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Antibioticoprofilaxia em Antibioticoprofilaxia em cirurgiascirurgias
Infecção do Sítio CirúrgicoInfecção do Sítio CirúrgicoDefiniçãoDefinição
Toda infecção relacionada à Toda infecção relacionada à manipulação cirúrgica que pode manipulação cirúrgica que pode comprometer a ferida ou órgãos e comprometer a ferida ou órgãos e espaços abordados durante a espaços abordados durante a operação.operação.
Infecção do Sítio CirúrgicoInfecção do Sítio CirúrgicoDefiniçãoDefinição
Tempo de observaçãoTempo de observaçãoPode se desenvolver até 30 dias após a Pode se desenvolver até 30 dias após a
realização do procedimento.realização do procedimento.No caso de cirurgias onde foram No caso de cirurgias onde foram
implantadas próteses, uma ISC pode implantadas próteses, uma ISC pode ser diagnosticada até um ano após a ser diagnosticada até um ano após a data do implante.data do implante.
Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC)Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC)EpidemiologiaEpidemiologia
Nos EU ocorrem cerca de 2 milhões de Nos EU ocorrem cerca de 2 milhões de cirurgias por anocirurgias por ano
CDC estima que em 2.7% destes CDC estima que em 2.7% destes procedimentos ocorrem ISC procedimentos ocorrem ISC 486.000 ISC 486.000 ISC por anopor ano
Correspondem a 15% de todas as IHsCorrespondem a 15% de todas as IHs 33aa IH mais freqüente IH mais freqüente
Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25
Porque as infecções de Porque as infecções de sítio cirúrgico acontecem?sítio cirúrgico acontecem?
Epidemiologia das Infecções de Sítio Cirúrgico
Alteração dos mecanismos de defesa
Agente infeccioso
Risco ambiental
Alteração dos mecanismos de defesaAlteração dos mecanismos de defesa
Fatores endógenosFatores endógenos:: # doenças crônicas ou infecção# doenças crônicas ou infecção # idade# idade # obesidade# obesidade # tabagismo# tabagismo # diabetes# diabetes Fatores exógenos:Fatores exógenos: @ técnica cirúrgica@ técnica cirúrgica @ tempo de cirurgia e extensão @ tempo de cirurgia e extensão @ perda sanguínea / transfusões@ perda sanguínea / transfusões @ hipóxia@ hipóxia
Agente Infeccioso Agente Infeccioso (características e importância)(características e importância)
Fatores endógenosFatores endógenos:: # Infecções à distância# Infecções à distância # Colonização da pele# Colonização da pele # Natureza e local da cirurgia# Natureza e local da cirurgia # Grau de contaminação (inóculo)# Grau de contaminação (inóculo) Fatores exógenosFatores exógenos:: @ Equipe cirúrgica (preparo do paciente)@ Equipe cirúrgica (preparo do paciente) @ Ambiente cirúrgico@ Ambiente cirúrgico @ Antibioticoprofilaxia adequada@ Antibioticoprofilaxia adequada
Risco ambientalRisco ambiental Manipulação de grande quantidade de matéria orgânica.Manipulação de grande quantidade de matéria orgânica.
Soluções anti-sépticas e desinfetantes (contaminação Soluções anti-sépticas e desinfetantes (contaminação ou má utilização).ou má utilização).
Reprocessamento de materiais e equipamentos Reprocessamento de materiais e equipamentos (esterilização, desinfecção, descontaminação e (esterilização, desinfecção, descontaminação e limpeza).limpeza).
Possibilidade de nº aumentado de partículas Possibilidade de nº aumentado de partículas (movimentação, uso inadequado de máscaras, (movimentação, uso inadequado de máscaras, qualidade do ar, etc).qualidade do ar, etc).
Medidas gerais - ambientaisMedidas gerais - ambientais
Superfícies fixas
Planta física
Ar condicionado Equipamentos
Manutenção
Nº pessoas
Porta fechada
Medidas gerais - Recursos HumanosMedidas gerais - Recursos Humanos
Cuidados com a Saúde
E.P.I.
