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Marco Piro
R1 - Medicina Familiar y
Comunitaria
Eva López Fernández
R1 - Enfermería Familiar y
Comunitaria
ANTICOAGULACIÓN Manejo desde Atención Primaria
1. Introducción
2. Cascada de la coagulación
3. Tipos de anticoagulantes
4. Educación al paciente
50% de las indicaciones de ACO Fibrilación Auricular
Múltiples escalas:
Escala CHADS2 Permite estimar el riesgo de accidente cerebrovascular
tromboembólico en pacientes con FANV
Escala CHA2DS2VASc añade 2 nuevos factores de riesgo. Su utilización solo
está recomendada por la guia ESC cuando el CHADS2 <2
Escala HAS-BLED clasificación de los principales factores asociados al
riesgo de hemorragia mayor en pacientes con FA en tratamiento con ACO
Escala SAMe-TT2R2 Predecir la calidad de la anticoagulación en pacientes
con FANV en tratamiento con AVK.
Puntuación Riesgo Tratamiento Consideraciones
0 Bajo No terapia
anticoagulante
Aspirina 75-325mg/día
1
Moderado
Anticoagulante oral o
aspirina
AVK con objetivo de INR
entre 2-3
Considerar nuevos ACO
Aspirina 75-325mg/día
según preferencia del
paciente
Se recomienda utilizar
escala HAS-BLED
2 o más
Alto
Anticoagulante oral
(salvo contraindicación)
AVK con objetivo de INR
entre 2-3
Considerar nuevos ACO
Se recomienda utilizar
escala HAS-BLED
Puntuación Tratamiento
2 o más
• ACO con AVK con objetivo de INR
entre 2-3
• Considerar nuevos ACO
1
• ACO o Aspirina 75-325mg/día
• Considerar nuevos ACO
0
• Ningún tratamiento antitrombótico
• Aspirina 75-325mg/día
Si ≥ 3 puntos ALTO riesgo de sangrado Precaución + control periódico
tras iniciar tratamiento antitrombótico (AVK, aspirina, nuevos ACO)
Si > 2 puntos Mal control Valorar paso a Nuevos ACO
Si 0-1 puntos AVK
Los antagonistas de la Vit. K han sido hasta mediados de siglo
pasado los únicos anticoagulantes orales disponibles.
Múltiples limitaciones:
1. Estrecho margen terapéutico
2. Interacciones con alimentos u otros fármacos
3. Necesidad de monitorización con los necesarios ajustes de dosis.
Antagonistas de la vitamina K NACOS
Comienzo Lento Rápido
Dosis Variable Fija
Efecto de los alimentos Sí No
Interacción con otros fármacos Muchas Pocas
Monitorización Sí No
Vida media Larga Corta
Antidoto Sí Sí
Mecanismo de acción: impide la activación hepática de los factores de
la coagulación vit K dependiente
Dosis: inicio con 1-4mg/24h según patología e INR
(separado de las comidas)
Eliminación: vía renal
Vida media:
• Acenocumarol: 8-11 horas
• Warfarina: 20-60 horas
Acenocumarol (Sintrom® 1 y 4 mg) Warfarina (Aldocumar® 1-3-5-10 mg)
Indicación: Tratamiento: TVP, TEP
Profilaxis: ACV, TEV, embolismo sistémico en FANV
Contraindicaciones: Diátesis hemorrágica
Ulcus péptico
Diverticulitis activa
Aneurisma disecante de aorta
Hemorragia cerebral o cirugías recientes
Insuficiencia renal o hepática severas
Embarazo
HTA grave
Neoplasia urológica, SNC, GI, pulmón
Precauciones:
Dosis altas de AINES o miconazol
Tirotoxicosis
Enfermedades renales
Insuficiencia cardiaca grave
Insuficiencia hepática
Trastornos de absorción
Efectos adversos:
Hemorragias, diarrea, náuseas, prurito, urticaria, necrosis cutánea, alopecia, agranulocitosis, calcificaciones vasculares en IRC
Antídoto:
vit.K1 (Konakion oral o iv muy lenta) acción en 3-5h
Sangre entera fresca o concentrado protrombínico (si grave)
Control: INR
Situación Actitud
<1,5 • Pautar HBPM* durante 3-4 días
• Aumentar la dosis = 1mg/sem
• Control en 1 semana
1,5 - 1,8
• Aumentar la dosis del 1º día
