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ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS
Dr. Carlos Pérez Cortés
ANTIBIÓTICOS
• Historia• Principios generales de farmacología de los
antibióticos• Principales clases de antibióticos y sus
indicaciones• Casos clínicos
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 20001930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
Oxazolidinonas
Streptograminas 1962
Sulfonamidas 1936
Penicilinas 1940
Tetraciclinas 1949
Cloranfenicol 1949
Aminoglicósidos 1950
Macrólidos 1952
Glicopéptidos 1958
Quinolonas 1962
IntroducciIntroduccióónn de de nuevosnuevos AntimicrobianosAntimicrobianos
¿HAY INDICACION PARA USAR UN ANTIBIOTICO?
• Infección bacteriana versus viral• ¿ Fiebre de origen no infeccioso ?• Siempre en sospecha de bacteremia, neutropenia
febril, endocarditis bacteriana, meningitis bacteriana, fasceítis necrotizante.
• ¿Tratamiento o profilaxis de infecciones ?
¿SE HAN TOMADO LAS MUESTRAS MICROBIOLOGICAS APROPIADAS?
• Examen microscópico
• Cultivos
¿CUALES SON LOS MICRO-ORGANISMOS MAS PROBABLES?
Considerar:• Localización de la infección• Edad: Ej. Meningitis bacteriana
• Severidad: Infección localizada versus compromiso sistémico.
• Epidemiología local: Ej. Bacilos gram (-)
• Cultivos previos
¿ QUE AGENTES SON EFECTIVOS CONTRA ESTOS MICROORGANISMOS ?
Considerar aspectos:• Farmacológicos• Toxicológicos• Costo
¿ ES NECESARIO UTILIZAR COMBINACIONES DE ANTIBIOTICOS ?
• Septicemia• Neutropenia febril• Infecciones intraabdominales• Endocarditis bacteriana (Enterococo)
• Tuberculosis
¿ QUE FACTORES DEL HUESPED DEBEN CONSIDERARSE ?
• Edad• Función renal• Función hepática• Embarazo y lactancia
¿CUAL ES LA VIA DE ADMINISTRACION Y DOSIS MAS ADECUADA ?
• Oral versus intramuscular versus endovenosa• Via endovenosa: Periférica versus central• Dosis: Standar o ajustada por peso corporal.
Determinación de niveles plasmáticos.
CONCEPTOS GENERALES CONCEPTOS GENERALES DE FARMACOLOGDE FARMACOLOGÍÍA DE A DE
ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS
CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO EN MODELO DE DOS COMPARTIMIENTOSEN MODELO DE DOS COMPARTIMIENTOS
Fase de distribución ∝
Fase de eliminación β
Tiempo
Absorción/Infusión
Con
cent
raci
ón sé
rica
CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO CON Y SIN DOSIS DE CARGACON Y SIN DOSIS DE CARGA
Tiempo
Con
cent
raci
ón sé
rica
Con dosis de carga
Sin dosis de carga
Steady state
CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO EN RELACION CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO EN RELACION A CONCENTRACION INHIBITORIA MINIMA (CIM)A CONCENTRACION INHIBITORIA MINIMA (CIM)
Tiempo
Con
cent
raci
ón sé
rica
CIM
Area bajo la curva (AUC/CIM)
Tiempo sobre CIM
Peak (Peak/CIM)
Muerte bacteriana dependiente de concentraciMuerte bacteriana dependiente de concentracióónn((AminoglicAminoglicóósidossidos, , FluoroquinolonasFluoroquinolonas))
Tiempo
Con
cent
raci
ón sé
rica
CIM
Peak (Peak/CIM)
Muerte bacteriana dependiente de tiempoMuerte bacteriana dependiente de tiempo(Beta (Beta lactlactáámicosmicos, , GlicopGlicopééptidosptidos))
Tiempo
Con
cent
raci
ón sé
rica
CIM
Area bajo la curva (AUC/CIM)
Combinaciones de antibiCombinaciones de antibióóticosticos
1. Indiferencia: El resultado del uso de dos antibacterianos es igual al obtenido con el uso del más eficaz
2. Antagonismo: El resultado de la combinación de dos antibacterianos es significativamente inferior que la mejor respuesta individual