Treinamento Roupa privativa / paramentação
CLASSIFICAÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICAFERIDA CIRÚRGICA
LIMPALIMPA POTENCIALMENTE CONTAMINADAPOTENCIALMENTE CONTAMINADA CONTAMINADACONTAMINADA INFECTADAINFECTADA
National Research Council 1964National Research Council 1964(Modificado por Mayhall 1999)(Modificado por Mayhall 1999)
National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192
CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICACLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA
LIMPALIMPA
Operações eletivas, feridas não infectadasOperações eletivas, feridas não infectadas Sítios cirúrgicos onde não é encontrada inflamaçãoSítios cirúrgicos onde não é encontrada inflamação Não há abordagem de vísceras ocas (tratos respiratório, Não há abordagem de vísceras ocas (tratos respiratório,
genitourinário, digestivo ou orofaringe)genitourinário, digestivo ou orofaringe) Primariamente fechadasPrimariamente fechadas Drenagem fechada, se necessáriaDrenagem fechada, se necessária Não há quebra de técnicaNão há quebra de técnica Trauma não penetranteTrauma não penetrante
Tx de ISC esperada = <2%Tx de ISC esperada = <2%
National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4 thth ed, 2003, chapter 25ed, 2003, chapter 25
CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICACIRÚRGICA
POTENCIALMENTE CONTAMINADAPOTENCIALMENTE CONTAMINADA
Há abordagem dos tratos digestivo, respiratório, Há abordagem dos tratos digestivo, respiratório, genitourinário e orofaringegenitourinário e orofaringe
Situações controladas e sem contaminação não usual. Situações controladas e sem contaminação não usual. Cirurgia genitourinária: não há cultura de urina positivaCirurgia genitourinária: não há cultura de urina positiva Cirurgia biliar: não há infecção de vias biliaresCirurgia biliar: não há infecção de vias biliares Cirurgias de apêndice, vagina e orofaringe quando não há Cirurgias de apêndice, vagina e orofaringe quando não há
evidência de infecção ou quebra de técnica.evidência de infecção ou quebra de técnica.
Tx de ISC esperada = <10%Tx de ISC esperada = <10%
National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4 thth ed, 2003, chapter 25 ed, 2003, chapter 25
CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICACIRÚRGICA
CONTAMINADACONTAMINADA
Feridas traumáticas recentes, abertasFeridas traumáticas recentes, abertas Contaminação grosseira durante cirurgia de trato Contaminação grosseira durante cirurgia de trato
digestivo, manipulação de via biliar ou digestivo, manipulação de via biliar ou genitourinária na presença de bile ou urina genitourinária na presença de bile ou urina infectadasinfectadas
Quebras maiores de técnicaQuebras maiores de técnica É encontrada inflamação aguda não purulentaÉ encontrada inflamação aguda não purulenta
Tx de ISC esperada = 20%Tx de ISC esperada = 20%
National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4 thth ed, 2003, chapter 25 ed, 2003, chapter 25
CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICACIRÚRGICAINFECTADAINFECTADA
Feridas traumáticas antigas com tecido Feridas traumáticas antigas com tecido
desvitalizado, corpos estranhos ou desvitalizado, corpos estranhos ou
contaminação fecalcontaminação fecal
Vísceras perfuradas ou secreção purulenta Vísceras perfuradas ou secreção purulenta
encontradas durante a cirurgiaencontradas durante a cirurgia
Tx de ISC esperada = 30 a 40%Tx de ISC esperada = 30 a 40%
National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4 thth ed, 2003, chapter 25ed, 2003, chapter 25