• Aumentar la dosis semanal de AVK = 0,5 mg/sem
• Control en 2 semanas
1,8 – 2
• Aumentar la dosis del 1º día
• Mantener la misma dosis semanal si es la primera
ocasión
• Aumentarla de 0,5 mg/sem si se repite en varios
controles
• Control en 4 semanas
* Clexane 40 mg/día o Hibor 3500 UI/día
Situación Actitud
3 - 3,3
• Reducir la dosis del 1º día
• Mantener la misma dosis semanal si es la
primera ocasión
• Reducirla de 0,5 mg/sem si se repite en varios
controles
• Control en 4 semanas
3,3 – 4
• Reducir la dosis del 1º día
• Reducir la dosis semanal de 0,5 mg/sem
• Control en 4 semanas
4 - 4,5
• Suspender la dosis del 1º día
• Reducir la dosis semanal:
- de 0,5 mg/sem si dosis previa < 14mg/sem
- de 1 mg/sem si dosis previa > 14mg/sem
• Control en 2 semanas
Situación Actitud
4,5 – 6
• Suspender la dosis del 1º día
• Reducir la dosis semanal:
- de 1 mg/sem si dosis previa < 14mg/sem
- de 1,5-2 mg/sem si dosis previa > 14mg/sem
• Control en 10 días
6 – 9
• Suspender la dosis del 1º día
• Reducir la dosis del 2º día
• Vit K: 2-5 mg v.o. (según INR)
• Reducir la dosis semanal:
- de 1-1,5 mg/sem si dosis previa < 14mg/sem
- de 1,5-2 mg/sem si dosis previa > 14mg/sem
• Control en una semana
> 9
• Suspender la dosis del 1º día
• Reducir la dosis del 2º día
• Vit K: 5 mg v.o. o i.v.
• Reducir la dosis semanal de 1,5-2,5 mg/sem
• Control en una semana
Situación Actitud
4,5 – 6
• Suspender la dosis del 1º día
• Reducir la dosis semanal:
- de 1 mg/sem si dosis previa < 14mg/sem
- de 1,5-2 mg/sem si dosis previa > 14mg/sem
• Control en 10 días
6 – 9
• Suspender la dosis del 1º día
• Reducir la dosis del 2º día
• Vit K: 2-5 mg v.o. (según INR)
• Reducir la dosis semanal:
- de 1-1,5 mg/sem si dosis previa < 14mg/sem
- de 1,5-2 mg/sem si dosis previa > 14mg/sem
• Control en una semana
> 9
• Suspender la dosis del 1º día
• Reducir la dosis del 2º día
• Vit K: 5 mg v.o. o i.v.
• Reducir la dosis semanal de 1,5-2,5 mg/sem
• Control en una semana
INR > 10 o
hemorragia
importante:
REMITIR AL
HOSPITAL
Ventajas: amplia experiencia y bajo coste
Inconvenientes:
Inicio de acción lento (72-96h)
Vida media larga
Efecto variable
Precisa control frecuente
Ventana terapeútica muy estrecha
Interrupción del tratamiento antes de cirugías
Múltiples interacciones
1mg Acenocumarol = 2,5mg Warfarina
¿CON QUÉ DOSIS INICIO?
Dentro de rango
terapéutico
Nuevo control en 4-6
semanas
Control INR en 1 semana
tras modificar el
tratamiento
Dentro de
rango
terapéutico
Fuera de
rango
terapéutico
Fuera de rango
terapéutico
Control INR a los 7 días
Estudio basal de coagulación Alterado Estudio por la Unidad de Hemostasia
Normal Inicio Tratamiento valorando Edad y Peso:
< 75 años
≥ 70 kg < 70 kg
Acenocumarol
14 mg/sem 13 mg/sem
75 - 80 años
≥ 70 kg < 70 kg
Acenocumarol
12 mg/sem 11 mg/sem
> 80 años
≥ 70 kg < 70 kg
Acenocumarol
9-10 mg/sem 7-8 mg/sem
Mantener igual dosis
Control INR en 2 semanas
Modificar suavemente dosis
Control INR en 1 semana
Dentro de rango
terapéutico
Nuevo control en 4-6
semanas
Control INR en 1 semana
tras modificar el
tratamiento
Dentro de
rango
terapéutico
Fuera de
rango
terapéutico
Fuera de rango
terapéutico
Control INR a los 7 días
Estudio basal de coagulación Alterado Estudio por la Unidad de Hemostasia
Normal Inicio Tratamiento valorando Edad y Peso:
< 75 años
≥ 70 kg < 70 kg
Acenocumarol
14 mg/sem 13 mg/sem
75 - 80 años
≥ 70 kg < 70 kg
Acenocumarol
12 mg/sem 11 mg/sem
> 80 años
≥ 70 kg < 70 kg
Acenocumarol
9-10 mg/sem 7-8 mg/sem
