Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Antibiotično zdravljenje okužb (spodnjih) dihal
Prof. dr. Bojana Beović, dr. med.Klinika za infekcijske bolezni in vročinska
stanjaUKC Ljubljana
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
• Akutna nespecifična okužba dihal
• Akutni laringitis
• Akutni traheitis
• Akutni bronhitis
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
14. 05. 2019 3
Virusne bolezni!Razgovor z bolnikom!
https://memegenerator.net/instance/65024089/uncle-sam-i-want-you-i-want-you-to-say-no-to-overuse-of-antibiotics
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Proportion of visits with antibiotic prescription in primary care, %
Pouwels K, et al. J Antimicrob
Chemother 2018;73(Suppl 2):19–26Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Antibiotics or Not for ARI?
1,531,019 visits with ARI in primary care, 65% received antibiotics
Serious adverseevents*
Minor adverseevents
Pneumonia*
per 100,000 patients
Antibiotictherapy
8.48 83.18** 21.93**
No antibiotictherapy
7.75 28.00** 17.96**
Number needed to be treated to avoid 1 pneumonia: 12,255
The difference in pneumonia rate was nonsignificant when they
excluded pneumonias diagnosed on index day.
Antibiotics are most effective against rapidly evolving pneumonia?
The difference is caused by misdiagnosis of pneumonia on index day?
*not adjusted, **significant
Meropol SB, et al. Ann Fam Med 2013;11:165-72.
Antibiotics or Not in ARI: are All Syndromes the Same?
Petersen I, et al. BMJ 2007; 335: 982.Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
ESCMID & ERS Guidelines 2011
A patient with lower respiratory tractinfection should be suspected of havingpneumonia if one of the followingSIGNS/SYMPTOMS is present:
• new focal chest signs,
• dyspnoea/tachypnoea
• pulse rate >100
• or fever >4 days
Antibiotics should be considered in patients with lower respiratory chestinfections and serious COMORBIDITIES:
• cardiac failure;
• insulin-dependentdiabetes mellitus;
• a serious neurologicaldisorder (stroke etc.)
Woodhead W, et al. Clin Microbiol Infect 2017; (Suppl. 6): 17:
1–24.Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
14. 05. 2019 8https://www.nice.org.uk/guidance/cg191
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
NICE: CRP kot merilo pri zunajbolnišnični pljučnici
• < 20 mg/L: ni pljučnica = ne antibiotik
• Med 20 in 100: odloženo antibiotično zdravljenje (če se poslabša)
• > 100: pljučnica = predpišemo antibiotik
14. 05. 2019
https://www.nice.org.uk/guidance/cg191
9Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Povzročitelji pljučnic na Nizozemskem, (%)Ambulantno* V bolnišnici Na oddelku za
intenzivno zdravljenje
S. pneumoniae 6 8-24 22
H. influenzae 9 3-5 7
Legionella pneumophila 0 1-6 1
S. aureus 0 1-2 10
Enterobakterije 0 2-5 8
P. aeruginosa 0 0-2 5
M. pneumoniae 9 1-3 0
C. pneumoniae 2 0-7 0
Coxiella burnetii 0 1-14** 1
virusi 37 3-5 17
Neznana etiologijo 33 63-65 25
*brez RTG pc, **epidemija vročice
Q
Wiersinga WJ, et al. Concept Update 2016 SWAB/NVALT
Guidelines Community-acquired Pneumonia
• V večini raziskav najpogostejši S. pneumoniae, a delež ni zelo visok
• H. influenzae in enterobakterije lahko kontaminanti, ker kolonizirajo dihala
• Pri C. pneumoniae lahko lažno pozitivna serologija
• Ni bistvenih sprememb v etiologiji v zadnjih letih
• Podobni rezultati drugih raziskav v Evropi
Wiersinga WJ, et al. Concept Update 2016 SWAB/NVALT Guidelines Community-acquired Pneumonia.
