlaksana Belum terlaksana

EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal CATATAN PARAF

11 September

2015

Dx: Nyeri b.d cedera jaringan lunak setelah persalinan

S :

klien mengatakan nyerinya berkurang saat melakukan tarik

napas dalam dan teknik relaksasi

O :

Klien tampak lebih tenang dari sebelumnya

Klien melakukan teknik relaksasi dengan napas dalam

saat terjadi kontraksi

Klien mampu mobilisasi dengan rasa nyeri yang minimal

A : masalah teratasi sementara

P : pertahankan keberhasilan intervensi

berikan lingkungan yang nyaman

anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi (napas

dalam)

11 September

2015

Dx: Kurang pengetahuan mengenai Kontrasepsi b.d

kurangnya informasi

S :

klien mengatakan sudah lebih mengetahui mengnai alat

kontrasepsi

O :

Klien tampak lebih mudah memutuskan alat kontrasepsi yang

akan digunakan

A : masalah teratasi sementara

P : pertahankan keberhasilan intervensi

-

Dx : Perubahan proses keluarga b.d perkembangan transisi /

peningkatan anggota keluarga.

S : -

O : -

A : belum teratasi

P : segera melakukan pemberian informasi kepada klien