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AntibiotiquesAntibiothérapies
Eric Senneville
Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur, CH de Tourcoing
Clinique d’Orthopédie-Traumatologie, CHRU de Lille
Site Internet : www.infectio-lille.com
Hazebrouck 14 01 2014
Conflits d’intérêts
Novartis
- Investigateur EU-CORE
- Orateur
Pfizer
- Participation congrès
BMS
- Participation journée inter-régionale d’infectiologie
Gilead
- Orateur
Sanofi-Aventis
- Orateur
Situation actuelle
Le combat avec les bactéries n’est pas près d’être gagné :
Elles résistent beaucoup mieux que « prévu »
Nous produisons beaucoup moins d’antibiotiques que « prévu »
La seule solution:
Produire de nouveaux concepts anti-bactériens
Réduire la pression antibiotique
Moins de prescriptions
Mieux faites
Consommation d’antibiotiques en Europe
2009
Nouveaux antibiotiques
2005-2010
«coût» de la résistance des bactéries aux antibiotiques
25.000 décès par an en Europe
Coûterait 1,5 milliard d’euros par an en Europe
Coûterait plus de 15 milliards d’euros par an aux USA
Assistance Publique Hôpitaux de Paris
L’évolution de la résistance chez les staphylocoques dorés et les BGN
Infections respiratoires hautes
L’antibiothérapie de première intention des otites aiguës et des sinusites maxillaires aiguës est l’amoxicilline car les souches de pneumocoques et d’Haemophilus influenzae sont actuellement régulièrement sensibles.
1. C’est vrai
2. C’est faux (il est préférable de prescrire une association amoxicilline-acide clavulanique)
Infections respiratoires hautes
L’antibiothérapie de première intention des otites aiguës et des sinusites maxillaires aiguës est l’amoxicilline car les souches de pneumocoques et d’Haemophilus influenzae sont actuellement régulièrement sensibles.
1. C’est vrai
2. C’est faux (il est préférable de prescrire une association amoxicilline-acide clavulanique)
Bactériologie des OMA :
répartition amox-R am.clav-R
H. influenzae 40-45% 15% (BL) 15% (PLP3)
S. pneumoniae 25-30% 5% 5 %
B. catarrhalis 5-10% >90% <10%
Streptocoque A 1-4% --- ---
S. aureus 1-4% >90% 20%
D’après les rapports d’activité des CNR 2008-2010
Angines
Raoul, 26 ans, a une angine rouge avec des points blancs selon lui, ce que
vous confirmez en vos termes : « il s’agit d’une angine érythémato-
pultacée». Vous un enduit amygdalien bilatéral et des adénopathies
jugulo-carotidiennes bilatérales et; il n’y a pas de toux et tout a débuté
rapidement avec une fièvre actuellement à 38°1C.
Raoul qui a une compétition de skate-board dans une semaine voudrait
être en forme rapidement.
Vous n’avez pas de test de diagnostic rapide (Strepto-test) disponible.
Les éléments disponibles sont suffisants pour décider d’un traitement antibiotique de cette angine:
1. Vrai
2. Faux
Vous n’avez pas de test de diagnostic rapide (Strepto-test) disponible.
Les éléments disponibles sont suffisants pour décider d’un traitement antibiotique de cette angine:
1. Vrai
2. Faux
Score de Mc Isaac
Ici : 1+1+1+1+0= 4
SE/Spe du score de Mc Isaac : 82%/65%
Angines aiguës
Béta-lactamines :
- Amoxicilline (1g) 1 g x 2/j X 6 j
- Cefpodoxime proxétil (ORELOX®) 100 mg X2/j X 5j
- Céfuroxime axétil (ZINNAT®) 250mg X2/j X 5j
- Céfotiam hexétil (TAKETIAM®, TEXODIL®) 200mg X2/j X 5j
- EXTENCILLINE® 1 injection IM
Macrolides :- Azithromycine (ZITHROMAX®) 500 mg /j X 3 j- Clarithromycine (ZECLAR®) 250 mg X2/j X
