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Antibióticos
Dr. Lautaro de Vedia Jefe de Cuidados Intensivos Respiratorios
Hospital Francisco J Muñiz
Aunque se fue fraguando con el trabajo de los investigadores de finales del
siglo XIX y principios del XX, el comienzo de la antibioterapia tiene un nombre de importancia capital:
Julio 1928. Selecciona diversas placas de estafilococos para trabajar con ellas después de las vacaciones de verano.
Agosto 1928. Al volver de sus vacaciones Fleming observa la contaminación de esas placas por unos hongos, pero le llama la atención que las bacterias estaban muertas.La contaminación es una realidad habitual en cualquier laboratorio, pero Fleming supo interpretar la actividad biológica del hongo y tuvo la curiosidad científica e interés práctico necesarias para profundizar en el tema.
Octubre 1928. Diseña experimentos de rastreo, observando que el jugo producido por esos hongos llamados Penicillium rubrum inhibe selectivamente al Staphylococcus.
Marzo 1929. Publica su trabajo sobre “La acción antibacteriana de cultivos de la penicilina con especial referencia a su uso en el aislamiento de B. influenzae” en el British Journal Experimental Pathology, Vol. X, n.º 3.
Alexander Fleming
(1881-1955)
“ EL MAYOR PELIGRO, ES QUE LA GENTE CONSUMIRÁ ANTIBIÓTICOS MUY FRECUENTEMENTE, A DOSIS MUY BAJAS, DE MODO QUE EN VEZ DE ERRADICAR LOS MICROBIOS, DESARROLLARÁ UNA POBLACIÓN DE ORGANISMOS RESISTENTES, Y ENTONCES SEREMOS INCAPACES DE TRATAR LA NEUMONÍA CON PENICILINA”
En: New York Times, 1945 The antibiotic paradox por S. Levy
Antibiotic Antibiotic YearYear ResistanceResistanceDeployed Deployed observedobserved
SulfonamidesSulfonamides 1930s1930s 1940s1940sPenicillinPenicillin 19431943 19461946StreptomycinStreptomycin 19431943 19591959ChloramphenicolChloramphenicol 19471947 19591959TetracyclineTetracycline 19481948 19531953ErythromycinErythromycin 19521952 19881988VancomycinVancomycin 19561956 19881988MethicillinMethicillin 19601960 19611961AmpicillinAmpicillin 19611961 19731973
CephalosporinsCephalosporins 1960s1960s late1960slate1960s
Tiempo entre la introducción del antibióticoTiempo entre la introducción del antibiótico y el desarrollo de resistenciasy el desarrollo de resistencias
Palumbi (2001) Science 293, 1786
Investigación y desarrollo en antimicrobianos
• Existe actualmente un limitado número de antibióticos en investigación para el manejo de cada vez más infecciones causadas por gérmenes resistentes
0
2
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6
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10
12
14
16
1983–1987 1988–1992 1993–1997 1998–2002 2003–2007
Número total de nuevos agentes antibióticos (intervalos de 5 años)
Antibióticos según mecanismo de acción
Penicilinas y cefalosporinasVancomicina
Aminoglucósidos, Cloranfenicol
Macrólidos, Tetraciclinas
Quinolonas
Inhibición de la síntesis de la pared bacteriana Inhibición de la síntesis
de proteínas
Inhibición de pasos metabólicos clave
Trimetroprima / Sulfas
Inhibición de la sínteisis del ADN
ZYVOX (Linezolid)Pfizer
Oxazolidinonas, el primero de una nueva clase Actúa inhibiendo la síntesis proteica Activo sobre SAMR
Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos Neumonía asociada al respirador
Dos veces por día, por vía oral o endovenosa Biodisponibilidad oral del 100%
Plaquetopenia, neuropatía (en pacientes que reciben más de 28 días)
Un nuevo agente específico para cocos Gram positivos Excelente biodisponibilidad oral Activo sobre SAMR y EVR No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal o hepática
ClaseClase
IndicacionesIndicaciones
DosisDosis
Eventos adversosEventos adversos
BeneficiosBeneficios
Tigacil (tigeciclina)Wyeth
Glicil-ciclinas, el primero de una nueva clase Derivado de las tetraciclinas, activo sobre cepas tetraciclino-resistentes
Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos Infecciones intra-abdominales complicadas)
Dos veces por día (a pesar de su larga vida media, de aproximadamente 36 horas) Los estudios clínicos investigaron la administración de dos veces por día
Dosis: 100 mg IV seguido de 50 mg IV cada 12 horas Solamente formulación IV—NO ORAL
Toxicidad gastrointestinal, produciendo náuseas (20%-35%) y vómitos (10%-20%) en pacientes estudiados en los estudios clínicos
Un nuevo agente, de amplio espectro, que cubre bacterias Gram positivas y Gram negativas, aerobias.
