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Permita-me uma boa dica de leitura para “atualizar” a fé:
www.hablarcondios.org/pt
“A soberba é o maior obstáculo que o homem opõe à
graça de Deus.
E é o pecado capital mais perigoso: insinua-se e tende a
infiltrar-se até nas boas obras, fazendo-as perder essa
condição e o mérito sobrenatural; a sua raiz está nas
profundezas do homem (no amor próprio desordenado),
e não há nada mais difícil de desarraigar e até de se
chegar a reconhecer com clareza.”
Anti-hipertensivos
Objetivo deste material didático é promover uma introdução ao estudo de farmacologia dos anti-hipertensivos e motivar a leitura do tema em livros textos e diretrizes.
Busca contribuir para que o(a) futuro(a) prescritor(a) esteja atento(a) aos critérios da prescrição racional de medicamentos, alicerçado em bases técnicas e éticas.
Solicitamos o envio de sugestões e correções para o aprimoramento do material para [email protected]
Universidade Federal Fluminense
Farmacologia para o 8º período
Prof. Luiz Antonio Ranzeiro de Bragança
www.prograd.uff.br/farmacoclinica
http://www.proex.uff.br/
http://www.proex.uff.br/
http://www.proex.uff.br/
http://www.proex.uff.br/
DROGAS ANTI-HIPERTENSIVOS
Que fármacos você utilizaria?
1) A que grupos pertencem?
2) Quais são os mecanismos de ação e efeitos colaterais?
CLASSE E
Exemplo
EFICÁCIA SEGURANÇA COMODIDADE CUSTO
1)
2)
3)
4)
ESTUDO DIRIGIDO:
Consultando a lista de fármacos anti-hipertensivos da
Farmácia Universitária, monte uma tabela com os critérios
do PASSO 3 da PRM.
Identifique os mecanismos de ação (e de colaterais) destes
fármacos.
Qual seriam suas (1ª e 2ª) escolhas, considerando riscos e
benefícios, para os pacientes que, além de HAS apresentam
comorbidades abaixo. Justifique.
a) ansiedade (e tremor):
b) diabetes mellitus tipo 2:
c) dislipidemia:
d) DSE:
e) doença arterial periférica:
f) Edema de membros inferiores:
g) gota:
h) asma:
Diabéticos com HAS. Esquematize riscos e benefícios das principais
classes de anti-HAS que poderiam ser empregados. Qual seria seu
fármaco de escolha? E se for mulher em idade fértil?
Sobre os bloqueadores do canal de cálcio comente as diferenças
entre os principais representantes deste grupo e reações adversas.
Quais diferenças principais nos critérios eficácia, segurança,
comodidade e custo? Justifique. Troque idéias. Observe o que dizem as
diretrizes e consensos.
Qual cuidado e restrição para o uso de nifedipina no atendimento de
PS de paciente com urgência hipertensiva? Qual é o nome comercial e a
dose utilizada. Quais são suas opções atuais ao receber o hipertenso. E
em caso de alergia ou intolerância prévia ao produto, qual seria seu
plano B?
Quando um hipertenso, apresenta uma rinite alérgica ou quadro viral
com congestão nasal intensa poderá usar algum fármaco
descongestionante? Quais seriam e que vias de administração?
Considere riscos e benefícios.
Homem de 50 anos apresentando HAS comprovada, sendo de bom
padrão cultural, esclarecido, pede-lhe que procure um anti-HAS que não
comprometa a função sexual. Quais, então, você usaria e quais
evitaria?
Mulher de 48 anos, história familiar de dislipidemia (especialmente
hipertrigliceridemia). É hipertensa, também tem níveis de TGL>300
mg/dl. Que drogas deveriam, preferencialmente ser evitadas? Quais
seriam mais indicadas? Justifique.
Sr. X, 40 anos, iniciou um IECA e, passados alguns dias, apresentou
nítido agravamento da função renal, com aumento das escórias
nitrogenadas. Qual hipótese diagnóstica deveria ser cogitada? Justifique.
Utilize desenho para ilustrar.
Mulher jovem, gestante, desenvolve hipertensão (na gravidez).
Discuta, sucintamente, grupos mais comumente usados e efeitos
colaterais mais comuns.
CASO 1
Paciente de 40 anos, bancário, procura consultório
médico, em uma primeira aferição, constata-se
níveis pressóricos de 150x100 mmHg. Qual seria
sua conduta?
a) IECA
b) beta-bloqueador
c) diurético
d) algum outro fármaco?
e) Seguir o passo 1 da PRM !
PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
Passo 1 - DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE.
Fisiopatologia da doença.