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Občutljivost vseh slovenskih izolatov S. pneumoniae (SKUOPZ) 2017 (%)
S I R
penicilin: meningitis ali oralno 84,8 15
penicilin: ni meningitis 84,8 14,9 0,4
penicilin, MIK ≤ 2 mg/l, odmerek 4 Mio IE/4 h 99,6
cefotaksim 98,4 1,4 0,2
amoksicilin/ampicilin 95,1 5 1
eritromicin 82,1 0,2 17,6
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Občutljivost bakterije Haemophilus influenzae v Sloveniji 2017 (SKUOPZ)
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Nujne spremembe
• Pri ambulantnem zdravljenju manj amoksicilina s klavulansko kislino in več amoksicilina (preširoka opredelitev „kroničnih bolezni“
• Manj makrolidnih antibiotikov, več doksiciklina
• Krajše trajanje antibiotičnega zdravljenja
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Izbira antibiotika za ZBP
• Nikoli ne pozabimo na S. pneumoniae!
• Izkustveni antibiotik izberemo praviloma glede na resnost klinične slike in ne glede na povzročitelja, na katerega sumimo glede na klinično sliko!
14. 05. 2019 17Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Ocena resnosti pljučnice
CZavest (consciousness)
R
Frekvencadihanja (respiratoryrate)
≥ 30/min
BKrvni tlak (bloodpressure)
< 90 mmHgsist
A Starost (age) ≥ 65 let
Smrtnost (%)
0 0 - 3 ambulantno Blaga
1 0-14 hospitalnoali ambulantno
Blaga
2 7 - 22 hospitalno Srednje huda
3, 4
17 - 55 hospitalno Huda
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Spindler C, 2012 (Švedske smernice 2012)
NICE, 2014
Primerjava nedavnih tujih priporočil za izkustveno ambulantno antibiotično zdravljenje zunajbolnišnične pljučnice
ESCMID 2011 I: AMOXI, DOXI, A: AZI, CLA, ERITrajanje: ≤8 dniOpomba: fluorokinoloni le v primeru klinično pomembne odpornosti mikroorganizmov naI.
Švedi 2012 AMOX, Trajanje 7 dni
NICE 2014 I: AMOX, A: DOXI, makrolid (CLA, ERI)Trajanje: 5 dni (če je hiter odgovor)Opomba: Ne rutinsko fluorokinolonov in dvojne terapije. Boljše prenašanje in časovnomanj zapleten režim zdravljenja sta glavna razloga za izbiro CLA pred ERI
BTS 2015 I: AMOX, A: CLA, DOXYTrajanje: 7 dni
Nizozemska 2016 I: AMOX, A: DOXITrajanje: 5 dniOpomba: Ne PENV zaradi slabe absorpcije. Ne makrolidov zaradi odpornosti, razen v primeru kontraindikacije za DOXI (nosečnost, dojenje). Za nosečnice ERI. Zdravljenje z doksiciklinom naj traja 7 dni.
Woodhead M, et al. Clin Microbiol Infect 2011. Spindler C, et al. Scand J Infect Dis 2012., Wiersinga WJ et al. Concept Update
2016 SWAB/NVALT. Lim WS, et al. Thorax 2015., https://www.nice.org.uk/guidance/cg191Pečavar B, et al. Infektološki simpozij 2017.
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Pregled tujih priporočil za izkustveno zdravljenje ZBP v bolnišnici
CURB65 0-1, zdravljenje v bolnišnici
CURB65 2 CURB65 3-5 Zdravljenje naOIZ
NICE 2014 I: AMOX
A: DOXI, makrolid (CLA,
ERI)
Zmerno težka oblika bolezniI: AMOX + makrolidHuda oblika bolezniI: na β-laktamaze odporen β-laktamski antibiotik + makrolid
ESCMID 2011 aminopenicilin +/- makrolid
aminopenicilin/zaviralec β-laktamaze +/- makrolid
cefalosporin brez delovanja na Pseudomonas aeruginosa
C3G +/- makrolid
LEVX
MOXI
PENG +/- makrolid
C3G* + makrolidali MOXI/LEVX +/-C3G
*če obstaja sumo na okužbo s P. aeruginosa, naj bo to betaaktamski antibiotik z ustreznim delovanjemPodiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Pregled tujih priporočil za izkustveno zdravljenje ZBP v bolnišnici (nadaljevanje)
CURB65 0-1, zdravljenje v bolnišnici
CURB65 2 CURB65 3-5 Zdravljenje naOIZ
BTS 2015 Blaga pljučnica: Oralno: AMOX, Parenteralno (če je treba): AMOX, PENG, CLA
Srednje huda pljučnica: Oralno: AMOX + makrolidParenteralno (če je treba): (AMOX ali PENG) + CLA
Huda pljučnica: I: AMOX/CA + makrolid(CLA)A: C2G/C3G + makrolid
Nizozemska 2016
PENG, AMOX (parenteralno)Ob alergiji: C2G, C3G, fluorokinolon
C2G, C3G MOXI ali C2G/C3G + CIPX
Švedi 2012 PENG (modifikacije ob sumu na gripo, Haemophilus, atipično pljučnico…)
C3G + makrolid (ERI) ali PENG (visokodmerek) + fluorokinolon (LEVX, MOXI)PIPC/TZ + makrolid (ERI) ali fluorokinolon(LEVX, MOXI) (v primeru pljučne bolezni)KLI + fluorokinolon (LEVX, MOXI) (v primeru alergije tip 1 na penicilin)
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Predlog novih slovenskih priporočil: ambulantno zdravljenje
Zdravljenje izbire• amoksicilin 500-1000 mg/8 ur p.o.
