ANTICONCEPCION EN ANTICONCEPCION EN

LA PERIMENOPAUSIALA PERIMENOPAUSIA

Edith Jimenez

Gustavo MettlerGustavo Mettler

HIGA - MAR DEL PLATA

* Perimenopausia o climaterio: Término que se refiere a los 5-10 años antes de la menopausia y continua 5-10 años después

* Actualmente hay aproximadamente

Introducción

* Actualmente hay aproximadamente 470 millones de mujeres mayores de 50 años en el mundo

* En países desarrollados el 95% de las mujeres viven la experiencia de la menopausia

� El uso de anticonceptivos en los 15 años precediendo a la menopausia debe considerar lo siguiente: el embarazo tiene riesgos especiales

Introducción

� el embarazo tiene riesgos especiales � el uso de ac después de los 35 años acarrea riesgos y beneficios

� se producen síntomas especiales y problemas de salud que será beneficioso tratar en conjunto con la anticoncepción

� Después de los 35 años el ovario disminuye de peso y de tamaño . Contiene menos folículos primordiales y más folículos atrésicos

Aumento de los niveles circulantes de

Fisiopatología de

la perimenopausia

� Aumento de los niveles circulantes de FSH y disminución de los de estradiol y progesterona, la LH no cambia aún significativamente

� Es posible que estos cambios reflejen la producción disminuida de la inhibina relacionada con la disminución del número de folículos

o La FSH aumentada induce un rápido

crecimiento folicular el cual puede causar acortamiento de los ciclos, y ser el primer indicador clínico de la cercanía de la menopausia

Fisiopatología de

la perimenopausia

cercanía de la menopausia

o Al disminuir los folículos disminuye la

producción de estrógenos hasta que

son insufIcientes para inducir el pick de LH para la ovulación

o Los ciclos anovulatorios aumentan la

incidencia de metrorragia disfuncional

e hiperplasia endometrial

� Hay incremento de la mortalidad materna 4 veces más alta en la quinta década comparada con la tercera

� El aborto espontáneo se duplica alcanzando 26% entre 40-49 años

Embarazo en la premenopausia

alcanzando 26% entre 40-49 años

� Estos riesgos son mayores en países subdesarrollados por la alta paridad y el deficiente control prenatal

� El riesgo de anomalías cromosómicas aumenta. En UK las tasas de aborto en >40 años es del 45%

Guillebaudj. Contraception for woman over 35 years of age. Brit J Fam Plann 1992;17:115-18

� Bochornos y sudoración 41% en mujeres >39 años menstruando; esto aumenta a 95% en la perimenopausia

Aspectos clínicos de la premenopausia

perimenopausia

� Síntomas atípicos severos

� Alteraciones de la menstruación

� Anemia

Oldenhave A, Jaszmann CJV, Haspels AA et al. Impact of climateric on wellbeing: a survey based on 5213 woman 39 to 60 years. Am J Obstet Gynecol 1993;168:772-80

� Una alta pérdida ósea ocurre en la premenopausia tardía y postmenopausia temprana

La pérdida ósea se relaciona

Aspectos clínicos de la premenopausia

� La pérdida ósea se relaciona directamente con la frecuencia de episodios de bochornos y sudoración

Elders PJM, Netelenbos JC, Lips P et al. Accelerated vertebral bone loss in relation to the menopause; a corss-sectional study on lumbar bone density in 286 women of 46 to 55 years of age. Bone Miner 1988;6:11-19 Naessen T, Person I, Ljunghall S et al. Women with Climateric symptoms: a target group for prevention of rapid bone loss an osteoporosis. Osteoporosis Int 1992; 2:225-31

� 1. Esterilización tubaria: � Útil después de los 40 años � Método AC + usado en EEUU en mujeres perimenopausicas. 0,7-1 millón de mujeres x

Opciones anticonceptivas

en la premenopausia

perimenopausicas. 0,7-1 millón de mujeres x año

� No produce alteraciones del sangrado menstrual

� No excluye la necesidad de TRH

Liskin L, Rinehart W. Minilaparotomy and laparoscopy: Safe, effective and widely used. Population Report 1985; series C. 9:145-47

Esterilización tubaria

� Tasa fracasos 0,75%-3,65%

� Tasa acumulativa de falla:� 3,7% clips

� 2,5% bipolar� 2,5% bipolar

� 2% resección parcial de la trompa

� 2% bandas elásticas

� 0,8% salpingectomía en postparto inmediato

Dr. Edgardo D. RollaPROAGO- Anticoncepción. Panorama actual sobre los métodos alternativos en la Argentina.