Activo sobre SAMR y EVR, y activo sobre bacterias altamente resistentes No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal o hepática
ClaseClase
IndicacionesIndicaciones
DosisDosis
Eventos adversosEventos adversos
BeneficiosBeneficios
Doribax (doripenem)Janssen
Carbapenémico
• Neumonía nosocomial, incluida la neumonía asociada a ventilación mecánica. • Infección intraabdominal complicada. • Infecciones urinarias complicadas, incluida pielonefritis
500 mg EV cada 8 horas, en infusión entre 1 y 4 horas Solamente formulación IV—NO ORAL
Similar al resto de los carbapenémicos
Un nuevo agente, de amplio espectro, similar a imipenem y meropenem, Mejor actividad in vitro sobre Pseudomona que imipenem y meropenem (2 a 4 veces más activo)
ClaseClase
IndicacionesIndicaciones
DosisDosis
Eventos adversosEventos adversos
BeneficiosBeneficios
Cubicin (daptomicina)Novartis
Pertenece a una nueva familia, los lipopéptidos Espectro de actividad: Selectivo hacia grampositivos, incluyendo las resistentes a meticilina,
vancomicina y linezolid
Aprobada por la EMEA (Enero 2006) para el tratamiento de infecciones complicadas de piel y tejidos blandos causadas por SA MS y MR, y por la FDA para sepsis y endocarditis
Vial de 350 mg, se administra por perfusión endovenosa, en dosis de 4 mg/kg/ cada 24 horas en infecciones de piel y partes blandas (7 a 14 días), y de 6 mg/kg para sepsis y endocarditis (2 a 6 semanas)
Solamente formulación IV—NO ORAL
En general bien tolerada, la mayor parte de los EA fueron leves a moderados. Los más frecuentes fueron náuseas, vómitos, diarrea, cefalea e insomnio Los más severos, aunque infrecuentes, han sido la toxicidad muscular y la neuropatía periférica,
mencionados con anterioridad..
Mecanismo de acción: Despolarización del potencial de membrana de gram +, originando una rápida inhibición de síntesis de proteínas, ADN y ARN.
Actividad bactericida rápida, sin ocasionar lisis celular. .No se han identificado mecanismos de resistencias a Daptomicina ni resistencia cruzada con
otras clases de antibióticos.
ClaseClase
IndicacionesIndicaciones
DosisDosis
Eventos adversosEventos adversos
BeneficiosBeneficios
•30-40% de los pacientes no reciben tratamientos de probada efectividad
• 20-25% de los pacientes reciben cuidado medico que no es necesario o potencialmente dañino
• Los médicos citan que las razones el cual prescriben mas antibióticos es debido a no saber el diagnostico, presión por el tiempo y las demandas del paciente
Observaciones para Observaciones para analizar.....analizar.....
• 60 % de las visitas al medico resultan en la emisión de una prescripción; usualmente con una droga nueva, mas costosa y que ha sido agresivamente promovida por la industria.
FALACIAS EN EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
• Amplio espectro es mejor• Más enfermedades más antibióticos• Falla de tratamiento implica falla de cobertura• Ante la duda, cambiar o agregar droga• La enfermedad infecciosa requiere tratamiento
inmediato• Respuesta implica diagnóstico• Cuanto más grave la enfermedad más drogas• Cuanto más grave la enfermedad uso de drogas
más nuevas• Los antibióticos no son tóxicos.
