Anticoncepcin HormonalEn el ao 1920 Ludwig Haberlandt en Austria describe el principio activo anticonceptivo oral. Inicialmente se crea que se trata de los estrgenos, posteriormente se descubri que la hormona ms asociada a la anticoncepcin es la progesterona. La progesterona sin embargo no logra un efecto de inhibicin de la ovulacin completo, de 100 ciclos en 60 se logra inhibir usando solo progesterona. El principal efecto de la progesterona es en cambo sobre el moco cervical, volvindolo impermeable a los espermatozoides. Los estrgenos por su parte logran una anovulacin sostenida, y como antes se crea que se deba inhibir la ovulacin al 100%, se daban dosis altas y combinadas con progesterona, que potencia el efecto inhibidor sobre la ovulacin de los estrgenos. Luego se dieron cuenta que el efecto anticonceptivo no es necesario solo la inhibicin de la ovulacin, sino que lo que mantiene y promueve la anticoncepcin ms que esto es el efecto de la progesterona sobre el moco cervical. Recin en los aos 1959 1961 la FDA aprueba la comercializacin de los anticonceptivos orales. Es decir, pasaron 40 aos de estudio para que se aprobar este medicamento, que si bien tena muchos efectos adversos (un 30 40% de las mujeres sufra cefalea y mastalgia, lo que hoy en da se redujo a un 5 8%), tenan buena efectividad. Las molestias eran tantas porque se utilizaban hasta 5 veces las dosis de estrgenos utilizadas actualmente. Y todo esto sin considerar el efecto tromboemblico. A pesar de todas sus contras, implic un xito entre las mujeres, porque significaba poder ejercer la sexualidad sin el temor al embarazo, es decir, permiti separar la sexualidad de la reproduccin. Se dio un descenso sostenido de las dosis desde los aos 60, con un descenso de los riesgos. Los efectos colaterales se fueron asociando a los estrgenos. Se bajaron las dosis desde 150 mg a 15 mg de estrgenos (el primero fue Mestranol). Los estudios comenzaron a destinarse para cumplir lo requisitos que queran las mujeres: que no engordarn, que no produjeran acn, que no crezcan ms vellos, etc. La anticoncepcin hormonal se considera de descubrimiento y origen estadounidense. Desde 1060 existen ms de 200.000.000 de usuarios. En los pases desarrollados es el MAC ms utilizado.

Eficacia Anticonceptiva

Lo esperable de un anticonceptivo es que sea muy eficaz, idealmente que no se produzca ningn embarazo al utilizarlos. Lo otro esperable es que las pacientes no se enfermen por su uso y que no provoque grandes molestias. Se puede evaluar la eficacia: Durante el uso ideal: incluye los embarazos producidos durante el uso correcto y consistente del mtodo, los que se deben a falla intrnseca del anticonceptivo.

* Diseados para que no haya un error en la toma ni que tomen otros medicamentos o tengan condicin clnica que puedan alterar el efecto del medicamento. Por ejemplo, tratamiento para el acn con Doxiciclina, o el uso concomitante de anticonvulsivantes. Durante el uso tpico o habitual: incluye todos los embarazos que se producen durante el uso del mtodo, sea este adecuado o no.

ndice de Pearl: es una frmula mediante la cual se evala la eficacia del MAC, al observar cuantas mujeres se embarazan de un total de 100 en un ao de uso. En general, la eficacia se expresa como la tasa de embarazos que se producen en 100 mujeres durante un ao de uso de del mtodo anticonceptivo. Eficacia: N de embarazos x 1300 / N de ciclos (de 28 das) observados = x embarazos por 100 aos-mujer N de embarazos x 1200 / N de meses observados = x embarazos por 100 aos-mujer Cualquiera de las 2 frmulas est bien, pero se utiliza ms la segunda. El nmero 1300 es porque se deca que eran 13 ciclos en un ao, y ese nmero se multiplica por 100 porque son 100 mujeres. Se divide por el nmero de ciclos observados porque no siempre se puede observar por 1 ao. Esto da como resultado un nmero de embarazos por 100 aos/mujer. Se puede interpretar como que se estudiaron 100 parejas durante 1 ao o una mujer durante 100 aos. Otra frmula indica que en realidad son 12 ciclos por ao, por lo que el nmero cambia a 1200. Eficacia Muy eficaz Eficaz Moderadamente Eficaz Sin anticoncepcin Mtodo Embarazos (x 100 aos-mujer) 01 19 10 30 85 ndice de Pearl