• penicilin V 1,5 MIE/6 ur p.o.
Druge možnosti• doksiciklin 100 mg/12 ur p.o. (7 dni)
• midekamicin 400 mg/8 ur p.o.
• klaritromicin 500 mg/24 ur p.o.
• azitromicin 500 mg/24 ur p.o. (3 ali 5 dni)
Trajanje zdravljenja:
5 dni*
Več kot 5 dnevno zdravljenje predpišemo pri bolnikih, ki se jim stanje ne izboljša v skladu s
pričakovanji po 3 dneh in v prisotnosti zapletov. V primeru uporabe doksiciklina zdravimo 7 dni.
Pečavar B, et al. Infektološki simpozij 2017.
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Predlog priporočil za antibiotično zdravljenje ZBP: bolnišnica
Teža bolezni Najprimernejše zdravilo Zdravilo druge možnosti1
CU
RB
65
1
, 2
; P
SI
III,
ob
ravnav
a v b
oln
išnic
i
amoksicilin 1000mg/8 ur p.o. +/-
klaritromicin 500 mg/24 ur p.o. ali azitromicin 500 mg/24 ur p.o.
penicilin G 2-4 MIE/6 ur i.v. +/-
klaritromicin 500 mg/24 ur p.o. ali azitromicin 500 mg/24 ur p.o.
doksiciklin 100 mg/12 ur p.o.
levofloksacin 500 mg/12 ur p.o.
moksifloksacin 400 mg/24 ur p.o.
CU
RB
65
≥3
; P
SI
≥IV
amoksicilin s klavulansko kislino 1,2 g/8 ur i.v.
+/-
klaritromicin 500 mg/24 ur p.o. ali azitromicin 500 mg/24 ur p.o./i.v.
levofloksacin 500 mg/12 ur p.o./i.v.
moksifloksacin 400 mg/24 ur p.o./i.v.
cefuroksim 750 mg-1000 mg/8 ur i.v. ali
500 mg/8-12 ur p.o.
+/-
klaritromicin 500 mg/24 ur p.o. ali
azitromicin 500 mg/24 ur p.o./i.v.
Zd
ravlj
enje
v E
IT
cefotaksim 2 g/6 ur i.v. + azitromicin 500 mg/24 ur i.v.
ceftriakson 2 g/12-24 ur i.v. + azitromicin 500 mg/24 ur i.v.
amoksicilin s klavulansko kislino 1,2 g/8 ur i.v. + azitromicin 500 mg/24
ur i.v.
moksifloksacin 400 mg/24 ur i.v. ali
levofloksacin 500 mg/12 ur i.v.
Pečavar B, et al. Infektološki simpozij 2017.
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Trajanje zdravljenja
• ESCMID 2011: 7 dni v večini primerov
• Švedska priporočila 2012: 7 dni v večini primerov, legioneloza 10 dni
• Nizozemska priporočila 2012: • blaga do srednje huda, zdravljena z betalaktamskimi antibiotiki: 5 dni,
z doksiciklinom 7 dni,
• legioneloza 7 do 10 dni,
• mikoplazemska ali klamidijska pljučnica: 14 dni
• NICE 2014: blaga 5 dni, srednje huda in huda 7 do 10 dni
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Vnetje lahko vztraja, a antibiotiki na to lahko nimajo vpliva (ESCMID 2011).
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Definicije
• HAP: bolnišnična pljučnica, po 48 urah hospitalizacije, ni v inkubaciji ob sprejemu
• VAP: pljučnica, ki se razvije > 48 ur po intubaciji
• Drugačne definicije za epidemiološke namene!!!
