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Giornata Regionale della Sicurezza e Qualità delle cure
Udine 9 Ottobre 2014
Antimicrobial Stewardship in FVG:
il supporto dei microbiologi
dr.ssa Marina Busetti
SC Microbiologia
AOU Ospedali Riuniti d i Trieste
Istituzione di un gruppo di lavoro
regionale dei Microbiologi
✤ 3 giugno 2014: primo incontro
✤ composizione del gruppo tecnico :
✤ Giancarlo Basaglia – IRCCS CRO Aviano
✤ Marina Busetti – AOU Ospedali Riuniti Trieste
✤ Alessandro Camporese – AO S.Maria degli Angeli Pordenone
✤ Francesco Fontana – ASS2 Isontina
✤ Claudio Scarparo – AOU S.Maria della Misericord ia Udine
Obiettivi
✤ Realizzazione d i una lista condivisa dei microrganismi “sentinella” da
adottare a livello regionale
✤ Definizione d i standard d iagnostici e d i refertazione comuni a tutti i
servizi regionali d i Microbiologia per i microrganismi patogeni
individuati
✤ Revisione del nomenclatore regionale delle prestazioni d i
microbiologia, con la definizione d i alcuni profili d iagnostici condivisi
e l'eliminazione d i test obsoleti
✤ Creazione d i un registro regionale sulle resistenze agli antimicrobici.
✤ Condivisione d i un sistema comune d i reportistica dei dati relativi alla
resistenza antimicrobica dei patogeni indicati nei d iversi setting
individuati (ospedale e territorio)
Obiettivi
✤ Realizzazione d i una lista condivisa dei microrganismi “sentinella” da adottare a
livello regionale
✤ Definizione d i standard d iagnostici e d i refertazione comuni a tu tti i servizi
regionali d i Microbiologia per i microrganismi patogeni ind ividuati. Per l’anno in
corso si è definito d i condividere la modalità d i refertazione dei microrganismi
“sentinella”
Indicazioni per la Sorveglianza dei microrganismi sentinella Regione Friuli
Venezia Giulia
- prima bozza entro 1 luglio 2014, seconda revisione inizio settembre
- bozza presentata al gruppo regionale dei risk manager, che hanno provveduto a
condividerla all’interno d i ciascuna Azienda con i professionisti interessati
- le osservazioni emerse sono state valutate dal gruppo tecnico regionale
- documento definitivo sarà a breve d isponibile a tu tte le Aziende sul sito della
Regione FVG
01
Indicazioni per la
Sorveglianza dei microrganismi
sentinella
Regione Friuli Venezia Giulia
MESSAGGI CHIAVE
Un sistema d i sorveglianza attiva per
l'identificazione dei microrganismi sentinella,
associato ad un tempestivo intervento per
rafforzare le misure d i prevenzione e d i
controllo efficaci, è ind ispensabile per
prevenirne la d iffusione e ridurre il rischio d i
epidemie.
