Upload
miles
View
41
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Antikoagulační léčba. MUDr. Petr Kessler Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov. Integrita cévního systému. K jejímu udržení je nutná: ochrana před ztrátou krve ochrana průchodnosti cév. Integrita cévního systému. Ochrana před krevní ztrátou: Formování krevní sraženiny - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Antikoagulační léčbaAntikoagulační léčba
MUDr. Petr KesslerMUDr. Petr Kessler
Odd. hematologie a transfuziologieOdd. hematologie a transfuziologie
Nemocnice PelhřimovNemocnice Pelhřimov
Integrita cévního systémuIntegrita cévního systému
K jejímu udržení je nutná:K jejímu udržení je nutná: ochrana před ztrátou krveochrana před ztrátou krve ochrana průchodnosti cévochrana průchodnosti cév
Integrita cévního systémuIntegrita cévního systému
Ochrana před krevní ztrátou:Ochrana před krevní ztrátou:
Formování krevní sraženinyFormování krevní sraženiny na správném místěna správném místě ve správném časeve správném čase
v místě poranění cévyv místě poranění cévy
Integrita cévního systémuIntegrita cévního systému
Ochrana cévní průchodnosti:Ochrana cévní průchodnosti:
1. mechanismus1. mechanismus::
Potlačení krevního sráženíPotlačení krevního srážení na špatném místěna špatném místě ve špatném časeve špatném čase
v luminu neporušené cévyv luminu neporušené cévy
Integrita cévního systémuIntegrita cévního systému
Ochrana cévní průchodnosti:Ochrana cévní průchodnosti:
2. mechanismus2. mechanismus::
Rozpouštění nadbytečné sraženiny Rozpouštění nadbytečné sraženiny fibrinolytickým systémemfibrinolytickým systémem
Integrita cévního systému:Integrita cévního systému:
Cévní stěnaCévní stěna TrombocytyTrombocyty ProteinyProteiny
Koagulační faktoryKoagulační faktory Inhibitory koagulaceInhibitory koagulace Fibrinolytický systémFibrinolytický systém Inhibitory fibrinolýzyInhibitory fibrinolýzy
RovnováhaRovnováha
Koagulační faktory
Inhibitory koagulace
Fibrinolytický systém
Inhibitory fibrinolýzy
Intaktní cévní stěnaIntaktní cévní stěnaNormální počet a funkce trombocytůNormální počet a funkce trombocytůNormální proudění krveNormální proudění krve
Trombóza Trombóza
Koagulační faktory
Inhibitory koagulace
Fibrinolytický systém
Inhibitory fibrinolýzy
Endoteliální dysfunkceEndoteliální dysfunkceZmnožené nebo Zmnožené nebo aktivované destičky aktivované destičky
Stagnace proudu krveStagnace proudu krve
Antikoagulační léčba Antikoagulační léčba
Koagulační faktory
Inhibitory koagulaceInhibitory fibrinolýzy
Heparin
Fibrinolytický systém
Antikoagulační léčba Antikoagulační léčba
Inhibitory koagulaceInhibitory fibrinolýzy
Heparin
Koagulační faktoryFibrinolytický systém
Antikoagulační léčba – Antikoagulační léčba – navození nové rovnováhynavození nové rovnováhy
Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy
Heparin
Koagulační faktory Fibrinolytický systém
Antikoagulační léčba Antikoagulační léčba
Inhibitory koagulaceInhibitory fibrinolýzy
Warfarin
Koagulační faktoryFibrinolytický systém
Antikoagulační léčba Antikoagulační léčba
Inhibitory koagulaceInhibitory fibrinolýzy
Warfarin
Koagulační faktoryFibrinolytický systém
Antikoagulační léčba – Antikoagulační léčba – - nastolení nové rovnováhy - nastolení nové rovnováhy
Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy
Warfarin
Koagulační faktory Fibrinolytický systém
Antikoagulační léčbaAntikoagulační léčba
Umělé navození poruchy krevního srážení Umělé navození poruchy krevního srážení
s cílem zabránit vzniku trombózy s cílem zabránit vzniku trombózy
nebo zastavit progresi trombu již nebo zastavit progresi trombu již vzniklého.vzniklého.