Smernice ne „pokrivajo“ HCAP (health-care associated pneumonia)
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Izkustveno zdravljenje
Lokalne smernice, odvisne od občutljivosti najpogostejših povzročiteljev v bolnišničnem okolju!
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
VAP:
- antibiotik naj deluje proti bakterijama Staphylococcus aureus in
Pseudomonas aeruginosa
- Antibiotik, ki deluje proti MRSA je treba dati izkustveno, če je delež
MRSA > 10 – 20% ali ga ne poznamo
- Dva antibiotika, učinkovita proti P. aeruginosa, sta potrebna, če je
odpornost proti enemu > 10%
- Upoštevati posebnosti bolnikov: bronhiektazije, cistična
fibroza…povečujeta verjetnost okužbe s P. aeruginosa
Izkustveno zdravljenje
Lokalne smernice, odvisne od občutljivosti najpogostejših povzročiteljev v bolnišničnem okolju!
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
HAP:
- antibiotik naj deluje tudi proti bakteriji Staphylococcus aureus
- Antibiotik, ki deluje proti MRSA je treba dati izkustveno, če je obstaja
tveganje za okužbo z MRSA: predhodno antibiotično zdravjenje v 90
dneh, delež MRSA > 20% ali ga ne poznamo, velika ogroženost za smrt
(potreba po ventilaciji ali septični šok)
- Dva antibiotika, učinkovita proti P. aeruginosa, sta potrebna, če obstaja
velika ogroženost za smrt (potreba po ventilaciji ali septični šok)
Še nekaj priporočil:
• Aminoglikozidov in kolistina za zdravljenje VAP in HAP ne uporabljamo kot monoterapijo
• Če moramo zaradi odpornosti proti drugim antibiotikom za VAP uporabiti aminoglikozide ali kolistin, jih damo sistemsko in v inhalacijah.
• ESCMID&ERS: dva antibiotika za XDR
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Kdaj upoštevamo tveganje za MDR
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Kaj je visok delež odpornosti, ki narekuje izkustveno zdravljenje?
• IDSA&ATS: za VAP MRSA > 10-20%, za HAP MRSA > 10%
• IDSA&ATS: za gramnegativne > 10%
• ESCMID&ERS: veliko tveganje > 25%
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Izbira antibiotikov za zdravljenje HAP in/ali VAPPRILAGODITI NA LOKALNO OBČUTLJIVOST!
Zgodnja, brez nevarnosti za odporne povzročitelje:
• amoksicilin/klavulanska kislina
• ampicilin/sulbaktam
• fluorokinoloni
• cefalosporini 2. ali 3. generacije
• ertapenem
Pozna, možni odporni povzročitelji
• cefalosporini 3. ali 4. generacije
• karbapenemi
• piperacilin/tazobaktam
• kombinacije (predvsem, če je možnost za odporne bakterije velika)
Wilke M, Grube R. Infection and Drug Resistance 2014;7: 1–7.
Podiplomski tečaj protimikrobnega
zdravljenja za bolnišnične zdravnike
2019
Bolnišnična pljučnica: trajanje zdravljenja
• IDSA&ATS:
7 dnevno zdravljenje za bolnišnično pljučnico (HAP) in za pljučnico ob umetnem predihavanju (VAP)
Starejše smernice priporočajo daljše zdravljenje za okužbe z nefermentativnimi mikroorganizmi (Pseudomonas aeruginosa…), a so kasnejše metaanalize pokazale, da ni razlik in da je morda razlika le v ponovitvah okužbe, ne pa v smrtnosti, trajanju zdravljenja na intenz. oddelku itd.
Kalil AC, et al. Clin Infect Dis 2016;63:575-82.
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT smernice za zdravljenje bolnišnične pljučnice
• 7-8 dnevno antibiotično zdravljenje za HAP in VAP, če ne gre za bolnika, ki je imunsko oslabel (?), ima cistično fibrozo, empiem, absces, kavitacije, nekrotizirajočo pljučnico, in dobro odgovori na zdravljenje.
• Priporočilo velja tudi za okužbe z nefermentativnimi mikroorganizmi
Klinična slika
Serijsko merjenje PCTTorres A, et al. Eur Respir J 2017; 50: 1700582.