Definir o problema (vai tratar o quê?).
Há realmente hipertensão? Pode ser secundária?
Qual ESTÁGIO ? Qual estilo de vida?
Tem co-morbidade? Tem lesão de órgãos alvo ?
Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO TERAPÊUTICO.
Definir qual será o objetivo terapêutico (vai tratar para quê?).
prevenção de morbi-mortalidade cardiovascular
São Paulo, 13 de fevereiro de 2006
Classificação e monitoração da pressão sanguínea para adultos. Classificação
PS PSS
mmHg PSD
mmHg Modificação
de estilo de vida
Terapia Inicial de Drogas
Sem comorbidade Com comorbidade
Normal < 120 <80 encorajar Sem droga anti-hipertensiva
Drogas próprias p/ a comorbidade
Pré-hipertensão 120 -139 80-89 Sim
Estágio 1 Hipertensão
140 -159 90-99 Sim Tiazídicos p/ maioria. Deve-se
considerar IECA, BB, IAT1 ou BCC.
Drogas próprias p/ a comorbidade
Outros anti-hipertensivos
(IECA, BB, IAT1 ou BCC )
Estágio 2 Hipertensão
> 159 >99 Sim Combinação de 2 drogas
(geralmente tiazídicos e IECA
ou IAT1 ou BB ou BCC )
Drogas próprias p/ a comorbidade
Outros anti-hipertensivos
(IECA, BB, IAT1 ou BCC )
BB – beta-bloqueador ; IAT1 – inibidor do receptor AT1 ; BCC- bloqueador dos canais de cálcio
VII Joint.JAMA 21 05 2003
PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
Passo 1 - DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE.
Fisiopatologia da doença.
Definir o problema (vai tratar o quê?).
fármacos podem causar hipertensão? Quais?
Que mecanismos estão envolvidos?
Fitoterápicos ex. ma huang (Ephedra) e a ioimbina.
National Heart Foundation of Australia, 2016
alcaçuz
National Heart Foundation of Australia, 2016
(erva de são João)
PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
Passo 2 – DEFINIR METAS
PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
Passo 2 – DEFINIR METAS
PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Passo 2 – DEFINIR METAS
PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Passo 2 – DEFINIR METAS
PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
Passo 3 –
INVENTÁRIO DE MEDIDAS TERAPÊUTICAS
Medidas não farmacológicas devem ser adotadas?
Quais?
Modificação do estilo de vida para controle da hipertensão.
Modificação
Recomendação Redução aproximada da
pressão sistólica
Redução de peso
Manter o peso corporal normal (IMC 18,5 a 24,9 kg/m2 )
5 a 20 mmHg / 10 kg de peso perdido
Adotar plano alimentar apropriado p/ hipertensão
Consumo de dieta rica em frutas, vegetais e produtos laticínios com baixo teor de gordura saturada e total
8 a 14 mmHg
Redução do Na+
Redução do Na dietético para não mais que 100 mmol por dia (2,4 g de Na+ ou 6g de NaCl )
2 a 8 mmHg
Atividade física
Ocupar-se de atividade física aeróbia regular como caminhada (pelo menos 30 minutos por dia, a maioria dos dias da semana)
4 a 9 mmHg
Consumo moderado de álcool
Consumir no máximo não mais que 2 drinks (30 ml de etanol. Ex: 300ml de vinho ou 720ml de cerveja) por dia na maior parte dos homens e não mais que 1 drink por dia nas mulheres ou pessoas de baixo peso
2 a 4 mmHg
VII Joint.JAMA 21 05 2003
Modificação do estilo de vida para controle da hipertensão.
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Para todos os pacientes, parar de fumar reduz o risco
cardiovascular.
Modificação do estilo de vida para controle da hipertensão.
VII Joint.JAMA 21 05 2003
Os efeitos da implementação destas modificações são tempo e dose dependentes e podem ser maiores em um
indivíduo do que em outros.
1. O medicamento deve ser eficaz por via oral 2. Deve ser bem tolerado 3. Deve permitir a administração do menor número possível de
tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária
4. O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente e/ou associar-se a outro hipotensor de classe farmacológica diferente (deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores são as probabilidades de surgirem efeitos indesejáveis)
5. Respeitar um período mínimo de 4 semanas para se proceder o aumento da dose e ou a associação de drogas, salvo em situações especiais
6. Instruir o paciente sobre a doença, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a planificação e os objetivos terapêuticos
7. Considerar as condições socioeconômicas
Tratamento medicamentoso: princípios gerais.