� ESTUDIO CREST.� 11.232 mujeres con LTdentro de los 5 años consultó la posibilidad de revertir el

Esterilización tubaria

posibilidad de revertir el procedimiento - 6%

� El número de mujeres de menores de 30 años duplicaba al de mayores de 30

� Arrepentimiento mayor de LT en oportunidad de cesárea

Bloqueo tubario

Esterilización tubaria

Bloqueo tubario

con agentes químicos

� Por vía histeroscópica

� OVABLOC

� Método reversible

o 2. Métodos de barrera:

� Eficacia adecuada en premenopausia � Lubricación vaginal � Protege de ETS

Opciones anticonceptivas

en la premenopausia

� Protege de ETS � No recomendable para parejas sin experiencia previa en el método

� Apropiado en mujeres perimenopausicas con frecuencia coital baja

o 3. Métodos naturales:

o En este período los ciclos anovulatorios son frecuentes, la menstruación irregular por

Opciones anticonceptivas

en la premenopausia

la menstruación irregular por lo cual es un método inseguro

o En premenopáusicas con adecuada experiencia puede continuar usándolo después de recibir instrucciones

• 4. Dispositivos intrauterinos:

• Los DIU liberadores de Cu y los de levonorgestrel combinan la eficacia y los efectos a largo plazo

• La menor fecundidad después de los 40

Opciones anticonceptivas

en la premenopausia

• La menor fecundidad después de los 40 años permite ampliar el uso más allá de la menopausia sin necesidad de sustituirlos, además disminuye la posibilidad de EPI

• Un estudio de 288 mujeres mayores de 35 años de edad que usaron Nova T o T de Cu con seguimiento por 5 años presentaron baja tasa de infecciones

Farley TMM. Intrauterine device and pelvis inflammatori disease:an internationale prospective. Lancet 1992;339:785-788.

� Aumentan la posibilidad de sangrado uterino se aconseja retirarlos sistemáticamente, para detectar cualquier causa orgánica

� DIU liberadores de levonorgestrel tienen alta eficacia y disminuyen la cantidad y duración del sangrado por un efecto local supresor del

D.I.U.

eficacia y disminuyen la cantidad y duración del sangrado por un efecto local supresor del levonorgestrel sobre el endometrio

� Un estudio de 306 mujeres con inserción de DIU después de los 35 años reveló que al 25.4% de las usuarias de T de Cu se les extrajo por hemorragia lo cual ocurrió solo en el 9% de los DIU con levonorgestrel

Luukkkainen T, Contraception after 35, Acta Obstet Gynecol Scand.1982; 71:169-174. Rudolf K : Contraception in the premenopause. Ther-Umsch 1994 Nov; 51(11): 778-83.

� Altamente eficaz (0,6 - 0,8 embarazos por cada 100 mujeres) durante el primer año de uso del T de cobre 380A

� Eficacia inmediata� Método de largo plazo (hasta 10 años de

D.I.U.

� Método de largo plazo (hasta 10 años de protección con el T de cobre 380A)

� No interfiere con el coito� Retorno inmediato a la fecundidad al extraerse

� No afecta la lactancia� Reducen los cólicos menstruales y sangrado menstrual (liberadores de progestina)

• 5. Anticonceptivos orales combinados

(riesgos en mayores de 35 años)• Desde 1970 se ha limitado el uso de ACO a menores de 35 años por estudios epidemiológicos que mostraban mayor incidencia de IAM y enfermedad tromboembólica. Pero en esa época las dosis de

Opciones anticonceptivas

en la premenopausia

tromboembólica. Pero en esa época las dosis de hormonas eran mucho mayores y no se tomaron en cuenta otros factores de riesgo

• El RR de mortalidad por IAM fue de 2.5 entre las usuarias de ACO que no fumaban, el cual no es significativo

• El uso de menos de 50 mcg de EE tiene bajo riesgo de tromboembolismo comparado con la píldora con más de 50 mcg de EE

• Los ACO en dosis de 35 mcg de EE en mujeres no fumadoras tiene mínimo efecto procoagulante

� El perfil lipídico en > de 35 años usuarias de ACO no se alteró significativamente después de 6 meses de usar 35 mcg de EE

� Los ACO combinados producen un pequeño aumento de la PAS y PAD que es reversible

A.C.O.

aumento de la PAS y PAD que es reversible � Estudios comparativos han demostrado que las nuevas progestinas como el desogestrel, gestodeno tienden a mejorar el perfil lipídico en comparación con el levonorgestrel.

� Reducen la pérdida de sangre menstrual (20 ml vs. 35 ml) y previenen la anemia por deficiencia de hierro (50%) o la mejoran

Gerstman BB, Piper JM ,Tomita. Oral contraceptive estrogen dose and the risk of deep venous thrombooembolic disease. J. Epidemiol 1991; 133: 32-36.

A.C.O.: (clase 4 de la OMS)

¿quién no debe utilizarlos?

Las mujeres no deben utilizar ACO si:

� Están embarazadas(embarazo comprobado o probable)

� Están amamantando(< 6 semanas postparto)(< 6 semanas postparto)

� Tienen ictericia(hepatitis viral sintomática o cirrosis)

� Tienen enfermedades cardíacas isquémicas o ataques cardíacos(en la actualidad o en el pasado)

� Padecen de trastornos de coagulabilidad sanguínea(tromboflebitis venosa profunda o embolia pulmonar)

No deben usar ACO las mujeres que:

� Fuman y tienen 35 o más años de edad

� Tienen diabetes (durante > 20 años)Padecen de cefaleas (jaquecas)

A.C.O.: (clase 4 de la OMS)¿quién no debe utilizarlos?

� Padecen de cefaleas (jaquecas)� Padecen de hipertensión (> 180/110)� Tienen cáncer de mama

� Tienen tumores en el hígado

� Han sido sometidas a cirugía mayor y han pasado largos períodos de tiempo en reposo total

� Edad

� Diabetes (sin complicaciones o de menos de 20 años de duración)

� Endometriosis

A.C.O.: Condiciones que no imponen limitaciones

� Cáncer del aparato genital (cervical, endométrico u ovárico)

� Presión arterial alta (hipertensión leve < 160/100)

� Ictericia benigna del embarazo(colestasis)

� Enfermedad trofoblástica (benigna o maligna)

NORETINDRONANORETINDRONA

LEVONORGESTRELLEVONORGESTREL

GESTODENOGESTODENO

11ºº GENERACIONGENERACION

22ºº GENERACIONGENERACION

Nuevas drogasNuevas drogas

GESTODENOGESTODENODESORGESTRELDESORGESTRELNORGESTIMATONORGESTIMATO

3º GENERACION33ºº GENERACIONGENERACION

4º GENERACION DROSPIRENONADIENOGESTNESTORONA

44ºº GENERACIONGENERACION DROSPIRENONADROSPIRENONADIENOGESTDIENOGESTNESTORONANESTORONA

Drosperinona

� Derivado de la espironolactona.� Beneficios: Disminución de los efectos colaterales

debidos a la retención de agua: Mantenimiento o disminución leve del peso corporal Disminución de los síntomas asociados alDisminución de los síntomas asociados alsíndrome premenstrual Disminución de los efectos originados por el aumento de los andrógenos: mejoría de las características de la piel –más tersa y más limpia de grasitud–

Menor producción de sebo en la piel y pelo Mejor perfil lipídico

� No estaría indicado en:

�Insuficiencia renal

�Disfunción hepática

Drosperinona

�Disfunción hepática

�Insuficiencia suprarrenal

�Uso concomitantes de diuréticos

�Arritmia cardiaca

� Anticoncepción � Regulación del sangrado � Mejorar los síntomas vasomotores y síntomas inespecíficos

� Mejora la perfomance sexual � Efecto protector en Ca de ovario y de endometrio. El RR de desarrollar estas