Sin mtodo >85 ACO combinada 0.03 0.5 ME ACO secuencial 0.2 1.4 E Minipdlora 0.4 4.3 E Progestgenos inyectables 0.03 0.9 ME Condn 7 14 MME ME: muy eficaz; E: eficaz; MME: moderadamente eficaz En base al ndice de Pearl, el condn solo es moderadamente eficaz. Sin anticoncepcin, un 85% de las mujeres se embarazaran. Pero la ventaja de los condones es que son 100% efectivos para evitar las ETS. Sin embargo, con condn el contagio por virus papiloma humano disminuye, pero no completamente, se transmite de todas formas (el virus es ms pequeo que el VIH). El ndice de Pearl para el uso perfecto de los anticonceptivos es bastante constante para todos los estudios, pero el que va cambiando es el uso habitual, porque depende de la poblacin a la que se estudia. Mecanismo de Accin Supresin del eje Hipotlamo Hipfisis Ovario: antes se crea que suprimir el eje e inhibir la ovulacin era el componente capital de la anticoncepcin. Estrgeno: Inhibicin FSH no hay reclutamiento y seleccin del folculo dominante (con esto logra cierta anovulacin) Estabilidad endometrial (logra que el endometrio est estable y no caiga mientras haya estrgenos en determinadas cantidades; cuando se acaban los anticonceptivos se inicia una inestabilidad del endometrio y sobreviene la menstruacin) Disminuye la consistencia del moco cervical Potencian la accin del progestgeno Progestgeno: Inhibicin LH no hay ovulacin (pero menor efecto) Endometrio no receptivo Aumento consistencia del moco cervical (impenetrable para espermios y bacterias) Disminuye accin ciliar en trompas (lo que impide que el oocito avance)

* Actualmente se sabe que es la progesterona la que tiene la principal actividad anticonceptiva. De hecho, existen algunos MAC como el Implanon, que es slo progestgenos. Diagrama Comparativo

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Izquierda: en el ciclo menstrual normal no se ha producido fecundacin. Medio: ciclo que termina en un embarazo. Derecha: ciclo utilizando anticonceptivos orales. Al mantener niveles estables de estrgenos y progesterona todos los das, logra que los niveles de FSH y LH tambin se mantengan estables, por lo que no se reclutan folculos y en la mayora de los casos no se produce ovulacin. Adems logran que el endometrio se mantenga pequeo y estable.

Con esto se pueden deducir algunos efectos de los anticonceptivos orales. Por ejemplo, las reglas comienzan a ser menos abundantes porque hay menos desarrollo del endometrio (menor engrosamiento). Si hay variaciones del nimo en el ciclo menstrual por la accin del estrgeno y progesterona, al estar estables mejora el nimo. En casos extremos como el sndrome premenstrual muy severo, se puede utilizar ACO. Hay gente que cree errneamente que al inhibir la ovulacin con los ACO se guardan folculos para ms adelante. Lo que es falso, porque la atrofia de los folculos primordiales se produce de todas formas. Ya que estos se desarrollan de todas formas por la accin de factores similares a la insulina, la diferencia es que sin el pico de FSH no ocurrir la ovulacin. Todos los meses se pierden entre 20 25 folculos, independiente de lo que se haga. Lo que se puede hacer para preservar folculos es sacar tejido ovrico e implantarlo en algn otro lado. Efectos de los Estrgenos

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Desarrollo de caracteres sexuales secundarios. Cambios en la cantidad y filancia del moco cervical. Modificacin de lipoprotenas, colesterol y triglicridos. Inhibidores de la resorcin sea. Reacciones psicolgicas y emocionales.