“Não ser obtido por meio de manipulação, pela
inexistência de informações adequadas de controle
de qualidade, bioequivalência e/ou de interação
química dos compostos .” Diretriz 2010
Tratamento medicamentoso: princípios gerais.
1) Diuréticos
tiazídicos, de alça, poupadores de potássio
Inibidores adrenérgicos (2, 3, 4):
2) Ação central – agonistas alfa-2 centrais
3) Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos
4) Alfabloqueadores – bloqueadores alfa-1 adrenérgicos
5) Vasodilatadores diretos
6) Bloqueadores dos canais de cálcio
7) Inibidores da enzima conversora da angiotensina
8) Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
9) Inibidor direto da renina
Classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico
Olmesartana (2002)
Alisquireno (2007)
Monoterapia inicial Diuréticos
Betabloqueadores Antagonistas dos canais de cálcio (BCC)
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) Antagonistas do receptor da angiotensina II (BRA ou ARA2)
Resposta inadequada ou efeitos adversos Aumentar ou Adicionar a ou Substituir
a dose segunda droga monoterapia
Resposta inadequada Adicionar a segunda ou a terceira drogas
Fluxograma para o tratamento medicamentoso da hipertensão arterial
Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, AP, SR e CD: são formas
farmacêuticas de liberação prolongada ou controlada.
PA= DC x RVP
Grupo Droga de escolha Justificativa
Jovens Brancos HAS recente
beta-bloqueador iECA
Prevalece influência β-1 (↑ FC; ↑ renina). RVP +/- normal.
Idosos Negros Fase avançada de HAS
Bloq. Canais de Ca ++ Diuréticos iECA
Prevalece influência α-1. RVP↑ - dependente do influxo de Ca++ no músculo.
Penildon Silva
PA= DC x RVP
Grupo “Droga de escolha” Justificativa
Jovens Brancos HAS recente
beta-bloqueador iECA (ou BRA) *
Prevalece influência β-1 (↑ FC; ↑ renina). RVP +/- normal.
Idosos Negros Fase avançada de HAS
Bloq. Canais de Ca ++ Diuréticos iECA (ou BRA) *
Prevalece influência α-1. RVP↑ - dependente do influxo de Ca++ no músculo.
α 1 β 1
* Adaptado do Livro de
Farmacologia Penildon
Silva e col.
< 55 anos = IECA ou BRA;
> 55 anos = BCC Management of hypertension in adults in primary
care: NICE guideline, Br J Gen Pract. 2012
Qual seriam suas (1ª e 2ª) escolhas, considerando riscos e
benefícios, caso apresente as comorbidades abaixo.
Justifique.
a) ansiedade (e tremor):
b) diabetes mellitus tipo 2:
c) dislipidemia:
d) DSE:
e) doença arterial periférica:
f) Edema de membros inferiores:
g) gota:
h) asma:
CASO 1
Paciente de 40 anos, hipertenso, retorna
consultório médico, PERSISTINDO OS níveis
pressóricos de 150x100 mmHg.
Critérios que orientam a escolha do primeiro anti-HAS
e ARA 2
Farmacologia Clínica. Fuchs e Wannmacher
1) Diuréticos tiazídicos, de alça, poupadores de potássio Inibidores adrenérgicos (grupos 2, 3, 4):
2) Ação central – agonistas alfa-2 centrais
3) Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos
4) Alfabloqueadores – bloqueadores alfa-1 adrenérgicos
5) Vasodilatadores diretos
6) Bloqueadores dos canais de cálcio
7) Inibidores da enzima conversora da angiotensina
8) Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
9) Inibidor direto da renina
Classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico
Classificação e monitoração da pressão sanguínea para adultos. Classificação
PS PSS
mmHg PSD
mmHg Modificação
de estilo de vida
Terapia Inicial de Drogas
Sem comorbidade Com comorbidade
Normal < 120 <80 encorajar Sem droga anti-hipertensiva
Drogas próprias p/ a comorbidade
Pré-hipertensão 120 -139 80-89 Sim
Estágio 1 Hipertensão
140 -159 90-99 Sim Tiazídicos p/ maioria. Deve-se
considerar IECA, BB, IAT1 ou BCC.
Drogas próprias p/ a comorbidade
Outros anti-hipertensivos
(IECA, BB, IAT1 ou BCC )
Estágio 2 Hipertensão
> 159 >99 Sim Combinação de 2 drogas
(geralmente tiazídicos e IECA
ou IAT1 ou BB ou BCC )
Drogas próprias p/ a comorbidade
Outros anti-hipertensivos
(IECA, BB, IAT1 ou BCC )
BB – beta-bloqueador ; IAT1 – inibidor do receptor AT1 ; BCC- bloqueador dos canais de cálcio
VII Joint.JAMA 21 05 2003
Mecanismo de ação - Diuréticos
Diuréticos tiazídicos e THIAZIDELIKE DIURETICS
NaCl reabsorption in distal convoluted tubule and
mechanism of diuretic action of Na+-Cl- symport inhibitors.