Beneficios del uso de ACO en perimenopáusicas:

� Efecto protector en Ca de ovario y de endometrio. El RR de desarrollar estas patologías comparado con las no usuarias fue bajo.Este efecto protector aumentó con el tiempo de uso y persiste al menos 10 años después de suspenderlo

� Otros efectos comunes a todas las edades: disminuye el Sindrome Premenstrual, dismenorrea, anemia, PIP, embarazo extrauterino, endometriosis , miomas, y quistes ováricos funcionales

WHO. Oral Contraceptives and neoplasia. 1992, Series 817: 8-12. Shaaban MM Dep. of Obstetrics and Gynecology, School of Medicine, Assiut, Egypt. Maturitas. 1996 mar, 23(2): 181-92.

� Sobre los 45 años la mujer ha sido considerada menopáusica después de 1 año de amenorrea. Pero se ha documentado que un 10% de estas mujeres después del año de amenorrea han menstruado y ovulado

� La mujer mayor de 45 años podría continuar el uso de anticoncepción no hormonal por 2 años después

¿Cuándo dejar de usar los anticonceptivos?

de anticoncepción no hormonal por 2 años después de su última menstruación

� La usuaria de AC hormonales puede parar a los 50 años, usar métodos de barrera por 6 meses durante los cuales se realiza 2 test de FSH cada 3 meses.Si ambos persisten altos ella puede dejar de usar los AC

� Si la mujer es considerada de bajo riesgo cardiovascular y usa dosis bajas de estrógeno , ella podría usarlos por algunos años después de los 50

Gray RH. Biological and social interactions in determination of late fertility.J Biosoc. Sci 1979 Suppl 6: 97-115.

5. Progestina sola.

� En mujeres con riesgo cardiovascular, fumadoras

� Incluye: píldoras, inyectables depot e implantes

Opciones anticonceptivas

en la premenopausia

implantes� Problemas: aumento del sangrado irregular, la píldora tiene menor efecto anticonceptivo

� Los inyectables son más eficaces pero con mayor irregularidad menstrual

� Tiene menos efecto sobre los síntomas del climaterio que los aco combinados y puede acentuar la tendencia a la depresión en mujeres predispuestas

6. Norplant: anillo de silastic con levonorgestrelo Alta eficacia similar a la esterilizacióno No hay riesgo de hipoestogenismo ni de

Opciones anticonceptivas

en la premenopausia

o No hay riesgo de hipoestogenismo ni de osteoporosis

o JADELLE es la marca registrada de Leiras Oy para los implantes de dos varillas subdérmicas de levonorgestrel. Norplant® es la marca registrada de The Population Council para los implantes subdérmicos de levonorgestrel

Shaaban MM. Ghanneimah SA Salem HT et al. Sonographic assesment of ovarian and endometrial changes during long-term Norplant use and their correlation with hormonal levels. Fertil Steril 1993: 59:998-1002.

Norplant

� Altamente eficaz

(0,05 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer año de uso)

� Rápidamente eficaz (< 72 horas)� Método de largo plazo (hasta 3 años de protección)

� No se requiere un examen pélvico antes de iniciar su uso

� No interfiere con el coito� No afecta la lactancia

� Retorno inmediato de la fertilidad al extraerse

� Pocos efectos secundarios� La usuaria debe regresar a la clínicasólo si tiene problemas

Norplant

sólo si tiene problemas� La usuaria no necesita suministros� Puede proveerse por personal no médico capacitado (una enfermera o partera)

� No contiene estrógeno

Centchroman®

¿Qué es Centchroman?

Es un nuevo anticonceptivo oral sin hormonas que se administra 1 vez por semana y que:

� Es seguro, fácil de usar y altamente eficaz (1,63 embarazos cada 100 mujeres en 12 meses)

� No posee los efectos secundarios propios de las píldoras anticonceptivas orales combinadas

Centchroman®

¿Qué es Centchroman?

� Efecto anticonceptivo debido a:� Leve aumento en el transporte de cigotos� Leve aumento en el transporte de cigotos� Formación acelerada de blastocitos� Supresión de la maduración endométrica

� Efecto neto: impide la implantación