Il Laboratorio d i Microbiologia ha un ruolo
fondamentale nel fornire ind icazioni specifiche
mediante l’u tilizzo d i note al referto e la
tempestiva segnalazione alle stru tture sanitarie e
d i degenza ed alla d irezione, per permettere d i
attivare le opportune misure d i controllo
Per ogni tipologia d i microrganismi sentinella u tili
va comunque effettuata una valutazione del
rischio e definiti gli interventi da adottare con
specifici protocolli aziendali
Indicazioni per la
Sorveglianza dei microrganismi sentinella
Regione Friuli Venezia Giulia
Elenco di microrganismi che devono essere sempre inclusi in tutti i sistemi di sorveglianza: Mycobacterium tuberculosis complex (isolato da materiale respiratorio) Clostrid ium difficile produttore d i tossine Legionella pneumophila (infezioni correlate all’assistenza, probabili o certe) Batteri con particolari profili d i resistenza: Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) Staphylococcus aureus con ridotta sensibilita ̀ ai glicopeptid i Enterococcus faecalis ed Enterococcus faecium resistenti alla vancomicina (VRE) Bacilli Gram negativi non fermentanti (Pseudomonas spp., Burkholderia spp., Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp., ecc.) MDR o XDR Enterobatteri produttori d i ESBL Enterobatteri resistenti ai carbapenemi (CRE) Aspergillus spp in pazienti immunocompromessi Patogeni aggiuntivi la cui sorveglianza e ̀ da valutare a livello locale nell'ambito di specifici protocolli di prevenzione: Virus Respiratorio Sinciziale (RSV) Rotavirus in Neonatologia Norovirus Virus del Morbillo Varicella Zoster Virus (VZV)
È stata definita una lista minima d i microrganismi che devono essere
sempre inclusi in tu tti i sistemi d i sorveglianza; sulla base d i specifici
quadri epidemiologici aziendali e/ o d i singole stru tture la lista può venire
arricchita a livello locale nell'ambito d i specifici protocolli d i prevenzione.
Indicazioni per la
Sorveglianza dei microrganismi sentinella
Regione Friuli Venezia Giulia
S.aureus meticillino-resistente (MRSA)
Esame colturale:
per l'isolamento ed identificazione sono adeguate le procedure standard ; per la ricerca dei portatori sono
d isponibili, ma non ind ispensabili, terreni selettivi e d ifferenziali, e metodi molecolari (RT-PCR).
Antibiogramma: e ̀ raccomandato utilizzare una metodica in grado d i saggiare le MIC (Minima Concentrazione
Inibente) in microdiluizione in brodo in caso d’infezioni invasive (sepsi, meningiti) e polmonari accertate (da
campione profondo).
Standard per la refertazione:
- Campione d iagnostico: aggiungere al referto dell’antibiogramma la nota: “S. aureus meticillino-resistente
(MRSA): il risultato d i oxacillina pred ice il risultato d i Cefalosporine, Carbapenemi e Betalattamine+inibitori. Si
raccomanda d i u tilizzare le precauzioni standard e da contatto per prevenire la d iffusione del microrganismo”
- Colture d i sorveglianza (tampone nasale): l’esecuzione dell’antibiogramma sebbene non necessaria puo ̀ essere
utile a scopo epidemiologico nell’ambito d i specifici protocolli aziendali; se refertato, inserire una nota
esplicativa riportante: “Colonizzazione da S. aureus meticillino-resistente (MRSA): un trattamento antibiotico
locale (mupirocina) è ind icato solamente nell’ambito d i protocolli aziendali definiti in pazienti a rischio. Si
raccomanda d i u tilizzare le precauzioni standard e da contatto per prevenire la d iffusione del microrganismo”
Indicazioni operative per la rilevazione e la segnalazione dei
microrganismi sentinella da parte dei Laboratori d i Microbiologia
Indicazioni per la
Sorveglianza dei microrganismi sentinella
Regione Friuli Venezia Giulia
Microrganismo sentinella Caratteristiche e livello di rischio Interventi da adottare
Aspergillus spp
Scarsa conoscenza del fenomeno da parte degli Operatori.
Elevata diffusibilità in rapporto a fattori ambientali (lavori edili).
Infezioni gravi in pazienti a rischio (immunodepressi).
Necessaria graduazione del rischio (matrice del rischio) in rapporto a
tipo di infezione/colonizzazione, tipo di paziente, tipo di reparto, tipo
di struttura di accoglimento del paziente.
Nota al referto (vedi Tabella 5) con richiamo delle procedure da
adottare.
Notifica al CIO solo in caso di infezione in reparti a rischio e/o
outbreak.
Acinetobacter baumannii MDR
Meccanismo di resistenza ancora poco conosciuto.
Scarsa conoscenza del fenomeno da parte degli Operatori.