5 j- Josamycine (JOSACINE®) 1 g X2/j
X 5 j
Infections pulmonaires
1. Bronchite ou pneumonie?
2. Hospitalisation ou maintien lieu de vie?
3. Si maintien sur lieu de vie: quelle antibiothérapie?
Bronchite ou pneumonie?• Pas forcement différents de ceux d'une bronchite :
• Toux
• Fièvre
• Expectoration purulente
• Mais aussi dans les cas typiques :• une douleur thoracique quelquefois violente
• une fièvre plus élevée
• des frissons
• une gêne respiratoire plus ou moins importante
• tachycardie, tachypnée
• une impression globale de gravité
MAIS aucun symptômes ou signes d'examen ne permet d'affirmer ou éliminer formellement une pneumonie
Faut-il faire une radio de poumon ? • Dans la mesure du possible OUI
Seule la radiographie permet d'affirmer le diagnostic Le cliché n'est jamais normal en cas de pneumonie
• Mais: retard radio-clinique!
Hospitalisation ou maintien sur le lieu de vie?
Facteurs de risque de mortalité
Si maintien sur lieu de vie: quelle antibiothérapie?
Patient âgé
Infections urinaires
36
99
22
28
0
10
20
30
40
50
Femmes 15-65 ans Femmes > 65 ans Hommes
% d
e r
ésis
tanc
e de
E. c
oli
au C
iflox
®
2000
2007
2008
2009
Résistance d’E.coli au CIFLOX® en ville
Réseau Aforcopi-Bio
Évolution de la résistance d’E.coli aux fluoroquinolones en France et en Europe
2002 2011
9% 17,5%
< 1% en 2004 8,2 % en 2011
Evolution de la résistance d’ E. coli à la Rocéphine®
Les grands principes de l’antibiothérapie en institution
1. Restreindre le choix des molécules en favorisant l’épargne
des molécules de réserve
2. Durée de traitement courte
3. Modalités d’administration compatibles avec les spécificités
des patients en institution
4. Souvent, il est possible de prendre le temps de confirmer le
diagnostic et d’attendre les résultats bactériologiques
• BU positive = leucocytes ou nitrites
leucocytes = inflammation
nitrites = entérobactérie (E.coli, Proteus, KES…)
nitrites = ¤ pas de bactérie¤ bactérie autre qu’entérobactérie :
Staphylococcus saprophyticus Entérocoque Pseudomonas aeruginosa
¤ entérobactérie avec inoculum faible
• BU négative = leucocytes et nitrites
Bandelette urinaire
Valeur de la BU:
• Chez la femme = haute valeur prédictive négativeleucocytes et nitrites
donc, rechercher un autre diagnostic
• Chez l’homme = haute valeur prédictive positive- leucocytes ou nitrites : à confirmer par ECBU
- BU négative : n’exclut pas le diagnostic d’IU
Pas d’ECBU de contrôle au cours des cystites et des PNA sauf si échecECBU 4 à 6 semaines après la fin de traitement d’une prostatite
L’ECBU: comment l’interpréter?
Signes cliniques d’infection en l’absence de sonde urinaire
• Leucocyturie significative : ≥ 104 /ml (soit ≥ 10/mm3)
Et
• Bactériurie significative : ≥ 103 /ml : en pratique = seuil de détection des bactéries pour E. coli (donc, uroculture positive)
Chez un patient asymptomatique avec sonde = ColonisationNB. Si fièvre et patient asymptomatique au niveau urinaire: rechercher une autre cause
BACTERIURIE
PAS D’ANTIBIOTIQUE+++
1/4 cas : INFECTIONS VRAIES
FIEVRE?
Si pas de fièvre:• Attendre l’antibiogramme
Si fièvre:• ATB probabiliste
3/4 cas : COLONISATIONS
Adaptation du traitement selon ECBU : spectre le plus étroit possible, en évitant si possible les FQ et les C3G
BU
1ère intention
2ème intention
fosfomycine-trométamol DU
FQ 1j (cipro/oflo) ouFQ 3j (cipro/oflo/norflo/loméflo) ou furanes 5j
2008
Site de l’infection Durée d’antibiothérapie
Infections urinaires sans atteinte parenchymateuse (avec ou sans sonde urinaire)
≤ 7 jours
Pyélonéphrite ou orchi-épididymite 10 jours
Prostatite aiguë 2 semaines
Durées de traitement
Jeanne, 83 ans- cystocoèle
- a fait trois épisodes de cystite depuis 1 an : E. coli multi-S puis entérocoque, enfin E. coli BLSE
- nouvel épisode de cystite depuis 24 heures :
¤ brûlures mictionnelles modérées
¤ pollakiurie
¤ urines un peu malodorantes
¤ apyrexie
¤ absence de lombalgies spontanées ou provoquées
- bandelettes urinaires : leucocytes+ et nitrites+
A. fosfomycine trométamol (Monuril®)
B. ofloxacine (Oflocet®)
C. nitrofurantoïne (Furadantine®)
D. 1 dose de Gentamicine (Gentalline®)
E. aucun
Quel traitement ?