Kim J, et al. AMJM , 1989
Indicaciones de la combinación de antibióticos
• Tratamiento empírico de infecciones agudas graves (neumonía, sepsis, meningitis, endocarditis), antes de conocer los cultivos
• Tratamiento de pacientes neutropénicos febriles• Tratamiento de infecciones usualmente polimicrobianas (pie
diabético, peritonitis)• Búsqueda de sinergia en ciertas infeciones graves
(infecciones por Pseudomona, estafilococo, acinetobacter)• Prevención de la aparición de resistencia bacteriana (ej:
Tuberculosis)
Profilaxis pre-quirúrgicaObjetivo:
Mantener una concentración sérica elevada
Durante toda la cirugía
De un antibiótico activo frente a la mayoríade los microorganismos contaminantes
Vía endovenosaDosis altasDurante la inducción anestésica
Atb de vida media larga (>2 hs)Repetir la dosis si la cirugía se prolonga o se pierde mucha sangre
Cefalosporinas de 2ªGColon: cobertura de anaerobios (clindamicina, metronidazol, ampi/sulbactam)Alergia: Vancomicina/clindamicina
Es imprescindible el uso racional de los antibióticos
• Para todas las otras drogas, su uso inapropiado solo daña al paciente que la recibe:
– Si el Dr. X indica inapropiadamente digital dañará solo a ese paciente.
• Para los antimicrobianos, el uso inapropiado daña a todos:– Si el Dr. X. usa mucha tetraciclina puede dañar al resto de nuestros pacientes y
además aumentar la resistencia a otros ATB (por ej. gentamicina)– El uso indiscriminado de ciprofloxacina en la comunidad por ej. para infecciones
urinarias (en lugar de CXM, norfloxacina ó acido nalidíxico), ha incrementado la resistencia a cipro de las enterobacterias y BGNNF. “Para colmo de males”: hay asociación de resistencia a FQ en BGN productores de BLEE.
• Infecciones resistentes a ATB: secundaria a uso agropecuario de algunos ATB.
Consecuencias clínicas de la resistencia
antibiótica (multirresistencia)
… hay una relación directa entre el desarrollo de resistencia
antimicrobiana (multi-R) y una mayor mortalidad y morbilidad,
en comparación con microorganismos no resistentes.
• Fracasos de tratamientos convencionales
• Mayor uso de “otros antibióticos” (tratamientos
inadecuados)
• Periodo de enfermedad más prolongado
• Incremento de complicaciones asociadas
Las bacterias muertas no desarrollan resistencia….
Infección
Supresión incompleta de la replicación
Amplificación de subpoblaciones resistentes
Continuación de laantibióticoterapia
Terapia antibiótica adecuada
Consecuencias de laTerapia Inicial Inapropiada
Incremento de la mortalidad.Incremento de la mortalidad. Prolongación de la estandía hospitalaria.Prolongación de la estandía hospitalaria. Incremento de las complicaciones asociadasIncremento de las complicaciones asociadas Aumento de los costosAumento de los costos Aumento del riesgo de emergencia de Aumento del riesgo de emergencia de
resistencia antibióticaresistencia antibiótica
Ibrahim EH et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000;118:146-55
La terapia antimicrobiana inadecuada se asocia con mayor mortalidad
0 20 40 60 80 100
Garnacho-Montero
Clec'h
Kollef
Rello
Álvarez-Lerma
Luna
0 20 40 60 80 100
Garnacho-Montero
Clec'h
Kollef
Rello
Álvarez-Lerma
Luna
Neumonía asociada al respirador
Luna, et al. Chest 1997;111:676–685Álvarez-Lerma, et al. Intensive Care Med 1996; 22:387–394
Rello, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156;196–200Kollef, et al. Ann Intern Med 1995;122:743–748
Clec’h, et al. Intensive Care Med 2004;30:1327–1333Garnacho-Montero, et al. Intensive Care Med 2005;31:649--55
Inadecuada
Adecuada
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Ibrahim
Valles*
Zaragoza
Kang**
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Ibrahim
Valles*
Zaragoza
Kang**
Ibrahin, et al. Chest 2000;118:146–155Valles, et al. Chest 2003;123: 1615–1624
Zaragoza, et al. Clin Microbiol Infect 2003;9;412–418Kang, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:760–766
Bacteriemia
El uso racional de los medicamentos implica que el paciente reciba el medicamento apropiado para sus necesidades clínicas, en las dosis según sus requetimientos por un tiempo adecuado y al menor costo posible para el y la comunidad.