Elevata diffusibilità in relazione ai comportamenti degli operatori
Persistenza nell'ambiente
Elevato numero di contatti colonizzati
Necessaria graduazione del rischio (matrice del rischio) in rapporto a
tipo di infezione o colonizzazione, tipo di paziente, tipo di reparto.
Nota al referto (vedi Tabella 5) con richiamo delle procedure da
adottare.
Necessaria l’immediata notifica al CIO e adozione di precauzioni
standard e da contatto, isolamento in stanza singola o per coorte,
corretta igiene delle mani, disinfezione ambientale, segnalazione in
cartella (fare riferimento al protocollo regionale).
Bacilli Gram negativi non
fermentanti (P.aeruginosa,
Pseudomonas spp., Burkholderia
spp., S.maltophilia) MDR o XDR
Elevata diffusibilità, soprattutto in caso di mancata adesione alle
precauzioni universali.
Buona conoscenza del fenomeno da parte degli Operatori.
Necessaria graduazione del rischio (matrice del rischio) in rapporto a
tipo di infezione/colonizzazione, tipo di paziente, tipo di reparto
Nota al referto (vedi Tabella 5) con richiamo delle procedure da
adottare.
Nessuna notifica al CIO, salvo in caso di infezione in reparti a rischio
e/o outbreak o ceppo XDR.
Isolamento in stanza singola o per coorte solo in contesti ad elevata
criticità o dove fattori epidemiologici (bassa incidenza) e/o
organizzativi lo consentano.
Enterobatteri resistenti ai
carbapenemi (CRE)
Meccanismo di resistenza ancora poco conosciuto/poco frequente.
Scarsa conoscenza del fenomeno da parte degli Operatori.
Elevata diffusibilità in relazione ai comportamenti degli operatori
Necessaria graduazione del rischio (matrice del rischio) in rapporto a
tipo di infezione/colonizzazione, tipo di paziente, tipo di reparto
Nota al referto (vedi Tabella 5) con richiamo delle procedure da
adottare.
Necessaria l’immediata notifica al CIO e adozione di precauzioni
standard e da contatto, isolamento in stanza singola o per coorte,
disinfezione ambientale (fare riferimento al protocollo regionale).
In caso di sepsi: segnalazione come da circolare Ministero della Salute
del 2013.
Enterobatteri produttori di ESBL
Elevata diffusibilità, soprattutto in caso di mancata adesione alle
precauzioni standard.
Buona conoscenza del fenomeno da parte degli Operatori.
Necessaria graduazione del rischio (matrice del rischio) in rapporto a
tipo di infezione/colonizzazione, tipo di paziente, tipo di reparto
Nota al referto (vedi Tabella 5) con richiamo delle procedure da
adottare.
Nessuna notifica al CIO, salvo in caso di outbreak.
Isolamento in stanza singola o per coorte solo in contesti ad elevata
criticità o dove fattori epidemiologici (bassa incidenza) e/o
organizzativi lo consentano.
Tabella 3: gestione del rischio e possibili interventi
Indicazioni per la
Sorveglianza dei microrganismi sentinella
Regione Friuli Venezia Giulia
Microrganismi Warning nel referto Segnalazione telefonica al reparto Segnalazione mail al CIO Note
Acinetobacter baumannii MDR Si Si Si
Aspergillus spp. Si Si, solo se in reparti a rischio e/o
sospetto outbreak
No (Si, solo se in reparti a rischio e/o
sospetto outbreak)
Enterobatteri resistenti ai
carbapenemi (CRE) Si Si Si
Conservare i campioni positivi per
eventuali tipizzazioni
Enterobatteri produttori di ESBL Si No No (Si, solo se sospetto outbreak)
Bacilli Gram negativi non fermentanti
(P.aeruginosa, Pseudomonas spp.,
Burkholderia spp., S.maltophilia) MDR
o XDR
Si No No (Si, solo se infezione in reparti a
rischio e/o outbreak o ceppo XDR)
MRSA Si No No (Si, solo se sospetto outbreak o
infezione in reparti a rischio).