REGRAS GERAISREGRAS GERAIS
Antibióticos emcirurgias
Inóculo mínimoExposição durante cirurgia
Grande inóculoInfecção presente
Administração durantea exposição (cirurgia)
Administração até erradicação da infecção
Uso profilático Uso terapêutico
Regras geraisRegras gerais
O antibiótico deve ser iniciado 30 minutos antes O antibiótico deve ser iniciado 30 minutos antes da incisão cirúrgicada incisão cirúrgica
Deve ser usado somente durante o ato cirúrgicoDeve ser usado somente durante o ato cirúrgico
Em cirurgias abdominais eletivas, acrescentar Em cirurgias abdominais eletivas, acrescentar preparo mecânico do colonpreparo mecânico do colon
Se houver quebra de técnicas, trocar Se houver quebra de técnicas, trocar antibioticoprofilaxia por curso curto de antibióticosantibioticoprofilaxia por curso curto de antibióticos
Regras geraisRegras gerais Em pacientes alérgicos a beta-lactâmicos, Em pacientes alérgicos a beta-lactâmicos,
usar vancomicina para Gram positivosusar vancomicina para Gram positivos
Se o paciente estiver internado por Se o paciente estiver internado por período prolongado, avaliar profilaxia com período prolongado, avaliar profilaxia com vancomicina ou outros antibióticosvancomicina ou outros antibióticos
Importante...Importante... Se o paciente tiver alguma morbidade, Se o paciente tiver alguma morbidade,
aumentar o tempo de uso para 24 horasaumentar o tempo de uso para 24 horas
Se for usado alguma prótese (cardíaca, Se for usado alguma prótese (cardíaca, válvulas, vasculares, mama etc), aumentar o válvulas, vasculares, mama etc), aumentar o tempo de uso para 48 horastempo de uso para 48 horas
Para os demais casos, só usar durante a Para os demais casos, só usar durante a cirurgiacirurgia
A PRINCIPAL PREOCUPAÇÃO A PRINCIPAL PREOCUPAÇÃO RELACIONADA AO USO DE RELACIONADA AO USO DE
PROFILAXIA CIRÚRGICA É O PROFILAXIA CIRÚRGICA É O PROLONGAMENTO PROLONGAMENTO
DESNECESSÁRIO DA DOSAGEM DESNECESSÁRIO DA DOSAGEM DO ANTIMICROBIANO E O DO ANTIMICROBIANO E O
FREQUENTE USO DE PROFILAXIA FREQUENTE USO DE PROFILAXIA INADEQUADAINADEQUADA
ESTUDOS COMPROVAMESTUDOS COMPROVAM
250 PACIENTES DE TRAUMA EM 250 PACIENTES DE TRAUMA EM UTI CIRÚRGICAUTI CIRÚRGICA 133 PACIENTES RECEBERAM 133 PACIENTES RECEBERAM ATB POR 24 HORASATB POR 24 HORAS 117 PACIENTES POR 117 PACIENTES POR MAIS DE 24 HORASMAIS DE 24 HORAS 50% DESTES DESENVOLVERAM RESISTÊNCIA 50% DESTES DESENVOLVERAM RESISTÊNCIA
ANTIMICROBIANA ≠ DE 35% NO GRUPO SEM ATB.ANTIMICROBIANA ≠ DE 35% NO GRUPO SEM ATB. PROFILAXIA PROLONGADA COM MÚLTIPLOS AGENTES PROFILAXIA PROLONGADA COM MÚLTIPLOS AGENTES
= = FATOR DE RISCO INDEPENDENTE PARA FATOR DE RISCO INDEPENDENTE PARA INFECÇÃO POR PATÓGENOS RESISTENTES.INFECÇÃO POR PATÓGENOS RESISTENTES.
Velmahos, et al, 2002
Fatores de Risco para Infecção de Sítio Cirúrgico:
Potencial de contaminação cirúrgico
Pré-operatório descompensado (ASA>=2)
Tempo cirúrgico prolongadoIRIC: Índice de Risco Cirúrgico
AntibioticoprofilaxiaAntibioticoprofilaxia
CIRURGIASCIRURGIAS ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOSAbdominal Abdominal sem preparosem preparo
Cefoxitina ouCefoxitina ouGentamicina + metronidazolGentamicina + metronidazol
Abdominal Abdominal eletivaeletiva
Cefoxitina ouCefoxitina ouGentamicina + metronidazolGentamicina + metronidazol
Abdominal o Abdominal o torácica com torácica com esôfagoesôfago
Cefoxitina ouCefoxitina ouGentamicina + metronidazolGentamicina + metronidazol
AntibioticoprofilaxiaAntibioticoprofilaxia
Cabeça e Cabeça e pescoço pescoço oncológicaoncológica