3. Sinergismo: El resultado de la combinación de dos antibacterianos es significativamente mejor que la respuesta que cada uno por separado
Curva de muerte efecto de indiferencia de la combinación antibacteriana Ceftazidima/Ciprofloxacina
0
2
4
6
8
10
0 4 8 12 18 24
Tiempo (horas)
Rec
uent
o cé
lula
s vi
able
s (L
og10
ufc
/ml) Control
Ciprofloxacina
Cipro + Ceftaz
Ceftazidima
Curva de muerte efecto sinérgico de combinación antibacteriana Ampicilina/Gentamicina
0
2
4
6
8
10
0 4 8 12 18 24
Tiempo (horas)
Recu
ento
cél
ulas
via
bles
(lo
g 10 u
fc/m
l) Control
Genta
Ampi
Ampi + Genta
Curva de muerte del efecto antagónicocombinación antibacteriana Cloranfenicol/Penicilina
0
2
4
6
8
10
0 4 8 12 18 24
Tiempo (horas)
Rec
uent
o cé
lula
s vi
able
s (l
og10
ufc
/ml) Control
Peni + Cloranf
Penic
Cloranf
MECANISMO ACCION ANTIMICROBIANOSMECANISMO ACCION ANTIMICROBIANOS
Betalactámicos• Características generales:
– Antibióticos beta-lactámicos, bactericidas, inhiben la biosíntesis de la pared celular al unirse a PBP (penicillin-binding proteins).
• La resistencia esta dada por – beta-lactamasas (ej. Bacilos gram (-)) – modificiaciones de las PBP (ej. Estafilococo meticilino-
resistente)
• 4 grupos:– Penicilinas - Aztreonam– Cefalosporinas - Carbapenems
Estructura de los antibióticos β-lactámicos
CefalosporinasPenicilinas
R R
R
RR
R
CarbapenemsMonobactams
Mecanismo acción β-lactamasas
β-lactamasa
PENICILINASPENICILINAS
• Tipos:1. Penicilinas naturales: Ej. Penicilina G2. Aminopenicilinas: Ej. Ampicilina3. Penicilinas penicilinasa-resistentes: Ej.
Cloxacilina4. Carboxipenicilinas: Ej. Ticarcilina5. Ureidopenicilinas: Ej. Piperacilina
PENICILINASPENICILINAS
• Efectos adversos más frecuentes: Reacciones de hipersensibilidad, colitis pseudomembranosapor Clostridium difficile , neutropenia, convulsiones, alteración de pruebas hepáticas, rash no alérgico por ampicilina en la mononucleosis infecciosa.
CEFALOSPORINASCEFALOSPORINAS
Generaciones :1. Primera generación: Ej. Cefazolina2. Segunda generación: Ej: Cefuroxima3. Tercera generación:
– Sin actividad antipseudomónica: Ej. Cefotaxima– Con actividad antipseudomónica: Ej. Ceftazidima
• Cuarta generación: Ej. Cefepime
CEFALOSPORINASCEFALOSPORINAS
• Efectos adversos más frecuentes: Reacciones de hipersensibilidad (menos frecuentes que con penicilina y con baja reacción cruzada), colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile, alteración de pruebas hepáticas, prolongación de tiempo de protrombina (cefoperazona).
CARBAPENEMSCARBAPENEMS
• Aprobados para su uso:1. Imipenem-cilastatina2. Meropenem3. Ertapenem
• Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile, convulsiones (Imipenem en dosis altas)
BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES DE BETA LACTAMASASDE BETA LACTAMASAS
• Características generales: Mejora la actividad sonbre bacilos gram negativos y anaerobios.
• Inhibidores de beta lactamasas: Sulbactam, Ac. Clavulánico y Tazobactam.
BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES DE BETA LACTAMASASDE BETA LACTAMASAS
• Agentes disponibles: – Amoxicilina-Ac. Clavulánico– Amoxi/ampicilina-Sulbactam– Piperacilina-Tazobactam– Ticarcilina-Ac. Clavulánico.
• Efectos adversos: Similares a beta lactámicospero con una mayor frecuencia de diarrea
GLICOPEPTIDOSGLICOPEPTIDOS
• Características generales: Agentes bactericidas que actúan inhibiendo la síntesis de la pared celular. Activos contra bacterias gram positivas.