VRE Si No No (Si, solo se sospetto outbreak o
infezione in reparti a rischio).
Clostridium difficile Si No No (Si, solo se sospetto outbreak o
infezione in reparti a rischio).)
In caso di out break, conservare i
campioni positivi per eventuali
tipizzazioni
Legionella pneumophila Si No Si (possibilità di infezione correlata
all’assistenza e/o outbreak).
Mycobacterium tuberculosis complex
Si, se ceppo rilevato da
apparato respiratorio e/o
ceppo MDR o XDR
Si, se ceppo rilevato da apparato
respiratorio e/o ceppo MDR o XDR
Si, se ceppo rilevato da apparato
respiratorio e/o ceppo MDR o XDR
Se ceppo rilevato da apparato
respiratorio e/o ceppo MDR o XDR
attivare verifica del personale
esposto
Tabella 4: elenco degli alert organisms e gestione delle segnalazioni
Indicazioni per la
Sorveglianza dei microrganismi sentinella
Regione Friuli Venezia Giulia
Microrganismo alert Campione diagnostico Colture di sorveglianza
Acinetobacter baumannii MDR
Presenza di Acinetobacter baumannii multi-resistente: un trattamento
antibiotico e ̀ indicato solamente in presenza di infezione accertata. Il
significato clinico del referto va valutato attentamente, preferibilmente
assieme ad un esperto in malattie infettive. Si raccomanda di utilizzare
le precauzioni standard e da contatto per prevenire la diffusione del
microrganismo.
Colonizzazione da Acinetobacter baumannii multi-resistente: non
e ̀ indicato un trattamento antibiotico in assenza di infezione. Si
raccomanda di utilizzare le precauzioni standard e da contatto
per prevenire la diffusione del microrganismo.
Aspergillus spp.
Non e ̀ indicato alcun trattamento in assenza di infezione. Il significato
clinico del referto va valutato attentamente, preferibilmente assieme ad
un esperto in malattie infettive. Si raccomanda di utilizzare le
precauzioni standard e da contatto per prevenire la diffusione del
microrganismo.
Bacilli Gram negativi non
fermentanti (P.aeruginosa,
Pseudomonas spp., Burkholderia
spp., S.maltophilia) MDR o XDR
Presenza di ……. multi-resistente (o XDR): un trattamento antibiotico e ̀
indicato solamente in presenza di infezione accertata. Il significato
clinico del referto va valutato attentamente, preferibilmente assieme ad
un esperto in malattie infettive. Si raccomanda di utilizzare le
precauzioni standard e da contatto per prevenire la diffusione del
microrganismo.
Enterobatteri resistenti ai
carbapenemi (CRE)
Ceppo produttore di carbapenemasi; la terapia con carbapenemi
potrebbe risultare scarsamente efficace o inefficace anche se “in vitro”
il ceppo appare sensibile a questi farmaci. Nel caso in cui si intendano
utilizzare tali farmaci si raccomanda una preventiva consulenza con un
esperto di terapia antibiotica. Si raccomanda di utilizzare le precauzioni
standard e da contatto per prevenire la diffusione del microrganismo.
Colonizzazione da Klebsiella pneumoniae o CRE produttore di
carbapenemasi: non e ̀ indicato un trattamento antibiotico in
assenza di infezione. Si raccomanda di utilizzare le precauzioni
standard e da contatto per prevenire la diffusione del
microrganismo.
Enterobatteri produttori di ESBL
Ceppo produttore di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL); ad eccezione
dei carbapenemi, la terapia con beta-lattamici (incluse cefalosporine a
spettro esteso, aztreonam e combinazioni con inibitori) potrebbe
risultare scarsamente efficace o inefficace nelle infezioni non urinarie
anche se in vitro il ceppo appare sensibile. Nel caso in cui si intendano
utilizzare tali farmaci si raccomanda preventiva consulenza con un
esperto di terapia antibiotica. I ceppi produttori di ESBL possono causare
epidemie intraospedaliere; si raccomanda l’adozione di procedure di
controllo delle infezioni per limitarne la diffusione.