Estos efectos explican porque algunos ACO tienen efectos adversos en el perfil lipdico, en la resorcin sea y en la psiquis (hay gente que desencadena trastornos psiquitricos con el uso de ACO). * Un paciente con sndrome de Turner con disgenesia gonadal no tendra ningn folculo funcional a edades tempranas en la niez. Estrgenos Sintticos Etinilestradiol (EE): potente, resistente a enzimas hepticas, prolongada vida media (26 horas). Mestranol: derivado del EE, 64% de potencia relativa al EE. Potencia Estrgenos Estrgeno Etinilestradiol Mestranol E conjugados Valerianato de Estradiol Estriol Antiovulatorio 1 1 1/94 1/250 1/2500 Efecto Endometrial ++++ ++ + Coagulacin ++ ++ -

De estos Etinilestradiol y Mestranol tienen ms riesgo de causar una TVP; y el que produce menstruaciones ms abundantes es el Estriol (no se puede dar Estriol a una mujer que no quiere quedar embarazada, tiene muy poco efecto antiovulatorio) El uso de estrgenos en una TRH lo que se busca son los sntomas vasomotores, no la actividad antiovulatoria ni el efecto endometrial (que est ms ceido al progestgeno utilizado).

El Estriol en la etapa de la post-menopausia se utiliza localmente. Efectos de la Progesterona

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Transformacin secretoria del endometrio. Inhibicin de las contracciones del miometrio. Moco Gestagnico: Oviducto: menor velocidad de transporte. Desarrollo de los acinos mamarios. Termognica. Anablica proteica. Efecto diurtico leve. Antialdosternico.

Estos efectos se asocian a los efectos adversos de la administracin de progesterona sinttica. Por ejemplo, que produzcan mastalgia, o que favorezcan la insulinorresistencia. Pero tambin logra por ejemplo disminuir el edema. Progestgenos sintticos Los progestgenos se han ido modificando para acomodarse a las exigencias de los usuarios y ser ms beneficios y menos adversos, sin embargo, los estrgenos poco se han modificado y ellos son los responsables de la mayora de los efectos adversos. Las sintticas no son como la natural que tiene un efecto estndar en todos los puntos vistos anteriormente. Cada una de las tantas distintas molculas sintticas de progesterona tiene algn efecto con el que se destaca, ya sea de forma positiva o negativa. Ninguno es perfecto para todas las pacientes. Algunas mejoran el acn, otras interfieren menos con la libido, otros son muy antiandrognicos, otro moderadamente antiandrognicos, etc. Comparados con los estrgenos el efecto trombtico de la progesterona es menor. Pero lo ms importante al momento de recetar anticoncepcin es la anamnesis. Preguntar por antecedentes familiares de trombosis o por antecedentes personales posparto. Clasificacin segn generacin: de acuerdo al ao de descubrimiento Primera Generacin: Noretisterona, Noretrinodrona, Edinodiol diacetato, Noretinodrel. Segunda Generacin: Levonorgestrel. Tercera Generacin: Norgestrel, Desogestrel, Gestodeno. Cuarta Generacin: Drospirenona (Yasmin).

Potencia Progestgenos

Progestgeno Gestodeno Desogestrel Levonorgestrel Medroxiprogesterona Noretisterona

Antiovulatorio 26.2 17.5 2.8 1.2 0.3

Estimulacin endometrial 7 7.2 4.2 3.4 0.2

Andrgeno 3.4 1.3 4.3 0.2 1.1

Levonorgestrel es muy buena, pero est desprestigiada por ser muy barata. Pero tiene poco efecto trombtico. Uno de los ms ndices de trombosis es el de Yasmin. Anticonceptivos Hormonales Orales: Discontinuos: Combinada (mono, bi y trifsica) Emergencia Continuos: Minipldora (solo tiene progesterona; muy usada en la lactancia)

Intramusculares: Combinada mensual Macrodosis progestinas

Otras vas: Anillos vaginales Parches transdrmicos Implantes subcutneos DIU medicados

* Los DIU no medicados acabaron con el aborto sptico en Chile.

Clasificacin segn composicin

Actualmente solo se utiliza la frmula combinada monofsica. Actualmente todos los comprimidos vienen con la misma dosis de estrgenos y progesterona; antes se trataba de emular un ciclo menstrual (pastillas diferenciadas por colores), pero los estudios no mostraron grandes diferencias ni beneficios, y solo confundan a los pacientes. Eleccin de Anticoncepcin Las pacientes tienen distintas necesidades anticonceptivas. Anticoncepcin eficaz con bajas dosis. Menor cantidad de efectos adversos. Ciclos regulares y sin sangrado intermenstrual. Costo (asequible). Aceptado por la paciente (prejuicios sociales, vergenza, etc.)