• Agentes disponibles: Vancomicina. Teicoplanina.
• Efectos adversos: Rash cervico-facial durante administración (“red neck syndrome”), nefrotoxicidad, ototoxicidad, neutropenia.
AMINOGLICOSIDOSAMINOGLICOSIDOS
• Características generales: Agentes bactericidas que inhiben la síntesis proteica al unirse a ribosomas. Activos contra bacterias gramnegativas aeróbicas. Se utilizan por vía sistémica o tópica
AMINOGLICOSIDOSAMINOGLICOSIDOS
• Agentes disponibles: Amikacina, Gentamicina, Estreptomicina (TBC), Neomicina (enteral), Tobramicina y Kanamicina (uso tópico).
• Efectos adversos: Nefrotoxicidad, Ototoxicidad.
• Administración: Dosis única.
TETRACICLINASTETRACICLINAS
• Características generales: Agentes bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad 30S de ribosomas. Amplio espectro de actividad.
• Agentes disponibles: Tetraciclina, Doxiciclina, Tigeciclina
• Efectos adversos: Alteraciones dentarias y óseas en feto y niños. Intolerancia digestiva, fotosensibilidad. Hepatotoxicidad (raro)
MACROLIDOSMACROLIDOS
• Características generales: Agentes bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad 50S de ribosomas. Espectro sobre gram positivos y atípicos.
• Agentes disponibles: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina.
• Efectos adversos: Intolerancia digestiva, colestasia hepática (estolato).
LINCOSAMINASLINCOSAMINAS
• Características generales: Agentes bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad 50S de ribosomas. Espectro sobre cocaceas G (+) y anaerobios.
• Agentes disponibles: Lincomicina, Clindamicina.
• Efectos adversos: Colitis pseudomembranosapor Clostridium difficile. Rash.
SULFONAMIDAS Y TRIMETROPINSULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN
• Características generales: Agentes bacteriostáticos que bloquean la síntesis del ácido fólico bacteriano mediante la inhibición de la dihidropteroato sintetasa (sulfas) y dihidrofolatoreductasa (trimetroprin). Amplio espectro (incluyendo Pneumocystis carinii)
SULFONAMIDAS Y TRIMETROPINSULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN
• Agentes disponibles: Trimetropin-sulfametoxazol(cotrimoxazol)
• Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad, depresión medular
METRONIDAZOLMETRONIDAZOL
• Características generales: Agente bactericida que produce disrupción del DNA. Inicialmente conocido como antiprotozoario, posteriormente se descubrió sus propiedades antianaeróbicas.
• Efectos adversos: Reacciones de hipersensiblidad, gusto metálico, reacciones tipo alcohol-disulfirano.
CLORAMFENICOLCLORAMFENICOL
• Características generales: Agente bacteriostático, que inhibe la síntesis proteica al unirse a subunidad 50S del ribosoma. Activo contra anaerobios, neumococo, H. influenzae, N. Meningitidis, Salmonella typhi.
• Efectos adversos: Reacciones de hipersensiblidad, Aplasia medular,anemiasideroblástica
QUINOLONASQUINOLONAS
• Características generales: Agentes bactericidas, que actúan a través de la inhibición de la DNA girasa. Varias generaciones.Buena actividad sobre bacterias gram negativas
aeróbicas. Generaciones más recientes con mejor actividad sobre bacterias gram positivas (especialmente neumococo)
QUINOLONASQUINOLONAS
• Agentes disponibles: Ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino, moxifloxacino.
• Efectos adversos: Rash. Convulsiones. Intolerancia digestiva.
Antibióticos para Infecciones por Cocaceas G(+)
Pen Cloxa Cef 1ra Clinda Vanco Teico
S G A +++ + +++ +++ +++ +++
S.C.N. 0 ++++ +++ +++ +++ +++
S aureus 0 +++ +++ +++ +++ +++
SCN MR 0 0 0 0 +++ +++
SA MR 0 0 0 0 +++ +++
Enterococcus
+++ 0 0 0 +++ +++
Antibióticos para Infecciones por Bacilos G(-)
Cipro AMG Sul/Amp Sul/Cef Carbap.