Mantener igual dosis
Control INR en 2 semanas
Modificar suavemente dosis
Control INR en 1 semana
Se recomienda
realizar
hemogramas
periódicos (1-2
veces al año)
1. Hacer un control INR 5-7 días previos al procedimiento
INR 2-3 no tomar la dosis correspondiente de AVK el día
anterior al procedimiento
reanudarlo a la dosis habitual en la misma tarde
INR ≥ 3 Suspender AVK las 48h previas y reanudarlo en la
misma tarde
Desde el día anterior hasta 3 días después del procedimiento (4 dosis):
Administrar HBPM profiláctica
1. ¿Extracción dentaria? Sangrado excesivo
enjuagues/algodón empapado con AMCHAFIBRIN® 500mg/6-8h
1. Hacer un control INR 5-7 días previos al procedimiento
INR 2-3 no tomar la dosis correspondiente de AVK el día
anterior al procedimiento
reanudarlo a la dosis habitual en la misma tarde
INR ≥ 3 Suspender AVK las 48h previas y reanudarlo en la
misma tarde
Desde el día anterior hasta 3 días después del procedimiento (4 dosis):
Administrar HBPM profiláctica
1. ¿Extracción dentaria? Sangrado excesivo
enjuagues/algodón empapado con AMCHAFIBRIN® 500mg/6-8h
Si cirugía mayor:
Remitir el paciente a la
consulta de
anticoagulación con 7 días
de antelación
Dabigatrán (Pradaxa® 110 y 150 mg)
Mecanismo de acción: inhibe de forma directa, competitiva y
reversible la trombina
Dosis:
150mg/12h
110mg/12h si >80 años, riesgo hemorrágico o verapamilo
Eliminación: vía renal 80% y hepática 20%
Vida media: 12-14h
Indicación:
Tratamiento: TVP yTEP
Profilaxis: ACV, TEV, recurrencia
TVP o TEP, cirugía ortopédica y
FANV con factor de riesgo:
ACV o AIT previo
Embolismo sistémico
FEVI < 40%
IC clase II
Edad ≥ 75 años o 65 años +
DM/coronariopatía/HTA
Contraindicaciones: Hemorragias o riesgos
Prótesis valvular cardíaca
Coagulopatías
FG < 30ml/min
Embarazo y lactancia
Cirugías
Preucaciones:
Con uso concomitante con otros antitrombóticos, inhibidores o inductores de
CYP3A4
Disminuir dosis si toma de Amiodarona, Quinidina o Verapamilo
Valorar previamente y de forma periódica la función renal
Efectos adversos:
Aumento de transaminasas y GGT, anemia, trombocitopenia, hemorragias,
reacción alérgica, prurito, mareo, síncope, hipotensión arterial, taquicardia
Antídoto:
En graves: Idarucizumab (Praxbind) 5 gr. iv Control: NO precisa
Ventajas:
No control, ni interacción con alimentos, ni por citocromo P450
Menos hemorragias cerebrales que warfarina, pero sí más G-I
Inicio rápido y vida media corta
Inconvenientes:
Dos veces al día
Elevado coste
Riesgo de tromboembolismo si olvido de una toma
por su corta vida media
Dabigatrán anticoagulante parenteral: Esperar 12h en indicaciones quirúrgicas
Esperar 24h en indicaciones médicas
Anticoagulante parenteral Dabigatrán: Administrar el Dabigatrán 0-2h antes del momento previsto de la siguiente
dosis del anticoagulante o en el momento de discontinuación en caso de tratamiento continuo (Heparina sódica iv)
Dabigatrán Sintrom: Ajustar según aclaramiento de creatinina, asocíándolos
Sintrom Dabigatrán: INR < 2 dar Dabigatrán y suspender Sintrom
Despues de última dosis
3 días si ≥ 50
ml/min
2 días si 30-50
ml/min
Mecanismo de acción: inhibe de forma directa, reversible y selectiva
el Factor Xa
Indicación:
Tratamiento: TVP yTEP
Profilaxis:
ACV, recurrencia TVP o TEP, evento aterotrombótico tras SCA con elevación de
enzimas ± anti-agregante y embolia sistémica en FANV con más de un factor de
riesgo:
ACV o AIT previo
Embolismo sistémico
FEVI < 40%
IC clase II
Edad ≥ 75 años o 65 años + DM/coronariopatía/HTA