A. fosfomycine trométamol (Monuril®)
B. ofloxacine (Oflocet®)
C. nitrofurantoïne (Furadantine®)
D. 1 dose de Gentamicine (Gentalline®)
E. aucun
Quel traitement ?
Cystite compliquée
• Traitement probabiliste :- en 1ère intention : nitrofurantoïne
- en 2ème intention :
- céfixime,
ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine, voire énoxacine, loméfloxacine, norfloxacine)
Cystite compliquée
• Traitement documenté sur antibiogramme: - amoxicilline,
- ou amoxicilline-acide clavulanique,
- ou céfixime,
- ou fluoroquinolone
- ou nitrofurantoïne,
- ou pivmecillinam,
- ou triméthoprime-sulfaméthoxazole.
Durée totale de traitement : > 5 jours, sauf pour la nitrofurantoïne (> 7 jours).
Message principal: réduire la prescription des
fluoroquinolones et des C3G (orales et parentérales)… DONC des
ANTIBIOTIQUES!
39
Respect des précautions standard lors des soins de nursing +++ opportunités d’hygiène des mains de tous les soignants hygiène des mains (produits hydro-alcooliques +++) avant le
premier et le dernier contact avec le patient
» Sont également concernés:
˃ les unités d’hospitalisation et d’hébergement˃ les cabinets d’exercice de tous les professionnels de santé˃ le domicile ou substitut de domicile…
Mesures d’hygiène
40
La gestion des excreta est essentielle (selles, urines)+++
Draps, vêtements, environnement souillés sont propices à la transmission croisée Il faut interdire:
le stockage des déchets et du linge sale dans la chambre
l’utilisation de douchette pour entretenir les bassins et les urinaux
Il faut recommander: le bionettoyage avec détergent désinfectant hebdomadaire de la chambre en insistant sur les sanitaires
Mesures associées
Messages principaux:
Importance de l’hygiène des mains (« PHA »)
Gestion des excreta
Plaie
Vous traitez une plaie cutanée superficielle et récente, en l’absence d’allergie et d’orientation bactériologique, avec :
1. La pristinamycine
2. La ciprofloxacine
3. L’amoxicilline-acide clavulanique
4. L’amoxicilline
5. L’acide fusidique
6. Autre proposition
Vous traitez une plaie cutanée superficielle et récente, en l’absence d’allergie et d’orientation bactériologique, avec :
1. La pristinamycine
2. La ciprofloxacine
3. L’amoxicilline-acide clavulanique
4. L’amoxicilline
5. L’acide fusidique
6. Autre proposition
Mme P. 69 ansDiabète de type 2 depuis 12 ansDécouverte fortuite de cette plaieÂge de la plaie inconnueApyrétique
Mme P. 69 ansDiabète de type 2 depuis 12 ansDécouverte fortuite de cette plaieÂge de la plaie inconnueApyrétique
CRP=18mg/LHbA1C= 8,1%
Mme P. 69 ansDiabète de type 2 depuis 12 ansDécouverte fortuite de cette plaieÂge de la plaie inconnueApyrétique
CRP=18mg/LHbA1C= 8,1%
Prélèvement de la plaie= Développement abondant de Staphylococcus aureus méticilline-sensible
Photo de Tony Berendt, Oxford UK
Infection de la plaie : au moins 2 parmi les éléments suivants, sans signe de sepsis
► gonflement► augmentation de la chaleur locale► douleur ► érythème (d’au moins 0,5-2 cm) autour de la plaie ► présence de pus
Autres causes éliminées [goutte, Charcot aigu (pied), angiodermite nécrotique, fracture]
Plaie infectée
Pour cette plaie, en l’absence de contre-indication, quel est le meilleur traitement par voie orale?