WHO conference of experts Nairobi 1985
El uso adecuado de antibióticos depende de muchos factores
• Microorganismo
• Tests de susceptibilidad
• Parámetros PK/PD
• Estado fisiopatológico del paciente
• Localización de la infección
• Tipo de antibiótico
Todos ellos deben interactuar entre sí
Paciente 1• 18 años, sexo masculino• Ingresa 8-6-8• HIV (-)• Fiebre de 15 días de evolución• Dolor torácico izquierdo• Leucocitosis (28.000/mm3), Hto 30%, fiebre, taquipena 40x´,
taquicardia 120 x´, TA 90/60.
Paciente 1• 18 años, sexo masculino• Ingresa 8-6-8• HIV (-)• Fiebre de 15 días de evolución• Dolor torácico izquierdo• Leucocitosis (28.000/mm3), Hto 30%, fiebre, taquipena 40x´,
taquicardia 120 x´, TA 90/60.
8 de junio de 2008
Se presume NACNo se toma material respiratorio ni hemocultivo
Tratamiento: Ampicilina sulbactam
11 de junio de 2008
Paciente 1 (continuación)• Paciente séptico, con disfunción
múltiple de órganos:– Respiratorio– Hemodinámico– Hematológico– Hepático
• Se coloca en ARM, con soporte inotrópico
• Se realiza drenaje pleural• Se rota antibiótico a ceftriaxona
Paciente 1 (continuación)• Paciente séptico, con disfunción
múltiple de órganos:– Respiratorio– Hemodinámico– Hematológico– Hepático
• Se coloca en ARM, con soporte inotrópico
• Se realiza drenaje pleural• Se rota antibiótico a ceftriaxona
Buena evolución, alta con curación completa
Cultivos de Liquido pleuralHemocultivos SAMR-ACPunción pleural: SAMR-AC
Tratamiento: TMS-Clindamicina-Vancomicina
Identificación del patógeno y determinación de la sensibilidad
•Información para una decisión clínicaInformación para una decisión clínica
•Normas de recogida y transporte de muestrasNormas de recogida y transporte de muestras
•Identificación de microorganismosIdentificación de microorganismos
•Sensibilidad a los antimicrobianosSensibilidad a los antimicrobianos
•Control de tratamiento antimicrobianoControl de tratamiento antimicrobiano
•Procesamiento y respuesta rápidaProcesamiento y respuesta rápida
•Información actualizadaInformación actualizada
¿Qué debe esperar un clínico del laboratorio de Microbiología?¿Qué debe esperar un clínico del laboratorio de Microbiología?
Sin embargo, no siempre es posible la identificación del germen• En un estudio realizado en el Hospital de Clínicas se evaluaron 343
pacientes hospitalizados por NAC. A todos ellos se les realizó cultivo de esputo, hemocultivos, serologías para virus, Chlamydia y Mycoplasma, y antígeno urinario para Legionella spp. El agente etiológico solo pudo ser identificado en el 42% de los casos (Luna y col. Chest 2000; 118: 1344-54)
• Un estudio realizado en este Hospital (Terapia Intensiva), entre 1993 y 1997, sobre 347 casos de meningitis purulenta, el diagnóstico etiológico no pudo establecerse en el 29% de los casos
• En nuestro servicio, sobre 123 casos de NAR, el diagnóstico etiológico no se logró determinar en el 23% de los casos (L. de Vedia, 2010)
Confirmación bacteriológica de NAR sospechada clínicamente
Primer autor Ref
NAR sospechada
clinicamente (n)
Confirmación bacteriológica
n %
Fagon 12 84 27 32
Croce 56 136 46 34
Rodriguez de Castro 57 110 45 41
Luna 58 132 65 49
Bonten 59 138 72 52
Kollef 60 130 60 46
Sanchez-Nieto 61 51 36 71
Ruiz 62 76 42 55
Fagon 63 204 90 44
Tejada Artigas 47 103 23 22
Chastre, Fagon. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867–903
Solo el 50% de las NAR sospechadas clinicamente son confirmadas bacteriológicamente
Paciente 2• 26 años, sexo masculino
• Consulta en forma ambulatoria el 14-7-2000
• Fiebre de 3 días de evolución, tos con expectoración mucopurulenta y dolor tipo puntada de costado
• Diagnóstico: NAC
• Se medica con levofloxacina vía oral, 500 mg por día
• Mala evolución, persiste la fiebre a las 72 horas. Se interna.