Anticonceptivos Orales Ventajas Muy efectivo en uso correcto Menstruaciones regulares, menor volumen, duracin y dolor Retorna fertilidad al interrumpir Es tambin anticoncepcin de emergencia Acn disminucin de la concentracin de Desventajas No altamente efectivo a menos que se tomen todos los das Afecta lactancia En algunas mujeres cambios de temperamento, incluyendo depresin y menor deseo sexual No protegen contra ETS

TT libre Los ACO no son slo indicados por su efecto anticonceptivo, sino que tambin pueden ser indicados en casos como menstruaciones irregulares, muy abundantes o dolorosas. Algunos dermatlogos los usan para tratar el acn. No se pueden indicar en perodos de lactancia. Cuando se suspenden los ACO, se supone que la fertilidad se recupera rpidamente, ya al siguiente mes podra quedar embarazada. Cuando Partir En general se inicia el tratamiento el primer da de regla, pero se pueden partir los primeros 5 das, ya que estos primeros 5 son infrtiles. Despus del quinto da se debera descartar el embarazo. Con ciclos menstruales, cambio de un mtodo no hormonal o minipldoras. Primeros 5 das del ciclo, luego descartar embarazo. Proteccin adicional por los prximos 7 das. Despus del parto (deben ser ACO combinados en este caso) Con lactancia: al interrumpirla o 3 meses posparto, lo que suceda primero. Sin lactancia: 3 a 6 semanas despus del parto, luego descartar embarazo. Despus de un aborto (el aborto puede pensarse como el primer da de regla) Primeros 7 das, luego descartar embarazo.

El Olvido Si la paciente tomo todos los das sus 30 microgramos de estradiol en forma perfecta, y se le olvida solo 1 da, no es importante, porque estara cubierta ese da tambin. Si importa si son 2. Cuando se hace educacin a la paciente se le dice que ante cualquier olvido use condn por lo menos 3 a 7 das posterior al olvido. Si ha tenido un uso irregular del ACO y se le olvido un da y tuvo relaciones sexuales, puede administrar la anticoncepcin de emergencia. Lo peor del olvido es cuando al paciente se le olvida iniciar con la siguiente caja y tomarse perodos de descanso muy largos, porque ah se puede haber reclutamiento y puede entrar el folculo a la etapa FSH-independiente y ocurrir la ovulacin. Estrictamente hablando lo correcto cientficamente es: Si son EE de 30 mcg (1 2 pldoras olvido o tarde), o EE de 20 mcg (1 pldora activa o tarde) Tomar una pldora lo antes posible sin proteccin adicional.

Si son EE de 30 mcg (3 pldoras activas o tarde), o EE de 20 mcg (2 pldoras activas) Tomar una pldora lo antes posible con proteccin adicional por 7 das. Considerar mayor riesgo de embarazo si el olvido es al principio o al fin. Las 3 pldoras no son 3 seguidas, sino que 3 en el ciclo. La caja de anticonceptivos no protege por das, protege por ciclo.

Problemas Vmitos a las 2 horas que siguen a la toma de la pldora. Tomar otra pldora con hormonas de un paquete diferente. Diarrea grave o vmitos por ms de 24 horas. Seguir las instrucciones para el olvido de pldoras.

Efectos Metablicos Metabolismo heptico. Aumento de la actividad microsomal: Fenitona Fenobarbital y Primidona Carbamazepina Rifampicina Griseofulvina Disminucin de la actividad microsomal: Fluconazol ACOs combinados elevan TG y LDL. Disminuyen los HDL. Disminuyen la tolerancia a la glucosa y aumentan los niveles de insulina. Aumento del riesgo cardiovascular. Estado de hipercoagulabilidad.

Riesgo Cncer Aumenta riesgo de cncer cervicouterino

Riesgo CV Estrgenos factores de coagulacin

No aumenta el riesgo de cncer de mama en mujeres con familiares afectadas ni con enfermedad benigna comprobada

Tabaquismo y estrgenos efecto aditivo sobre el riesgo de trombosis arterial ACO bajas dosis no aumenta el riesgo de IAM o ACV en mujeres sanas, no fumadoras, independiente de la edad IAM y ACV en mujeres que toman ACO ocurren con ACO altas dosis, o con FR CV y >35 aos