E.coli ++ +++ +++ +++ +++Kleb. +++ +++ ++ +++ +++Enterob. +++ +++ ++ ++ +++Pseudom. +++ +++ + +++ +++Acinetob. 0 +++ + + +++Anaero-bios
0 0 + ++ +++
Antibióticos para Infecciones por Anaerobios
• Penicilina• Betalactámico con inhibidor betalactamasa.• Clindamicina• Metronidazol• Imipenem• Cloramfenicol
Cefalosporinas
1ra 2da 3ra 4ta
S. pneumoniae +++ +++ +++ +++
S. aureus +++ ++ 0 0
Enterobacterias ++ ++ +++ ++++
Haemophilus 0 +++ +++ +++
Pseudomonas spp
0 0 0/+++ +++
Tratamiento antibiótico
Infecciones respiratorias altas: Infecciones respiratorias altas: • Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas• Cefalosporinas segunda o tercera generación• Macrolidos• Fluoroquinolonas respiratorias• Tetraciclinas• Ketòlidos• Cotrimoxazol
Tratamiento antibiótico
NeumoniasNeumonias adquiridas en la comunidad: adquiridas en la comunidad: • Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas• Cefalosporinas segunda o tercera generación• Macrolidos• Fluoroquinolonas respiratorias• Tetraciclinas• Ketòlidos
Tratamiento antibiótico
Infecciones piel y partes blandas: Infecciones piel y partes blandas: • Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas• Cefalosporinas primera o segunda generación• Clindamicina• Fluoroquinolonas: Moxifloxacino
Tratamiento antibiótico
InfecciInfeccióón urinaria: n urinaria: • Cefalosporinas• Fluoroquinolonas• Cotrimoxazol• Nitrofurantoina• Aminoglicósidos
Tratamiento antibiótico
Meningitis bacteriana: Meningitis bacteriana: • Cefalosporinas tercera generación• Penicilina sódica• Ampicilina (sospecha Listeria)
Costos en antibióticos (10 dias)Dosis/día Costos ($)
• Vancomicina 2 g 99.120• Cefazolina 3 g 24.810• Cefotaxima 3g 34.470• Ceftazidima 3g 170.580• Cefepime 4g 466.920• Amikacina 1g 13.100 • Ciprofloxacino 800 mg 461.400• Piperacilina/Tazo 13.5g 431.880• Imipenem 2g 759.920
Caso Clínico 1
Hombre de 22 años, sano, faringoamigdalitisreciente. Ingresa por Shock séptico y evoluciona con anuria, SDRA e isquemia de extremidades.
Hemocultivos: Cocáceas G(+) en cadenas (12 hrs).
Caso Clínico 1:Tratamiento antibiótico
a. Gentamicina EVb. Penicilina + Clindamicina EVc. Moxifloxacino VOd. Metronidazol EV
Caso Clínico 2
Mujer de 35 años con cuadro de 2 días de puntada de costado en base derecha, fiebre hasta 38 º C, tos y expectoración mucopurulenta. Sin dificultad respiratoria. Hemodinamia estable. Saturación 95 % con aire ambiental.
Gram de expectoración: Diplococos gram (+)
Caso Clínico 2:Tratamiento antibiótico
a. Penicilina EVb. Claritromicina VOc. Gentamicina EVd. Vancomicina EV
Caso Clínico 4
Mujer de 50 años, con baja de peso, fiebre y sudoración nocturna por 1 mes. Consulta por hemoptisis.
Caso Clínico 4:Tratamiento antibiótico
a. Isoniazida por 6 mesesb. Isoniazida + Rifampicina por 6 mesesc. Isoniazida+ Rifampicina +
Pirazinamida + Etambutol por 2 meses, luego Isoniazida/Rifampicinabisemanal por 4 meses
d. Etambutol + Pirazinamida por 6 meses
Caso Clínico 5
Niño de 10 años con lesión de antebrazo de 1 cm compatible con furúnculo.
Cultivo: S. aureus
Caso Clínico 5:Tratamiento antibiótico
a. Cefazolina EVb. Cloxacilina VOc. Curaciones y antisépticos tópicosd. Ciprofloxacino VO
MUCHAS GRACIAS