• Se medica con ceftriaxona 1g cada 12 horas. Buena respuesta.
• Los hemocultivos muestran desarrollo de Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina.
Paciente 2• 26 años, sexo masculino
• Consulta en forma ambulatoria el 14-7-2000
• Fiebre de 3 días de evolución, tos con expectoración mucopurulenta y dolor tipo puntada de costado
• Diagnóstico: NAC
• Se medica con levofloxacina vía oral, 500 mg por día
• Mala evolución, persiste la fiebre a las 72 horas. Se interna.
• Se medica con ceftriaxona 1g cada 12 horas. Buena respuesta.
• Los hemocultivos muestran desarrollo de Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina.
Farmacocinética y farmacodinamia
Régimen de dosis
Concentración en tejidos y fluidos
corporales
AbsorciónDistribuciónEliminación
Concentraciónen suero
Concentración en el sitio
de infección
Efecto antimicrobiano
Efectos faramacológficos y toxicoloógicos
Farmacocinética Farmacodinámica
Parámetros PK/PD
100-125 para los Gram –30-40 para los Gram +
10-12 sería el valor ideal
T>CIM = 50%
Dosis de levofloxacina y su impacto en los Dosis de levofloxacina y su impacto en los parámetros farmacocinéticosparámetros farmacocinéticos
Levofloxacina CIM 1 µg/mLLevofloxacina CIM 1 µg/mL
0
Concentration
Time (hours)
Cmáx>CMICmáx>CMI
0
Concentration
Time (hours)
ABC>CMIABC>CMI
500 mg 6,4 µg/mL 54 µg/h/mL
750 mg 12,1 µg/mL 108 µg/h/mL
Cmax/CIM= 6,4 ABC/CIM= 54
ABC/CIM= 108Cmax/CIM= 12
Dandekar. ICAAC 2002 [Abstr. A-1386]
Concentración (µg/mL)
00.1
1
10
100
4 862
MIC (4 µg/mL)
Tiempo (horas)
0.5-h
3-h
Meropenem 500 mg administrado en infusión 0.5 h o 3hMeropenem 500 mg administrado en infusión 0.5 h o 3h
T>CIM inferior a 50%
T>CIM del 75%
Características del antibiótico
Patógeno + CIM
Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71
El rompecabezas de la terapia antimicrobiana
Características del antibiótico
Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71
•Beta-lactamicos•Penicilinas•Cefalosporinas•Carbapenémicos•Monobactámicos
•Glicopéptidos•Aminoglucósidos
•Volumen de distribución limitado•Incapacidad para difundir pasivamente a través de las membranas plasmáticas de las células eucariotas•Inactividad sobre patógenos intracelulares•Eliminación renal sin cambios
•Macrólidos•Fluoroquinolonas•Tetraciclinas•Cloranfenicol•Rifampicina•Linezolid
•Gran volumen de distribución•Libre difusión a través de las membranas plasmáticas de las células eucariotas•Actividad sobre patógenos intracelulares•Eliminación en general por metabolismo hepático
Antibióticos hidrofílicos Antibióticos lipofílicos
Paciente 3• 31 años, sexo masculino
• Ingresa 18-6-9
• HIV (+)
• Neumonía por PCP
• Evoluciona con deterioro del PAFI, requiere ARM
• A los 7 días, fiebre, leucocitosis, hipoxemia, infiltrados radiológicos
• Con diagnóstico de NAR se realiza LBA
• Se inicia tratamiento con Cefepime-colistín-vancomicina
• El cultivo muestra SAMR
• A pesar de estar recibiendo vancomicina, el paciente evoluciona con fiebre, sin mejoría de los infiltrados
• Se recibe CIM para vancomicina: 2 µg/mL
• Se rota a linezolid, con buena respuesta
Paciente 3• 31 años, sexo masculino
• Ingresa 18-6-9
• HIV (+)
• Neumonía por PCP
• Evoluciona con deterioro del PAFI, requiere ARM
• A los 7 días, fiebre, leucocitosis, hipoxemia, infiltrados radiológicos
• Con diagnóstico de NAR se realiza LBA
• Se inicia tratamiento con Cefepime-colistín-vancomicina
• El cultivo muestra SAMR
• A pesar de estar recibiendo vancomicina, el paciente evoluciona con fiebre, sin mejoría de los infiltrados
• Se recibe CIM para vancomicina: 2 µg/mL
• Se rota a linezolid, con buena respuesta
NAR por SAMR¿Es vancomicina el fármaco de referencia para la neumonía por S.