1. L’oxacilline
2. La pristinamycine
3. La cefalexine
4. L’amoxicilline-acide clavulanique
5. L’amoxicilline
6. Aucun dans cette liste
Plaie infectée
Pour cette plaie, en l’absence de contre-indication, quel est le meilleur traitement par voie orale?
1. L’oxacilline
2. La pristinamycine
3. La cefalexine
4. L’amoxicilline-acide clavulanique
5. L’amoxicilline
6. Aucun dans cette liste
Commentaires
Le diagnostic d’une infection de toute plaie chronique est clinique et non microbiolologique
Il n’est pas démontré que l’antibiothérapie améliore la cicatrisation d’une plaie chronique infectée
La durée de l’antibiothérapie ne doit pas dépasser 2 à 3 semaines
L’évaluation de l‘efficacité de l’antibiothérapie doit se faire sur les signes d’infection et non sur la cicatrisation (qui est fonction de l’état circulatoire artérielle et veineux et de la qualité des soins et de la décharge de la plaie)
Atb / pathogène amoxicilline cloxacilline céfalexine amoxicilline acide-clavulanique
pristinamycine cefriaxone F-quinolones
Erésipèle
Ulcère infecté
MPP infecté
Escarre infectée
Morsure
Cicatrice PTH infectée
Plaie infectée d’origine traumatique
Traitement de 1ère intention
Atb / pathogène amoxicilline cloxacilline céfalexine amoxicilline acide-clavulanique
pristinamycine cefriaxone F-quinolones
Erésipèle Streptocoque du groupe A
Ulcère infecté Staphylocoque doré, streptocoques, entérobactéries, Pseudomonas, anaérobies
MPP infecté Staphylocoque doré, streptocoques, entérobactéries, Pseudomonas, anaérobies
Escarre infectée Staphylocoque doré, streptocoques, entérobactéries, Pseudomonas, anaérobies
Morsure Idem plus Pasteurella (rage)
Cicatrice PTH infectée
Idem plus BMR hospitaliers
Plaie infectée d’origine traumatique
Idem plus BMR de l’environnement
Traitement de 1ère intention
Atb / pathogène amoxicilline cloxacilline céfalexine amoxicilline acide-clavulanique
pristinamycine cefriaxone F-quinolones
Erésipèle
Ulcère infecté
MPP infecté
Escarre infectée
Morsure
Cicatrice PTH infectée
Plaie infectée d’origine traumatique
Traitement de 1ère intention
Atb / pathogène amoxicilline cloxacilline céfalexine amoxicilline acide-clavulanique
pristinamycine cefriaxone F-quinolones
Erésipèle
Ulcère infecté
MPP infecté
Escarre infectée
Morsure
Cicatrice PTH infectée AUCUN ANTIBIOTIQUE !!!Plaie infectée d’origine traumatique
Traitement de 1ère intention
Les questions utiles
La plaie est-elle infectée? Les signes classiques de l’inflammation locale
Les signes généraux (sepsis)
La biologie standard (leucocytose, CRP)
La bactériologie de la plaie
Faut-il prescrire des antibiotiques? Si la plaie est infectée: oui
Sinon: NON N’améliore pas les chances de cicatriser
Effets secondaires (y compris résistance bactérienne)
Coûts
Antibiothérapie : prélèvements
Indication de traitement antibiotique
1) prélèvement à visée microbiologique
2) antibiothérapie probabiliste
3) adaptation du traitement (48-72h)
évolution favorable l’antibiothérapie initiale doit être poursuivie
en cas de prescription initiale de molécules à spectre large (couverture des SARM et/ou des BGN multirésistants) alors que ces pathogènes n’ont pas été isolés dans les prélèvements : désescalade thérapeutique vers des molécules à spectre plus étroit
Antibiothérapie : prélèvements
évolution défavorable
vérifier l’adéquation entre les résultats des cultures et l’antibiothérapie initiale et adapter le cas échéant en couvrant les pathogènes isolés
lorsque aucun pathogène résistant n’a été mis en évidence sur les prélèvements, vérifier l’existence d’une extension de l’infection vers les tissus profonds et/ou une ischémie tissulaire, une inobservance du traitement ou toute autre cause d’échec
même en l’absence de S. aureus dans les prélèvements, il semble licite d’inclure cette bactérie dans le spectre antibiotique
Antibiotiques avec restriction récente de prescription
Moxifloxacine
Télithromycine
Nitrofurantoïne
Minocycline