Indikace antikoagulační Indikace antikoagulační léčby:léčby:
Akutní trombóza (profylaxe extenze a Akutní trombóza (profylaxe extenze a rekurence)rekurence)
Stavy patofyziologicky a statisticky Stavy patofyziologicky a statisticky významně asociované s rizikem významně asociované s rizikem závažných trombotických příhodzávažných trombotických příhod
Akutní trombózaAkutní trombózaLMWH (UFH) LMWH (UFH) → warfarin→ warfarin
Žilní tromboembolismus (hluboká žilní Žilní tromboembolismus (hluboká žilní trombóza + plicní embolie). trombóza + plicní embolie).
Tepenná trombóza a embolizace.Tepenná trombóza a embolizace. Opakovaná trombóza a-v shuntu pro Opakovaná trombóza a-v shuntu pro
hemodialýzu.hemodialýzu. Nitrosrdeční trombózaNitrosrdeční trombóza
Stavy se zvýšeným rizikem Stavy se zvýšeným rizikem trombózytrombózy
Krátkodobá profylaxe TEN Krátkodobá profylaxe TEN Dlouhodobá profylaxe trombózy Dlouhodobá profylaxe trombózy
Krátkodobá profylaxe trombózyKrátkodobá profylaxe trombózyLMWH, fondaparinuxLMWH, fondaparinux
Perioperační a pooperační profylaxe Perioperační a pooperační profylaxe Profylaxe v průběhu akutních interních Profylaxe v průběhu akutních interních
onemocněníonemocnění Profylaxe u pacientů s trombofilními stavy Profylaxe u pacientů s trombofilními stavy
v rizikovém obdobív rizikovém období Během gravidity a šestinedělíBěhem gravidity a šestinedělí Při imobilizaci končetinyPři imobilizaci končetiny Při dlouhém letu Při dlouhém letu
Dlouhodobá profylaxe trombózyDlouhodobá profylaxe trombózywarfarinwarfarin
Fibrilace síníFibrilace síní Umělá chlopenní náhradaUmělá chlopenní náhrada Mitrální vada s dilatovanou levou síníMitrální vada s dilatovanou levou síní Paroxysmální noční hemoglobinurieParoxysmální noční hemoglobinurie Plicní hypertenzePlicní hypertenze
Hlavní riziko antikoagulační Hlavní riziko antikoagulační léčbyléčby
KrváceníKrvácení
Vyplývá z podstaty antikoagulační léčbyVyplývá z podstaty antikoagulační léčby Častější při předávkování antikoagulanciaČastější při předávkování antikoagulancia Častější při nestabilním účinku Častější při nestabilním účinku
antikoagulanciaantikoagulancia
Hlavní mechanismus působení Hlavní mechanismus působení antikoagulační léčby:antikoagulační léčby:
Zpomalení krevního sráženíZpomalení krevního srážení V intaktním cévním řečišti :V intaktním cévním řečišti :
→ → pprofylaxe trombózyrofylaxe trombózy V místě poranění cévy:V místě poranění cévy:
→→ krváceníkrvácení
Zpomalení krevního sráženíZpomalení krevního srážení
Je možno měřit v laboratořiJe možno měřit v laboratoři Existuje dobrá korelace mezi laboratorním Existuje dobrá korelace mezi laboratorním
výsledkem a klinickým účinkemvýsledkem a klinickým účinkem Nedostatečné zpomalení Nedostatečné zpomalení
→ → riziko trombózyriziko trombózy Nadměrné zpomaleníNadměrné zpomalení
→ → riziko krváceníriziko krvácení
Krvácivé komplikaceKrvácivé komplikace
Informace pro pacienta:Informace pro pacienta: Chránit se před úrazem, zejména úrazem Chránit se před úrazem, zejména úrazem
hlavyhlavy Před operací a jakýmkoli výkonem Před operací a jakýmkoli výkonem
spojeným s rizikem krvácení informovat spojeným s rizikem krvácení informovat lékaře o užívání warfarinu.lékaře o užívání warfarinu.