Tabella 5 Note al referto
Obiettivi
✤ Revisione del nomenclatore regionale delle prestazioni d i microbiologia,
con la definizione d i alcuni profili d iagnostici condivisi e l'eliminazione d i
test obsoleti
Bozza inviata alla Direzione Regionale, in corso d i valutazione.
ESAME COLTURALE BRONCOLAVAGGIO [PRELIEVO PROTETTO DI SECREZIONI RESPIRATORIE]. Esame
microscopico. Ricerca batteri e lieviti patogeni. Incluso eventuale valutazione quantitativa/semiquantitativa della
carica batterica
Esame microscopico: 90.86.5 +
Esame colturale batteri: 90.93.3 +
Esame colturale miceti: 90.98.4 +
Determinazione carica microbica:
90.86.3
MICOBATTERI ACIDI NUCLEICI RICERCA DIRETTA IN MATERIALI BIOLOGICI VARI O DA COLTURA. Ricerca
qualitativa. Incluso: estrazione, amplificazione e rivelazione
Acidi nucleici estrazione: 91.36.5
+ Acidi nucleici analisi qualitativa
DNA: 90.83.4
VIRUS EPATITE C [HCV] TIPIZZAZIONE GENOMICA MEDIANTE IBRIDAZIONE INVERSA (Inclusa, estrazione,
retrotrascrizione, amplificazione, ibridazione inversa)
Tipizzazione genomica: 91.20.2 +
Acidi nucleici estrazione: 91.36.5
+ Acidi nucleici analisi qualitativa:
91.19.3
Tipizzazione genomica: 91.20.2
VIRUS EPATITE C [HCV] TIPIZZAZIONE GENOMICA MEDIANTE SEQUENZIAMENTO (Inclusa, estrazione,
retrotrascrizione, amplificazione, sequenziamento)
Acidi nucleici estrazione: 91.36.5
+ Acidi nucleici analisi qualitativa:
91.19.3 + Sequenziamento:
91.30.3
✤ Creazione d i un registro regionale sulle resistenze agli
antimicrobici.
I protocolli d i terapia antibiotica empirica devono basarsi su linee guida
basate sulle evidenze scientifiche e dati epidemiologici locali sulle
antibiotico-resistenze.
Obiettivi
✤ Condivisione d i un sistema comune d i reportistica dei dati relativi alla
resistenza antimicrobica dei patogeni indicati nei d iversi setting
individuati (ospedale e territorio)
In attesa dell’avvio del registro regionale, realizzazione d i uno strumento
condiviso (pieghevole e tascabile) destinato al personale ospedaliero e del
territorio (MMG, pediatri d i libera scelta, medici operanti in strutture
protette/ per lungodegenti).
La prima bozza d i tale strumento verra ̀ sottoposta alla valutazione del gruppo
regionale dei risk manager.
Il pieghevole definitivo, contenente i dati relativi all’anno 2013, sarà reso
d isponibile in tu tte le strutture della Regione entro novembre 2014.
Obiettivi
Obiettivi
✤ Realizzazione d i una lista condivisa dei microrganismi “sentinella” da
adottare a livello regionale
✤ Definizione d i standard d iagnostici e d i refertazione comuni a tutti i
servizi regionali d i Microbiologia per i microrganismi patogeni
individuati
✤ Revisione del nomenclatore regionale delle prestazioni d i
microbiologia, con la definizione d i alcuni profili d iagnostici condivisi
e l'eliminazione d i test obsoleti
✤ Creazione d i un registro regionale sulle resistenze agli antimicrobici.
✤ Condivisione d i un sistema comune d i reportistica dei dati relativi alla
resistenza antimicrobica dei patogeni indicati nei d iversi setting
individuati (ospedale e territorio)