Cefoxitina ouCefoxitina ouGentamicina + Gentamicina + metronidazolmetronidazol
Neurocirurgias Neurocirurgias com acesso com acesso transefenoidaltransefenoidal
Clindamicina +Clindamicina +Cefuroxima ou gentamicinaCefuroxima ou gentamicina
Fístula liquórica Fístula liquórica e e pneumoencéfalopneumoencéfalo
Clindamicina +Clindamicina +Cefuroxima ou gentamicinaCefuroxima ou gentamicina
AntibioticoprofilaxiaAntibioticoprofilaxia
Fraturas Fraturas expostasexpostas
Clindamicina + Clindamicina + gentamicinagentamicina
Biópsia de Biópsia de próstata próstata (transrretal)(transrretal)
Ciprofloxacina + Ciprofloxacina + gentamicinagentamicina
Todas as Todas as outrasoutras
CefazolinaCefazolina
Doses de antibióticos profiláticosDoses de antibióticos profiláticosDROGADROGA DOSEDOSE INTERVALOINTERVALO INTERVALO (SE INTERVALO (SE
FIZER POR 24 FIZER POR 24 HORASHORAS
CefazolinaCefazolina 1 a 2g1 a 2g 4 horas4 horas 8 horas8 horasCefoxitinaCefoxitina 1 a 2g1 a 2g 3 horas3 horas 8 horas8 horasCefuroximaCefuroxima 1,5 g1,5 g 3 horas3 horas 8 horas8 horasCiproCipro 400 mg400 mg 12 horas12 horas 12 horas12 horasClindamClindam 600 mg600 mg 3 horas3 horas 8 horas8 horasGentaGenta 1,5 mg/kg1,5 mg/kg 6 horas6 horas 24 horas24 horasMetronidMetronid 0,5 a 1g0,5 a 1g 6 horas6 horas 8 horas8 horasVancoVanco 1g1g 6 horas6 horas 12 horas12 horas
Como calcular a Taxa de Infecção Como calcular a Taxa de Infecção de Sítio Cirúrgico:de Sítio Cirúrgico:
nº de ISC em determinado mês X 100Total de cirurgias mês
nº de ISC em cirurgia limpa mês X 100Total de cirurgias limpa mês
nº de ISC por especialidade cirúrgica mês X 100
Total de cirurgias por especialidade mês
2.000 AC: agora, coma esta raiz2.000 AC: agora, coma esta raiz 1.000 AC: aquela raiz é pagã. Agora, reze esta prece.1.000 AC: aquela raiz é pagã. Agora, reze esta prece. 1.850 DC: aquela prece é superstição. Agora, beba esta 1.850 DC: aquela prece é superstição. Agora, beba esta
poçãopoção 1.920 DC: aquela poção é óleo de serpente. Agora, tome esta 1.920 DC: aquela poção é óleo de serpente. Agora, tome esta
pílulapílula 1.945 DC: aquela pílula é ineficaz. Agora, leve esta penicilina1.945 DC: aquela pílula é ineficaz. Agora, leve esta penicilina 1955 DC: “oops”... Os micróbios mudaram! Agora, leve esta 1955 DC: “oops”... Os micróbios mudaram! Agora, leve esta
tetraciclina.tetraciclina. 1960 - 1999: mais 39 “oops”... Agora, leve este antibiótico 1960 - 1999: mais 39 “oops”... Agora, leve este antibiótico
mais poderoso.mais poderoso. 2.000 DC: os micróbios venceram! Agora, coma esta raiz.2.000 DC: os micróbios venceram! Agora, coma esta raiz.
EVOLUÇÃO HISTÓRICA DOS ANTIBIÓTICOSEVOLUÇÃO HISTÓRICA DOS ANTIBIÓTICOS
Não são antitérmicos.Não são antitérmicos. Não são ansiolíticos.Não são ansiolíticos. Não são cicatrizantes.Não são cicatrizantes. Não“cobrem” cateteres e sondas.Não“cobrem” cateteres e sondas. Não previnem infecção (exceto em situações Não previnem infecção (exceto em situações
ESPECIALÍSSIMAS).ESPECIALÍSSIMAS). Não previnem atelectasias nem flebites (uso no Não previnem atelectasias nem flebites (uso no
pós-operatóriopós-operatório Podem ser administrados por via oral, tópica, Podem ser administrados por via oral, tópica,
endovenosa, intra-muscular, MAS NUNCA POR endovenosa, intra-muscular, MAS NUNCA POR “VIA DAS DÚVIDAS”.“VIA DAS DÚVIDAS”.
ANTIBIÓTICOS
Quem se beneficia de um bom
Quem se beneficia de um bom
controle de infecção?
controle de infecção?
A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA ÉA BASE DAS AÇÕES DE PREVENÇÃO
E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR