Upload
aziz-anugerah
View
38
Download
10
Embed Size (px)
DESCRIPTION
pneumonia
Citation preview
S
Laporan Kasus Pneumonia
Stase Pediatri RS Islam Sukapura
Pembimbing : dr. Primo Parmato, Sp.A
Oleh : Siti Iklimah 2011730101
Identitas Pasien
Nama : An. RF Usia : 3 bulan Jenis kelamin : Laki – Laki Nama Orang Tua : Tn. R Alamat : Jln. Bendungan Melayu RT.003 No. 27 , Koja,
Jakarta - Utara. MRS : 27 Mei 2015 NO RM : 208262
Keluhan Utama : Sesak sejak 2 hari SMRS
Keluhan Tambahan : Demam dan batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu, sesak dan muntah sejak 2 hari SMRS.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari SMRS an. RF sesak napas, sesak timbul setelah batuk. 2 minggu SMRS, sesak timbul tidak menentu, bisa siang bisa tengah malam dan sering terlihat sesak karena batuk, anak biasanya tidur dengan 1 bantal saja, anak tidak tampak sianosis atau kebiruan , anak cepat lelah apabila menetek/ minum susu tidak diketahui, anak kuat menghisap terus – menerus tidak diketahui, dan saat anak menyusu anak tersedak atau tidak juga tidak diketahui.
Menurut orang tua an. RF demam, demam di rasakan terus menerus, dan tidak naik turun, selama demam kesadaran anak baik, dan tidak ada kejang.
Riwayat Penyakit sekarang
Keluhan demam ini disertai batuk, batuk di rasakan 2 minggu SMRSmenurut orang tua batuk berdahak, dahak kental, tidak bau, dan tidak disertai darah, dan menurut orang tua warna dahak putih bening, namun dahak susah keluar dan batuk tersebut yang menimbulkan sesak.
Anak juga mengeluhkan adanya muntah, sejak 2 hari SMRS, namun frekuensi muntah tidak diketahui berapa kali, muntah cair, dan jumlah tidak terlalu banyak, muntah setelah makan atau minum tidak diketahui. Sebelumnya an. RF pernah di rawat di RS Koja, namun menurut orang tua tidak ada perbaikan. Akhirnya orang tua meminta untuk pulang atas kemauan sendiri. Selama sakit anak tidak mau menyusu.
Riwayat penyakit dahulu :Sebelumnya saat dirawat an. RF di diagnosis TB paru .Campak (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :Asma (-)Dikeluarga kaka an. RF menderita batuk
Riwayat Pengobatan :An. Pernah berobat ke RS Koja, dan tidak ada perbaikan
Riwayat Alergi :Ibu an. Mengatakan, anaknya tidak ada riwayat alergi obat, cuaca dan debu
Riwayat Psikososial
Tinggal di rumah bersama ayah, ibu, dan 4 saudara kandungnya. Lingkungan tempat tinggal bersih, Ayah merokok, dan menurut ibu An. Sering dekat dengan an. Saat merokok.
Riwayat Kehamilan Ibu
Merupakan kehamilan dan kelahiran kelima dengan usia kehamilan 39 minggu. Selama hamil ibu mengaku tidak pernah sakit dan hanya bengkak di kaki. Tidak ada riwayat darah tinggi selama masa kehamilan. Ibu tidak mengonsumsi obat-obatan dan jamu, tidak merokok, tidak minum minuman keras selama kehamilan. Rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di puskesmas.
Kesan: Tidak terdapat penyulit selama kehamilan.
Riwayat Persalinan
Lahir melalui Operasi secio caesar, ditolong dokter kandungan, lahir pada usia kehamilan 39 minggu (cukup bulan), menangis spontan, tidak ada cacat, warna kulit bayi tidak kuning BBL: 3400 gram, PB : 50 cm.
Kesan: Berdasarkan kurva lubchenko, berat lahir anak ini termasuk kategori sesuai untuk masa kehamilan (SMK)
Riwayat Pemberian Makan
ASI Susu Formula Kesan : Makan sesuai usia
Riwayat Imunisasi
BCG : 1x, umur 2 bulan Polio : 2x, umur lahir, 2 bulan Hepatitis B : 2x, umur lahir, 1 bulan DPT : 1x, umur 2 bulan Campak : belum Kesan : Imunisasi dasar lengkap, sesuai usia.
Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar : Anak sudah bisa mengangkat kepala.
Bahasa : Anak sudah bisa bersuara Motorik Halus : Mengikuti ke garis tengah Personal Sosial : Anak sudah bisa tersenyum
dan membalas senyum.Kesan : Perkembangan Normal.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis Nadi : 146x/ menit Pernapasan : 55x/ menit Suhu : 38,1 0 C
Antropometri
Berat Badan : 4,6 kg Panjang Badan : 56 cm Ligkar Kepala : 40 cm Status Gizi BB/U : 4,6 / 6 x 100% = 76,6 % ( gizi kurang) TB/U : 56 / 61 x 100% = 91 % ( Normal) BB/TB :4,6 / 4,8 x 100% = 95,8 % ( Normal) Kesan : Gizi Baik walaupun berat badan kurang
Status Generalis
Kelainan Mukosa Kulit/Subkutan Yang Menyeluruh :Pucat (-), Sianosis(-) Ikterus (-), Perdarahan (-), Oedem umum (-), Turgor
: 2 detik
Kepala :Nomocephal, simetris, ubun – ubun sudah menutup, rambut hitam dan tidak mudah di cabut.
Mata :Konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-), refleks pupil (+), isokor kanan-kiri, edema palpebra (-), pergerakan mata kesegala arah baik
Telinga :Normotia, nyeri tekan (-/-), serumen (-/-), darah (-/-), pendengaran baik
Hidung :Deviasi septum (-), sekret (+/+), darah (-/-), nyeri tekan (-), hidung bagian luar tidak ada kelainan, pernapasan cuping hidung (+)
Mulut :Bibir kering (-), stomatitis (-), faring hiperemis (-)
Kelenjar Getah Bening :Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula, nyeri tekan (-)
Paru
Inspeksi • Simetris dextra-sinistra, retraksi dinding dada (+), scar (-),
Palpasi • Simetris, vocal fremitus sama dextra-sinistra, nyeri tekan (-)
Perkusi• Sonor di semua lapang paru, batas sonor-pekak setinggi ICS 4
linea midclavicularis dextra.
Auskultasi
• Suara napas vesikuler menurun, ronkhi (+/+), wheezing(-/-)
Jantung
Inspeksi • Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi • Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra
Perkusi• Batas jantung relatif dalam batas normal
Auskultasi
• Bunyi jantung I dan II regular, bising jantung (-)
Abdomen
Inspeksi • Perut datar, scar (-),
Palpasi • Nyeri tekan (-) hepatomegali (-) splenomegali (-)• massa (-)
Auskultasi
• Bising usus (+) normal
Perkusi • Timpani pada seluruh kuadran abdomen
Genitalia : Laki – laki
Anus dan rektum : tidak ada keluhan
Ekstremitas :Atas : akral hangat, udem (-/-), pucat (-), RCT < 2 detikBawah : akral hangat, udem (-/-), pucat (-), RCT < 2 detik
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologi
Tanggal 28 – 5 – 2015
Cor CTR normal.
Sinuses dan diafragma normal.
Pulmo : Hili tebal, corakan vesikuler ramai. Tampak infiltrat di perihiler kanan dan kiri.
Kesan : Bronchopneumonia
Resume
An. RF, umur 3 bulan, BB = 4,6 kg, datang dengan keluhan demam sejak 2 minggu yang lalu. Demam terus menerus, tidak turun naik. Keluhan demam di sertai batuk dan sesak. Batuk berdahak, dahak warna putih bening, batuk menyebabkan sesak.
Nadi : 146x/ menit, Pernapasan : 55x/ menit, Suhu : 38,1 0 C, Pernapasan cuping hidung ( + ), Retraksi sela iga ( + ), Auskultasi : Ronkhi (+/+).
Pada pemeriksaan Lab : Leukosit meningkat LED meningkat
Diagnosis
Diagnosis Kerja : Pneumonia Diagnosis Banding : TB Paru
Terapi
Terapi Cairan : Maintanance
Kebutuhan Cairan : 100 cc x 4, 6 kg = 460 cc
Tetesan Infus : 460 cc x 60 tts = 19 tpm
24 x 60
Diberikan Asering sebanyak 19 tetes/ menit dalam 24 jam.
Medikamentosa Antibiotik intravena : Lini pertama Ampisilin (100 mg/kgBB/ hari), bila dalam 3
hari tidak ada perbaikan dapat di tambahkan kloramfenikol (100 mg/kgBB/ hari).
Ampisilin 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari. Kloramfenikol 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari. Ambroxol 1,5 mg x 4,6 kg = 6,9 mg/hari Nebulizer dengan salbutamol 0,1mg x 4,6 kg = 0,46 mg/ hari. Paracetamol syr. 10 mg x 4,6 = 46 mg/x
Pemeriksaan Penunjang
DPL Radiologi : Rontgen Thorax
Follow UpTangg
al S O A P
28-6-15 Demam (+)Batuk berdahak ( +) Sesak (+)Sulit minum (+)
S : 37,5 0 CN : 126x/ menitP : 48x/menit
Pneumonia TB Paru
Pemeriksaan LabTest MantouxInfus Asering 19 tpm/ 24 jam. Ampisilin 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari. Kloramfenikol 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari.Ambroxol 1,5 mg x 4,6 kg = 6,9 mg/hari Nebulizer dengan salbutamol 0,1mg x 4,6 kg = 0,46 mg/ hari.Pasang NGT/OGT
Tanggal
S O A P
29-6-15 Demam (+)Batuk berdahak ( +) Sesak (+)Sulit minum (+)
S : 37,2 0 CN : 120x/menitP : 48x/ menitLED : 60mm/ 1 jam
Rontgen : Pneumonia
Pneumonia TB Paru
Infus Asering 19 tpm/ 24 jam. Ampisilin 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari. Kloramfenikol 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari.Ambroxol 1,5 mg x 4,6 kg = 6,9 mg/hari Nebulizer dengan salbutamol 0,1mg x 4,6 kg = 0,46 mg/ hari.
Tanggal
S O A P
30-6-15 Demam ( -)Batuk (+) sudah berkurang. Dahak menjadi lebih encer.Sesak (+)Belum BAB dan BAK
S : 36,8 0 CN:110x/menitP :40x/menitTest Mantoux Negantif : 0 mm
Pneumonia Infus Asering 19 tpm/ 24 jam. Ampisilin 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari. Kloramfenikol 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari.Ambroxol 1,5 mg x 4,6 kg = 6,9 mg/hari Nebulizer dengan salbutamol 0,1mg x 4,6 kg = 0,46 mg/ hari.
Tanggal
S O A P
30-6-15 Batuk (+)Sesak (+)Demam (-)Sudah mau minum susu
S : 36 0 CN : 120x/menitP : 48x/menit
Pneumonia Infus Asering 19 tpm/ 24 jam. Ampisilin 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari. Kloramfenikol 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari.Ambroxol 1,5 mg x 4,6 kg = 6,9 mg/hari Nebulizer dengan salbutamol 0,1mg x 4,6 kg = 0,46 mg/ hari.
Tanggal
S O A P
1-6-15 Batuk (+)Sesak (+)Demam (-)Sudah mau minum susu
S : 37 0 CP : 44x/menitN : 112x/menit
Pneumonia Infus Asering 19 tpm/ 24 jam. Ampisilin 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari. Kloramfenikol 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari.Ambroxol 1,5 mg x 4,6 kg = 6,9 mg/hari Nebulizer dengan salbutamol 0,1mg x 4,6 kg = 0,46 mg/ hari.
S
Tinjauan Pustaka
Pneumonia
Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstitial. Walaupun banyak pihak yang sependapat bahwa pneumonia merupakan suatu keadaan inflamasi, namun sangat sulit untuk membuat suatu definisi tunggal yang universal. Pneumonia didefinisikan berdasarkan gejala dan tanda klinis, serta perjalanan penyakitnya. WHO mendefinisikan pneumonia hanya berdasarkan penemuan klinis yang di dapat pada pemeriksaan inspeksi dan frekuensi pernapasan.
Epidemiologi
Pneumonia merupakan penyakit yang menjadi masalah di berbagai Negara terutama di Negara berkembang termasuk Indonesia. Insidens pneumonia pada anak <5 tahun di Negara maju adalah 2-4 kasus/100 anak/ tahun, sedangkan di Negara berkemban 10-20 kasus/ 100 anak/ tahun. Pneumonia menyebabkan lebih dari 5 juta kematian per tahun pada anak balita di Negara berkembang.
Etiologi
Neonatus dan bayi :
Streptococcus grup B
E. colli
Pseudomonas sp
Klebsiella sp
Pada anak :
Steptococcus pneumoniae
Haemophillus influenza tipe B
Staphylococcus aureus
Remaja
Mycoplasma pneumoniae
Virus
Respiratory Synctial Virus (RSV)
Rhinovirus
Parainfluenza
Faktor Risiko
Berat badan lahir rendah
Tidak mendapat air susu ibu (ASI)
Imunisasi tidak lengkap
Adanya saudara serumah yang menderita batuk
Kamar tidur yang terlalu padat penghuninya.
Defek anatomi bawaan
Defisit Imunologi
Polusi
GER ( gastroesophageal reflux)
Aspirasi
Gizi buruk
Patogenesis
Mikroorganisme Penyebab
Terhisap ke paru bagian perifer
Edema(reaksi jaringan)
Proliferasi dan penyebaran
kuman
Konsolidasi
Hepatisasi Merah
Hepatisasi HepatisasiHepatisasi Resolusi
Anamnesis
Batuk yang awalnya kering, kemudian menjadi produktif dengan dahak purulen bahkan bisa berdarah.
Sesak napas Demam Kesulitan makan/ minum Tampak lemah Serangan pertama atau berulang, untuk membedakan
dengan kondisi imunokompromais, kelainan anatomi bronkus atau asma.
Pemeriksaan Fisik
Penilaian keadaan umum anak, frekuensi napas, dan nadi harus dilakukan pada saat awal pemeriksaan sebelum pemeriksaan lain yang dapat menyebabkan anak gelisah atau rewel.
Penilaian keadaan umum antara lain meliputi kesadaran dan kemampuan makan/ minum
Gejala distress pernapasan seperti takipnea,retraksi subcostal, batuk, krepitasi dan penurunan suara paru.
Demam dan sianosis
Anak di bawah 5 tahun mungkin tidak menunjukan gejala pneumonia yang klasik. Pada anak yang demam dan sakit akut, terdapat gejala nyeri yang diproyeksikan ke abdomen. Pada bayi muda, terdapat gejala pernapasan tak teratur dan hypopnea.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit .
Pemeriksaan kultur dan pewarnaan gram sputum Pemeriksaan C – reactive protein (CRP) dan LED Pemeriksaan uji tuberculin
Klasifikasi
Bayi kurang dari 2 bulan Pneumonia berat : napas
cepat atau retraksi yang berat
Pneumonia sangat berat : tidak mau menetek/ minum, kejang, letargis, demam atau hipotermia, bradipnea atau pernapasan ireguler.
Anak umur 2 bulan – 5 tahun Pneumonia ringan :
napas cepat Pneumonia berat :
retraksi Pneumonia sangat
berat : tidak dapat makan/ minum, kejang, letargis, malnutrisi
Tatalaksana
Pada pneumonia berat atau asupan per oral kurang, diberikan cairan intravena dan dilakukan balans cairan ketat
Antipiretik dan analgetik dapat diberikan untuk menjaga kenyamanan pasien dan mengontrol batuk
Nebulisasi dengan 2 agonis dan/ atau NaCl dapat diberikan untuk memperbaiki mucocilliary clearance
Pasien yang medapatkan terapi oksigen harus diobservasi setidaknya setiap 4 jam sekali, termasuk pemeriksaan saturasi oksigen.
Rekomendasi UKK Respirologi
Antibiotik untuk community acquired pneumonia : Neonatus – 2 bulan : Ampisilin + gentamisin > 2 bulan :
Lini pertama Ampisilin bila dalam 3 hari tidak ada perbaikan dapat ditambahkan kloramfenikol
Lini kedua seftriakson
Bila klinis perbaikan antibiotic intravena dapat diganti preparat oral dengan antibiotic golongan yang sama dengan antibiotic intravena sebelumnya.
Kriteria Pulang
Gejala dan tanda pneumonia menghilang Asupan per oral adekuat Pemberian antibiotic dapat diteruskan dirumah ( per oral) Keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian terapi dan
rencana kontrol Kondisi rumah memungkinkan untuk perawatn lanjutan di
rumah
“Sungguh .. atas kehendak Allah semua ini terwujud, tiada kekuatan kecuali dengan pertolongan Allah”
(QS. Al – Kahfi :39)
Daftar Pustaka
Nastiti N. R, dkk. Buku Ajar Respirologi Anak Edisi pertama. 2012. IDAI : Jakarta.
Corry S. M, dkk. Diagnosis Fisis pada Anak Edisi ke -2 . 2003. Sangung Seto : Jakarta.
Antonius H. Pudjiadi, dkk. Pedoman Pelayanan Medis Jilid 1. 2010. IDAI : Jakarta
Price SA, Wilson LM, Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease Processes (Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit), Edisi 4, Penerbit EGC, Jakarta, 1995, hal: 709-712.
Alatas H, Hasan R (ed), Buku Kuliah 3 Ilmu Kesehatan Anak, Percetakan Infomedika, Jakarta, 1986, hal: 1228-1235.