Rivaroxabán (Xarelto®
15 y 20 mg)
Apixabán (Eliquis® 2,5 y 5 mg)
Edoxabán (Lixiana® 30 y 60 mg)
Dosis Profiláctica:
• 20 mg cada 24h
• 15/24h si Aclaramiento
de creatinina entre 15-
50ml/min
• Con las comidas
Dosis de tratamiento:
• 15mg/12h x3 semanas
Profiláctica
Eliminación:
• Renal 33%, Hepática
67%
Vida media:
• 5-9h en joven
• 13h en ancianos
Dosis Profiláctica:
• 5 mg cada 12h
• 2,5/12h si 2/3 criterios:
i. Edad ≥ 80 años
ii. ≤ 60 Kg
iii. Cr ≥ 1,5
Dosis de tratamiento:
• 10mg/12h/7días
5mg/12h/3-6 meses
Profiláctica
Eliminación:
• Renal 30%
• Hepática 70%
Vida media:
• 8-14h
Dosis Profiláctica:
• 60 mg cada 24h
• 30 mg/24h si:
• Aclaramiento de
creatinina entre 15-
50ml/min
• Ciclosporina,
Dronedarona,
eritromicina,
ketoconazol
Eliminación:
• Renal 50%
• Hepática 50%
Vida media:
• 9-12h
Contraindicaciones:
Hemorragias activas o riesgos
Coagulopatías
HTA grave mal controlada
FG < 15ml/min
Embarazo y lactancia
Ulcus gástrico activo
Endocarditis bacteriana
Bronquiectasias
Preucaciones:
No con otros antitrombóticos o inhibidores de CYP3A4
SOLO Edoxabán puede darse sin modificar dosis con Amiodarona, Quinidina,
IBP o Verapamilo.
Efectos adversos:
Aumento de transaminasas y GGT (Rivaroxabán y Edoxabán)
Anemia, trombocitopenia, hemorragias, reacción alérgica...
Antídoto:
En graves: infusión de concentrado de protrombina de 4 factores a 50 UI/kg,
revierte sus efectos en 30 min.
Omisión de una dosis: tomar inmediatamente una dosis y seguir como
antes
Control:
No precisa
Precirugía:
Suspender 24h antes y reiniciar tras
establecer la hemostasia
Ventajas:
No control
Inconvenientes:
No antídoto
Poca experiencia
No en insuficiencia renal, embarazada y niños
Apixabán menos hemorragias intracerebrales que Warfarina
Rivaroxabán y Edoxabán menos hemorragias intracerebrales pero más
gastrointestinales que Warfarina
Rivaroxabán (Xarelto® 15 y 20 mg)
Sintrom Xarelto:
Iniciar Xarelto y suspender Sintrom cuando:
INR ≤ 3 si profilaxis ACV y embolia periférica
INR ≤ 2,5 si tratamiento de TVP o profilaxis de TVP recurrente y TEP
Xarelto Sintrom:
Dar juntos hasta que INR ≥ 2.0
HBPM Xarelto:
Iniciar Xarelto 0-2h antes del momento de la siguiente dosis de HBPM
Xarelto HBPM:
Poner la 1ª dosis de HBPM en lugar de Xarelto a la misma hora
Sintrom Eliquis:
Iniciar Eliquis cuando INR < 2.0
Eliquis Sintrom:
Dar juntos 2 días y suspender Sintrom cuando que INR ≥ 2.0
Apixabán (Eliquis 2,5 y 5 mg)
Intervenciones que no precisan discontinuación
• Extracción dentarias únicas (< 3), cirugía periodontal, implantes dentales
• Punciones de partes blandas (inyección intramuscular)
• Implante de catéteres venosos centrales
• Aspirado de MO
• Catéterismo arterial por vía radial
• Cirugía oftálmica (catarata, glaucoma) o cirugía cutánea menor
• Endoscopias sin cirugía
• PAAF en lugares de fáciles compresiones intrínsecas
• Procedimientos ortopédicos menores de manos y pies, artrocentesis, reducción no
quirúrgica de fracturas
• Biopsia cutánea, mamaria, ganglionar
• Paracentesis, toracocentesis...
• Colocación de DIU
Mecanismo de acción: unión reversible a la AT-III aumenta la
velocidad de neutralización de la trombina y del Fact. Xa por parte de
la AT-III
Dosis: según indicaciones
Eliminación: renal
Vida media: 1-5 horas (según dosis)
Sódica iv. Cálcica sc.
Ventajas:
Vida media corta
Seguras en embarazo
Mejor que HBPM si IR avanzada
Inconvenientes:
Requieren control
Mayor trombocitopenia
Control TTPA (1,5-2)
Antídoto: Sulfato de protamina
Sódica iv. Cálcica sc.