Při velkém krvácení okamžitě vyhledat Při velkém krvácení okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.lékařskou pomoc.
Základní léčebné možnostiZákladní léčebné možnosti
Heparin (nefrakcionovaný,UFH)Heparin (nefrakcionovaný,UFH) Nízkomolekulární heparin (LMWH)Nízkomolekulární heparin (LMWH) Warfarin Warfarin
Hirsh, J. et al. Chest 2004;126:188S-203S
Mechanismus působení heparinu
Pentasacharid
Bez heparinu
Formování komplexu
Disociace heparinu
18
Monitorace léčby UFHMonitorace léčby UFH
1.1. APTT – nejde o test standardizovaný APTT – nejde o test standardizovaný obdobně jako INRobdobně jako INR
Různé reagencie jsou různě citlivé Různé reagencie jsou různě citlivé Terapeutické rozmezí musí být Terapeutické rozmezí musí být
kalibrováno proti anti IIa nebo anti Xakalibrováno proti anti IIa nebo anti Xa Výsledek ovlivnitelný v preanalytické Výsledek ovlivnitelný v preanalytické
fázifázi
2. 2. Anti Xa (0,3-0,7 aXa/ml) Anti Xa (0,3-0,7 aXa/ml)
Heparinová rezistenceHeparinová rezistence
SkutečnáSkutečná Deficience antitrombinuDeficience antitrombinu Vysoká vazba na proteiny akutní fázeVysoká vazba na proteiny akutní fáze
Falešná Falešná Vysoká hladina f. VIII a fibrinogenu jako Vysoká hladina f. VIII a fibrinogenu jako
proteinů akutní fázeproteinů akutní fáze Nedostatečné prodloužení APTT a Nedostatečné prodloužení APTT a
riziko předávkováníriziko předávkování
Heparin (UFH)Heparin (UFH)
Léčebné podání v kontinuální infusi cca Léčebné podání v kontinuální infusi cca 30000 j/den30000 j/den
Profylaktické podávání většinou s.c.Profylaktické podávání většinou s.c.
(nutno použít Heparin Forte!!)(nutno použít Heparin Forte!!)
LMWHLMWH
Stabilní farmakokinetikaStabilní farmakokinetika Laboratorní testování je indikováno pouze Laboratorní testování je indikováno pouze
v případech s nestandardním účinkem:v případech s nestandardním účinkem: Těhotné ženyTěhotné ženy Děti Děti Významná nedostatečnost ledvinVýznamná nedostatečnost ledvin Pacienti na JIP, léčení vasopresoryPacienti na JIP, léčení vasopresory
LMWHLMWH
Používaný test: anti Xa (aXa)Používaný test: anti Xa (aXa) Odběr: do zkumavky s citrátem, 3-4 hodiny Odběr: do zkumavky s citrátem, 3-4 hodiny
od poslední aplikace LMWH.od poslední aplikace LMWH. Doporučené rozmezí:Doporučené rozmezí:
Profylaxe: 0,2-0,4 aXa/mlProfylaxe: 0,2-0,4 aXa/ml Léčba: 0,6-1,0 aXa/mlLéčba: 0,6-1,0 aXa/ml Těhotné u umělou chlopní: 1,0-1,2 aXa/mlTěhotné u umělou chlopní: 1,0-1,2 aXa/ml
Warfarin Warfarin
Interferuje s cyklem vitaminu K, s nímž se Interferuje s cyklem vitaminu K, s nímž se navzájem antagonizujínavzájem antagonizují
Velmi komplikovaný účinekVelmi komplikovaný účinek Velmi komplikovaný metabolismusVelmi komplikovaný metabolismus
Warfarin Warfarin
Velká interindividuální variabilita účinkuVelká interindividuální variabilita účinku Kolísání účinku u jedince v závislosti naKolísání účinku u jedince v závislosti na