S, symporter; CH, ion channel. Numbers in parentheses indicate stoichiometry. BL and LM
indicate basolateral and luminal membranes, respectively.
Medicamentos
Diuréticos
Posologia (mg) Mínima
Posologia (mg) Máxima
Número de tomadas/dia
Tiazídicos
- Clortalidona 12,5 25 1
- Hidroclorotiazida 12,5 50 1
- Indapamida 2,5 5 1
De alça
- Bumetamida 0,5 ** 1-2
- Furosemida 20 ** 1-2
- Piretanida 6 12 1
Poupadores de potássio 2,5 5 1
- Amilorida (em associação)
2,5 5 1
- Espironolactona 50 100 1-3
- Triantereno (em associação)
50 150 1
Diuréticos tiazídicos
Diuréticos tiazídicos - Efeitos colaterais :
1. Espoliação de potássio (hipocalemia);
2. alcalose metabólica;
3. hipomagnesemia;
4. hiponatremia;
5. aumento da calcemia;
6. hiperglicemia;
7. hiperlipidemia.
8. aumento do ácido úrico;
9. Pode levar à impotência sexual.
10.Letargia, náuseas, tontura, cefaléia.
11.raras reações alérgicas;
Mecanismo de ação - Diuréticos
Diuréticos Inibidores do transporte Na+K+-2Cl- Diuréticos saluréticos fortes ou
Diuréticos de ALÇA
Medicamentos
Diuréticos
Posologia (mg) Mínima
Posologia (mg) Máxima
Número de tomadas/dia
Tiazídicos
- Clortalidona 12,5 25 1
- Hidroclorotiazida 12,5 50 1
- Indapamida 2,5 5 1
De alça
- Bumetamida 0,5 ** 1-2
- Furosemida 20 ** 1-2
- Piretanida 6 12 1
Poupadores de potássio 2,5 5 1
- Amilorida (em associação)
2,5 5 1
- Espironolactona 50 100 1-3
- Triantereno (em associação)
50 150 1
Diuréticos Inibidores do transporte Na+-K+-2Cl- Diuréticos saluréticos fortes ou
Diuréticos de ALÇA
Diuréticos de alça - Efeitos colaterais:
1. Espoliação de potássio;
2. alcalose metabólica;
3. Hipovolemia e hipotensão;
4. Hipocalcemia e hipomagnesemia;
5. Hiperglicemia E dislipidemia
6. irritação do TGI (ác. etacrínico);
7. raras reações alérgicas;
8. em altas doses a furosemida pode causar ototoxicidade;
9. pode ocorrer impotência.
10.Em idosos, qualquer diurético pode produzir
hipotensão ortostática, principalmente na vigência de
diarréia, vômitos ou diminuição da ingestão de líquidos.
ALÇA
TIAZÍDICOS
POUPADORES
Mecanismo de ação - Diuréticos
Diuréticos poupadores de potássio
Na+ reabsorption in late distal tubule and collecting duct and mechanism of diuretic action
of epithelial Na+-channel inhibitors. Cl- reabsorption (not shown) occurs both paracellularly and transcellularly, and the precise mechanism of Cl- transport appears to
be species-specific. A, antiporter; CH, ion channel; CA, carbonic anhydrase. Numbers in parentheses indicate stoichiometry.
Designated voltages are the potential differences across the indicated membrane or cell. BL and LM indicate basolateral and
luminal membranes, respectively.
INHIBITORS OF RENAL EPITHELIAL NA+ CHANNELS (K+-SPARING DIURETICS)
Even NSAIDs can increase the
likelihood of hyperkalemia in patients
receiving Na+-channel inhibitors.
Pentamidine and high-dose
trimethoprim are used often to treat
Pneumocystis carinii pneumonia in
patients with acquired immune
deficiency syndrome (AIDS).
Because these compounds are weak
inhibitors of ENaC, they too may
cause hyperkalemia
Diuréticos poupadores de potássio
NaCl reabsorption in distal convoluted tubule and
mechanism of diuretic action of Na+-Cl- symport inhibitors.
S, symporter; CH, ion channel. Numbers in parentheses indicate stoichiometry. BL and LM
indicate basolateral and luminal membranes, respectively.