Mecanismo de acción: unión reversible a la AT-III aumenta la
velocidad de neutralización de la trombina y del Fact. Xa por parte
de la AT-III
Dosis: 1-2 veces al día según peso corporal
Eliminación: renal
Vida media: subcutánea 4 horas y vía iv. 2 horas
Enoxaparina (Clexane®)
Dalteparina (Fragmin®)
Nadroparina (Fraxipar®)
Bemiparina (Hibor®)
Tinzaparina (Innohep®)
Ventajas:
Vida media corta
Efecto predecible
Inconvenientes:
Vía parenteral
Control No precisa
Antídoto: Sulfato de protamina (solo neutraliza el 50%)
Enoxaparina (Clexane®)
Dalteparina (Fragmin®)
Nadroparina (Fraxipar®)
Bemiparina (Hibor®)
Tinzaparina (Innohep®)
Indicación:
Tratamiento: TV, TEP, IAM (con fibrinolíticos derivados del t-PA), angor
inestable, trombosis arterial periférica
Profilaxis: TV
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad
Hemorragias o riesgos
Trombocitopenia por heparina
Endocarditis bacteriana aguda
Cirugías recientes de ojos, oídos, SNC...
Precauciones:
No asociar con AINES y otros anticoagulantes (> riesgo de sangrado)
1. Las diferentes HBPM NO SON INTERCAMBIABLES
2. Pacientes ancianos u oncológicos > riesgo trombótico
3. Dosis profiláctica: Clexane 20 mg/día
Hibor 2500 UI/día
4. Principal factor limitante a la elección Peso e IR Si < 45Kg o FG < 30 menor dosis
Efectos adversos:
Hemorragias, trombopenias, osteoporosis, dolor local, hiperpotasemia,
aumento de transaminasas, necrosis cutánea.
Mecanismo de acción: inhibición selectiva e indirecta del Fact. Xa,
por su unión a la AT-III inhibe la formación de trombina y trombo
Dosis
Profiláctica: 2,5 mg/día subcutánea (1ª dosis 6h post-cirugía)
Térapéutica: 7,5 mg/día durante 5-9 días
Ajustando según creatinina
Eliminación: principalmente renal
Vida media: 17-21 horas (> si IR)
Indicación:
Tratamiento: TVP, TEP, Angor/IAM
Profilaxis: cirugía cadera/rodilla y abdominal de alto riesgo
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad
Hemorragias o riesgos
Endocarditis aguda
Acaramiento de creatinina < 20-30ml/min
Embarazo y lactancia
No asociar otros antitrombóticos
Efectos secundarios: hemorragias, púrpura trombocitopénica, rash,
FA/FV, fiebre, cefalea, dolor torácico, hipotensión, edema...
Precauciones:
IH grave, ancianos y bajo peso
Indicación:
Tratamiento: TVP, TEP, Angor/IAM
Profilaxis: cirugía cadera/rodilla y abdominal de alto riesgo
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad
Hemorragias o riesgos
Endocarditis aguda
Acaramiento de creatinina < 20-30ml/min
Embarazo y lactancia
No asociar otros antitrombóticos
Efectos secundarios: hemorragias, púrpura trombocitopénica, rash,
FA/FV, fiebre, cefalea, dolor torácico, hipotensión, edema...
Precauciones:
IH grave, ancianos y bajo peso Ventajas:
No precisa control
Inconvenientes:
- Más caro
- No antídoto
Criterios de derivación a Hematología de pacientes con indicación de anticoagulación, ya en tratamiento: 1. INR variable sin causa conocida.
2. Hemorragias menores repetidas y/o mayores en pacientes con anticoagulantes orales antivitamina K, con INR en rango.
3. Episodios tromboembólicos arteriales en pacientes con anticoagulantes orales antivitamina K, con un buen control del INR.
4. Contraindicaciones relativas para la anticoagulación (gestación, trombocitopenia, hemofilia, enolismo, insuficiencia hepatica o renal, crisis comiciales, quimioterapia.).
5. Situaciones especiales que precisen modificar el tratamiento (cirugía menor general, cirugia mayor programada, exploraciones invasivas...).
6. Alteración de la hemostasia (coagulación, fibrinolisis, función plaquetaria) hereditaria o adquirida con riesgo clinicamente relevante de hemorragia.
7. A criterio de su Médico de Familia o de cualquier otro especialista, que se plantee dudas sobre el manejo del paciente anticoagulado o susceptible de anticoagular.
Criterios de derivación a Cardiología, Hematología, Neurología o
Medicina Interna de pacientes con indicación de anticoagulación:
1. Pacientes con indicación de utilizar los nuevos anticoagulantes
orales, en que su medico no este autorizado para realizar el
informe para el visado de inspeccion.
2. Realización de pruebas diagnósticas que complementen el
diagnostico e indicacion.