metabolickém stavumetabolickém stavu příjmu potravypříjmu potravy lékových interakcíchlékových interakcích
Interindividuální variabilitaInterindividuální variabilita
Denní dávka 0,5 – 20 mg Denní dávka 0,5 – 20 mg Genetické příčinyGenetické příčiny
CyP450 2C9 – rozdílná biotransformaceCyP450 2C9 – rozdílná biotransformace VKORC1 – rozdílný účinekVKORC1 – rozdílný účinek
VěkVěk Přídatné chorobyPřídatné choroby
Metabolické ovlivněníMetabolické ovlivnění
Účinek zvyšuje:Účinek zvyšuje: Horečka Horečka Průjem Průjem Snížený příjem potravySnížený příjem potravy Alkohol Alkohol
Závažné lékové interakceZávažné lékové interakce
Účinek zvyšujíÚčinek zvyšují
salicyláty, co-trimoxazol, metronidazol,salicyláty, co-trimoxazol, metronidazol,
fibrátyfibráty, statiny, imidazolová antimykotika,, statiny, imidazolová antimykotika,
erythromycin a některé další makrolidy, erythromycin a některé další makrolidy,
doxycyklin, některé sulfonamidy, doxycyklin, některé sulfonamidy,
amiodaronamiodaron, propafenon, chinidin, , propafenon, chinidin,
5-fluorouracil, capecitabin5-fluorouracil, capecitabin
(sulfinpyrazon, disulfiram, fenylbutazon)(sulfinpyrazon, disulfiram, fenylbutazon)
Závažné lékové interakceZávažné lékové interakce
Účinek snižujíÚčinek snižují
vitamin K, koenzym Q10 vitamin K, koenzym Q10 (ubidecarenone), (ubidecarenone),
barbituráty, rifampicin, rifabutin, barbituráty, rifampicin, rifabutin, karbamamazepin, karbamamazepin, nafcilin, dicloxacilin, griseofulvin nafcilin, dicloxacilin, griseofulvin
cholestyramin, chlordiazepoxidcholestyramin, chlordiazepoxid azathioprin, merkaptopurinazathioprin, merkaptopurin
Doporučení pro pacienta:Doporučení pro pacienta:
Neužívat sám žádné lékyNeužívat sám žádné léky Neměnit sám dávkování užívaných lékůNeměnit sám dávkování užívaných léků Při předpisu nového léku informovat:Při předpisu nového léku informovat:
Předepisujícího lékaře o současném Předepisujícího lékaře o současném užívání warfarinuužívání warfarinu
Lékaře kontrolujícího léčbu warfarinem Lékaře kontrolujícího léčbu warfarinem o nově předepsaném léku.o nově předepsaném léku.
Vitamin K v potravě:Vitamin K v potravě:
Excesívní příjem vitaminu K Excesívní příjem vitaminu K Warfarinová rezistenceWarfarinová rezistence
Nestabilní příjem vitaminu KNestabilní příjem vitaminu KNestabilní antikoagulaceNestabilní antikoagulace
Deplece vitaminu KDeplece vitaminu KNestabilní antikoagulaceNestabilní antikoagulace
Dietní doporučení:Dietní doporučení:
Vyloučit větší množství potravin s vysokým Vyloučit větší množství potravin s vysokým a zároveň nestabilním obsahem vitaminu K.a zároveň nestabilním obsahem vitaminu K.
Vyvarovat se náhlých změn v jídelníčku i Vyvarovat se náhlých změn v jídelníčku i jednorázových gastronomických excesů.jednorázových gastronomických excesů.