INHIBITORS OF RENAL EPITHELIAL NA+ CHANNELS (K+-SPARING DIURETICS)
Medicamentos
Diuréticos
Posologia (mg) Mínima
Posologia (mg) Máxima
Número de tomadas/dia
Tiazídicos
- Clortalidona 12,5 25 1
- Hidroclorotiazida 12,5 50 1
- Indapamida 2,5 5 1
De alça
- Bumetamida 0,5 ** 1-2
- Furosemida 20 ** 1-2
- Piretanida 6 12 1
Poupadores de potássio 2,5 5 1
- Amilorida (em associação)
2,5 5 1
- Espironolactona 50 100 1-3
- Triantereno (em associação)
50 150 1
Diuréticos poupadores de potássio
Effects of aldosterone on late distal tubule and collecting duct and diuretic mechanism of
aldosterone antagonists. AIP, aldosterone-induced proteins; ALDO, aldosterone; MR, mineralocorticoid receptor; CH, ion channel; 1,
activation of membrane-bound Na+ channels; 2, redistribution of Na+ channels from cytosol to membrane; 3, de
novo synthesis of Na+ channels; 4, activation of membrane-bound Na+, K+-ATPase; 5, redistribution of Na+,K+-
ATPase from cytosol to membrane; 6, de novo synthesis of Na+,K+-ATPase; 7, changes in permeability of tight
junctions; 8, increased mitochondrial production of ATP. BL and LM indicate basolateral and luminal
membranes, respectively.
Diuréticos poupadores de potássio
Antagonistas da aldosterona
inibidores dos canais de Na+
Espironolactona
1. Hipercalemia (aum. K+);
2. Acidose metabólica;
3. Distúrbios
gastrointestinais;
4. Efeito anti-androgênico (!), pode causar ginecomastia, diminuição da libido e impotência,
Já foi usado no tratamento da acne e hirsurtismo.
Risco para o feto!
Poupadores de potássio Efeitos colaterais:
Amilorida
1. hipercalemia;
2. acidose metabólica;
3. distúrbios gastrointestinais
distúrbios gastrointestinais:
a inibição da formação de tecido fibroso, benéfica na ICC e na HAS, pode ser deletéria no estômago e no duodeno, já que é importante para a recuperação de erosões gástricas ou duodenais.
O risco de eventos GI altos é aumentado 2,7 vezes em
comparação com controles.
Espironolactona - Efeitos indesejados:
Verhamme et al (BMJ. 17 July 2006 )
Interações Medicamentosas - Diuréticos
e BRA
DROGAS ANTI-HIPERTENSIVOS
CLASSE E
Exemplo
EFICÁCIA SEGURANÇA COMODIDADE CUSTO
1)
2)
3)
4)
1) Diuréticos
tiazídicos, de alça, poupadores de potássio Inibidores adrenérgicos (grupos 2, 3, 4):
2) Ação central – agonistas alfa-2 centrais 3) Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos
4) Alfabloqueadores – bloqueadores alfa-1 adrenérgicos
5) Vasodilatadores diretos
6) Bloqueadores dos canais de cálcio
7) Inibidores da enzima conversora da angiotensina
8) Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
9) Inibidor direto da renina
Classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico
Anti-hipertensivos de Ação Central
DROGAS ANTI-HIPERTENSIVOS
CLASSE E
Exemplo
EFICÁCIA SEGURANÇA COMODIDADE CUSTO
1)
2)
3)
4)
Posologia Mínima – máxima – intervalo
Atuam nos receptores no sistema nervoso central reduzindo a descarga
simpática: (estimulando) receptores alfa-2-adrenérgicos pré-sinápticos:
alfametildopa, clonidina e guanabenzo)
e (inibindo) receptores imidazolidínicos:
moxonidina, rilmenidina A eficácia como monoterapia é, em geral, discreta. pouca experiência clínica em nosso meio com o inibidores dos receptores imidazolidínicos. podem ser úteis em associação com outras classes terapêuticas, particularmente quando existem evidências de hiperatividade simpática.
Anti-hipertensivos de Ação Central
Ação central
− +
destacam-se os decorrentes da ação central, como:
sonolência, sedação,
boca seca,
fadiga,
hipotensão postural e
impotência.
Alfametildopa: com pequena freqüência,
galactorréia,
anemia hemolítica e
lesão hepática. É contra-indicado na presença de disfunção hepática.
Clonidina: hipertensão rebote (na suspensão brusca).
Ação central - Efeitos colaterais
Critérios que orientam a escolha do primeiro anti-HAS
e ARA 2
Farmacologia Clínica. Fuchs e Wannmacher