aureus?• Baja concentración de vancomicina en tejido pulmonar y fluido alveolar1
• La ventana terapéutica recomendada para los tratamientos con vancomicina es de 15 μg/mL en plasma
• En tejido pulmonar la concentración de vancomicina es un 20% de la plasmática, esto es 3 μg/mL
• Si tenemos SAMR con CIM para vancomicina aumentada (4-8 μg/mL ) necesitaremos dosis mayores de esta droga para lograr concentraciones útiles en pulmón (hasta 30-35 μg/mL en plasma)
• ¿Dosis más altas, monitorizar niveles, perfusión continua?2
1. Lamer et al. AAC 1993; 37: 281-6. Cruciani et al. JAC 1996; 38: 865-92. ATS/IDSA. Guidelines for the management of HA, VA and HCA pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416
Sitio de infección
NAR por SAMR• En un estudio clínico se comparó vancomicina vs. linezolid en pacientes con NAR.• Se incluyeron pacientes con NAR documentada por gram positivos (N=364) y un
subgrupo con NAR documentada por SARM (N=91)
48,9
62,2
45,4
21,2
36,7 35,2
0
10
20
30
40
50
60
70
ITT NAV (n=434) S. aureus VAP(n=179)
SARM VAP (n=70)
Linezolid/aztreonam Vancomicina/aztreonam
P= 0,07 P= 0,06 P=0,001
Kollef et al. Intensive Care Med 2004; 30: 388-394
Linezolid fue significativamente más eficaz en los pacientes con NAR por SAMR.
Además fue un predictor significativo de cura clínica en dichos pacientes (OR 20, p<0.001)
Algorritmo para NAR por SAMR
Adaptado de Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71
Terapia de primera línea: Vancomicina
Resultados de los cultivos
48 horas
SAMS No SA SAMR
Cambio a oxacilina (cefalotina)
Evaluar suspender vancomicina
CIM para vancomicina
≤0,5 μg/mL ≥1 μg/mL
Continuar con vancomicina
Rotar a linezolid
Norfloxacina en tracto urinario
Concentración en vejiga:
> 200 µg/mL
CIM de E. coli:
0.05-0.5 µg(mL
Concentración en plasma:1,5 µg/mL
Las pielonefritis son bacteriémicas en un 20-25% de los casos
Sitio de
infección
Características del antibiótico
Patógeno + CIM
Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71
El rompecabezas de la terapia antimicrobiana
Paciente 4• 76 años, sexo masculino
• Ingresa 01-12-2006
• Diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca
• Medicado con glibenclamida 5 mg, enalapril 10 mg
• Cursa infección urinaria, tratada con ciprofloxacina desde hace 4 días
• Ingresa a UTI en coma, sin respuesta al dolor, de comienzo brusco
• Al ingreso a UTI se realiza hemoglucotest: menor a 20 mg%
• El cuadro revierte rápidamente con la administración de glucosado hipertónico
• Diagnóstico: hipoglucemia debida a interacción entre glibenclamida y ciprofloxacina en sujeto con IRC
Paciente 4• 76 años, sexo masculino
• Ingresa 01-12-2006
• Diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca
• Medicado con glibenclamida 5 mg, enalapril 10 mg
• Cursa infección urinaria, tratada con ciprofloxacina desde hace 4 días
• Ingresa a UTI en coma, sin respuesta al dolor, de comienzo brusco
• Al ingreso a UTI se realiza hemoglucotest: menor a 20 mg%
• El cuadro revierte rápidamente con la administración de glucosado hipertónico
• Diagnóstico: hipoglucemia debida a interacción entre glibenclamida y ciprofloxacina en sujeto con IRC
Fisiopatología del pacienteFisiopatología del paciente¿Cuál es la diferencia de PK/PD en el ¿Cuál es la diferencia de PK/PD en el