Contraindicaciones Absolutas (pregunta de prueba) Fumadora >35 aos de edad (15 cigarrillos/da). Hipertensin severa. DM con enfermedad vascular. Patologa Tromboemblica (actual o antecedente) Cardiopata Isqumica (actual o antecedente) Ciruga con inmovilizacin prolongada Antecedentes de ACV Migraa con sntomas neurolgicos (aura, por su componente vascular) Cncer de Mama. Cncer de Endometrio. Hepatitis viral activa. Tumores hepticos (hemangioma heptico, etc.) Con Lactancia: menos de 6 semanas posparto. Imprescindible tomar la PA. La progesterona con mayor efecto deletreo sobre los receptores de insulina (insulinorresistencia): Ciproterona

Beneficios Corto Plazo: Alta efectividad Reversible Menor dismenorrea Disminucin del acn y seborrea Menor tensin mamaria Regulacin del ciclo menstrual Menor sangrado menstrual Mejora el SPM Potenciales: Proteccin a desarrollar Osteoporosis Sndrome de Shock Txico Leiomiomas Artritis Reumatoidea

Beneficios: Menor riesgo de

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Cncer de ovario (40%) Cncer de endometrio (40%) Enfermedad inflamatoria plvica (50%) Embarazo ectpico (90%) Anemia ferropriva (50%) Enfermedad mamaria benigna (40%) Quistes ovricos funcionales (50 80%) Miomas (17 5) Infertilidad (40%)

Efectos Adversos Generales: nauseas, cefalea, migraa, aumento de peso, retencin de lquido, mialgias, calambres, tensin mamaria, depresin, disminucin de la libido en algunas usuarias. Ciclo especficos: amenorrea, sangrado intermenstrual, oligomenorrea, polimenorrea, hipomenorrea. Descontinuar ACO si Sospecha de embarazo Trastornos tromboemblicos: TVP/TEP Trastornos de la vista: proptosis, diplopa, papiledema, lesiones vasculares oflmicas Migraa Epilepsia que se agrava Ictericia Aparicin de HTA Depresin de origen hormonal 6 semanas antes de ciruga planeada

Pldora de slo Progestgenos (Implanon) Menor dosis de progestgeno respecto AOC Eleccin durante lactancia y mayores de 40 aos Mecanismo de Accin: Aumentan consistencia de moco cervical (principal mecanismo) Endometrio no reactivo Anovulacin >50% ciclos menstruales

Ventajas No altera lactancia

Desventajas Cambios en el sangrado menstrual - Spotting o sangrado entre

Sin efectos secundarios de estrgenos Pocos efectos secundarios Efectos adversos son raros Recuperacin inmediata de la fertilidad al suspender Contraindicaciones -

menstruaciones - Amenorrea Levonorgestrel puede provocar Acn Mayor incidencia de quistes benignos del ovario con pastillas o implantes

Cncer de Mama Hepatopata Lactancia 70 Kg. El peso lmite antes de que disminuya la efectividad en los ACO, anillo vaginal y parche transdrmico es de 90 Kg. Ventajas Muy efectivo - Terico Desventajas Cambios en el sangrado menstrual, hasta en el 80% de las mujeres No se puede iniciar o suspender su uso por medios propios La remocin es a veces ms dolorosa y frecuentemente ms difcil que la insercin En caso muy raros cuando ocurre el embarazo, aproximadamente 1/6 son embarazos ectpicos

Proteccin a largo plazo. Reversible Efectivo desde 24 horas post-insercin La fertilidad regresa casi inmediatamente al suspender No altera la leche materna Sin efectos secundarios por estrgenos Prevencin anemia Prevencin embarazos ectpicos Contraindicaciones -

Lactancia 100 mcg c/u de 2 dosis + Levonorgestrel >50 mcg c/u 2 dosis. Las 2 dosis se dan con 12 horas de diferencia. Solo progestgeno (se descubri que los estrgenos no eran necesarios en la anticoncepcin de emergencia): Levonorgestrel 750 mcg c/u 2 dosis Las pldoras solo de progestgeno son ms efectivas y provocan menos nauseas y vmitos. Otro mtodo discutible es la insercin del DIU de cobre hasta 5 das despus del coito sin proteccin (impide la implantacin). Tasa de fracaso 0.1%. Primera dosis dentro de las 72 horas desde el coito no protegido. La segunda dosis se toma 12 horas despus de la primera. Nuseas: comer algo post ingesta de frmaco. Vmitos: