Antitromboticos al alta

Antitrombóticos en Síndrome Antitrombóticos en Síndrome Coronario AgudoCoronario Agudo..

Indicaciones al AltaIndicaciones al Alta

Dr. Ernesto A. DurontoJefe de Unidad CoronariaHospital universitario. Fundacion Favaloro. Bs.As. Argentina

Antitrombóticos en SCAAntitrombóticos en SCAIndicaciones al AltaIndicaciones al Alta

Planificación del tratamiento antitrombotico al alta.

• Utilizar del tratamiento de acuerdo a la estrategia seleccionada. Estrategia invasiva (angioplastia coronaria) o selectivamente invasiva (tratamiento farmacológico).

• Adecuar el tratamiento al riesgo isquémico y hemorrágico del paciente.

ESTUDIO CURE Clopidogrel en SCA Sin ST Elevado

The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494–502.

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

0 3 6 9 12

Meses de seguimiento

Cu

mm

ula

tive

haz

ard

rat

e AAS(n = 6,303)

AAS + Clopidogrel(n = 6,259)

20% RRR20% RRRP P < 0.001< 0.001N= 12562N= 12562

Eventos (IAM, ACV, o Muerte Cardiovascular)

11,4%

9,3%

12562 p. con SCA. Clopidogrel 300 MG carga y 75 MG/día

0 7 14 21 280

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Días desde la randomización (hasta 28 días)

Clopidogrel(7.5%)

Placebo(8.1%)

RRR=7%p=0.03

Mo

rtal

idad

(%

)

COMMIT/CCS-2 Clopidogrel Redujo la

Mortalidad en un 7%.NNT= 167

Chen et al. Lancet 2005; 366: 1607–21

Clopidogrel en los SCA con ST Elevado

Clopidogrel en los SCA con ST Elevado

Indice probab. y CI 95%Mejor Clopidogrel Mejor Placebo

Características Clopidogrel Placebo(n=22,958) (n=22,891)

Tiempo demora (horas)

0-6 776 (9.3%) 904 (10.9%)

7-12 672 (9.7%) 735 (10.7%)

13-24 666 (8.8%) 666 (8.7%)

Lítico administrado

Si 1005 (8.8%) 1123 (9.9%)

No 1120 (9.7%) 1188 (10.3%)

Todos 2125 (9.3%) 2311 (10.1%) 9% SE 3P=0.002

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6

Chen et al. Lancet 2005; 366: 1607–21

Reducción

COMMIT/CCS-2 (n= 46000)

NNT 62

NNT 100

NNT 167

NNT 91

Clopidogrel en los SCA con Supradesnivel ST

Comparando beneficios (c/1000 p. tratados)

ISIS 2 (AAS 162 mg/día por 1 mes).Se prevenian 40 muertes, IM no fatales o ACV.

COMMIT (AAS + Clopidogrel 75 mg/día por 2 semanas)Se previenen 10 muertes, reinfartos o ACV adicionales.

En total se previenen 50 eventos vasculares mayores tratando 1000 pacientes con AAS y Clopidogrel por pocas semanas luego de un IAM.

Estudios con doble dosis de clopidogrel

Nuevos Antiagregantes en Nuevos Antiagregantes en Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario Agudo

Resultado Estandard Doble RR (95% CI)

Muerte CV, ACV, IM(n=25 087)

4.4 4.2 0.95 (0.84–1.07)

•Grupo ATC (n=17 232)

4.5 3.9 0.85(0.74–0.99)

•No ATC

(n=7855)

4.2 4.9 1.17 (0.95–1.44)

Grupo IAM 2.2 1.9 0.86 (0.73–1.03)

•ATC 2.6 2.0 0.78 (0.64–0.95)

•No ATC 1.4 1.7 1.25 (0.87–1.79)

Metha NEJM 2010

CURRENT OASIS 7. Clopidogrel Dosis Estandar vs Doble (600 + 150/dia x 7 dia

Evento Estandard (n=8684)

Doble (n=8548)

RR (95% CI)

Trombosis del stent 1.2 0.7 0.58 (0.42–0.79)

Sangrado mayor 1.1 1.6 1.44 (1.11–1.86)

Sangrado severo 0.8 1.1 1.39 (1.02–1.90)

Sangrado fatal 0.15 0.07 0.47 (0.18–1.23)Intracraneal 0.035 0.046 1.35 (0.30–6.04)Transfusion GR >2U 0.91 1.35 1.49 (1.11–1.98)

CURRENT: Sangrado y Trombosis del Stent con Clopidogrel

Metha NEJM 2010

CURRENT OASIS 7 Resultados

Por cada 1000 pacientes con SCA que reciben ATC tratados con doble dosis de clopidogrel por 7 días se previenen:

6 infartos de miocardio adicionales y 7 trombosis de stenta expensas de 3 hemorragias severas no fatales.

Los pacientes sin ATC deben continuar con las dosis estandar establecidas de clopidogrel.

A pesar de utilizar doble antiagregación plaquetariaHay pacientes que continuan presentando eventosisquemicos.

Antitrombóticos en SCAAntitrombóticos en SCAIndicaciones al AltaIndicaciones al Alta

ESTUDIO CURE Clopidogrel en SCA Sin STE

The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494–502.

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

0 3 6 9 12

Meses de seguimiento

Cu

mm

ula

tive

haz

ard

rat

e AAS(n = 6,303)

AAS + Clopidogrel(n = 6,259)

N= 12562N= 12562

Eventos (IAM, ACV, o Muerte Cardiovascular)

11,4%

9,3%

Causa de Reactividad Plaquetaria Elevada Durante Tratamiento con

ClopidogrelFactores celulares• Polimorfismos CYP• Polimorfismos GPla• Polimorfismos P2Y12• Polimorfismos GPIIIaFactores genéticos• Up regulation P2Y12, P2Y1 y P2Y indep.• Reducción actividad

CYP3A• Turnover plaquetario

acelerado

Factores clínicos• Mala compliance• Mala prescripción• Absorción inadecuada.• Diabetes.• BMI elevado• Interacción en el

CYP3A4 (Omeprazol)• SCA

Evento9 meses

Baja respuesta a clopidogrel (%)

Respondedor a clopidogrel(%)

p

Muerte total 9.6 3.3 0.005

Muerte Cardiaca

7.9 2.2 0.004

STEMI 1.7 1.8 1.00

NSTEMI 6.2 4.4 0.39

Trombosis St 8.3 3.3 0.018

MACE 19.7 13.1 0.06

Eventos Cardiovasculares en Malos Respondedores a Clopidogrel (VASP)

Ghannudi SE et al. JACC Cardiovasc Interv 2010; 3:648–656.

MACE= major adverse cardiovascular events PRI cutoff value of 61%

Vasodilator-stimulated phosphoprotein flow cytometry test (VASP- FCT)

Pacientes post ATC urgente o electiva

2533 p. en hemodinamia antes de la ATCMultiplate analyzer test: Valores entre 188 y 468

Hiperrespondedores 38%Normales 45%Hiporrespondedores 17%

Trombosis stent alta (2.8%) en hipo respondedores Sangrado mas alto en hiper respondedores (2.2%) Normales 60% de reducción de sangrado mas trombosis respecto al resto 0.40; 95% CI, 0.22 to 0.75; p<0.003).

Sibbing D, Steinhubl S R, Schulz S et al.. J Am Coll Cardiol 2010; 56:317-320

¿Existe una Ventana Terapéutica para Clopidogrel?

Nuevas Tienopiridinas: PrasugrelVentajas sobre clopidogrel

•Mayor porcentaje de metabolito activo.•Metabolismo no afectado por variación genética.•Mas rápido inicio de acción.


Inhibicion de los Receptores Purinergicos Plaquetarios

Receptor

Molecularstructure

Secondarymessengersystem

Functionalresponse

G Protein G Protein

P2X1 P2Y1 P2Y12

Intrinsic ion channel

GPCR Gq

GPCR Gi

Shape change, aggregation

Shape change, transient aggregation

Sustained aggregation,secretion

↑[Na+/Ca2+]i

↑PLC/IP3

↑[Ca2+]i

↓AC ↓[cAMP]

NS

Cl

R

R

P2Y12 inhibitor (clopidogrel, prasugrel Ticagrelor)

Adapted from Bhatt DL, Topol EJ. Nat Rev Drug Discov 2003;2(1):15-28

Formación de Metabolitos Activos:Prasugrel and Clopidogrel

Clopidogrel4-8Prasugrel1-3

6. Lagorce P, et al. J Chromatogr B Biomed Sci Appl 1998;720(1-2):107-1177. Tang M, et al. J Pharmacol Exp Ther 2006;319(3):1467-14768. Plavix USPI9. Mega JL, et al. Circulation 2009;119:19:2553-2560 10. Mega JL, et al. N Engl J Med 2009;360(4):354-362

1. Rehmel JL, et al. Drug Metab Dispos 2006;34(4):600-6072. Williams ET, et al. Drug Metab Dispos 2008;36(7):1227-12323. Farid NA, et al. J Clin Pharmacol 2010;50(2):126-1424. Savi P, et al. Thromb Haemost 2000;84(5):891-8965. Kurihara A, et al. Drug Metab Rev 2005;37(S2):99

Alteración del metabolismo porvariacion genetica en CYP2C19 10

Sin efecto relevante en la variación genetica de CYP2C19 9

Intestino HidrolysishCE2

Intermedio

Metabolito activo

Intestinoe higado

OxidaciónCYP3A, 2B6,

2C9, 2C19

1st Oxidacion CYP1A2, 2B6, 2C19

Intermedio

2nd Oxidacion

CYP3A, 2B6,2C9, 2C19

Higado

HigadoHidrolysis hCE1

85% Metabolitoinactivo8

Metabolito activo

Solo 15 % de la dosis administrada de clopidogrelse transforma en metabolito activo.

80

60

40

20

0

100

0 4 8 12 16

Tiempo desde administración (h)

Inh

ibic

ion

Ag

reg

acio

n (

%)

Clopidogrel 300 mg

20 μM ADP

IPA: Prasugrel y Clopidogrel Dosis de carga e inicio de acción.

Brandt JT, et al. Am Heart J 2007;153(1):66.e9-66.e16

Prasugrel 60 mg

20 24

†P<0.01Mean ± SD

† †††

†

†† †

Días

80

60

40

20

0

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1110 12 2 3 4 5 6 7 8 9

Día 1, Horas

IPA

med

io (

%)

± 95

% C

I

IPA con 20 μM ADP

IPA: Prasugrel y Clopidogrel Dosis de carga y mantenimiento

Prasugrel 10 mgClopidogrel 75 mg

Prasugrel 60 mgClopidogrel 300 mg

LD MD

Li YG, et al. Am J Cardiol 2008;102(Suppl):76i(Abstract 174)

* p < 0.0001

******

*

** * * * * * * *

75 mg (MD)150 mg (MD)225 mg (MD)300 mg (MD)900 mg (RD)

Clopidogrel

10 mg (MD) Prasugrel

1 2 3 4

-20

0

20

40

60

5 6

Time (Minutes)

80

Pena A, et al. Circulation 2009;119(21):2854-2857

Porcentaje de Agregación con Clopidogrely Prasugrel en Variante Genetica 2C19

MD=maintenance dose; RD=reloading dose

Triton TIMI 38

Doble Ciego

SCA (IAM-ST o AI/IAM sin ST) Y ATC Planeada

AAS

PRASUGREL60 mg DC/ 10 mg DM

CLOPIDOGREL300 mg DC/ 75 mg DM

PF 1o: Muerte CV, IAM, ACVPF 2o: Muerte CV, IAM, ACV, Rehosp. por isquemia

Trombosis Stent (definitiva/prob.) Seguridad: Sangrado TIMI mayor, Sangrado amenaza vidaSubstudios: Farmacocinetico, Genomico

Duración media de terapia- 12 meses

N= 13,600

Benefico Clínico NetoBenefico Clínico Neto Muerte CV/ IAM/ACVMuerte CV/ IAM/ACVSangrado mayor( No CRM)Sangrado mayor( No CRM)

0

5

10

15

0 30 60 90 180 270 360 450Dias

En

dp

oin

t (%

)

HR 0.87P=0.004

13.9

12.2

Prasugrel

ClopidogrelITT= 13,608ITT= 13,608

-23

6

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

Eventos por 1000 ptsEventos por 1000 pts

MIMI Sang. mayorSang. mayor(non CABG)(non CABG)

++Mortalidad totalMortalidad total

Clop 3.2%Clop 3.2%Pras 3.0 %Pras 3.0 %

P=0.64P=0.64

Seguridad

Aumento significativo del sangrado mayor

(32%)

52% Aumento de sangrado con amenaza vital

Eficacia

1. Reducción significativa en: Muerte CV/IM/ACV 19% Trombosis Stent 52% Nueva revasc.(VR) 34%

IAM 24%

2. Beneficio precoz y sostenido

3. En todos los SCA

Pacientes con SCA y ATC planeada. N= 13600

Prasugrel 60 mg/10mg d vs Clopidogrel 300 mg / 75 mg día

Prasugrel. Estudio Triton TIMI-38Prasugrel. Estudio Triton TIMI-38

Optimizar Prasugrel en pacientes con riesgo de Optimizar Prasugrel en pacientes con riesgo de sangrado para evitar complicaciones.sangrado para evitar complicaciones.

N Engl J Med 2007;357:2001-2015

Prasugrel (TRITON): Prasugrel (TRITON): Subgrupos con Alto Riesgo Subgrupos con Alto Riesgo

de Sangradode Sangrado

No alto riesgo.

Beneficio significativo

80%

DM DM 10 mg10 mg

Reducir DM?

Edad > 75 or

Peso < 60 kg

16%

Evitar P

rasug

rel

AC

V/A

IT

4%4%

26

Trombosis del StentTrombosis del StentEstudio TRITON-TIMI 38Estudio TRITON-TIMI 38

0

1

2

3

0 30 60 90 180 270 360 450

HR 0.48P <0.0001

Prasugrel

Clopidogrel2.4

(142)

NNT= 77

1.1 (68)

Days

En

dp

oin

t (%

)

Stent en ATC inicialStent en ATC inicial N= 12,844 N= 12,844

Wiviott SD, et al. Lancet 2009;371:1353-63.

Trombosis Stent y Mortalidad

N = 210 N = 12,634

HR 13.1(95% CI 9.8 - 17.5)

P < 0.0001

% M

ort

alid

ad

25.9%

2.6%

0

5

10

15

20

25

30

Stent trombosis No stent trombosis

Wiviott SD, et al. SCAI-ACCi2 2008

Stent trombosis = Definitiva + Probable

Prasugrel. Conclusiones

• Dosis: 60 mg carga, 10 mg/dia. Preferentemente al momento de la ATC

• Contraindicado: Pacientes con TIA o ACV previos.

• Cuidado en bajo peso y añosos.• No hay datos para el uso en paciente que no

van a ATC. (estudio TRILOGY en marcha)

• ¿Podemos identificar a los no respondedores a clopidogrel y tratarlos con prasugrel?

• ¿Se traducirá esto en reducción de eventos isquemicos?

• ¿Cómo afectará la seguridad el cambio de droga?


PF Primario 6 mesesTiempo a la ocurrencia de infarto o muerte cardiovascular PF secundario: Tiempo a la ocurrencia de trombosis stent Mortalidad por todas las causas o infarto

Ramas Intervención asignada

Prasugrel: Experimental

Prasugrel 60-mg carga y 10-mg/dia por 6 meses

Clopidogrel: Clopidogrel 75-mg oral/dia por 6 meses.

TRIGGER-PCI (Detenido por no observarse diferencias)

2150 p. con ATC al menos 1 DES.Todos con clopidogrel 600 mg dados al menos 12 hs. antes y MantenimientoVerifyNow P2Y12 reaction units > 208 2-7 h luego de la dosis de clopidogrel de mantenimiento el dia siguiente a la ATC exitosa

Ticagrelor (AZD 6140): reversible P2Y12 antagonista

Ticagrelor is a cyclo-pentyl-triazolo-pyrimidine (CPTP)

• Acción Directa– No requiere activación hepatica

– Inicio rápido de accion (P2Y12 receptor)

– Mayor inhibición de agregación que clopidogrel

• Reversible– De acuerdo al nivel plasmático– El efecto desaparece en 48 h.

Ticagrelor Estudio PLATO

Todos los pacientes*Ticagrelor(n=9,333)

Clopidogrel(n=9,291)

HR (95% CI) p value†

Objectivo Primario, n (%)

Muerte CV + IAM + ACV 864 (9.8) 1,014 (11.7) 0.84 (0.77–0.92) <0.001

Objetivos Secundarios, n (%) Muerte Total + IAM + ACV

901 (10.2) 1,065 (12.3) 0.84 (0.77–0.92) <0.001

Muerte Total 399 (4.5) 506 (5.9) 0.78 (0.69–0.89) <0.001

Porcentajes estimados a 12 meses.

The PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes) PLATELET substudy. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1456-1462.

Clopidogrel Ticagrelor P Value

Max. LTA response to ADP 20 µM > 50%Pre-Maintenance Dose2-4 hr Post- Maintenance Dose

58%

42%

9% 3%

< 0.0001

< 0.0001

VerifyNow P2Y12 > 235 PRUsPre-Maintenance Dose2-4 hr Post- Maintenance Dose

45%

39%

3% 0

0.0001

< 0.0001

VASP PRI > 50%Pre-Maintenance Dose2-4 hr Post- Maintenance Dose

68%

52%

9% 3%

< 0.0001

< 0.0001

PLATO Sub-estudio Agregación Plaquetaria

PLATO. Sangrado Quirurgico y no Quirurgico

p=0.026

p=0.025

NS

NS

9K

-M e

stim

ated

rat

e (

% p

er y

ear)

Non-CABGPLATO major

bleeding

8

7

6

5

4

3

2

1

0Non-CABGTIMI major bleeding

CABGPLATO major

bleeding

CABG TIMI major bleeding

4.5

3.8

2.8

2.2

7.4

7.9

5.3

5.8

TicagrelorClopidogrel

Estudio PLATO: Mortalidad por todas las causas

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

7

6

5

4

3

2

1

0

K-M

est

imat

ed r

ate

(% p

er y

ear)

4,201 4,005 3,962 3,876 3,150 2,413 1,9934,229 4,029 3,989 3,912 3,195 2,471 1,980

MonthsNo. at riskTicagrelorClopidogrel

Clopidogrel

Ticagrelor

4.9

6.0

HR 0.82 (95% CI = 0.68–0.99), p=0.04

18 % de reducción de RR e mortalidad

Otros hallazgos

Todos los pacientesTicagrelor(n=4,165)

Clopidogrel

(n=4,181)p*

Disnea, %

Discontinuacion del tratamiento

12.9

0.5

8.3

0.1

<0.0001

0.0003

* Fisher’s exact test

Ticagrelor

• Ventajas mayores.Reversibilidad: Suspendiendo 2 días se puede realizar cirugía cardiaca.Reducción de mortalidad..Mayor eficacia que clopidogrel..No influenciado por factores geneticos o interacciones farmacológicas

• Desventajas.Reversibilidad: olvido de 2 dosis igual a riesgo de trombosis de Stent.

Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor

ClaseDroga

Tienopiridina Tienopiridina cyclopentyl-triazolo-pyrimidine

(CPTP)

Actividad Prodroga Prodroga Directa

Reversibilidad NO NO Reversible

Tiempo al pico 5-6 h. 1 h. 2-4 h.

Vida media 4 h. 3,7 h. 12 h.

Duración 5-7 d 5-10 d 1 d.

Estudios CURE TRITON PLATO


Doble Antiagregacion¿Cuanto Tiempo?

"...until we have more data, I would recommend ASA [aspirin] and Plavix "indefinitely"-- Dr. Salim Yusuf, McMaster University, Hamilton, Ontario

• "We find that the biggest risk of thrombosis is if somebody stopped their Plavix. What I always write on my prescriptions when I send somebody home on Plavix is, "Never stop unless directed by a physician."-- Dr. Felix Millhouse,San Francisco Heart & Vascular Institute

• "We really are counseling the patients -- under no circumstances allow any other doctor to stop the Plavix without consulting the cardiologist."-- Dr. William O'Neill,University of Miami

PTCA with DES (Guideliness AHA-ACC 2011)ASA* 162 to 325 mg/d for at least 3 months after sirolimus-eluting stent implantation and 6 months after paclitaxel-eluting stent implantation (Level of Evidence: B), then indefinitely 75 to 162 mg per day. (Class I: A).

The duration and maintenance dose of thienopyridine:a. clopidogrel 75 mg daily or prasugrel 10 mg daily should be given for at least 12 months. (Class I: B)

b. If the risk of morbidity because of bleeding outweighs theanticipated benefits afforded by thienopyridine therapy, earlier discontinuation should be considered. (Class I: C)

c. Continuation of clopidogrel or prasugrel beyond 15 months may be considered in patients following DES placement. (Class IIb: C) New recommendation 2011

Circulation 2011;123;2022-2060

Uso de Terapia Antiplaquetaria. Paciente Ambulatorio

Un paciente necesita protección gástricay tiene un stent colocado hace 7 días

¿Qué drogas utilizar?


-Inhibidores de bomba de protones(Omeprazol, Pantoprazol)

-Ranitidina

Droga PPI (%)

No PPI (%)

p

Clopidogrel 23.2 35.2 0.02

Prasugrel 69.6 76.7 0.054

PRINCIPLE-TIMI 44: Inhibición plaquetaria y uso de PPI

O’Donoghue ML et al. Lancet 2009

Droga PPI (%)

No PPI (%)

OR (95% CI) p

Clopidogrel 11.8 12.2 0.98 (0.84–1.14) 0.80

Prasugrel 10.2 9.7 1.05 (0.89–1.23) 0.58

TRITON-TIMI 38: Punto Final Primario con y sin PPI

O’Donoghue ML et al. Lancet 2009;

End point Placebo, n PPI, n p

Eventos CV 67 69 NS

IAM 37 36 NS

Revascularización 67 69 NS

Eventos GI 67 38 0.007

Bhatt D. TCT 2009; September 24, 2009; San Francisco, CA.

Clopidogrel 12 meses, SCA con y sin ST o stent. 75-mg clopidogrel + 20 mg omeprazol. 3627 p. Seguimiento medio 133 d. (362 d), 136 eventos CV, 105 eventos gastrointestinales.

Estudio COGENT

Estudio FAMOUSPacientes con enf. cardiovascular, cerebrovascular, y diabetes. Aspirina 75 to 325 mg/d Endoscopia basal normal Famotidina 20 mg/12 hs (n=204) Placebo (n=200). Examen a 12 semanas

Ulceras gástricas 7 (3.4%) pacientes con famotidina y en 30 (15%) con placebo (OR 0.20, p=0.0002)

U. duodenal 0.5% famotidina y 8.5% placebo (OR 0.05, p=0.0045)

Esofagitis erosiva 9 pacientes (4.4%) con famotidina y 38 (19%) conplacebo (OR 0.20, p<0.0001).

Taha A. Lancet 2009; 374:119-125.


Los Inhibidores de bomba de protones(Omeprazol, Pantoprazol) son seguros en los estudios con seguimiento clínico. Sin embargo sigue la controversia hasta la fecha.

Meta-analysis 23 estudios 93278 p.: Effects of proton pump inhibitors on cardiovascular events and mortality in patients receiving clopidogrel.

Conclusion: Si el clinico considera que el paciente por su riesgo, tiene riesgo de presentar ulcera o HDA, se deben indicar IBP, aunque tenga clopidogrel.

2010 A Pharmacol Ther 31; 810-823.

CASO CLINICOUn paciente con ATC primaria con stent por IAM anterior presenta 3 episodios de FA paroxistica previo al alta y se opta luego de la segunda cardioversion por dejarlo con control de frecuencia permaneciendo con FA.

¿Como maneja la antiagregación y la anticoagulación al alta?

ACC/AHA/SCAI 2007 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention11

warfarina + clopidogrel 75 mg + baja dosis de aspirina (75-81 mg). monitorear INR (2.0–2.5)

Clase IC

El uso de warfarina con aspirina y/o clopidogrel se asocia a aumento del riesgo de hemorragia

Clase IB

ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction12

El uso de warfarina con aspirina y/o clopidogrel se asocia a aumento del riesgo de hemorragia

Clase IB

warfarina + clopidogrel 75 mg + baja dosis de aspirina (75-81 mg). monitorear INR (2.0–2.5)

Clase IC

Triple Esquema: Niveles de evidencia en las Guías

IAM con SST. Antitromboticos al Alta

Stent Implantado

AAS 75 to 162 mgClopidogrel 75 mgClass: I; LOE: B

AAS 75 to 162 mgClopidogrel 75 mg

Warfarina (INR 2.0 to 3.0)

Class: IIb; LOE: C

IAM ST al Alta

Anticoagulacion no indicada

Indicacionesde

Anticoagulación

ACC/AHA 2007 Guidelines NSTE ACS

• Los estudios existentes son en la mayor parte de los casos retrospectivos.(pacientes con stent e indicación de ACO por FA)

•La decisión debe basarse en el juicio clínico. (Riesgo hemorrágico vs. riesgo isquemico)

•Evaluar el tiempo mínimo de terapia requerido con doble esquema antiagregante.

Hermosillo. The Annals of Pharmacotherapy: 2008 Vol. 42, No. 6, pp. 790-805

Triple Esquema Antitrombotico

SCA. Preguntas Frecuentes.

Un paciente con ATC primaria con stent por IAM anterior presenta FA paroxistica¿Como maneja la antiagregación y la anticoagulación al alta?

Bajo riesgo sangrado: Utilizo triple esquema.-AAS 75-81 mg/día-Clopidogrel 75 mg/día-Warfarina con RIN de 2.

Riesgo de sangrado elevado: utilizar clopidogrel-warfarina sin evidencia bibliografica hasta la fecha.

• 205. Karjalainen PP, Porela P, Ylitalo A, Vikman S, Nyman K, Vaittinen MA,

• Airaksinen TJ, Niemela¨ M, Vahlberg T, Airaksinen KE. Safety and efficacy of combined

• antiplatelet–warfarin therapy after coronary stenting. Eur Heart J 2007;28:

• 726–732.• 206. Rubboli A, Milandri M, Castelvetri C, Cosmi B. Meta-

analysis of trials comparing• oral anticoagulation and aspirin versus dual antiplatelet therapy

after coronary• stenting. Clues for the management of patients with an

indication for long-term• anticoagulation undergoing coronary stenting. Cardiology

2005;104:101–106.

"Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines," Tricoci,P Allen, JM Kramer, A February 25, 2009, Journal of the American Medical Association 301(8), pp. 831-841.

Análisis de las guías cardiologicas en los últimos 24 años (1984-2008)

Solo 11 % de las recomendaciones de las guíasen cardiología son nivel evidencia A, 48 % son nivel C (recomendación de expertos)

1,305 recomendaciones clase I245 nivel A y 481 nivel C de evidencia.

¿Medicina Basada en la Evidencia?

En un estudio de la Clínica Mayo, luego de 3 años solo 44%,48%, y 43% de los pacientes continuaban con estatinas, betabloqueantes y IECA o BRA.Estas cifras mejoran significativamente si el paciente es incluidoen un programa de rehabilitación cardiovascular. La no adherencia al tratamiento se asocia a mayor mortalidad

La suspensión precoz del clopidogrel, luego de una ATC, ya sea convencional o liberador de fármacos se asocia a un aumento significativo de la mortalidad.

Shah ND, Am.J.Med 2009 Oct;122(10):961.e7-13

Ho M., American Heart Journal. 2007;154(5):846-851

El problema de la Adherencia al Tratamiento

¿Como Mejorar la Compliance?

• Dar el alta del paciente con instrucciones detalladas por escrito (dosis, horarios y potenciales efectos adversos).

• Iniciar los medicamentos en la fase hospitalaria.• Incluir a los pacientes en un programa de

rehabilitación cardiovascular.• Entregar al paciente al alta las dosis de medicación

necesarias hasta la compra de los fármacos.• Efectuar seguimiento telefónico de los pacientes.• Asegurar la consulta ambulatoria luego del alta.• Participar a la familia en el cuidado del paciente.

Tabla 2. Errores frecuentes en el manejo farmacológico de los SCADroga

Errores en el manejo Consecuencia

Aspirina Dosis mayor a la recomendada

Hemorragias. Ulcera gastrica. Gastritis.

ClopidogrelPrasugrelTicagrelor

Dosis mayor a la recomendada. Suspensión precoz.

Hemorragias.Eventos tromboticos

Betabloqueante Uso en pacientes con bajo gasto o trastornos de conducción A-V.

Shock cardiogenico. Bloqueos A-V.

Estatinas Uso con gemfibrozil Aumento del riesgo de rabdomiolisis

Simvastatina. Atorvastatina

Uso de drogas con interaccion en citocromo 3A4, 3A5 (diltiazem, verapamilo, amiodarona)

Aumento de niveles plasmaticos. Rabdomiolisis. (no ocurre con rosuvastatina o pravastatina)

IECA o BRA Uso con inhibidores de aldosterona en pacientes con clearance de creatinina disminuido basal.

Insuficiencia renal, hiperkalemia.

Michaels. Circulation 2010;121;1664-1682

Muchas Gracias por su atención

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Antitromboticos al alta