Není vhodná výrazná restrikce příjmu Není vhodná výrazná restrikce příjmu vitaminu K potravou.vitaminu K potravou.
Je doporučen příjem stabilního, Je doporučen příjem stabilního, průměrného množství vitaminu K v potravě.průměrného množství vitaminu K v potravě.
Warfarin – laboratorní Warfarin – laboratorní monitorování účinku monitorování účinku
Používaný test: Protrombinový (Quickův) testPoužívaný test: Protrombinový (Quickův) test Výsledek vyjádřen jako INRVýsledek vyjádřen jako INR Terapeutické rozmezí:Terapeutické rozmezí:
2,0-3,0 nebo 2,0-3,5 ve většině indikací2,0-3,0 nebo 2,0-3,5 ve většině indikací 2,5-3,5 u umělých chlopní2,5-3,5 u umělých chlopní Možná individuální úprava při zvýšeném Možná individuální úprava při zvýšeném
riziku trombózy nebo krvácení.riziku trombózy nebo krvácení.
Warfarin Warfarin
INR pod terapeutickým rozmezím: INR pod terapeutickým rozmezím: poddávkování poddávkování → zvýšené riziko trombózy→ zvýšené riziko trombózy
INR nad terapeutickým rozmezím: INR nad terapeutickým rozmezím: předávkování předávkování → zvýšené riziko krvácení→ zvýšené riziko krvácení
Warfarin Warfarin
Na základě výsledku INR je upravována Na základě výsledku INR je upravována dávka warfarinu v následném obdobídávka warfarinu v následném období
Nesprávný výsledek vede k nesprávnému Nesprávný výsledek vede k nesprávnému dávkování warfarinu a ohrožení pacientadávkování warfarinu a ohrožení pacienta
Nesprávný odběr vede k nesprávnému Nesprávný odběr vede k nesprávnému výsledkuvýsledku
Nesprávný odběr vede k ohrožení Nesprávný odběr vede k ohrožení pacientapacienta
Zásadní odpovědnost pracovníka Zásadní odpovědnost pracovníka provádějícího odběrprovádějícího odběr
Nejčastější chyby při odběru:Nejčastější chyby při odběru: Nedodržení poměru krev:citrátNedodržení poměru krev:citrát Odběr z více vpichůOdběr z více vpichů Odběr z končetiny, do které kape infuseOdběr z končetiny, do které kape infuse Odběr z kanylyOdběr z kanyly
Řešení pro odběr od pacienta s Řešení pro odběr od pacienta s nedostupnou periferní žílou:nedostupnou periferní žílou:
Odběr z vpichu do v. femoralisOdběr z vpichu do v. femoralis Vyšetření kapilární krve POCT přístrojemVyšetření kapilární krve POCT přístrojem
Základní předpoklady správného Základní předpoklady správného laboratorního vyšetření:laboratorního vyšetření:
Kvalitní koagulometrKvalitní koagulometr Kvalitní personálKvalitní personál Používání stabilních a ověřených Používání stabilních a ověřených
reagencií.reagencií. Standardní operační postupyStandardní operační postupy Zavedený systém každodenní vnitřní Zavedený systém každodenní vnitřní
kontroly kvalitykontroly kvality Účast v systému externí kontroly kvalityÚčast v systému externí kontroly kvality
Základní předpoklad pro správné Základní předpoklad pro správné vedení antikoagulační léčby:vedení antikoagulační léčby:
Osobní odpovědnost všech zúčastněnýchOsobní odpovědnost všech zúčastněných sestry provádějící odběrsestry provádějící odběr pracovníka transportujícího vzorekpracovníka transportujícího vzorek laborantky provádějící vlastní vyšetřenílaborantky provádějící vlastní vyšetření lékaře indikujícího vyšetření a interpretujícího lékaře indikujícího vyšetření a interpretujícího
výsledekvýsledek pacienta užívajícího lékpacienta užívajícího lék