Criterios de derivación al especialista que indicó el tratamiento
1. Reevaluación de la indicación y continuidad del tratamiento.
¿? ¡!
• Mejora la seguridad del tratamiento.
• Aumenta el cumplimiento y la eficacia del tratamiento.
• Evita complicaciones: riesgos hemorrágicos.
• Proporciona herramientas al paciente frente a situaciones imprevistas.
• Aumenta la tranquilidad y la autonomía del paciente.
Para mejorar su salud, su calidad de vida y su autonomía
OBJETIVO: CONSEGUIR UN PACIENTE RESPONSABLE DE SU TRATAMIENTO
Perdone… ¿qué debo
saber de mi tratamiento
anticoagulante?
¡EMPEZAMOS POR LO BÁSICO!
• ¿Qué es un anticoagulante?
• ¿Para que sirve? → Prevenir los tromboembolismos.
Si pero… ¿Por
qué lo tengo que
tomar?
Riesgo de sufrir una complicación tromboembólica
• Arritmias: Fibrilación auricular.
• Portadores de válvulas cardiacas mecánicas.
• Enfermedades cardiovasculares: valvulopatías o
miocardiopatía dilatada.
• Pacientes que hayan sufrido tromboembolismo previos.
• Enfermedades pro-trombóticas.
MUCHAS PERSONAS TOMAN TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE PERO…
1 MILLÓN DE PACIENTES
ANTICOAGULADOS
¡Es verdad! Mi
vecina la del
pueblo...
… NO TODOS LOS TRATAMIENTOS SON IGUALES
• Cada paciente es diferente y necesita dosis diferentes.
• Es un tratamiento diario y muchas veces crónico.
• Su margen terapéutico es estrecho: CONTROLES.
• Es un tratamiento que va a alterar nuestros estilos de vida,
en mayor o menor medida
• Tiene siempre un riesgo de hemorragia.
¿Cuál es mi
tratamiento
anticoagulante?
ACO antivitamina K (AVK) ACO de acción directa (NACOS)
Acenocumarol (Sintrom®) Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban
(Eliquis®)
RAM: hemorragias (<10%),
nauseas, vómitos, alopecia,
vasculitis, hepatotoxicidad, necrosis
cutánea hemorrágica (<1%).
RAM: mareos, hipotensión, prurito
y fiebre. Anemia y hemorragias.
Síntomas GI, aumento de
transaminasas y hemorragias.
Controles frecuentes del INR por su
estrecho margen terapéutico
Controles: función renal (cada 3-6
meses)
Interacciones con alimentos No interaccionan con alimentos
Interacciones con fármacos No interaccionan con fármacos
Precisa valorar la adherencia
ACO antivitamina K (AVK)
Medimos el tiempo de tromboplastina (TP) → Estandarizado en el INR
Rangos óptimos:
• Mayoría de las indicaciones: entre 2-3.
• Prótesis valvulares cardiacas mecánicas: entre 2,5-3,5.
INR <1,7: ↑ el riesgo tromboembólico de forma significativa.
INR >4: ↑ el riesgo hemorrágico.
INR >8: No registro por coagulómetro. Extracción de coagulación.
1º: ¿posibles causas?
2º: ajustar la dosis
¿INR fuera
de rango?
Dosis Semanal Total (DST)
• Cambios en el INR no se verán
reflejados hasta pasadas 36h
• Pacientes estables: 4-5 semanas
Medición
del INR
RECOMENDACIONES PARA LA PUNCIÓN CAPILAR
• Se realiza en el lateral de la yema de dedo con una lanceta
desechable.
• El paciente debe acudir con las manos lavadas, evitando la
aplicación de cremas. No se aconsejan la desinfección con
alcohol.
• La primera gota de sangre se debe desechar. Aplicar una
ligera presión en el dedo para conseguir una gota de sangre,
sin exprimir.
• Si fuese necesario volver a realizar el análisis, se puncionará
nuevamente otro dedo.
Anticoagulantes orales de acción directa (NACO)
• No es necesario monitorizar los parámetros de la coagulación durante el tratamiento de
forma rutinaria.
• La monitorización nos sirve para:
• Conocer si el paciente toma el anticoagulante.
• Facilitar la toma de decisiones en caso de complicaciones hemorrágicas o
trombóticas.
• Planificar una intervención quirúrgica con seguridad.
• Determinar si existen interacciones medicamentosas.
• Se debe realizar un seguimiento periódico buscando signos hemorragia o anemia
y valorando la adherencia.
• Evaluación de la función renal cada 3-6 meses.
Y… ¿en el control que
tengo que hacer?
DÍA DEL CONTROL
• Puede desayunar por la mañana.
• Puede tomar el tratamiento que le toque habitualmente.
• Nos debe informar: olvidos, cambios en la medicación
habitual, cambios en la dieta, sangrados…
HOJA DE TAO
*que una
persona tome
más cantidad
de
anticoagulante
que otra, no
significa estar
más enferma
Y… ¿cómo
tengo que tomar
la pastilla?
• Tomar el anticoagulante según la hoja de dosificación del TAO
a la misma hora.
• Se aconseja tomarlo por la tarde con la merienda (después de
realizar los controles en el centro de salud).
• Evitar que la toma del anticoagulante coincida con los
protectores gástricos.
• Tomar el tratamiento 1 hora antes de las comidas importantes
o 2 horas después.
• Se recomienda tirar a la basura los trozos mal partidos para
evitar errores.
Y… ¿si se me
olvida?
• Puede tomar la dosis ese mismo día a cualquier hora.
• Nunca tomar dos dosis en un mismo día.
• Si no recuerda si ha tomado o no la dosis del anticoagulante,
no debe tomarse. Es más peligroso duplicar la dosis que no
tomarla un día.
• Vigilar las “vacaciones terapéuticas”: celebraciones familiares,
fiestas, etc.
• Anotar los olvidos en la hoja de pauta.
• Nunca modificar la dosis de tratamiento por su cuenta.
Y… ¿qué hago si
me equivoco de
dosis?
CONSULTAR CON SU MÉDICO O ENFERMERO
• Si tomó una cantidad inferior: puede corregirlo tomando la
cantidad que le falta, siempre que se de cuenta el mismo día.
• Si tomó una cantidad superior: el próximo día disminuya la
dosis en la misma medida que el exceso que tomó hoy.
• Si le tocaba descansar y no lo hizo: descanse al día siguiente.
• Anotar todas las incidencias en la hoja de dosificación del
TAO.
Me han dicho que
con esto puedo
sangrar mucho…
COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE: HEMORRAGIAS
• Hemorragia conjuntival: golpe de tos, estornudo fuerte,
arenilla… Aunque sea aparatosa no es importante.
• Comunicarlo cuando acuda al control.
• Si presenta una pérdida brusca de visión deberá acudir a
urgencias.
• Epistaxis: congestión nasal, al sonarse fuerte, tener reseca la
nariz, por el aire acondicionado, TA elevada…
• Mantener la cabeza hacia abajo haciendo presión en la
fosa nasal.
• Tapón de gasa con Amchafibrin®.
• Adelantar la fecha de control del anticoagulante.
• Controlar la TA.
COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE: HEMORRAGIAS
• Hemorragia gingival: causada por la inflamación de las encías.
• Cepillarse los dientes diariamente.
• Usar un cepillo de dientes de cerdas suaves.
• Hematuria:
• Acudir a control antes de la fecha indicada.
• Beber abundante agua.
• Recoger una muestra.
• Melenas: heces negras, pastosas y malolientes.
• Hemorragia vaginal:
• Los anticoagulantes orales no hacen sangrar más con la regla.
• Una mujer que sangra después de la menopausia se debe derivar a ginecología.
• Hematomas: debidos a pequeños golpes o tras realizar un esfuerzo muscular
intenso.
Y… ¿puedo seguir
con mi dieta de
siempre?
INTERACCIONES CON
ALIMENTOS
Los vegetales verde oscuro (hojas) son
las fuentes más ricas de vitamina K.
Y… ¿puedo seguir
con mi dieta de
siempre?
INTERACCIONES CON
ALIMENTOS
Los vegetales verde oscuro (hojas) son
las fuentes más ricas de vitamina K.
Y… ¿puedo seguir
con mi dieta de
siempre?
INTERACCIONES CON
ALIMENTOS
Vigilar también la ingesta de…
Y… ¿puedo seguir
con mi dieta de
siempre?
INTERACCIONES CON
ALIMENTOS
Vigilar también la ingesta de…
Y… ¿puedo seguir
con mi dieta de
siempre?
INTERACCIONES CON ALIMENTOS
• Se puede comer de todo evitando los excesos (grandes
cantidades o comer siempre lo mismo).
• Evitar las dietas adelgazantes de “resultados extraordinarios”.
• Evitar los suplementos alimentarios con Vitamina K.
• Dieta variada, sana y equilibrada.
¿Y con los
medicamentos?
Fármacos que aumentan el efecto de los ACO
• AAS y salicilatos.
• AINEs.
• Sulfamidas, Tetraciclina, Ciprofloxacino y Miconazol.
• Amiodarona.
• ISRSs, Derivados tricíclicos y Clorpromacina.
• Disulfiram (Antabús).
• Vitaminas A y E.
INTERACCIONES CON
FÁRMACOS
¿Y con los
medicamentos?
Fármacos que disminuyen el efecto de los ACO
• Fenobarbital, Amobarbital y Carbamacepina
• Rifampicina.
• Fármacos que contengan Vitamina K.
INTERACCIONES CON
FÁRMACOS
Pero… ¿puedo seguir
tomando la infusión
para la garganta?
• Potencian el efecto: ajo en grandes cantidades, arándanos,
jengibre, Ginkgo biloba, papaya y manzanilla.
• Inhiben el efecto: ginseng, coenzima Q10, té verde, hierba de
San Juan y soja.
• No interfieren: jalea real y valeriana.
INTERACCIONES CON
PRODUCTOS DE PARAFARMACIA
¿Qué otros cambios
en mi estilo de vida
debería hacer?
ALCOHOL
• Dificultan el control y pueden producir grandes fluctuaciones
del INR.
• Consumo moderado: no interfiere.
• Consumo excesivo agudo: potencia el efecto.
• Consumo excesivo crónico: inhibe el efecto.
• La ingesta de alcohol aumenta el riesgo de caídas.
TABACO
• El tabaco es muy rico en vitamina K, por lo que se recomienda
dejar de fumar.
AVK Y ANTICONCEPCIÓN
• Los estrógenos inhiben la acción de los AVK.
• Los anticonceptivos orales con dosis bajas de estrógenos
inducen un riesgo de trombosis muy escaso que queda
contrarrestado por el propio tratamiento anticoagulante.
• Se prefiere el uso de ACO solo con gestágenos
• El DIU con gestágenos no está contraindicado, aunque éste
puede provocar hemorragias durante la inserción.
¿Puedo tomar
anticonceptivos?
AVK Y GESTACIÓN
• Los AVK son teratógenos.
• Ante embarazo, se derivará a hematología de forma urgente.
• 1º trimestre: puede dar lugar a malformaciones óseas
(condrodisplasia punteada), en el feto.
• 3º trimestre: induce una anticoagulación del feto con riesgo
elevado de hemorragia cerebral en caso de parto vaginal,
• Las recomendaciones son:
• Enfermedad tromboembólica venosa: HBPM.
• Prótesis valvular mecánica: AVK durante el segundo
trimestre y el resto del tiempo usar HBPM.
¿Qué debo hacer si
me quedo
embarazada?
• Se limpia la piel con agua y jabón o suero fisiológico.
• Se coge el pliegue con una mano y con la otra se introduce la aguja a 90º.
• ¡No se aspira!
• Se retira la aguja y… ¡no se hace presión ni se frota la zona!
Tomar el anticoagulante siempre a la misma hora, preferiblemente por la tarde.
No cambiar nunca la dosis.
No automedicarse.
Vigilar la TA, manteniendo la diastólica por debajo de 95 mm Hg.
Tomar paracetamol o metamizol, si precisa.
Contraindicadas las inyecciones intramusculares.
Restringir la ingesta de verduras de hoja verde oscura.
Dejar de fumar.
Ante sangrados recurrentes, acudir a su centro de salud.
Guia clinica de consenso de anticoagulacion oral en Castilla y Leon. 2014.
Nuevos anticoagulantes orales. Fisterra.
Dabigatrán (Pradaxa®) en el tratamiento de la fibrilación auricular no valvular. Infac. 2012; 20(1).
Nuevos anticoagulantes en fibrilación auricular no valvular: rivaroxabán, apixabán. Infac. 2012; 20(5).
Martínez-Rubio, A., Martínez-Torrecilla, R. (2015). Current Evidence for New Oral Anticoagulants in the Treatment of Nonvalvular Atrial Fibrillation: Comparison of Substudies. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):185–189.
Sánchez Fuentes, D., Mendoza Ruiz de Zuazu, H., Martín Casado, M. y Sánchez Sánchez, C. Protocolos. Nuevos retos en fibrilación auricular. Capítulo 6- SEMI.
Guía práctica de bolsillo para enfermería sobre el tratamiento anticoagulante oral con fármacos antivitamina K. Xunta de Galicia. 2014.
Manual del anticoagulado. 2011.
Control del tratamiento anticoagulante oral en el Servicio Extremeño de Salud. Guía clínica, punción capilar y protocolos de actuación. 2015.
Guía sobre los anticoagulantes orales de acción directa (SOCIEDAD ESPAÑOLA DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA/SOCIEDAD ESPAÑOLA DE TROMBOSIS Y HEMOSTASIA).