paciente crítico?paciente crítico?Permeabilidad capilar alterada
Administración de múltiples drogas
Disfunción múltiple de órganos
Aumento del contenido de líquido en el
organismo
Trastornos en la eliminación y acumulación
de metabolitos
Interacciones de drogas
Alteración de las proteínas
transportadoras
Roberts, Lipman. Clin Pharmacokinet 2006;45:755–773
Pacientes críticamente enfermos
Alteraciones de los fluidos extracelulares
Alteraciones del clearence renal
Aumentado en Efusión pleural
Ascitis
Fluidoterapia
Edemas
Hipoalbuminemia
Drenajes quirúrgicos
Mediastinitis
Dilución o pérdida de antibióticos
Considerar aumento de dosis
Aumentado enAbuso de
drogasQuemados
Hiperdinamia Leucemia
Drogas vasoactivas
Diálsis
Aumento de la excreción renal de antibióticos
Disminuido en
Fallo renal
Disminución de la excreción renal de antibióticos
Considerar disminución de dosis
Hipoalbuminemia
Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71
Antibióticos y dosis
Para alcanzar una terapia adecuada no solamente es necesario utilizar el antibiótico correcto sino también emplear las dosis y vías de administración apropiadas.
Cefalosporinas anti-pseudomónicasCefepime 1-2 g cada 8-12 hs (¿6 gramos?)Ceftazidima 1-2 g cada 8 hs (¿6 gramos?)
¿Goteo continuo?
CarbapenémicosImipenem 500 mg cada 6 hs o 1 g cada 8 hsMeropenem 1 g cada 8 hs (¿cada 6 horas?)
Beta-lactámicos más inhibidor de BLPiperacilina-tazobactam 4,5 g cada 6 hs
AminoglucósidosGentamicina 7 mg/kg/díaAmikacina 20 mg/kg/díaTobramicina 7 mg/kg/díaDosis única
Quinolonas anti-pseudomónicasLevofloxacina 750 mg/díaCiprofloxacina 400 mg cada 8 hs
OtrosVancomicina 15 mg/kg cada 12 hsLinezolid 600 mg cada 12 hs
Antibióticos y embarazo
Categoría (FDA)
ExplicaciónEjemplos
A
B
C
D
X
Puede emplearse
Probablemente seguro
Evitarlo si existe otra alternativa
Evitarlo si existe otra alternativa
Containdicado
Penicilinas, amoxicilina
Cefalosporinas, eritromicina, anfotericina, clindamicina
Vancomicina, imipenem, aminoglucósidos,quinolonas
Cloranfenicol, doxiciclina
Sitio de
infección
Características del antibiótico
Fisiopatología del
paciente
Patógeno + CIM
The Antimicrobial Therapy Puzzle: Could Pharmacokinetic- Pharmacodynamic Relationships Be Helpful in Addressing the Issue of Appropriate Pneumonia Treatment in Critically Ill Patients?Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71
El rompecabezas de la terapia antimicrobiana: ¿nos pueden ayudar los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos
para lograr un tratamiento adecuado en pacientes críticos?
Preguntas importantes para contestarsiempre antes de elegir un antibiótico
• Teniendo en cuenta los hallazgos clínicos, ¿está indicada la administración de antibióticos?
• ¿Se han recogido muestras adecuadas para cultivo?
• ¿Cuál es el o los microorganismo que tienen más probabilidades de ser el responsable de la infección?
• Si se dispone de varios antibióticos con los que es posible tratar el agente causal probable o seguro ¿cuál de ellos es el mejor para un determinado paciente?
Considerar siempre dosis, características del paciente, sitio de infección, interacciones medicamentosas y seguridad